GLOMERULONEFRITIDY KLINICKÝ OBRAZ A LÉČBA GLOMERULONEPHRITIDES CLINICAL PATTERN AND MANAGEMENT V. Monhart III. interní oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha Abstrakt Nemoci glomerulů (glomerulopatie) jsou velmi nesourodou skupinou. Primární glomerulonefritidy, většinou vyvolané aktivací imunitních mechanismů, jsou někdy (ne však vždy) provázené zánětlivými změnami glomerulů. V případě sekundárních forem je glomerulární postižení jedním z projevů systémového, cévního, metabolického či genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány. Klinické projevy glomerulonefritid jsou mnohotvárné od asymptomatického patologického močového nálezu, přes nefrotický syndrom až k plně vyjádřenému nefritickému syndromu. Z charakteru močového nálezu posuzovaného závažností erytrocyturie a proteinurie lze sice předvídat přítomnost a druh glomerulárního postižení, pro definitivní diagnózu je však rozhodující histologické vyšetření biopsií získané tkáně ledviny. Podle časového vývoje se glomerulonefritidy dělí na akutní, rychle progredující a chronické. Náhle vznikající akutní glomerulonefritida je často spojená s rychlým rozvojem ledvinové nedostatečnosti, s následným postupným ústupem renálních i extrarenálních projevů a dobrou prognózou. Naopak heterogenní skupina rychle progredujících glomerulonefritid vede bez včasné léčby během několika týdnů k postupné ztrátě funkce ledvin. Aplikace glukokortikoidů, cyklofosfamidu a případně plazmaferézy umožní obnovit nebo alespoň stabilizovat renální funkci. Chronické glomerulonefritidy ohrožují pomalou, soustavnou a často obtížně ovlivnitelnou progresí do chronického selhání ledvin. Dlouhodobá a většinou kombinovaná léčba glukokortikoidy, alkylačními látkami (cyklofosfamid, chlorambucil), antimetabolity (azathioprin) a cyklosporinem vychází z doporučení založených na důkazech ( evidence-based medicine ). U IgA nefropatie, celosvětově nejčastější formy chronické glomerulonefritidy, má zásadní prognostický význam optimální kontrola krevního tlaku. Lékem volby jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu. Klíčová slova: glomerulonefritidy, nefrotický syndrom, nefritický syndrom, erytrocyturie, proteinurie, IgA nefropatie Abstract Glomerulopathies are a most heterogeneous class of diseases. Primary glomerulonephritides, usually induced by immune mechanism activation, are sometimes (but not always) associated with inflammatory glomerular lesions. In the case of secondary forms, glomerular involvement is a manifestation of systemic, vascular, metabolic or genetic impairment also affecting other organs. The clinical manifestations of glomerulonephritides are multifacetous from an asymptomatic pathological urinary finding to nephrotic syndrome to full-blown nephritic syndrome. The nature of the urinary finding, as assessed by the severity of erythrocyturia and proteinuria, suggests the presence and type of glomerulopathy; however, a definitive diagnosis cannot be established until histology of renal tissue biopsy has been made as the crucial examination. By their development in time, glomerulonephritides are divided into acute, rapidly progressive, and chronic ones. Sudden-onset acute glomerulonephritis is often associated with rapid development of renal insufficiency, subsequent remission of renal and extrarenal symptoms, and with good prognosis. By contrast, the heterogeneous group of rapidly progressive glomerulonephritides results, if not treated early, to progressive loss of renal function within several weeks. Administration glucocorticoids, cyclophosphamide and, possibly, plasmapheresis, will help restore or at least stabilize renal function. Chronic glomerulonephritides pose a risk because of their slow, sustained, and often hardly modulated progression into chronic renal failure. Long-term and, usually, combination therapy with glucocorticoids, alkylating agents (cyclophosphamide, chlorambucil), antimetabolites (azathioprine) and cyclosporine employs the principles of evidence-based medicine. With IgA nephropathy, the most common form of chronic glomerulonephritis worldwide, the most important aspect in terms of prognosis is optimal blood pressure control. The drugs of choice are angiotensin-converting enzyme inhibitors. Key words: Glomerulonephritides, nephrotic syndrome, nephritic syndrome, erythrocyturia, proteinuria, IgA nephropathy Glomerulonefritidy (GN) jsou onemocnění ledvinových klubíček zpravidla vznikající v důsledku aktivace imunologických mechanismů. Někdy, ale ne vždy, jsou v nich přítomné zánětlivé změny. Klinické projevy GN mohou být různorodé od asymptomatického patologického močového nálezu (glomerulární erytrocyturie, proteinurie nebo jejich kombinace) přes nefrotický syndrom až k plně vyjádřenému akutnímu nefritickému syndromu. Akutní nefritický syndrom - soubor klinických a laboratorních příznaků, kterými se projevují primární i sekundární zánětlivá onemocnění ledvinových glomerulů. Jde o náhle vzniklý, dočasně přítomný a s rozdílnou intenzitou vyjádřený soubor příznaků: 1) ledvinových - glomerulární typ hematurie, proteinurie, leukocyturie, erytrocytární a granulované válce, pokles glomerulární filtrace, zvýšení hladiny sérového kreatininu 2) mimoledvinových - hypertenze a otoky.
Existuje velká variabilita jak ve výskytu, tak v intenzitě projevů - od asymptomatických případů přes plně rozvinutý obraz až k akutnímu oligurickému selhání ledvin. Zahrnuje kromě akutní poststreptokokové GN i jiné akutní postinfekční GN (bakteriální, virové či parazitární), dále rychle progredující GN, akutní exacerbace některých chronických GN a postižení ledvin u systémových nemocí pojiva (tab. 1). Subklinický průběh je typický pro akutní postinfekční GN nestreptokokové etiologie. Nefrotický syndrom Je souborem příznaků vznikajících v důsledku velké proteinurie (větší než 50 mg/kg hmotnosti). V klinickém obraze dominují otoky, event. i ascites a pleurální výpotek, laboratorně se vedle velké proteinurie zjišťuje hypoproteinémie, hypalbuminémie a hyperlipidémie (hypercholesterolémie a u těžších forem i hypertriglyceridémie). Ke komplikacím zejména déle trvajícího nefrotického syndromu patří bakteriální infekce, žilní a méně často i arteriální trombózy a plicní embolie, akcelerovaná ateroskleróza (zejména ischemická choroba srdeční) a proteinová malnutrice. K velké proteinurii dochází v důsledku zvýšené permeability glomerulární bazální membrány v důsledku ztráty elektrostatického repulzivního účinku struktur glomerulární stěny (selektivní proteinurie, tj. převážně albuminurie) nebo v důsledku poškození mikroporézní struktury glomerulární bazální membrány (neselektivní proteinurie, v moči je přítomen i IgG) při různých primárních (např. nefrotický syndrom s minimálním změnami, fokálně segmentální glomeruloskleróza, membranózní nefropatie) i sekundárních glomerulopatiích (např. diabetická glomeruloskleróza, amyloidóza ledvin, lupusová nefritida) tab. 2. Asymptomatické močové nálezy - močové syndromy Nejčastější primární a sekundární glomerulární příčiny izolované asymptomatické proteinurie a mikrohematurie uvádějí tab. 3 a 4. Ze vzájemného porovnání kvantitativní proteinurie a kvantitativní erytrocyturie v rámci Addisova sedimentu lze určit 6 močových syndromů, které dávají předpověď histologického nálezu. I když neumožňují definitivní diagnózu typu chronické GN, jsou přínosné v rozhodování o indikaci renální biopsie. Jako proporcionální je hodnocena proteinurie 1g/24 h a erytrocyturie 10 milionů/24 h. 1. Malá izolovaná proteinurie - do 1,5 až 2g/24 hod. (ortostatická proteinurie, benigní nefroangioskleróza při systémové hypertenzi, časné stadium diabetické nefropatie, systémová onemocnění). 2. Izolovaná (mírná) erytrocyturie - od malé erytrocyturie až po makroskopickou hematurii glomerulárního původu, kde proteinurie nepřesahuje 0,3g/24 h (IgA nefropatie, nefropatie tenkých bazálních membrán, vaskulitidy). 3. Masivní izolovaná selektivní proteinurie - 5 až 25g/24 h, vždy selektivní, erytrocyturie buď chybí nebo nepřesahuje 5 mil/24 h (nefrotický syndrom s minimálními změnami).
4. Převládající (makroskopická) erytrocyturie- 50 mil/24 h a více proteinurie nepřesahuje 1,5g/24 h (IgA nefropatie, nefropatie tenkých bazálních membrán, Alportův syndrom). 5. Převládající (neselektivní) proteinurie - 5g/24 h a více při erytrocyturii kolem 15 mil/24 h (fokálně segmentální glomeruloskleróza, membranózní GN, lupoidní nefritida). 6. Proporcionální proteinurie a erytrocyturie - člení se na: a) lehkou b) střední c) těžkou dle velikosti proteinurie 0,5 až 1-2,5 4 a více g/24 h a erytrocyturie 5 až 10-25 40 a více mil/24 h (mesangioproliferativní GN, membranoproliferativní GN). Klasifikace glomerulonefritid Podle časového hlediska: 1. Akutní GN 2. Rychle progredující GN 3. Chronické GN Akutní glomerulonefritida Primární endokapilární proliferativní nemocnění glomerulů s náhlým začátkem v časové návaznosti na prodělané infekční onemocnění. Časté jsou přechodné otoky, hypertenze a porucha funkce ledvin. Hematurie a proteinurie přetrvává až několik měsíců. Patogeneze: aktivací imunitních mechanismů převážně u infekcí bakteriálních (nejvíce streptokokových), méně u virových, parazitárních, ricketsiových či mykotických vznikají komplexy antigen-protilátka, v typických případech uložené na zevní (subepiteliální) straně bazálních membrán kapilár glomerulů. Histologicky je dále diagnostická endokapilární proliferace mesangiálních a endotelových buněk s exudací leukocytů a s produkcí volných kyslíkových radikálů a proteáz.
Klinický obraz: v časovém odstupu 1-2 týdnů po prodělaném infekčním onemocnění (v případě streptokokové infekce zánětu tonzil, nosohltanu nebo kůže) se v typických případech objeví tupé bolesti v bedrech, otoky očních víček a tváře, hypertenze, oligurie a makroskopická hematurie. K obnovení diurézy, ústupu otoků, makrohematurie a hypertenze dochází během 3-5 dnů. Mikroskopická hematurie spolu s proteinurií může přetrvávat mnoho měsíců. U 50 % nemocných chybí otoky, hypertenze, makroskopická hematurie a porucha filtrační funkce ledvin. Komplikace retence tekutin a hypertenze - plicní edém a hypertenzní encefalopatie jsou vzácné. Rozvoj anurického akutního selhání ledvin vyžaduje hemodialyzační léčbu. Prognóza akutní GN je velmi dobrá u mladých jedinců (mortalita v časném období menší než 1%). U malé části dospělých je při dlouhodobém sledování přítomný nález v moči, snížená funkce ledvin a/nebo hypertenze. Diagnóza se opírá o klinický obraz, charakter močového nálezu a přechodný pokles koncentrace C3 složky komplementu (u 90 % onemocnění). Dif. Dg. je nutné vyloučit ostatní nefropatie spojené s poklesem C3 - některé primární a také sekundární glomerulonefritidy (membranoproliferativní GN, lupusová nefritida). Makroskopická hematurie vázaná na infekci horních dýchacích cest je obvyklým nálezem u nejčastější formy chronické GN- IgA nefropatie. Renální biopsie je indikována při dlouhodobém trvání patologického nálezu, snížení funkce ledvin či hladiny C3. Léčba: u všech případů klidový režim, jehož intenzita a trvání se řídí výskytem extrarenálních příznaků, aktivitou onemocnění a úrovní funkce ledvin. Antibiotická léčba 7-10 dní penicilin, při alergii erytromycin. Přítomnost otoků a hypertenze vyžaduje restrikci soli, příjem tekutin podle velikosti diurézy. Výrazná retence tekutin a hypertenze vyžadují podání diuretik. Jen u necelé poloviny nemocných s hypertenzí je potřebná další medikace. Rychle progredující glomerulonefritidy Zánětlivá onemocnění glomerulů, která neléčena vedou obvykle během několika týdnů (maximálně měsíců) k ireverzibilní ztrátě funkce ledvin. Léčbou lze často renální funkci obnovit, nebo alespoň stabilizovat. Histologicky jsou rychle progredující GN charakterizovány přítomností tzv. srpků ve více než 70 % glomerulů. Patogeneze: při závažnějším poškození glomerulární kapilární stěny proniká do Bowmanova prostoru fibrinogen a poté i monocyty, které vytvářejí spolu s proliferujícími parietálními buňkami tzv. epiteliální srpek, který se postupně mění v srpek vazivový. Ten utlačuje glomerulární trs tak, že během několika týdnů dochází k jeho zániku. Rychle progredující GN se vyvíjí nejčastěji na podkladě (tab. 5). 1) ANCA-pozitivní renální vaskulitidy - nemocní mají pozitivní protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů - ANCA, časté a závažné je poškození dalších orgánů, zejména plic Wegenerova granulomatóza (tab. 6) nebo syndrom Churga a Straussové (tab. 7). 2) vzácněji na podkladě antirenální GN - nemocní mají pozitivní protilátky proti bazální membráně glomerulů, které v 50 % zkříženě reagují s tkání plic a vyvolávají vznik život ohrožující hemoragické plicní léze, tzv. Goodpastureova nemoc (tab. 8). 3) poměrně vzácně imunokomplexová forma jako exacerbace chronické GN (autoprotilátky jsou negativní). Klinický obraz: je často nenápadný, pokud nedominují extrarenální projevy (např. hemoptýza), v moči bývá zpravidla mikroskopická hematurie a někdy i malá proteinurie. Typickými nálezy jsou zvyšující se hladina sérového kreatininu, anémie a zvětšená velikost ledvin při sonografickém vyšetření. Ke správné diagnóze vede většinou teprve renální biopsie, která bývá bohužel prováděna často ve fázi rozvíjející se či rozvinuté renální nedostatečnosti. Ve více než 70 % glomerulů jsou srpky extrakapilární proliferace. Dif. Dg.: připadají v úvahu všechny příčiny akutního selhání ledvin. Časná diagnóza vyžaduje statimové stanovení autoprotilátek (ANCA, anti- GBM) a co nejrychlejší provedení renální biopsie. Léčba: U všech nemocných s rychle progredující GN je třeba co nejrychleji zahájit kombinovanou imunosupresivní léčbu, která dramaticky zlepšuje prognózu nemocných, a to jak z hlediska přežití, tak zachování či obnovy renální funkce. U nemocných s ANCA-pozitivní renální
vaskulitidou vede včas zahájená kombinovaná léčba kortikosteroidy a cyklofosfamidem k remisi u více než 90 % nemocných. U více než 60 % dialyzovaných dochází k obnově renální funkce. Plazmaferéza může být indikována u nemocných s krvácením do plic a selháním ledvin vyžadujícím dialýzu. U nemocných s anti-gbm nefritidou se kombinovanou imunosupresivní léčbou a plazmaferézami zpravidla u dialyzovaných nemocných nepodaří obnovit funkci ledvin, léčba však může zabránit smrti v důsledku masivní či opakované hemoptýzy. Chronické glomerulonefritidy Chronická onemocnění glomerulů vznikají v důsledku aktivace imunologických mechanismů, někdy se zánětlivými změnami v glomerulech. Patogeneze: Chronické GN mohou vznikat při : 1) imunologicky podmíněné zvýšené permeabilitě glomerulární stěny v důsledku primárního poškození podocytů - nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů, nebo fokálně segmentální glomeruloskleróza (v poslední době se pro oba stavy používá společné označení idiopatický nefrotický syndrom), 2) depozice imunitních komplexů mezi podocyty a glomerulární bazální membránu při absenci zánětlivých změn v glomerulech - tzv. neproliferativní GN (membranózní nefropatie), 3) v důsledku zánětlivých změn v glomerulech spojených s jejich infiltrací neutrofily a monocyty a s proliferací mesangiálních buněk- tzv. proliferativní GN (např. mesangioproliferativní GN - IgA nefropatie, či membranoproliferativní GN). Chronické GN mohou představovat izolované onemocnění ledvin (tzv. primární GN), nebo mohou být komplikací některých systémových onemocnění (např. systémového lupus erytematodes či Henoch-Schoenleinovy purpury). Chronické glomerulopatie se mohou vyvíjet i jako komplikace hereditárních (např. Alportův syndrom), cévních (např. trombotické mikroangiopatie), či metabolických poruch (např. diabetes, dysproteinémie). Klinický obraz a Dg.: Chronické GN se vyznačují zpravidla přetrvávajícím močovým nálezem (proteinurií, někdy až nefrotickou, hematurií či jejich kombinací) a různě vyjádřenou pomalou (trvající léta až desítky let) ireverzibilní a léčebně obtížně ovlivnitelnou progresí do chronického selhání ledvin. Diagnózu konkrétního typu chronické GN je možno stanovit jen na základě renální biopsie. Nepříznivou prognostickou známkou je přetrvávající velká proteinurie, hypertenze, nález i jen mírné renální insuficience a přítomnost glomerulosklerózy a zejména intersticiální fibrózy v renální biopsii. Dif. Dg.: je nutno odlišit primární a sekundární GN (tab. 9) a odlišit chronické glomerulopatie podmíněné hereditárním, cévním či metabolickým onemocněním. Léčba: u nemocných s chronickou GN je nutné dosáhnout optimální kontroly krevního tlaku (krevní tlak nižší než 130/80), nejlépe s použitím inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu. Tyto léky kromě ovlivnění systémového krevního tlaku snižují tlak uvnitř glomerulů, a tím brání jejich jizvení. Další výhodou je antiproteinurický účinek. Jejich podání vyžaduje, zvláště na začátku léčby, častou kontrolu filtrační funkce ledvin (v praxi sledováním sérové hladiny kreatininu). Při zjištění zvýšených koncentrací triacylglycerolů a/nebo cholesterolu se doporučují dietní a při jejich nedostatečné účinnosti i farmakologická opatření (hypolipidemika). U všech nemocných s prokázanou GN by neměl denní příjem bílkovin převýšit hodnotu 1 g/kg tělesné hmotnosti. Při klesající filtrační funkci ledvin se doporučuje snížení na 0,6 g/ kg/24 hod. Specifická imunosupresivní léčba (tab. 10) jednotlivých typů GN nejlépe podle terapeutických protokolů s definovanou úspěšností je možná jen na základě diagnózy založené na nálezu v renální biopsii. Nefrotický syndrom s minimálními změnami izolovaná selektivní proteinurie (albuminurie) bez hematurie a hypertenze postihuje nejčastěji děti předškolního věku, bývá provázena výraznými otoky až rozsahu anasarky. Jde o jedinou glomerulopatii, kde se specifická léčba zahajuje pouze na základě klinické diagnózy. Biopsie ledviny je indikovaná u případů rezistentních na léčbu. Prednison v dávce 60 80 mg/m2/24 h podávaný dobu 2-4 týdnů vede k vymizení proteinurie a otoků. U 2/3 léčených dochází k relapsům, které vyžadují léčbu cyklofosfamidem nebo cyklosporinem. Podle odpovědi na kortikosteroidní léčbu se onemocnění označuje jako kortikosenzitivní, kortikodependentní (či s častými relapsy) nebo kortikorezistentní. V dospělosti dochází k remisi u menší části nemocných než u dětí. Častější je kortikorezistence. Prognóza je příznivá. Fokálně segmentární glomeruloskleróza je nepříznivou variantou nefrotického syndromu s minimálními změnami. Většinou bývá asymptomatická neselektivní proteinurie nebo plně vyvinutý nefrotický syndrom, malá erytrocyturie (u 25 75 %) a hypertenze (u 30-50 %). Imunologické vyšetření bývá až na nízkou hladinu IgG v normě. Biopsie prokáže sklerózu jen některých glomerulů (fokální) a v nich pouze některých částí (segmentární). Nefrotický syndrom odpovídá daleko méně na kortikoterapii - efekt prednisonu je pouze u 1/4 nemocných, značná část nemocných je primárně kortikorezistentních. V těchto případech se po několika měsících zahajuje léčba cyklosporinem. Relapsy po jeho vysazení jsou časté, část nemocných je cyklosporin-dependentních. Téměř 1/2 léčených má po 10 letech selhání ledvin. Větší riziko snížení funkce ledvin je u nemocných s velkou proteinurií (> 10 g / 24 h), se vstupně zvýšenou hladinou sérového kreatininu, výraznější segmentární, a zejména globální sklerózou a intersticiální fibrózou. Existují i sekundární fokální segmentární glomerulosklerózy u jednostranné ageneze ledviny, v solitární ledvině po jednostranné nefrektomii v dětském věku, následkem vezikouretereálního refluxu, u morbidní obezity, u kongenitálních cyanotických srdečních vad, u HIV nebo u heroinové nefropatie. Membranózní glomerulopatie je třetí nejčastější příčinou nefrotického syndromu a je klinicky nerozlišitelná od fokální a segmentární glomerulosklerózy. Je nutné vyloučit sekundární původ (nádory, virovou hepatitidu B a C, následek léčby zlatem či penicilaminem). Pro častou tendenci ke spontánnímu ústupu se léčba zahajuje až po 3 měsících, a to kombinací prednisonu + chlorambucilu. Alternativou je kombinace kortikosteroidů s cyklofosfamidem. Cyklosporin je indikován u nemocných s vysokým rizikem progrese do renální insuficience. Membranózně proliferativní GN výrazná neselektivní proteinurie a glomerulární hematurie se závažnou hypertenzí a s tendencí k poklesu funkce ledvin. Časté je snížení C3 složky komplementu. Po 10 letech od diagnózy je více než polovina nemocných ve stadiu vleklého ledvinového selhání. Je nutná dlouhodobá léčba velkými dávkami prednisonu (60 mg/ 24 h ob den).
IgA nefropatie (Bergerova choroba) - je celosvětově nejčastější GN (mesangiálně proliferativního typu) s výraznými rozdíly v prevalenci mezi geografickým oblastmi. Je charakterizovaná epizodami na infekci vázané makroskopické hematurie či trvalou mikroskopickou hematurií s přítomností difuzních mesangiálních depozit IgA v glomerulech. Patogeneze: není dosud objasněna. Asociace s některými HLA antigeny svědčí pro účast genetických faktorů. Pomocné T lymfocyty produkují zvýšené množství IL-2 a mají zvýšené množství receptorů pro IL-2. Trvalá aktivace T helperů vede k trvalé nadprodukci polymerního IgA B-- lymfocyty. V aktivní fázi onemocnění je přítomna i zvýšená produkce IgG. Klin. obraz a Dg.: Mikroskopická hematurie může být trvalá nebo intermitentní. Nachází se ve 20-50 % případů. Proteinurie je obvykle malá (do 1g/24 hodin), může se zvyšovat při progresi onemocnění. Epizody makroskopické hematurie, častější u dětí, jsou typicky vázány na začátek infekce, nejčastěji horních dýchacích cest s časovým odstupem 24-72 hodin. Makrohematurie trvá až 3 dny a může být provázena teplotou a bolestí v bedrech. Hypertenze je u nemocných s IgA nefropatií častější než v normální populaci. Chronická renální insuficience je přítomná v době diagnózy až u 20 % nemocných. Zvýšené sérové IgA se nachází až u 1/2 nemocných. Zvýšená je i sérová koncentrace polymerního IgA. Lze prokázat specifické IgA protilátky proti virům, bakteriím a potravinovým antigenům, jež mohou vytvářet velké imunokomplexy ukládané v glomerulech. Renální biopsie prokazuje proliferaci mesangiálních buněk s různým stupněm zmnožení mesangiální matrix, někdy srpky, sklerózu, tubulointersticiální změny a charakteristický nález depozit IgA, u části nemocných i C3, IgG či IgM. Klinický průběh onemocnění je velmi variabilní. Mikrohematurie může vymizet, ale nedochází k regresi mesangiálních lézí a depozit IgA. Špatnou prognózu s rizikem progrese do renální insuficience mají starší nemocní, muži, s proteinurií větší než 3,5 g/den, hypertenzí, již iniciálně sníženou renální funkcí a s těžkými histologickými změnami ve vstupní biopsii. IgAN není benigní onemocnění. Delší sledování ukázalo, že u většiny nemocných dochází k pomalé, trvalé progresi renální insuficience, takže po 20 letech má terminální renální selhání 20-50 % nemocných. Léčba: efekt tonzilektomie a antibiotik na redukci epizod makrohematurie se nepotvrdil. Kortikosteroidy mohou mít příznivý vliv na dlouhodobou prognózu u pacientů se střední až velkou proteinurií, ale s normální renální funkcí. Kombinace s cyklofosfamidem se používá u onemocnění s velkou proteinurií. Doporučuje se podávání rybích olejů (s eikosapentaenovou kyselinou). Závěrem je třeba zdůraznit, že glomerulopatie jako heterogenní skupina onemocnění má potenciálně nepříznivou prognózu se závažným rizikem nejen ztráty renální funkce, ale také zkráceného dožití nemocných. Kromě úmrtí z renálních příčin se na něm především podílí zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. Literatura 1. Glomerular diseases, In: Greenberg A, Cheung AK, Coffman TM, Falk RJ, Jenette JCh (Eds.): Primer on Kidney Diseases, 2nd ed., Academic Press, San Diego, 1998, s. 127 182. 2. Matoušovic K, Rossmann P: Primary glomerulonephritis. Morphological and clinical aspects of diagnosis and prognosis. Academia Praha, 1994, 133 s. 3. Matoušovic K, Martínek V, Vrzáňová M: Léčba glomerulonefritidy a infekce močových cest. Doporučení založená na důkazech. Výběr z literatury. Aktuality v nefrologii 5, 1999, č. 1, s. 10 15. 4. Schück O, Tesař V, Teplan V a kol.: Klinická nefrologie, Medprint, Praha 1995, 405 s. 5. Šašinka M, Korovinová N, Gavrjušovová L a kol.: Glomerulonefritidy u dětí a mladistvých. Osveta, Martin, 1990, 359 s. prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. III. interní oddělení Ústřední vojenské nemocnice U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 Střešovice