LÉČBA BOLESTI NA ICU NEJENOM OPIOIDY? MUDr. Alexandra Židková, Ph.D. Doc. MUDr. Ivan Chytra, CSc. UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V PLZNI Klinika anesteziologie, resuscitace a intezivní medicíny Přednosta: doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc.
Bolest Komplexní zkušenost skládající se z fyziologické a zároveň emocionální odpovědi na škodlivý podnět. Bolest lze chápat jako varovný mechanismus před poškozením, ale je i průvodním vlivem tohoto poškození The International Association for the Study of Pain ( Alist with definitions and notes on usage, recommended by the IASP subcommittee on taxonomy.pain 1979;6:249
l Štěstí je jenom sen, bolest je skutečná. l l Voltaire 1694-1778
Bolest -priority u pacientů v Detekce Kvantifikace Management léčby intenzivní péči Neadekvátní léčba bolesti u více než 50% pacientů na ICU všech typů (Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al: A prospective study od pain at rest: Incidence and characteristic of an unrecognised symtom in surgical and trauma v.s.medical ICU patients.anesthesiology 2007;107:858-860)
Pacient v intenzivní péči Sedace UPV Porucha vědomí Relaxace IASP: neschopnost verbálně komunikovat nevylučuje přítomnost bolesti a vyžaduje adekvátní přístup k jejímu odstranění
Etiologie bolesti na ICU Chirurgický výkon Trauma Popáleniny Nádorová bolest Procedurální bolest
Následky neadekvátní léčby bolesti Významné a dlouhotrvající Vyústění v neadekvátní spánek Z pobytu na ICU skoro nejvíce znepokojující, téměř trvalá paměťová stopa Vyšší výskyt PTSD Přechod do chronicity bolesti Nižší kvalita života
Máte bolesti? Pacient při vědomí lokalisace,intenzita, projekce, závislost na pohybu...vizuální analogová stupnice (VAS) Pravítko s rozsahem 10 nebo 100 délkových jednotek Pohyblivý jezdec intenzita pociťované bolesti Nutnost opakování účinnost léčby
Pacient v bezvědomí, sedovaný Neexistuje objektivní pain monitor
Poskytuji dostatečnou analgezii???
Poskytuji dostatečnou analgezii??? Znám účinné dávky analgetik???????? Znám délku účinku analgetik???????? Opravdu ho/ji to bolí???????? Mám strach z vedlejších účinků analgetik???? Má pacient zvýšenou toleranci k opioidům a analgetikům, protože už je na ICU dlouho? Není to příliš drahé??????????????
Co máme k dispozici k ovlivnění Analgetikum bolesti? řečtina an- (bez, beze) a algia (bolest) působí na periferní a/nebo centrální nervový systém různými mechanismy
Co máme k dispozici k ovlivnění bolesti? Farmakoterapie.analgezie +.. ev. sedace Regionální anestezie (analgezie) Psychologie a empatie Polohování Rehabilitace
Farmakoterapie bolesti Opioidy- zlatý standard Paracetamol a NSAID (nesteroidní antiflogistika) metamizol Jiné skupiny léčiv, které se běžně neřadí mezi analgetika - léčba neuropatických bolestivých syndromů ( α-2 agonisté, antidepresiva, antikonvulziva, NMDAantagonisté - ketamin)
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid Indikace: působí proti bolestem a zvýšené TT, není však protizánětlivý hlavním mechanismem účinku je inhibice COX-2 (cyklooxygenázy 2), tj. enzymu, který v místě zánětu umožňuje vznik prostaglandinů Účinky antipyretické - snížení hladiny prostaglandinů v hypotalamu má antipyretický účinek. Účinky analgetické - nepřímo působí na serotoninové receptory v míše, což podporuje jeho analgetický účinek
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid Dávkování: Dospělí: 500 1 000 mg pro dosi, lze opakovat po 4 6 hod, maximálně však 4 g pro die Děti: 10 15 mg/kg váhy, maximálně pak 50 mg/kg pro die Těhotenství: ve všech trimestrech užití možné Nežádoucí účinky: hepatotoxicita, především v kombinaci s alkoholem alergické kožní reakce
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid Kontraindikace: jaterní dysfunkce kombinace s jinými inhibitory COX-2, př. nimesulid (přípravky Aulin, Nimesil a další) hemolytická anémie
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid Lékové formy: infuze Perfalgan ( 500 mg, 1 000 mg) tbl. (Paralen, Panadol, Febrisan a Medipyrin, Coldrex) supp.
Ketoprofen dna, pseudodna - artrózy (nezánětlivá onemocnění kloubů) - bolestivé stavy při mimokloubním (extraartikulárním) revmatismu, např. zánět šlachy (tendinitida), - zánět tíhového váčku (bursitida) a zánět pouzdra ramenního kloubu (kapsulitida ramene) - pooperační bolesti a otoky - bolesti nádorového původu - poúrazové bolesti
Ketoprofen Kontraindikace: Anamnéza GI krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě NSAID Poruchy krevní srážlivosti (hemofilie, von Willebrandova choroba, trombocytopenie), antikoagulancia (LMWH) Renální a hepatální dysfunkce, riziko zhoršení renálních funkcí vyšší u pacientů užívajících diuretika, pentoxifylin, ACE inhibitory nebo antagonisty angiotensinu II Hypertenze a/nebo mírné až středně těžké kardiální selhání
Ketoprofen - dávkování Dávka dospělí: 100 mg á 12 hod. Dávka děti- pouze nad 15 let Těhotenství : u žen usilujících o otěhotnění se nedoporučuje, v prvních dvou trimestrech těhotentsví zvážit podání, v posledním trimestru kontraindikován Cave: zvyšuje hladinu PAD a antiepileptik i.v., tbl., supp., krém
Metamizol [(2,3-dihydro-1,5-dimethyl-3-oxo-2-fenyl-1Hpyrazol-4-yl)methylamino] methansulfonát sodný) vyráběn a prodáván v rámci mnoha značek pod různými jmény ( Novalgin, Algifen ) cave anafylaktický šok
Neodolpasse Indikace: radikulární a vertebrogenní stavy, bolesti vyvolané revmatickými onemocněními, ischialgie po neurochirurgických operacích Kombinace analgeticky působícího nesteroidního antirevmatika (Diclofenacum natricum 300 mg) se substancí působící proti spazmům kosterního svalstva centrální myorelaxans ( orphenadrin 120 mg), snižuje pouze patologicky zvýšený svalový tonus, nikoliv normální svalový tonus.
Neodolopasse-dávkování 250 ml roztoku pro die, výjimečně se mohou podat v 1 dni dvě infúze po 250 ml, ale musí mezi nimi být interval nejméně 8 hodin Doba aplikace 90-120 min. Nevhodné pro děti mladší 14 let Při omezené funkci ledvin redukce dávky
Neodolpasse Cave: při současném podávání lithia, phenytoinu, digoxinu -zvýšení jejich krevních koncentrací; po užití methotrexátu může vést ke zvýšení koncentrace diclofenaku v krvi a zvýšit jeho toxicitu
Neuropatická bolest Je to palčivé, pálící, pulzující, pronikavé, bodavé, ostré, stahující, bolestivé, brnění, znecitlivění, píchání jehličkami..
Marcus Aurelius 26. duben 121 17. březen 180 "Bolest je živá představa o bolesti. Donuťte vůli, abyste změnili tu představu, odvrhněte ji, přestaňte si stěžovat a bolest zmizí.
Hyperalgezie v.s. alodynie Při hyperalgezii jsou bolestivé podněty vnímány nepřiměřeně bolestivě. Při alodynii jsou nebolestivé podněty vnímány bolestivě.
Léčba neuropatických symptomů s paresteziemi a dysesteziemi (periferní senzitizace) spočívá v podávání gabapentinu, amitriptylinu, carbamazepinu či tramadolu. Při hyperalgezii (ztráta inhibiční kontroly centrální senzitizace) se podává gabapentin. Alodynii (centrální reorganizace periferní senzitizace) lze mírnit gabapentinem nebo amitriptylinem.
Farmakoterapie neuropatické bolesti - gabapentin Antiepiletikum Zahajovací dávka 300-900 mg pro die, postupně zvýšení až na maximální dávku 3600 mg pro die ve 3 dávkách Pouze p.o. forma Pouze pro dospělé pacienty v této indikaci Především periferní neuropatická bolest (diabetická neuropatie, herpetická neuralgie)
Regionální anestezie (analgezie) EDA kontinuální, SA kontinuální, zvláštní formy (intrapleurální, intraartikulární analgezie) Blokády nervových pletení PCA pacientem kontrolovaná analgezie: pacient si aplikuje dávku analgetika s.c., i.v., epidurálně (PCA pumpa) NCA - nurse controlled analgesia s.c., kontinuálně i.v.
EDA- epidurální analgezie kont. Použití samotných LA: bupivacain 4-8 ml/hod. 0,125 % roztoku Použití směsi LA, opioidů a adjuvancií: α -adrenergní agonisté : adrenalin zvýšená inhibice pre a postsynaptického přenosu bolesti klonidin synergismus s LA a opioidy (koanalgetika) v dávce 700-900 μg, nižší dávky analgetickou potenci nemají
EDA - komplikace Hypotenze Motorický blok Přetrvávající senzitivní blok riziko vzniku dekubitů Retence moče Epidurální hematom Epidurální absces
Intrapleurální analgezie (IPA) Vícenásobná interkostální blokáda z resorpce LA parietální pleurou Detekce pleurálního prostoru analogicky detekci epidurálního prostoru Dlouhodobá analgezie bez ovlivnění sensor. a motor. funkcí Komplikace: PNO, intrapleurální zavedení katetru opouštěno - EDA Přesné indikace a přínos není jednoznačně dán
Regionální analgezie v léčbě chron. bolesti- I Epidurální blok SA blok Systémy pro dlouhodobou intraspinální aplikaci léků - perkutánně zavedený tunelizovaný ED či SA katetr - plně implantovaný ED nebo SA katetr připojený na port uložený v podkoží nebo napojený na podkožní pumpu ručně ovladatelnou, popř. elektronicky
Regionální analgezie v léčbě chron. bolesti- II Blokáda ggl. stellatum Blokáda plexus coeliacus
Preemptivní analgezie Bolestivý podnět vede ke zvýšené citlivosti CNS na další bolestivé, ale i nebolestivé podněty a ke změně jejich zpracování Prevencí je podání analgetika nebo LA před začátkem působení bolestivého podnětu Opioidy sníží aferentaci C vláken do nociceptivních neuronů zadních rohů míšních
Ketamin NMDA antagonista ve vysokých, plně anestetických dávkách obsazuje i opioidní receptory a sigma- receptory na rozdíl od opioidů nesnižuje aferentaci C vláken do nociceptivních neuronů zadních rohů míšních, ale uplatní se v situaci, kdy tkáňové trauma již vyvolalo hyperexceptabilitu neuronů dávka 0,15 mg/kg i.v., obdobný vliv s bupivacainem v kaudální analgezii v dávce 0,5 mg/kg
Co máme k dispozici k ovlivnění bolesti? Farmakoterapie.analgezie +.. ev. sedace Regionální anestezie (analgezie) Psychologie a empatie Polohování Rehabilitace
Take home message I Pacient vnímá bolest individuálně Cokoliv v intenzivní péči může být doprovázeno bolestí Nutné sledování a hodnocení Každá, jinak nevysvětlitelná změna fyziologických funkcí by měla být vyhodnocena i z pohledu bolesti jako možné příčiny změny stavu
Take home message II Analgezie musí předcházet (ev. se sedací) všem potencionálně bolestivým výkonům nebo intervencím v intenzivní péči Opioidy i.v. lék 1. volby, pokud není předpokládán neuropatický původ bolesti T.č. dosažitelné opioidy jsou ekvivalentní, je zvážit farmakodynamiku, farmakokinetiku a celkovou konkrétní klinickou situaci
Take home message III Zvažuj použití neopiátových analgetik tam, kde je to možné, snížíš celkovou dávku opioidů, jejich nežádoucí účinky nebo se lze jejich podání ev. zcela vyhnout U neuropatické bolesti kombinuj opioidy s gabapentinem nebo karbamazepinem Zvaž použití hrudní epidurální analgezie po op.břišní aorty (dop. 1B) a u pacientů s traumatickou fr. žeber (dop. +2B) Pro použití neuroaxiál. technik a regionál. blokád není žádné dop. nedostatek dat
Děkuji za pozornost.