Hojení bércov ch vfiedû MUDr. Zuzana Rozehnalová; MUDr. Lucie Šipulová; MUDr. Veronika Křížková; prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha Souhrn Rozehnalová Z, Šipulová L, Křížková V, Hercogová J.. Remedia 2008; 18: 223 228. Bércový vřed je nejčastější chronickou ránou v ordinaci dermatologa. Je polyetiologickým symptomem, proto je určení příčiny defektu prvním krokem ke správné léčbě. Hojení ran lze rozdělit do tří fází: zánětlivé, proliferační a diferenciační. Znalost těchto fází je důležitá pro správnou indikaci lokálně aplikovaných prostředků. Komplexní terapie zahrnuje nejen léčbu lokální a celkovou, ale i léčbu fyzikální, chirurgickou a preventivní opatření. Klíčová slova: ulcus cruris klasifikace diagnostika fázové hojení. Summary Rozehnalová Z, Šipulová L, Křížková V, Hercogová J. Healing of leg ulcers. Remedia 2008; 18: 223 228. Leg ulcer (ulcus cruris) is the most common chronic wound seen at the dermatologist's office. As it is a condition of multiple etiology, identifying its cause is the first step toward appropriate treatment. Wound healing can be divided into the following three phases: 1. inflammatory, 2. proliferative and 3. differentiation. Understanding these three phases is relevant to the prescription of appropriate topical therapy. Comprehensive management includes not only general and topical therapy but also physiotherapy, surgery and preventive measures. Key words: ulcus cruris classification diagnosis phase healing. Úvod Jako vfied obecnû definujeme kaïdou depresi bez krytu epidermis, která zasahuje pod bazální membránu. Nejv znamnûj í ãást chronick ch ran, nejen v ordinacích dermatologa, pfiedstavují bércové vfiedy. Ulcus cruris je chronická rána lokalizovaná na bérci, nejãastûji podmínûná poruchou cirkulace. Trvá déle neï 6 8 t dnû. Hojí se sekundárnû v stavbou nové granulaãní tkánû. Patfií mezi civilizaãní onemocnûní a jeho prevalence stoupá s vûkem (0,5 5 % populace). Etiologicky se pfii vzniku ulcus cruris uplatàují faktory zevní a vnitfiní. Ze zevních faktorû to jsou nejãastûji fyzikální pfiíãiny (trauma, teplo, chlad, záfiení), chemické látky a infekce (bakteriální, mykotické, parazitární). Z vnitfiních faktorû tu nejvíce pûsobí cévní poruchy (venózní, arteriální i lymfatické) ve formû refluxu, obstrukce, anastomózy aj. Dal í pfiíãiny mohou b t neuropatické, metabolické, koagulaãní, smí ené apod. Více neï 70 % v ech defektû dolních konãetin vzniká v dûsledku Ïilních poruch. Arteriální etiologie se uplatàuje u 5 10 %, diabetická u 3 % pacientû. V 10 20 % pfiípadû je etiologie smí enû arteriovenózní a asi u 5 % nemocn ch dochází ke vzniku bércového vfiedu z jin ch pfiíãin. Bércové vfiedy vznikají nejãastûji jako komplikace chronické Ïilní insuficience (CVI) v dûsledku Ïilní hypertenze. Je to stav, pfii kterém není plnû funkãní Ïilní návrat krve k srdci. Tato porucha je zpûsobena hlavnû insuficientními chlopnûmi v hlubokém Ïilním systému, spojovacích Ïilách, pfiípadnû v povrchovém Ïilním systému a jejich kombinacemi. Îilní pfietlak se uplatàuje hlavnû v distální polovinû vnitfiní strany bérce, v místû tzv. Cocketov ch perforátorû, kde se spojuje povrchov a hlubok Ïilní systém. Bércov vfied Ïilního pûvodu (ulcus cruris venosum) poznáme nejen podle lokalizace (vnitfiní ãi zevní kotník), ale i podle dal ích koïních zmûn s pfiíznaky CVI, jako jsou edém bérce, hyperpigmentace, varixy, erytém, petechie, liposkleróza, atrophie blanche, ekzematizace. Samotn vfied je nepravidelného tvaru, ãasto povlekl a secernující. Pfii primární varikozitû je vfied vût inou men í velikosti, s mûlkou spodinou a hladk mi okraji, s patrn mi varixy v okolí. V znamnou mûrou se pfii vzniku vfiedû uplatàuje i obstrukce Ïil pfii flebotrombóze. Oproti vfiedûm pfii primární varikozitû se potrombotické vfiedy vyznaãují velkou bolestivostí, v raznou exsudací a povleklou spodinou. Tyto defekty b vají rozsáhlé, ãasto aï cirkulární, hluboké, s nepravideln mi, mnohdy podminovan mi okraji. Posti- Ïená oblast b vá znaãnû edematózní. Mezi rizikové faktory vzniku ulcus cruris venosum patfií vy í vûk, obezita, závaïné poranûní dolní konãetiny, vrozená ãi získaná nedostateãnost Ïilního zásobení dolních konãetin, trombóza hlubok ch Ïil, chronické lokální zmûny kûïe, pfiedchozí chirurgicko-cévní zákroky na kfieãov ch Ïilách a Ïivotní styl. Smí ené vfiedy (ulcera mixta) jsou klinicky variabilní a b vají spí e u star ích osob. Bércov vfied tepenného pûvodu (ulcus cruris arteriosum) vzniká nejãastûji arteriální okluzí pfii ischemické chorobû dolních konãetin. Velikost uzávûru odpovídá rychlosti ífiení a velikosti ulcerace. Tepenné vfiedy b vají vût inou silnû bolestivé, víceãetné, men í a lokalizované nejen pretibiálnû a laterálnû na bérci, ale i na nártech, prstech a na patách. Diabetická noha pfiedstavuje samostatnou klinickou jednotku. Vfied diabetické pfiíãiny (ulcus cruris diabeticorum) je podobn arteriálnímu. Je lokalizován nejãastûji akrálnû, ãasto je nekrotick. Tzv. malum perforans je neuropatick defekt, vût inou drobn, okrouhl, hlub í, s hyperkeratotick m okrajem. Vzniká v místû tlaku, nejãastûji na plosce. Diabetické defekty mají tendenci k sekundární superinfekci i ke vzniku osteomyelitid. Zhruba 1 % diabetikû musí podstoupit amputaci konãetiny. Péãe o diabetickou nohu je mezioborová, nejãastûji ve spolupráci diabetologa, dermatologa a chirurga. Diagnostika Základem diagnostiky bércového vfiedu je správná anamnéza. V rodinné anamnéze se ptáme na onemocnûní Ïil a pfiítomnost bércov ch vfiedû u pfiíbuzn ch, dále na trombofilní stavy. Z osobní anamnézy se zamûfiujeme na ischemické choroby, diabetes mellitus, hemoroidy, nádory a krevní onemocnûní. U Ïen zji Èujeme poãet porodû a uïívání hormonální antikoncepce. Z pracovní anamnézy je dûleïit údaj o dlouhodobém stání ãi sezení, z abúzû koufiení i alkohol. Dále podrobnû pátráme po flebitidách, flebotrombózách, varixech a erysipelech dolních konãetin. 223
V nynûj ím onemocnûní se ptáme na zaãátek obtíïí, pfiípadné recidivy, úlevové polohy a dosavadní léãbu. Poté následuje klinické vyšetření, kdy nejprve aspekcí zhodnotíme celkov stav pacienta i lokální nález. U vfiedu popisujeme lokalizaci, velikost v centimetrech, charakter spodiny (nekrotická, povleklá, ãistá, granulující, epitelizující), okraje (navalité, rovné, pfiilehlé, podminované) a okolí vfiedu. Palpací zji Èujeme lokální teplotu, charakter otoku, infiltraci, bolestivost a periferní pulzaci dolních konãetin (arteria dorsalis pedis, arteria tibialis posterior). Nûkdy doplàujeme klinické vy etfiení základním hematologick m (krevní obraz, diferenciální rozpoãet, krvácivost, sráïlivost, D-dimery) a biochemick m vy etfiením. Mikrobiologick stûr ze spodiny ulcerace b vá jen orientaãní, sekundární flóra je pfiítomna témûfi ve v ech pfiípadech. Histopatologické vy etfiení indikujeme jen pfii podezfiení na maligní bujení ãi vaskulitidu. Orientaãní vy etfiení prûchodnosti Ïil provádíme tuïkov m dopplerovsk m pfiístrojem, pfiínosnûj í je podrobné vy etfiení duplexním ultrazvukem. Ten pfiesnûji zobrazí Ïilní i arteriální systém a jeho patologie (obstrukce, reflexy, dilatace). Léãba bércového vfiedu komplexní pfiístup Pfiedpokladem úspû né léãby bércového vfiedu je urãení a ovlivnûní pfiíãiny (defekt je symptom), klinické zhodnocení stavu rány i celkového stavu pacienta (pfiidruïená onemocnûní a faktory zhor ující hojení). Napfiíklad u diabetikû se rána hojí pomaleji neï u nediabetikû, viz obr. 1 [1]. Terapie je komplexní a má za úkol nejen aktuální zhojení, ale i prevenci recidiv. Ty b vají pfii neodstranûní vyvolávajících pfiíãin velmi ãasté. Zahrnuje omezení rizikov ch faktorû, preventivní a reïimová opatfiení i kontinuální sledování bûhem hojení a po zhojení. Kromû zevní léãby ãasto pfiidáváme léky celkové (venofarmaka, vazodilatancia, analgetika, antikoagulancia, antibiotika, enzymy aj.). Nezbytná, hlavnû pfii Ïilní ãi mízní nedostateãnosti, b vá fyzikální terapie, která zahrnuje pfiedev ím kompresi (elastická bandáï, kompresivní punãochy, pfiístrojová komprese) a optimální mobilizaci pacienta. Chirurgické v kony mohou odstranit reflux, varikóznû zmûnûnou Ïílu, u ãist ch nehojících se defektû je moïno zkusit i plasticko-chirurgické metody s koïním tûpem. Zevní terapie má za cíl vytvofiení optimálních podmínek pro hojení. Klasická terapie (masti, pasty, obklady) jiï nevyhovuje nárokûm na udrïení optimálního prostfie- Obr. 1 Hojení rány u zdravého člověka a pacienta s diabetem; volně podle [1] Singh, 2008. Hojení rány u zdravého člověka je řízeno a udržováno díky propojení účinku řady působků, které jsou vylučovány keratinocyty, fibroblasty, endoteliálními buňkami, makrofágy, destičkami a jinými buňkami. V ráně dochází k navození hypoxie, což vede k uvolnění VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) z makrofágů, fibroblastů a epiteliálních buněk. VEGF indukuje aktivaci NO syntázy (NOS) v kostní dřeni, čímž dojde ke zvýšení hladiny NO a k následnému uvolnění EPC (endoteliální progenitorová buňka) z kostní dřeně do cirkulace. Látka nazývaná SDF-1α (stromální buněčný faktor) pak napomáhá usídlení EPC v místě poranění, kde se EPC podílí na neovaskulogenezi a na procesu hojení. U diabetické rány je porušena aktivace NO syntázy, což omezuje mobilizaci EPC z kostní dřeně. Exprese SDF-1α v diabetické ráně je rovněž snížena, to brání usídlování EPC v místě poranění a rána se pak hůře hojí. 224
dí. Mezi klasické léãebné pfiípravky patfií nejrûznûj í dezinfekãní obklady (borová voda, hypermanganov, rivanolov a JarischÛv roztok, barevné tinktury atd.), masti (borová vazelína, borargentová mast, kafrová mast, tetracyklinová mast atd.) a pasty (zinková, borová, endiaronová atd.). Mnohé z nich v ak mají v razn senzibilizaãní úãinek a mohou b t pfiíãinou alergick ch nebo toxick ch reakcí [2]. âastou v mûnou obvazû je rána vystavována nejen riziku infekce, ale v dûsledku sníïení teploty rány pfii pfievazu dochází ke zpomalení hojení. Nezanedbatelná je i velká spotfieba obvazového materiálu (gázové ãtverce, hydrofilní obvazy, náplasti). Ideální krytí musí vytvofiit pfiimûfienou vlhkost rány, udrïet stabilní teplotu pfii hojení, respektovat v mûnu plynû a vodních par, chránit ránu pfied infekcí z okolí, mít dostateãnou absorpãní schopnost, netraumatizovat ránu pfii v mûnách, b t netoxické, nesenzibilizující a flexibilní pfii pouïití [2, 3]. V moderních postupech se uplat- Àuje hojení ve vlhkém prostfiedí. Nezávisle na pfiíãinû vzniku rány probíhá reparace ãi tûním, granulací a epitelizací. Moderní léãba nov mi krycími prostfiedky vychází z poznatkû o fázovém hojení ran a z vûdomostí o sloïení a úãinku jednotliv ch krytí [4 6]. Je nutné si uvûdomit, Ïe neexistuje materiál pouïiteln u v ech koïních defektû ve v ech stadiích hojení. Metoda vlhkého krytí vyuïívá fyziologického hojení, kdy jsou optimální podmínky pro snadné vyãi tûní rány, rûst granulaãní tkánû a epitelu. Fáze hojení V první (exsudativní, zánûtlivé, ãistící) fázi dochází k ãi tûní rány fagocytózou. Cílem zánûtu je zniãit ãi inaktivovat neïádoucí noxy, vyãistit tkáà a nastolit podmínky pro reparaci. Zvlá tû siln zánût je u ran, které jsou bakteriálnû kontaminovány. Mezi nejãastûj í nalézané bakterie na spodinû ran patfií Staphylococcus aureus, dále Pseudomonas, Proteus, koliformní a jiné bakterie. U povlekl ch a nekrotick ch ran samotné fyziologické ãi tûní nestaãí. Odstranit povlak (debridement) mûïeme chirurgicky, enzymaticky, rehydratací a rozvolnûním hydrogely, na nûkter ch pracovi tích téï pomocí ãervû (tzv. larvoterapie). K bakteriální dekontaminaci se aplikují externa s antibakteriální a antiseptickou sloïkou ãi s pfiímûsí stfiíbra, vût inu z tûchto pfiípravkû je moïné kombinovat s hydrogely. Pro povleklé, zpravidla silnû secernující defekty jsou v hodné preparáty s velkou absorpãní schopností a dezinfekãními vlastnostmi. Ve druhé (proliferační) fázi probíhá novotvorba cév a v stavba granulaãní tkánû, která je základem pro epitelizaci. V této a následné fázi má mokrá terapie nezastupitelnou úlohu, nejãastûji pomocí hydroaktivních krytí, pfiiãemï pfiihlíïíme k mífie exsudátu. V poslední (diferenciační, epitelizaãní a reparaãní) fázi nastává migrace, mitózy, diferenciace epiteliálních bunûk a vyzrávání kolagenních vláken s tvorbou jizevnaté tkánû. Jednotlivé pfiípravky pouïíváme tedy dle charakteru spodiny defektu (pfiítomnost infekce, povlaku, nekróz, intenzita sekrece) a fáze hojení (ãistící, granulaãní, epitelizaãní). Přehled moderních krycích prostředků enzymy hydrogely mokrá terapie antibakteriální a antiseptické prostfiedky absorpãní krytí s aktivním uhlím algináty hydrovlákna pûnová polyuretanová krytí hydrokoloidní krytí hydropolymery pûnová silikonová krytí krytí ze síèov ch materiálû xerogely hydrobalanãní krytí transparentní polyuretanové filmy lipido-koloidní krytí absorpãní krytí kolageny krytí s kyselinou hyaluronovou inhibitory proteolytick ch enzymû rûstové faktory jiná bioaktivní krytí. Skupiny obvazov ch materiálû Enzymatické preparáty Obsahují nepfiímo a pfiímo pûsobící hydrolytické enzymy, které v ak úãinkují pouze ve vlhkém prostfiedí a odstraàují patofyziologicky zmûnûnou a nekrotickou tkáà. Jejich pouïití pfiedstavuje alternativní metodu ãi tûní rány. Hydrogely Jejich základem jsou hydrofilní polymery s vysok m obsahem vody. Autolyticky odstraàují nekrotické a fibrinové povlaky, suchou nekrotickou tkáà rehydratují a podporují její demarkaci. Jsou velmi etrné, a díky tomu nepo kozují zdravé tkánû. PouÏívají se v kombinaci s filmov mi nebo neadherentními obvazy, s aktivním uhlím ãi s antiseptick mi obvazy. Po jejich aplikaci se nesmí pfiiloïit mulové krytí pfiímo na gel, neboè by do lo k jeho vstfiebání do sekundárního obvazu. Intervaly pfievazû jsou 2 aï 4 dny. Mokrá terapie Jedná se o polyakrylátov pol táfiek se superabsorpãním jádrem, kter se aktivuje Ringerov m roztokem. Úãinná látka je prûbûïnû uvolàována do rány a souãasnû jsou absorbovány zbytky bunûk, toxiny a choroboplodné zárodky [2]. Aktivní proces ãi tûní rány podporuje organismu vlastní mechanismy, dochází k migraci bunûk do oblasti rány, regenerují zde cévy a vytváfií se nová granulaãní tkáà. Intervaly pfievazû jsou jednou aï dvakrát dennû. Antibakteriální a antiseptické obvazy Pfiedstavují porézní materiály impregnované úãinnou antiseptickou nebo antibakteriální látkou. PouÏívají se preventivnû i k fie ení infekcí u mírnû secernujících ran, exsudát neabsorbují. Pfievazy jsou moïné dennû nebo obden. Velmi dynamicky se v této oblasti rozvíjí antiseptické krytí se stfiíbrem. Stfiíbro má iroké spektrum úãinku na více neï 150 mikrobiálních kmenû vãetnû anaerobû, bakterií vãetnû multirezistentních kmenû MRSA (= meticilin rezistentní Staphylococcus aureus) a VRE (= vankomycin rezistentní Enterococcus), kvasinek a fias. Je pomûrnû dobfie sná enlivé, ionty stfiíbra pûsobí protizánûtlivû, dochází k obtíïnû navoditelné rezistenci [3]. Absorpční krytí s aktivním uhlím Základem tûchto obvazû je nedráïdivá pletenina nasycená aktivním uhlím, nûkdy vícevrstevná, jindy uloïená v polyamidové síèce z netkané textilie. Tato krytí se vyznaãují vysokou absorpãní schopností, jsou proto vhodná na silnû aï stfiednû secernující rány. Pohlcují nejen exsudát, ale i bakterie a zápach. Pfiikládají se pfiímo na ránu a podle mnoïství exsudátu jsou ponechána aï nûkolik dní. Hydrokoloidní krytí Obsahují vnûj í pûnovou okluzivní vrstvu, která je nepropustná pro plyny a vodní páry, a vnitfiní absorpãní vrstvu, kterou pfiedstavuje hydrokoloidnû polymerov komplex pektinu, Ïelatiny a karboxymetylcelulózy [2]. Vytváfiejí hypoxické prostfiedí s nízk m ph, které podporuje angiogenezi a granulaci. Hydroaktivní ãástice reagují se sekretem rány, a vytváfiejí tak gelovou hmotu, která zaji Èuje vhodné mikroklima pro hojení. Ulpívají na spodinû rány, coï je provázeno kysel m zápachem. DosaÏení maximální absorpãní kapacity se projevuje tvorbou puch fie (jakési bûlavé bubliny v krytí), coï je indikace k jejich v mûnû. PouÏívají se na rány stfiednû aï mírnû secernující ve fázi granulace a pfiípadnû epitelizace, bez pfiíznakû infekce nebo s minimální kolonizací. Okraje obvazu mají pfiesahovat ránu alespoà o 2 cm. Interval pfievazû se fiídí mnoïstvím exsudátu a mûïe b t 3 aï 7 dní. 225
Algináty Jsou tvofieny vysoce absorpãními alginátov mi vlákny z mofisk ch fias. Ionty vápníku nebo draslíku, které jsou souãástí alginátu, nahradí ionty sodíku pfiítomné v exsudátu a umoïní pfiemûnu alginátov ch vláken v hydrofilní neadherentní gel. Mají bakteriostatick a hemostatick úãinek, vytváfiejí vhodné mikroklima a jsou indikovány pouze na silnû ãi stfiednû exsudující rány ve stadiu ãi tûní a granulace. Interval pfievazû je 2 aï 5 dnû. Hydropolymerové obvazy Jsou to buì nepartikulované polymery nebo mixtury polymerû s hydrofilním úãinkem [7]. Aplikují se na ulcerace se slabou aï stfiední sekrecí, bez infekce a vût í kolonizace, slouïí k podpofie granulace a epitelizace. Jsou kontraindikovány na infikované rány se silnou sekrecí. Vyãerpaná absorpãní kapacita se opût projeví tvorbou puch fie. Mohou b t ponechány na ránû 3 aï 7dnÛ. Pěnová polyuretanová krytí Mají vnûj í vrstvu, která je semipermeabilní, a vnitfiní vrstvu tvofienou vysoce absorpãním jádrem. Jsou indikována k o etfiování silnû, stfiednû aï mírnû secernujících ran, u nichï má b t zachována fyziologická v mûna plynû a par. Vytváfiejí vhodné mikroklima, stimulují ãi tûní rány, podporují granulaci a epitelizaci. Dochází k absorpci sekretu, aniï by tyto krycí materiály zkapalnûly, a tudíï neulpívají na spodinû rány. Interval pfievazû je 3 aï 7 dnû. Pěnová silikonová krytí Jedná se o mûkká neadhezivní krytí se spodní silikonovou vrstvou, která absorbují nadbyteãn exsudát. Nelepí se ke spodinû, a tak umoïàují v mûnu krytí bez bolesti a traumatizace. PouÏívají se na rány bez secernace ãi jen se stfiední secernací, s naru enou kûïí, podráïdûn m okolím nebo na velké plochy. Kontraindikací pouïití tûchto materiálû jsou infikované defekty. Mohou zûstat na ránû nûkolik dnû v závislosti na jejím stavu. Kolagen Podporuje proces hojení u stagnujících ran, váïe faktory tlumící hojení rány, chrání rûstové faktory a staví krvácení. PouÏívá se na suché, slabû aï stfiednû secernující a neinfikované rány. Interval pfievazu dle stupnû exsudace mûïe b t aï 3 dny. Preparát remodelující proteázy Urychluje proces hojení vytvofiením prostfiedí, které chrání rûstové faktory a souãasnû inaktivuje enzymy odpovûdné za degradaci rány a obtíïné hojení. Je urãen pro v echny chronické rány se stfiední a mírnou sekrecí ve fázi granulace a epitelizace, absorbuje volné radikály, podporuje proliferaci fibroblastû, je hemostatick, plnû vstfiebateln a v raznû zkracuje dobu terapie. Frekvence pfievazû je 1 aï 3 dny, rezidua není tfieba pfii pfievazu odstra- Àovat. Transparentní polyuretanové filmy Krytí z transparentní polyuretanové membrány s hypoalergenním akrylátov m lepidlem se pouïívají na neinfikované, povrchové, slabû secernující rány ve fázi granulace a epitelizace. Tyto filmy jsou propustné pro vodní páry a plyny, nepropustné pro vodu a bakterie, minimalizují mechanické po kození, chrání kfiehkou tkáà, umoïàují vlhké hojení a pozorování postupu hojení. Mohou b t vyuïity téï k sekundárnímu krytí hydrogelû. Kontraindikovány jsou pro infikované a silnû secernující rány. Neadhezivní kontaktní krytí Jedná se o síèová krytí permeabilní pro vodu a plyny, která jsou impregnována masèov mi základy s neutrálním úãinkem. Jsou urãena pro suché aï silnû secernující rány ve fázi granulace a epitelizace, u nichï je Ïádoucí omezit exsudát a vylouãit pfiilepení obvazu ke spodinû rány. Frekvence pfievazû je zhruba 3 5 dnû. Absorpční krytí Pfiedstavují vût inou kompresivní ãtverce z netkaného materiálu. PouÏívají se k primárnímu o etfiení silnû secernujících a krvácejících ran nebo jako sekundární krytí. Kombinované preparáty Dochází ke kombinovanému úãinku materiálû z rûzn ch skupin, napfiíklad alginátu se stfiíbrem. Zevní terapie fáze ãistící K ãi tûní ran pouïíváme následující moderní pfiípravky, viz tab. 1. K odstranûní nekrotické spodiny nejãastûji pouïíváme kromû chirurgického o etfiení enzymatické pfiípravky, mokrou terapii nebo gely. Na povleklé a silnû secernující spodiny se hodí zejména absorpãní krytí, algináty, mokrá terapie a pûnová polyuretanová krytí. Zevní terapie fáze granulaãní a epitelizaãní K podpofie granulace vyuïíváme hlavnû hydrokoloidy, hydropolymery, algináty, hydrogely, síèové materiály a pûnová polyuretanová krytí. Ve fázi epitelizace pouïijeme hydrokoloidy, hydropolymery, pûnová polyuretanová ãi silikonová krytí, síèové materiály, mokrou terapii nebo kolageny (tab. 2). Tab. 1 P ÍPRAVKY POUÎÍVANÉ V âistící FÁZI HOJENÍ enzymy hydrogely mokrá terapie antibakteriální a antiseptické prostfiedky materiály s obsahem jódu, stfiíbra, chlorhexidinu, sulfadiazinu stfiíbra absorpãní krytí s aktivním uhlím algináty hydrovlákna pûnová polyuretanová krytí bioaktivní krytí s kyselinou hyaluronovou Tab. 2 P ÍPRAVKY POUÎÍVANÉ V GRANULAâNÍ A EPITELIZAâNÍ FÁZI HOJENÍ hydrokoloidní krytí hydropolymerové obvazy pûnová silikonová krytí krytí ze síèov ch materiálû transparentní polyuretanové filmy kolageny inhibitory proteolytick ch enzymû absorpãní krytí jiná bioaktivní krytí napfi. rûstové faktory Terapie systémová Celková léãba je souãástí komplexní terapie pacienta s bércov mi vfiedy. Je individuální, indikuje se dle etiologie defektu, celkového stavu nemocného a doprovodn ch onemocnûní. Nezapomínáme na analgetickou terapii, neboè bolest je pro nemocného silnû stresující a mûïe vést k pomalej ímu hojení i hor í compliance pacienta. Nejãastûji uïívan mi systémov mi léky jsou u Ïilních vfiedû venofarmaka, a to pro svûj úãinek antiedematózní, venotonick, kapilarotonick, téï protizánûtliv a mnohdy i lymfotropní. K doplnûní úãinku je mûïeme kombinovat s reologiky. Vazodilatancia (xantiny) zvy ují permeabilitu erytrocytû, zlep ují perfuzi ve tkáních a sniïují viskozitu krve. Vazodilatancia jsou vhodná pfiedev ím u ulcerací s arteriální sloïkou. Antiagregancia jsou nezbytná v terapii flebotrombóz. Antibiotika se pouïívají k léãbû erysipelû, flegmón a sekundárních superinfekcí. Nesteroidní antirevmatika se uplatàují v léãbû flebitid. Antihistaminika pouïíváme nûkdy pfii pruritu a ekzematizaci okolí vfiedû. DÛleÏitá je i farmakoterapie pfiidruïen ch interních onemocnûní. 226
Terapie fyzikální Má za úkol zlep ení hemodynamiky v Ïilní cirkulaci kompresivní terapií. Fyzikální léãba zevní kompresí je nezbytnou a pfii správnû pfiiloïené kompresi i nejv znamnûj í souãástí léãby defektû Ïilní etiologie. Nespolupracující a nepouãen pacient má znatelnû men í anci na vyléãení i pfii uïití nejmodernûj ích krycích materiálû. Pfiilo- Ïení elastického obinadla vede k zúïení dilatovan ch Ïil a sníïením nedomykavosti chlopní odstraní retrográdní reflux, podpofií resorpci tkáàové tekutiny v kapilárách a lymfatick ch cévách, dojde k regresi otokû a ãasto i k ústupu bolesti. Ke kompresi pouïíváme krátkotaïná ãi stfiednûtaïná elastická obinadla, která mají nízk klidov, ale vysok pracovní tlak, kdy pfii chûzi s bandáïí aktivují svalovou Ïilní pumpu a ovlivàují, oproti obinadlûm s dlouh m tahem, i hlubok Ïilní systém. Obinadlo je moïné pro zv ení efektu doplnit v místech zakfiivení ãi nad defektem inlayí (pryïová komprese odpovídající tvarem defektu). Správnû pfiiloïená bandáï je graduovaného charakteru, kter odpovídá hydrostatickému tlaku a je nejvût í distálnû. Pacient ãi jeho o etfiovatel si musí základy správné techniky pfiiloïení obinadla fiádnû osvojit. BandáÏ se zaãíná od metatarzofalangeálního kloubu, patu nevynecháváme, jednotlivé kliãky se pfiekr vají alespoà o polovinu. Na bérec jsou potfieba minimálnû dvû elastická obinadla, pfii respektování gradientu se druhé pfiikládá pfied kotníkem. Obinadla jsou, ve srovnání s kompresivními punãochami, vhodná pfii vût ích defektech, zánûtech v okolí vfiedû, atypick ch ãi velk ch edémech. Pfii stabilizaci stavu a zhojení defektu pouïíváme ke kompresi elastické punãochy II. ãi III. kompresní tfiídy. V léãbû je moïno téï vyuïít pfiístrojové komprese pro defekty venóznû-lymfatické a arteriální, u pfieváïnû lymfatické etiologie téï doplnûní o manuální lymfodrenáï okolí rány. Biostimulaãní lampa je vhodná k podpofie granulace a epitelizace defektu. Hyperbarická oxygenoterapie se nejãastûji pouïívá pfii ischémiích dolních konãetin. Za fyzikální léãbu se povaïuje téï intenzivní mobilizace pacienta. Z pohybu je nejvhodnûj í chûze a jízda na kole, po zhojení vfiedû a akutních zánûtû i plavání. Terapie chirurgická Radikální léãba se snaïí zmírnit, ãi lépe odstranit pfiíãinu defektu. MoÏná je sklerotizace varixû v okolí bércového vfiedu, dále chirurgické fie ení patologického Ïilního, ménû ãasto i tepenného systému. Zevní léãba je téï v indikovan ch pfiípadech provádûna i plasticko-chirurgick mi metodami. KoÏní tûpy je moïné pouïít u stagnujících ãist ch defektû s adekvátnû pfiipravenou spodinou. Nejãastûji pouïívané jsou dermoepidermální auto- tûpy, tzv. mesh-grafty (Thierscheho, Reverdine, síèované). Ménû ãasto lze uïít kultivované epiteliální tûpy z autogenních ãi alogenních keratinocytû, a dále pak bioin- Ïen rsky pfiipravené koïní náhrady (tzv. HSE Apligrafy) a rûstové faktory. ReÏimová opatfiení Edukace a preventivní opatfiení jsou téï neoddûlitelnou souãástí léãby. ádné pouãení nemocného nebo peãující osoby nejen o zpûsobu o etfiování, ale i o reïimov ch opatfieních vede k lep í spolupráci a usnadàuje prûbûh hojení. Prevence by mûla b t zamûfiena na odstranûní rizikov ch faktorû vzniku poranûní, mûla by zahrnovat dûraz na správnou kompresi, na dostateãnou mobilitu, redukci hmotnosti a na omezení koufiení. DÛleÏité je téï zabránit komplikacím jiï vznikl ch vfiedû a kontrolovat stav nemocn ch po zhojení vfiedû. 227
Závûr Nemoci Ïilního systému dolních konãetin patfií k nejãastûj ím chorobám a jejich prevalence s vûkem stoupá. SniÏují kvalitu Ïivota, produktivnost a svou chronicitou se tak stávají i problémem ekonomick m. Léãba vfiedû musí b t zamûfiena na pfiíãinu onemocnûní, musí respektovat aktuální stav rány a vycházet z fázového hojení. Smutn m faktem je, Ïe moderní léãbu pouïívá jen asi 30 % lékafiû, a dvû tfietiny pacientû proto nejsou adekvátnû léãeny. Klasická léãba pacienta s bércov m vfiedem trvající 20 let mûïe pfiijít na 3 4 miliony korun. Moderní intenzivní terapie trvající 8 aï 10 t dnû stojí zhruba 50 000 80 000 korun. Jsou-li tedy moderní krycí materiály správnû indikovány, dochází ke zkrácení doby hojení o 30 40 %. Souãasnû se sníïí náklady na sekundární krytí, zmen í se poãet pfievazû, sníïí se náklady spojené s prací zdravotního personálu a v razn m zpûsobem dojde ke zkvalitnûní Ïivota pacienta [8]. V ambulantní péãi smí vût inu tûchto prostfiedkû pfiedepsat lékafi pouze se souhlasem revizního lékafie. Pfiipomínáme, Ïe tyto léãivé prostfiedky jsou i volnû prodejné. Moderní pfiístupy v léãbû ran vyuïívají souãasn ch poznatkû patofyziologie hojení, nov ch, tzv. vlhk ch krytí a obvazov ch materiálû, a pfiedev ím kladou dûraz na komplexní péãi o nemocného vãetnû multidisciplinární spolupráce. Literatura [1] Singh G. Diabetic? Sick of those non-healing ulcers? Here's a good news! Journal of Young Investigators 2008; 18. http://www.jyi.org/news/ nb.php?id=1078 [2] Pospí ilová A. Nejnovûj í trendy místní léãby bércového vfiedu. Trendy v medicínû 2000; 4: 11 15. [3] Stryja J. Existuje univerzální krytí se stfiíbrem? Sestra 2006; 6: 7 8. [4] Bure I. Moderní obvazové materiály a jejich pou- Ïití. Sestra 1998; 1: 2 6. [5] Pospí ilová A. Obvazy nové generace v léãbû bércov ch vfiedû. âas Lék âes 1998; 137: 264 266. [6] Resl V. Hojení chronick ch ran. Praha, Grada Publishing 1997: 425. [7] Pospí ilová A, Bércov vfied etiologie, diagnostika a léãba. Postgraduální medicína 2002; 4: 604 610. [8] Pospí ilová A. Trendy v medicínû roãník 2000; 2: 4 10. d Errata H. Koblihová. Studie ASCOT. Dvouleté prodloužení hypolipidemické větve (ASCOT-LLA). Remedia 2008; 18: 164 165. V grafu 2d na str. 165 byly chybnû zvefiejnûny barvy kfiivek. NíÏe uvádíme správnou verzi grafu. 228