Terapeutické metody a postupy u dětí s vývojovou dysfázií

Masarykova univerzita Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky Terapeutické metody a postupy u dětí s vývojovou dysfázií Bakalářská práce Vedoucí práce: doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D. Vypracovala: Jitka Ţiţlavská Brno 2012

Prohlašuji, ţe jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Podpis

Na tomto místě bych ráda poděkovala paní doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady a připomínky. Dále bych chtěla poděkovat Soukromé klinice LOGO, s. r. o. za umoţnění provedení výzkumné části této práce.

ÚVOD... 5 1 NARUŠENÝ VÝVOJ ŘEČI U DĚTÍ V PŘEDŠKOLNÍM VĚKU... 6 1.1 DÍTĚ PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU A JEHO VÝVOJ... 6 1.2 NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST, NARUŠENÝ VÝVOJ ŘEČI... 8 1.3 SPECIFICKY NARUŠENÝ VÝVOJ ŘEČI... 13 2 TERAPIE SPECIFICKY NARUŠENÉHO VÝVOJE ŘEČI... 18 2.1 LOGOPEDICKÁ TERAPIE... 18 2.2 TERAPIE VÝVOJOVÉ DYSFÁZIE... 18 2.3 SPECIFIKA TERAPIE U VÝVOJOVÉ DYSFÁZIE... 21 3 TERAPEUTICKÉ METODY A POSTUPY U DĚTÍ S VÝVOJOVOU DYSFÁZIÍ... 26 3.1 CÍL VÝZKUMNÉHO PROJEKTU, METODOLOGIE... 26 3.2 CHARAKTERISTIKA MÍSTA VÝZKUMU A VÝZKUMNÉHO VZORKU... 26 3.3 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ... 27 3.4 ZÁVĚRY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ... 37 ZÁVĚR... 39 SHRNUTÍ... 40 SUMMARY... 40 LITERATURA... 41 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ... 43 4

Úvod Tématem bakalářské práce jsou terapeutické postupy a metody u dětí s vývojovou dysfázií (specificky narušeným vývojem řeči). Tato diagnóza je u dětí v logopedických školách velmi běţná a postihuje všechny sloţky osobnostního vývoje jedince. Jedná se o vývojovou poruchu, která je zapříčiněna poškozením raně se vyvíjející nervové soustavy dítěte. Terapie této poruchy je sloţitá a dlouhodobá a je podmíněna týmovou spoluprací. Práce se skládá ze tří kapitol. První dvě kapitoly jsou teoretické a vycházejí ze studia odborné literatury. První kapitola se zabývá vývojem dítěte předškolního věku, narušenou komunikační schopností a narušeným vývojem řeči. Druhá kapitola se pak zabývá vývojovou dysfázií, její terapií a specifiky při terapii. Třetí, empirická, část práce se věnuje analýze metod a postupů při terapii vývojové dysfázie na Soukromé klinice LOGO, s. r. o. Výzkumné šetření mělo kvalitativní charakter a zúčastnily se ho 4 děti, které navštěvovaly krouţek pro děti s diagnózou vývojové dysfázie. Šetření bylo prováděno technikou pozorování dětí při běţných aktivitách v krouţku a záznamem tohoto pozorování na začátku a na konci šetření. Výsledky tohoto šetření byly ve třetí části práce zpracovány do tabulek a grafů. Všechna jména dětí byla pro účely této bakalářské práce pozměněna. 5

1 Narušený vývoj řeči u dětí v předškolním věku 1.1 Dítě předškolního věku a jeho vývoj J. Langmeier a D. Krejčířová (2006) udávají, ţe v širším slova smyslu můţeme předškolní věk chápat jako období od narození aţ do nástupu do školy. M. Vágnerová (2005) předškolní období vymezuje věkem od 3 do 6 7 let. Zároveň také uvádí, ţe konec této fáze není dán pouze věkem, ale především sociální úrovní dítěte a nástupem do školy. K. E. Allen a L. R. Marotz (2005) jako začátek předškolního věku uvádějí, shodně s Vágnerovou, věk 3 let. Konečnou hranici však určují jiţ věkem 5 let. Vývoj v tomto období probíhá nejdynamičtěji z celého života člověka, lze tedy očekávat největší následky vlivu prostředí (Mertin,V., Gillernová, I.,2003, s.7). Děti ve věku tři aţ pět let jsou velmi energické, zvídavé a nadšené. Do všeho, co je zaujme, se pouštějí naplno a jsou stále v pohybu (Allen, K. E., Marotz, L. R., 2005). V. Mertin a I. Gillernová (2003) dále uvádí, ţe toto je o velmi příznivé období pro rozvoj všech stránek osobnosti dítěte, v tomto období probíhají procesy zrání a učení a nikdy jindy se jiţ jedinec nebude vyvíjet tak bouřlivě. V tomto věku dochází k rozvoji motoriky, slovní zásoby a intelektu (Allen, K. E., Marotz, L. R., 2005). Vývoj motoriky souvisí s celkovou aktivitou dítěte mezi třetím a šestým rokem ţivota. Koordinace pohybů se projevuje ve schopnosti plné sebeobsluhy, dítě se samo obléká a svléká, uklízí a skládá si věci, samostatně pečuje o svou hygienu (Mertin, V., Gillernová, I., 2003). Motorický vývoj můţeme označit jako stálé zdokonalování se, jako zlepšování koordinace pohybů a jako větší hbitost a eleganci pohybů (Langmeier, J., Krejčířová, D., 2006). J. Langmeier a D. Krejčířová (2006) dále uvádí, ţe zručnost dítěte se nejvíce cvičí při kresbě, kde se uplatňuje rychlý růst rozumového pochopení světa. Kresba je neverbální symbolická funkce, ve které se projevují tendence dítěte zobrazovat realitu tak, jak ji chápe (Vágnerová, M., 2005). Kresba dítěte se vyvíjí od spontánního čárání, kdy jsou čára či kolečko mnohoznačné a dítětem popisované pokaţdé jinak, aţ po schopnost napodobit základní tvary a spontánně malovat postavu člověka (Mertin, V., Gillernová, I., 2003). 6

Motorika a řeč se vzájemně ovlivňují. Motorická korová a mimokorová centra koordinují a upravují celkový výkon řeči, proto se poruchy motoriky přímo promítají do jemných mechanizmů řeči (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Předškolní děti rozvíjejí své verbální schopnosti především v komunikaci s dospělými nebo staršími dětmi. Učí se od nich různé způsoby vyjadřování a napodobují jejich projev. Nápodoba má však selektivní charakter, předškolní děti nepřejímají vše, co slyší. Napodobovaná slovní sdělení dítě později pouţije ve svém vlastním projevu (Vágnerová, M., 2005). Řeč dítěte se během předškolního období značně zlepšuje. Výslovnost tříletého dítěte je ještě hodně nedokonalá, dítě mnohé hlásky vyslovuje nepřesně nebo je nahrazuje hláskami jinými. U většiny dětí se během čtvrtého a pátého roku řeč zdokonalí natolik, ţe tyto nedostatky vymizí jiţ před začátkem školní docházky (Langmeier, J., Krejčířová, D., 2006). V tomto období dochází také k osvojování gramatických pravidel. Zvětšuje se rozsah a sloţitost vět, dítě začíná uţívat souvětí souřadná i podřadná a roste zájem dítěte o řeč (Mertin, V., Gillernová, I., 2003). J. Langmeier a D. Krejčířová (2006) uvádějí, ţe tříleté aţ čtyřleté dítě uţ vydrţí delší dobu naslouchat krátkým povídkám, a to i v malých dětských skupinách. V předškolním věku dochází také k diferenciaci v oblasti socializačního rozvoje. Socializaci předškolního dítěte můţeme označit jako fázi přesahu rodiny, neboť probíhá i mimo rámec nejbliţšího prostředí příbuzných a známých (Vágnerová, M., 2005). Osobnostní a sociální vývoj zahrnuje širokou oblast, která vypovídá o tom, jak dítě vnímá samo sebe a své vztahy s ostatními. Základní aspekty osobnostního a sociálního vývoje jsou tvořeny chováním dítěte a jeho reakcemi na hrací a pracovní aktivity, vazbami s rodiči a vztahy se sourozenci a kamarády, nezávislostí, morálkou, důvěrou a přijímáním pravidel a zákonů (Allen, K. E., Marotz, L. R., 2005). V období předškolního věku dochází k osvojování sociálních rolí, od dětí se vyţaduje plnění jiných rolí doma a v kolektivu druhých dětí (Langmeier, J., Krejčířová, D., 2006). V. Mertin a I. Gillernová (2003) dále uvádějí, ţe u dítěte dochází také k vývoji sociálních kontrol neboli k přijímání norem společensky ţádoucího chování. Tento proces je postupný, v útlém věku je dítěti dovoleno téměř vše, nejsou kladeny nároky na to, aby dodrţovalo tělesnou čistotu, jedlo samo lţičkou a neočekává se od něj, ţe ihned uposlechne rozkazu rodičů. Později je dítě podrobováno sociálnímu tlaku, aby své chování přizpůsobilo normám, které jsou schvalovány společností (Langmeier, J., Krejčířová, D., 2006). 7

V období předškolního věku u dítěte dochází ke stabilizaci vlastní pozice ve světě a k diferenciaci vztahu ke světu. Dítě poznává svět pomocí své představivosti a intuitivního uvaţování. K diferenciaci dochází i v oblasti sociální, pro kterou je typický přesah rodiny a rozvoj vztahů s vrstevníky. Toto období je chápáno jako příprava na ţivot ve společnosti (Vágnerová, M., 2005). 1.2 Narušená komunikační schopnost, narušený vývoj řeči Narušená komunikační schopnost Termínem narušená komunikační schopnost nahrazuje moderní logopedie termíny vada a porucha řeči. Řečově handicapovaní, kterými nemusejí být pouze děti, tyto pojmy velmi emotivně specifikují termín vada řeči pro ně představuje něco nezvratného, zatímco poruchu řeči vnímají pozitivněji, s perspektivou odstranění. Podstatou termínu narušení komunikační schopnosti není řeč, mluva nebo jazyk, ale komunikace. Jde o schopnost, kterou je moţné rozvíjet a slovem narušení dodáváme víru, důvěru a naději na úpravu případného postiţení (Vitásková, K., Peutelschmiedová, A., 2005). Dle V. Lechty (2003, s. 17) je komunikační schopnost člověka narušena tehdy, když některá rovina jeho jazykových projevů (příp. několik rovin současně) působí interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru. Narušenou komunikační schopnost je nutné vnímat v celé její šíři nelze se zabývat jen foneticko-fonologickou (zvukovou) stránkou řeči. Při sledování narušené komunikační schopnosti jedince je nutné sledovat i další roviny jeho jazykových projevů, tzn. rovinu lexikálně-sémantickou (obsahovou), morfologicko-syntaktickou (gramatickou) a pragmatickou (rovina sociálního uplatnění komunikační schopnosti) (Klenková, J., 2006). Narušení můţe postihovat verbální i neverbální sloţku řeči, respektive její mluvenou i grafickou formu. Narušena můţe být sloţka expresivní (produkce) či receptivní (porozumění řeči), narušení komunikační schopnosti můţe být přechodné (při většině dyslalií) nebo trvalé (při těţším orgánovém poškození), můţe se projevit jako vrozená vada řeči nebo získaná porucha řeči. Můţe zasahovat symbolické procesy ve zvukové (dysgramatismus) či nezvukové dimenzi (dysgrafie) i nesymbolické procesy, taktéţ ve zvukové (dysartrie) a nezvukové dimenzi (narušené koverbální chování). Můţe se však projevit i ve větším počtu dimenzí 8

(Lechta, V., 2003). J. Klenková (2006) dále uvádí, ţe narušení komunikační schopnosti můţe být úplné (totální) nebo částečné (parciální), osoba si svůj nedostatek můţe, ale také nemusí uvědomovat (např. breptavost), narušení můţe být dominujícím projevem nebo můţe být symptomem jiného dominujícího postiţení (zde hovoříme o symptomatických poruchách řeči), můţe vzniknout na podkladě orgánové nebo funkční příčiny. V. Lechta (1990, 2003, In Klenková, J., 2006) uvádí tzv. symptomatickou klasifikaci, dle které se narušená komunikační schopnost klasifikuje podle symptomu, který je pro to které narušení nejtypičtější. Narušenou komunikační schopnost tak dělí do deseti kategorií: Vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie), získaná orgánová nemluvnost (afázie), získaná psychogenní nemluvnost (mutismus), narušení zvuku řeči (rinolalie, palatolalie), narušení fluence řeči (tumultus sermonis, balbuties), narušení článkování řeči (dysartrie, dyslalie), narušení grafické stránky řeči, symptomatické poruchy řeči, poruchy hlasu a kombinované vady a poruchy řeči. J. Klenková (2006) uvádí, ţe definice narušené komunikační schopnosti je velmi obtíţná a ţe komplikované je i vymezení normality, tedy určení, kdy se ještě jedná o normu a kdy uţ hovoříme o narušení. Pokud hodnotíme, zda u určité osoby je či není narušená komunikační schopnost, je nutné zváţit, v jakém jazykovém prostředí ţije (Praha a střední Čechy, jiţní Morava, Ostravsko apod.), jaké má hodnocená osoba vzdělání, je-li mluvním profesionálem (herec, pěvec, učitel, moderátor apod.) (Klenková, J., 2006). V. Lechta (2003) dále upozorňuje, ţe při diagnostice narušené komunikační schopnosti hrají roli nejrůznější objektivní a subjektivní faktory. Mezi objektivní faktory řadí např.: odlišnou kodifikaci výslovnosti v různých národních (jazykových) prostředcích, která (na rozdíl od jiných oborů) znemoţňuje celkem jednoznačně přijetí nějaké nadnárodní formy; rozličné, ale přitom ještě objektivně přijatelné variace spisovné výslovnosti některých hlásek daného jazyka, jakoţ i relativně široké chápání norem ostatních jazykových rovin; k těmto faktorům řadí i prostředí, zde uvádí, ţe hodnocení mluvního projevu produktora závisí na zvukovém pozadí (např. existence šumu často znemoţňuje precizní vnímání a tím i přesné hodnocení). Jako příklady subjektivních faktorů pak Lechta (2003) uvádí: vzdělání diagnostika, ale i hodnocené osoby (lidé s vyšším vzděláním mají tendence hodnotit řečový projev precizněji a přísněji a od projevu řečových profesionálů vyţadují jakýsi vyšší 9

styl výslovnosti); fyziologické faktory jako je např. dekoncentrace a únava ta můţe u diagnostika způsobit zhoršené vnímání některých méně nápadných odchylek od normy, u hodnoceného se zase díky únavě můţe objevit zkreslená úroveň projevu, která se u něj v běţných podmínkách nevyskytuje; psychologické faktory, např. nejistota, stydlivost nebo prvky logofobie, které mohou vyšetřované osobě bránit v prezentování její skutečné komunikační kompetence. Existuje řada příčin vzniku narušené komunikační schopnosti. J. Klenková (2006) uvádí dělení ze dvou hledisek, časového a lokalizačního. Z časového hlediska se jedná o příčiny prenatální (období vývoje plodu), perinatální (v průběhu porodu) a postnatální (období po narození). Z hlediska lokalizačního pak k nejčastějším příčinám řadí genové mutace, chromozomové aberace, odchylky ve vývoji, orgánová poškození receptorů (poruchy porozumění řeči), poškození efektorů (poruchy expresivní sloţky řeči narušení řečové produkce), poškození centrální části (narušení nejvyšších řečových funkcí), působení nevhodného, nestimulujícího, nepodmětného prostředí (to můţe mít za příčinu např. opoţdění ve vývoji řeči dítěte) a narušení sociální interakce (můţe dojít aţ k poruchám psychotické povahy). Narušený vývoj řeči Vývoj řeči dítěte je sloţitý proces. Neprobíhá samostatně, ale je ovlivněn mnoha faktory, vnitřními a vnějšími. Faktory vnitřní vycházejí z celkového stavu organismu a schopností dítěte, podstatné jsou vrozené předpoklady a nadání pro řeč, zdravý vývoj zrakového a sluchového analyzátoru, nepoškozená centrální nervová soustava a mluvní orgány, dobrý celkový fyzický a psychický vývoj a uspokojivý vývoj intelektu. Vnější faktory jsou ovlivněny prostředím, ve kterém dítě ţije, a výchovou, především mnoţstvím a přiměřeností podnětů a stimulací dítěte ke komunikaci (Klenková, J., 2006). Autorka dále píše, ţe narušený vývoj řeči je jednou z kategorií narušené komunikační schopnosti, a ţe kvůli mnoţství příčin, které ho způsobují, a bohatství symptomů, jimiţ se projevuje, je chápán široce. Narušený vývoj řeči ovlivňuje systémově psychický vývoj dítěte, negativně ovlivňuje formování osobnosti dítěte 10

v sociálním kontextu (rodina, škola, přátelé), jeho zájmy a způsob trávení volného času a dokonce i budoucí profesní orientaci (Mikulajová, M., 2003) 1. M. Mikulajová (2003, s. 61) 2 definuje narušený vývoj řeči jako strukturní a systémové narušení jedné či většího počtu, příp. i všech oblastí vývoje řeči (osvojování mateřského jazyka) vzhledem k chronologickému věku dítěte. Deficity se pak mohou projevovat v rovině morfologicko-syntaktické, lexikálně-sémantické, foneticko-fonologické a pragmatické. J. Klenková (2006) uvádí několik kategorií narušeného vývoje řeči, které v 80. letech 20. století rozpracoval Sovák a později i Lechta. Z těchto kategorií uvádí nejdříve hledisko etiologické. Narušený vývoj řeči můţe být příznakem dominujícím a jako takový je povaţován za samostatnou nozologickou jednotku nebo se můţe vyskytovat jako symptom jiných vývojových poruch, deficitů a specifik. Zde uţ se nejedná o samostatnou nozologickou jednotku, ale hovoříme o symptomatické poruše řeči. M. Mikulajová (2003) 3 dodává, ţe narušený vývoj řeči se za samostatnou nozogickou jednotku pokládá tehdy, je-li hlavním příznakem poruch, které se u dítěte vyskytují, zejména je-li způsoben lehkou mozkovou dysfunkcí, příp. patologií prostředí, a jako takový se ztotoţňuje s vývojovou dysfázií, resp. se specificky narušeným vývojem řeči. Dále uvádí, ţe narušený vývoj řeči jako symptom jiného onemocnění či postiţení tvoří součást klinického obrazu mentální retardace, poruch sluchu a dětské mozkové obrny a můţe se vyskytnout i u dětí se závaţnými poruchami zraku i u dětí s tělesným postiţením. Další kategorií, kterou J. Klenková (2006) uvádí, je hledisko stupně. Narušený vývoj řeči se můţe projevovat od lehkých odchylek od normy aţ po úplnou nemluvnost (např. u hluboké mentální retardace). Ani v nejtěţších případech se však nejedná o úplnou němotu, protoţe postiţený jedinec vydává určité zvuky s jistým subjektivním významem, zde se však nejedná o skutečnou řeč. Z hlediska průběhu vývoje řeči uvádí klasifikaci, kterou rozpracoval Sovák (1974, In Klenková J., 2006). Dle této klasifikace je narušený vývoj řeči chápán jako: Opožděný vývoj řeči můţe 1 MIKULAJOVÁ, M. Diagnostika narušeného vývoje řeči. In LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003 ISBN 80-7178-801-5. 2 MIKULAJOVÁ, M. Diagnostika narušeného vývoje řeči. In LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003 ISBN 80-7178-801-5. 3 MIKULAJOVÁ, M. Diagnostika narušeného vývoje řeči. In LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003 ISBN 80-7178-801-5. 11

mít mnoho příčin, jako je dědičnost, nedoslýchavost, opoţděný vývoj centrální nervové soustavy, nestimulující a nepodmětné prostředí, které nevěnuje pozornost neuropsychickému vývoji dítěte. V případě včasného podchycení a správného ovlivňování vývoje řeči dítěte je zde prognóza velmi dobrá. M. Mikulajová (2003) 4 zase tvrdí, ţe opoţděný vývoj řeči jako diagnostická jednotka nespadá do kategorie narušeného vývoje řeči, ale ţe jako symptom se velmi často vyskytuje jako první z příznaků narušeného vývoje řeči; Omezený vývoj řeči vzniká na základě mentální retardace, těţké poruchy sluchu a patologie sociálního prostředí v extrémních případech můţe jít aţ o absenci podnětů z prostředí. Prognóza je zde nepříznivá a dle Sováka křivka vývoje řeči nedosáhne normy; Přerušený vývoj řeči můţe být zapříčiněn úrazy, psychickými traumaty nebo váţnými duševními onemocněními. Vývoj řeči po tomto přerušení můţe pokračovat a můţe dosáhnout normy, podmínkou je zde však příznivý stav dítěte po vyléčení a odstranění příčiny přerušení vývoje řeči. Budou-li další podmínky vývoje nepříznivé, následující vývoj bude mít charakter omezeného vývoje řeči; Odchylný (scestný) vývoj řeči má za nejčastější příčinu rozštěpy patra, kde se odchylka od normy projevuje pouze v některé z rovin vývoje řeči, takţe vývojová křivka se pohybuje okolo normy. Poslední kategorií, kterou autorka uvádí, je hledisko věku. Asi do jednoho roku ţivota prochází zdravé dítě přípravnými stádii vývoje řeči. Toto období se nazývá obdobím fyziologické nemluvnosti, dítě v tomto období nepouţívá slova, ale brouká, ţvatlá a křičí. Období fyziologické nemluvnosti končí kolem prvního roku ţivota, kdy se u dítěte objevují první slova a tím začíná vlastní vývoj řeči. V období mezi druhým a třetím rokem ţivota mluví intaktní dítě jiţ ve větách. Jestliţe se vývoj řeči opozdí, ale dle posouzení odborníků (pediatra, foniatra, psychologa a dalších) je dítě zdravé, slyší, není opoţděno v duševním vývoji, není narušena motorika, nejsou porušeny mluvní orgány, prostředí přiměřeně stimuluje vývoj řeči dítěte a dítě přiměřeně na podněty z okolí reaguje, pak hovoříme o prodlouţené fyziologické nemluvnosti. Patologická je pak vývojová nemluvnost, kde uţ se jedná o skutečné případy narušeného vývoje řeči. Obvykle se nejedná o úplnou, totální němotu a je ji potřeba odlišit od získané nemluvnosti (Klenková, J., 2006). 4 MIKULAJOVÁ, M. Diagnostika narušeného vývoje řeči. In LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003 ISBN 80-7178-801-5. 12

1.3 Specificky narušený vývoj řeči Jedná se o narušenou komunikační schopnost, která se řadí k vývojovým poruchám, jde o centrální poruchu řeči. Specificky narušený vývoj řeči byl dříve nazýván např. jako sluchoněmota, alalie nebo dětská vývojová nemluvnost. Dnes se setkáváme nejčastěji s termínem vývojová dysfázie (Klenková, J., 2006). E. Škodová, I. Jedlička (2003, s. 106) definují vývojovou dysfázii jako: specificky narušený vývoj řeči, projevující se ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené. A. Peutelschmiedová (2005) zase uvádí definici M. Mikulajové, podle které se vývojová dysfázie diagnostikuje při narušeném vývoji jazykových schopností, který se nedá vysvětlit mentální retardací, poruchou sluchu, fyzickým handicapem, citovou deprivací a ani nepříznivými vlivy výchovy a prostředí. Mikulajová a Rafajdusová (1993, In Klenková, J., 2006) dodávají, ţe jde o narušenou komunikační schopnost, ke které dochází poškozením raně se vyvíjející centrální nervové soustavy a která se můţe projevovat ztíţenou schopností aţ neschopností naučit se verbálně komunikovat, i kdyţ podmínky pro rozvoj řeči jsou dobré. Toto narušení má systémový charakter, zasahuje receptivní i expresivní sloţky v různých jazykových rovinách, postihuje slovní zásobu, výslovnost i gramatickou strukturu řeči. Při vývojové dysfázii dochází k nerovnoměrnému vývoji celé osobnosti dítěte, objevují se potíţe v oblasti jemné motoriky, grafomotoriky, paměti i pozornosti; dysfatici jsou velmi rychle unavitelní, narušena je i emocionalita a sféra zájmová a motivační. Můţeme tedy říci, ţe toto narušení přesahuje rámec fatické poruchy (Klenková, J., 2006). Z hlavních symptomů specificky narušeného vývoje řeči můţeme uvést např. poruchu krátkodobé sluchové paměti, časového zpracování akustických signálů, malou aktivní slovní zásobu, nerovnoměrnou frekvenci uţití druhů slov, narušení fonologického vnímání distinktivních rysů hlásek. Za jeden z nejvýznamnějších symptomů jsou povaţovány tzv. dysgramatismy (Vitásková, K., Peutelschmiedová, A., 2005). J. Klenková (2006) uvádí oblasti, ve kterých se symptomy projevují, jedná se např. o poruchu fonetické a fonologické realizace hlásek, poruchu v pořadí řazení slabik, neschopnost udrţet dějovou linii, nerozpoznání klíčových slov k pochopení smyslu, poruchu krátkodobé paměti, poruchu kresby a v neposlední řadě poruchu jemné motoriky a laterality. 13

A. Peutelschmiedová (2005) dodává, ţe co se příznaků týče, představuje vývojová dysfázie velmi různorodou skupinu. Tyto příznaky mohou, ale nemusejí mít povahu neurologického nebo psychiatrického deficitu. Klinický obraz dysfázií se s věkem mění a kvalitativní i kvantitativní změny jsou značně individuální. Specificky narušený vývoj řeči se dělí podle toho, která z řečových funkcí je narušena. Rozlišujeme vývojovou dysfázii expresivní, receptivní, fonologickou a sémanticko-pragmatickou. Toto členění má však pouze teoretický význam, neboť postiţení jedné funkce narušuje obvykle celkový vývoj řeči. Projevy vývojové dysfázie se individuálně mění a závisí na tom, jaké dílčí potíţe dítě má a nakolik jsou závaţné. Dysfázie bývá často spojena s dalšími vývojovými poruchami a problémy (Vágnerová, M., 2008). Příčiny specificky narušeného vývoje řeči jsou nejasné. Jedná se o centrální poruchu a sleduje se několik etiologických hypotéz. Dysfázie postihuje častěji chlapce a prokázána je i dědičnost (Peutelschmiedová, A., 2005). K. Neubauer (2010) dodává, ţe vývojové poruchy se v rodinách vyskytují více u muţských potomků a ţe počet chlapců a dívek s vývojovými poruchami je udávám v poměru 4:1. Existuje předpoklad, ţe typickou příčinou stavu u vývojové dysfázie je difuzní postiţení centrální nervové soustavy. Zasahuje tedy celou centrální korovou oblast a dle váţnosti postiţení se projevuje různou hloubkou příznaků (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). M. Mikulajová (2003, In Klenková J., 2006) uvádí, ţe určení etiologie nebývá jednoduché z mnoha důvodů rodiče nemají dostatek informací o moţných genetických souvislostech, nedostatečně si uvědomují okolnosti raného vývoje dítěte a také vztah mezi osvojováním jazyka, mozkovými mechanismy a sociokulturními vlivy prostředí je sloţitý. Etiologické faktory by se dali rozdělit na genetické, vrozené a získané, moţné jsou i jejich kombinace (Klenková, J., 2006). Dysfázie je komplikovaným diagnostickým problémem, na diagnostice se podílí celý tým odborníků neurologů, logopedů, foniatrů i psychologů. U dysfatických dětí se jazykové problémy velmi liší a stejně jako u jiných narušení komunikační schopnosti lze říci, ţe neexistují dva stejní dysfatici (Peutelschmiedová, A., 2005). E. Škodová a I. Jedlička (2003) dodávají, ţe úspěch terapeutických postupů je závislý na včasné a správné diagnostice, významnou roli hraje diagnostika diferenciální, neboť kvůli mnoţství symptomů je vývojová dysfázie často zaměňována za jiné poruchy řeči. Týmová spolupráce má za úkol 14

stanovit diagnózu, na jejímţ základě bude pro dítě vypracován individuální terapeutický plán. Moderní diagnostika se zaměřuje nejen na vyšetřování řečových schopností, ale vývoj dětské řeči se posuzuje v širším kontextu psychosociálního vývoje. Diagnostika zasahuje kromě řečových projevů také kognici, hru a sociální interakci dítěte s okolím. Je dokázáno, ţe deficity v jedné z těchto oblastí se negativně promítají do oblastí ostatních (Klenková, J., 2006). Specificky narušený vývoj řeči je třeba diagnostikovat jako celek, tzn. všechny jeho projevy. Opoţdění jednotlivých sloţek osobnosti je nerovnoměrné. Vývojovou dysfázii lze často zaměnit za vývojovou dysartrii (ta můţe mít velmi podobné příznaky v řeči, které však vyplívají z odlišné podstaty neurologického postiţení), vadu nebo poruchu sluchu (zde, na rozdíl od specificky narušeného vývoje řeči, není kromě řeči výrazně opoţděn vývoj ostatních sloţek osobnosti), opoţděný vývoj řeči prostý, opoţděný vývoj řeči při mentálním postiţení a těţkou dyslálii (zejména mezi laickou veřejností se jedná o největší záměnu) (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). K. Vitásková a A. Peutelschmiedová (2005) ještě dodávají, ţe specificky narušený vývoj řeči je nutné odlišit také od pervazivních vývojových poruch, získané afázie s epilepsií (syndrom Landau-Kleffner), afázie a elektivního (selektivního) mutismu. V rámci foniatrického vyšetření se provádí vyšetření všech sloţek řeči, vyšetření sluchu a ve spolupráci s ostatními nelékařskými obory i vyšetření ostatních sloţek osobnosti. Foniatr zde působí jako koordinátor všech diagnostických postupů (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Cílem foniatrického vyšetření je diferenciální diagnostika prostého opoţděného vývoje řeči a dysfázie a vyloučení jiného organického poškození mozku (Lejska 2003, In Klenková J., 2006). Vyšetření řeči je vţdy kompletováno s posouzením fonematického sluchu, vyšetřením sluchu, zkouškou jemné motoriky a slovní zásoby. Audiometrické testy jsou doplněny slovní audiometrií, případně vyšetřením BERA a OAE (otoakustickými emisemi). Při vyšetření EEG jsou často zaznamenány i patologické znaky blízké epilepsii, doprovodnými příznaky můţe být i dyslexie a následně koktavost (Klenková, J., 2006). Neurologické vyšetření zajišťuje neurolog se zkušenostmi v této problematice, neurologický nález můţe být negativní, můţe se objevit i nález na EEG (Klenková, J., 2006). V rámci psychologické diagnostiky se zjišťuje úroveň intelektových schopností. Porucha intelektu zcela zásadně není součástí klinického obrazu 15

vývojové dysfázie; pokud je přítomna, jde o další přidruženou poruchu a v podstatě se jedná o kombinované postižení. Intelekt může být nadprůměrný, a to dokonce i u velmi těžkých forem dysfázie, kdy je výrazně redukována slovní zásoba a srozumitelnost řeči je nepostižena. Na druhé straně při opožděném zahájení terapie řeči může dojít k sekundárnímu poklesu intelektu pro nedostatek informací. (Škodová, E., Jedlička, I., 2003, s. 115). Součástí psychologického vyšetření je i kresba a zkouška obkreslování. Kresba lidské postavy je zpravidla zařazena na začátek vyšetření, neboť velmi ulehčuje navázání kontaktu s dítětem. Tento test je zejména vhodný pro děti s narušenou komunikační schopností, protoţe od dítěte nevyţaduje mluvní projev (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). U těchto tětí se test pouţívá i k odhadu úrovně komunikačních schopností, protoţe v kresbě se odráţí emocionální ladění, kvalita sebehodnocení i postoje k druhým lidem (Vágnerová, Krejčířová 1997, In Škodová, Jedlička 2003). Součástí klinického vyšetření je i vyšetření neuropsychologické. To se zaměřuje na jednotlivé specifické schopnosti, které se podílejí na fungování poznávacích i řečových procesů. Vyšetření můţe provádět pouze zaškolený odborník klinický psycholog (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Logopedická a speciálněpedagogická diagnostika pomáhá utvářet celkový obraz schopností dítěte a zjišťovat míru opoţdění jeho vývoje, provádí ji klinický logoped a zaměřuje se na nejtypičtější deficity (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). V rámci speciálněpedagogické logopedické diagnostiky se provádí vyšetření motorických funkcí (jak celkové motoriky, tak i jemné motoriky, motoriky mluvidel, koordinace pohybu mluvidel, koordinace pohybů končetin a vyšetření mimické psychomotoriky), vyšetření orientace v prostoru a čase, vyšetření zrakové a sluchové percepce, vyšetření laterality, vyšetření vnímání a porozumění řeči, tak i řečové produkce, vyšetření grafomotoriky a vyšetření paměti a koncentrace pozornosti (Klenková, J., 2006). 16

Shrnutí: Vývoj řeči dítěte je složitý proces, který je ovlivněn mnoha vnějšími i vnitřními faktory. Narušený vývoj řeči spadá do oblasti narušené komunikační schopnosti a jako takový ovlivňuje psychický vývoj dítěte. Specificky narušený vývoj řeči, neboli vývojová dysfázie, se řadí k poruchám vývojovým. Jde o narušení řečových schopností, které není zapříčiněno žádnými jinými faktory. Dítě s vývojovou dysfázií má ztíženou schopnost naučit se komunikovat verbálně. Tato ztížená schopnost je zapříčiněna poškozením raně se vyvíjející nervové soustavy dítěte. 17

2 Terapie specificky narušeného vývoje řeči 2.1 Logopedická terapie Logopedickou terapii charakterizujeme jako specifickou aktivitu, která se realizuje specifickými metodami ve specifické situaci záměrného učení. (Klenková, J., 2007, s. 9). Jedná se o tzv. řízené učení, které probíhá pod záměrným řízením, usměrňováním a kontrolou logopeda v organizovaných podmínkách, které vede k osvojování si specifických vědomostí, zručností, návyků a osobnostních vlastností především v oblasti komunikace (Lechta, V., 1990, In Klenková, J., 2007). Cílem terapie narušené komunikační schopnosti v nejširším slova smyslu je eliminovat, zmírnit nebo překonat narušení komunikační schopnosti. Neţádanějším cílem terapie je narušení zcela odstranit a zároveň s tím eliminovat i komunikační bariéru. V nejtěţších případech však nelze tohoto cíle dosáhnout (Lechta, V., 2005). V. Lechta (2003) 5 dělí metody logopedické terapie na stimulující (u nerozvinutých a opoţděných řečových funkcí), korigující (u vadných řečových funkcí) a redukující (u zdánlivě ztracených, dezintegrovaných řečových funkcí). 2.2 Terapie vývojové dysfázie Úspěšná terapie vývojové dysfázie je vţdy podmíněna týmovou spoluprácí, v první fázi terapie je nutná spolupráce klinického logopeda s lékařem i klinickým psychologem, v další fázi by členem týmu měl být pedagog a pracovníci speciálněpedagogických center (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). To potvrzuje i J. Klenková (2006, s. 74): Vždy je vhodné zajištění týmové spolupráce nejen při diagnostice, ale i při terapii. Tým má tvořit logoped, pediatr, foniatr, neurolog, psycholog, pedagog předškolního nebo školního zařízení, v němž je dítě zařazeno, a v neposlední řadě rodiče dítěte. Kaţdé dítě má jinou hloubku narušení komunikační schopnosti, různé symptomy, jinou šíři deficitů v celkovém vývoji osobnosti, závaţnost této poruchy závisí na rozsahu nevyzrálosti aţ poškození funkcí mozku 5 LECHTA, V. Metody logopedické intervence. In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003 ISBN 80-7178-546-6. 18

(Klenková, J., 2006). Dosud neexistují speciálně cílené korektivní programy, nejlépe se osvědčují ty, které jsou šité na míru konkrétnímu dítěti (tzv. tailoring), často se vyuţívají postupy, které jsou osvědčené v logopedické intervenci u jiných narušení komunikační schopnosti (Peutelschmiedová, A., 2005). Vzhledem k velké šíři symptomů kombinují jednotliví odborníci mnoho terapeutických postupů, které nejsou určeny jen pro terapii dysfázie. Jde o ovlivňování jednotlivých deficitních schopností a dovedností. Díky příbuzné etiologii se vyuţívají i postupy známé z intervence specifických poruch školních dovedností, poruch pozornosti a aktivity a jiných (Vitásková, K., Peutelschmiedová, A., 2005). Metody terapie vyuţívané u dětí předškolního věku se nijak zvlášť neliší od metod vhodných pro terapii dyslalie. Důraz je kladen na přesné smyslové vnímání, na motorickou obratnost, na nácvik pozornosti, vytrvalosti a systematičnosti (Kutálková, D., 2005). M. Lejska (2003) uvádí, ţe poruchy řeči v případě vývojové dysfázie jsou jen příznakem poruchy zrání mozkových funkcí a ţe není tedy moţné, dokonce je to i škodlivé, zaměřit léčebné úsilí pouze na rehabilitaci řeči. Existují komplexní rehabilitační programy, které dbají na to, aby dítě s vývojovou dysfázií mělo dostatečný přísun velkého mnoţství podnětů - zvuky, barvy, tvary, povrchy, kresba, rytmus, hra, tedy vjemy zrakové, sluchové, hmatové i pohybové. Pouze dostatek podmětů napomáhá rychlejšímu vyzrání mozku jako celku. A. Novák (1999) dodává, ţe musíme vycházet z toho, ţe děti nevydrţí dlouho soustředěné, jsou neobratné a neklidné. Nesmíme zapomínat na to, ţe terapie musí být pestrá a nesnaţíme se dítě udrţet u jedné činnosti příliš dlouho. Nejdůleţitější sloţkou při terapii je rodinná péče, zejména spolupráce rodiny s odborníky, a to s foniatry, neurology, pediatry, učiteli a pracovníky speciálně pedagogických center (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Celková terapie vývojové dysfázie musí zahrnovat rozvoj zrakového vnímání (rozlišení detailu směrem nahoru-dolů, rozlišení polohy vpravo-vlevo), sluchového vnímání (rozlišení jednotlivých prvků řeči), myšlení (rozvíjení obsahové stránky řeči), paměti a pozornosti (opakování činností a pracovních postupů), motoriky (hrubá, jemná motorika, motorika mluvidel), schopnosti orientace (pravo-levá orientace, časové vztahy, verbální označení času), grafomotoriky (nácvik základních kresebných dovedností) a řeči (formou individuální i skupinové logopedické terapie). Rozvíjení jednotlivých schopností a dovedností nelze provádět izolovaně, protoţe vývoj dítěte s dysfázií je individuální a nerovnoměrný a je třeba všechny postupy 19

kombinovat tak, aby dítě mohlo co nejvíce vyuţít to, co jiţ umí (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). A. Novák (1997, In Bytešníková, I., 2007) uvádí, ţe léčebněrehabilitační reţim je cíleně zaměřen na rozvíjení celkového osobnostního vývoje dítěte a ţe výsledek terapeutického úsilí ovlivňuje faktor rodinný a faktor sociální (bez spolupráce rodiny a školy se nelze v péči o jedince s vývojovou dysfázií obejít), přičemţ faktorem sociálním můţe být i moţnost adekvátního školního zařazení vzhledem k aktuálnímu stavu dítěte a k jeho předpokládanému vývoji. Stejně jako v diagnostice, tak i v terapii vývojové dysfázie platí určité všeobecné principy, jejichţ dodrţování činí terapii účinnou. Mezi tyto principy patří vývojový princip neboli princip imitace normálního vývoje řeči. Nejdříve rozvíjíme pragmatické funkce (komunikační záměr) a rané sémantické kategorie, poté rozvíjíme rané syntaktické formy a aţ nakonec učíme dítě vyslovovat jednotlivé hlásky (Mikulajová, 2003, In Klenková J., 2006). To potvrzuje i V. Lechta (1990), který uvádí, ţe optimální a nejpřirozenější postup pokud moţno imituje normální a přirozený vývoj řeči. Po určení stádia řečového vývoje, ve kterém se dítě právě nachází, tedy po určení tzv. verbálního věku, se s dítětem postupně snaţíme procházet dalšími etapami ontogeneze řeči a realizovat jejich konkrétní moţnosti rozvíjení. Dále upozorňuje, ţe tato imitace vývoje musí být v maximální míře modifikovaná pro konkrétní dítě a ţe tedy nesmí jít pouze o bezduché kopírování normálního vývoje řeči, ale o tvořivou aplikaci, která akceptuje psychiku dítěte. E. Škodová a i. Jedlička (2003) dodávají, ţe dříve byly terapeutické postupy zaměřeny pouze na rozvíjení řeči a na úpravu její formální stránky (výslovnosti), kdy bylo sice dosaţeno poměrně srozumitelné řeči, ale na úkor všech ostatních dovedností nezbytných k dosaţení školní zralosti. Mluvená řeč byla chudá obsahově a důsledkem terapie, která byla zaměřena pouze na řečové schopnosti, byl vznik koktavosti. Úspěšná terapie dětí se syndromem vývojové dysfázie je dlouhodobá většinou trvá několik let (u nejtěžších forem i po celý školní věk). Zráním CNS v kombinaci s včasnou a adekvátní logopedickou terapií a celkovou rehabilitací se úroveň jednotlivých složek osobnosti zlepšuje. Ubývá nápadných projevů hyperaktivity a impulsivnosti v chování, zlepšuje se koncentrace pozornosti. Dítě postupně zvládá základní pohybové dovednosti. Zlepšuje se percepce a zpracování slovních podmětů, paměťové procesy a v důsledku toho i vlastní mluvní projev. (Neubauer, K., 2010, s. 35). Tento autor dále dodává, ţe u části dětí se následně 20

začnou projevovat obtíţe v osvojování si základních školních dovedností, často mají tyto děti problémy s osvojením si čtení a psaní, vyskytuje se u nich dyspinxie a dysmuzie, ve vyšších ročnících pak mají výrazné obtíţe v osvojování si cizího jazyka. 2.3 Specifika terapie u vývojové dysfázie Podstatou rozvoje komunikačních dovedností u dítěte s vývojovou dysfázií u nás je zaměření se na celkovou osobnost dítěte, aniţ by se zdůrazňovala sloţka řečová. Celková logopedická terapie se zaměřuje na rozvoj zrakového a sluchového vnímání, myšlení, paměti a pozornosti, motoriky, schopnosti orientace, grafomotoriky a řeči (Klenková, J., 2006). Smyslové vnímání je zdrojem poznání. Prostřednictvím vjemů čerpáme prvotní informace o světě, které zpracovávají mozková centra. Lidé tak získávají smyslovou zkušenost, představy a informace o sobě, o světě. Smyslové vnímání vyvolává i prožitky. (Doleţalová, J., 2010, s. 28). Rozvíjení zrakového vnímání je nejdříve rozvíjeno obecně, spíše s tlakem na pozornost a soustředění, později se věnuje systematickému rozvoji zrakové diferenciace a pozornosti (zde se dají vyuţívat hry typu co se změnilo?, co zmizelo ze stolu?, hledání rozdílů mezi obrázky, apod.) a schopnosti zrakového členění pozadí, např. hledání obrázků ve změti čar nebo vybarvování plošek mozaiky dle daných značek (Kutálková, D., 2002). Zrakové vnímání je třeba rozvíjet ihned od samého začátku terapie, z hlediska vývoje nejdříve dozrává schopnost rozlišení detailu směrem nahoru-dolů, později pak schopnost rozlišit polohu vpravo-vlevo. Zralost zrakové percepce na takové úrovni je předpokladem pro výuku čtení a psaní (Vágnerová, 1997 In Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Tito autoři dále dodávají, ţe v klinické praxi se nejvíce osvědčil Vývojový test zrakového vnímání, který je zaměřen nejen na jednotlivé barvy a tvary, ale zahrnuje i koordinaci zpracování jednotlivých vjemů v souvislosti s motorikou ruky. Tyto úkoly lze pak pouţít k základnímu nácviku rozvoje zrakového vnímání. Rozvíjení sluchového vnímání je nedílnou součástí logopedické terapie. Děti s dysfázií mají problémy rozlišit sluchem jednotlivé prvky řeči, tzn., ţe od sebe nedokáţou rozlišit jednotlivé hlásky, nerozliší hlásky zvukově podobné, mají poruchu vnímání a v souvislosti s ní i poruchu sledu hlásek a následně i slabik. Tyto 21

děti mají problémy i v oblasti časového zpracování akustického signálu, přitom při vnímání řeči je časové zpracování nezbytné pro rozeznání fonémů. Porucha fonematického sluchu a nedokonalé rozlišování zvuků řeči můţe vést k dalším vývojovým poruchám, jako je dyslexie a dysgrafie (Dlouhá, 1997, 1999 In Škodová, E., Jedlička, I., 2003). U dysfagických dětí se dále objevují poruchy rytmu a tempa řeči nedovedou udrţet ani napodobit melodii či rytmus. Protoţe tyto děti mají často narušenou i krátkodobou paměť, nelze k nácviku rytmu vyuţít ani jednoduché říkanky (Mikulajová, Rafajdusová, 1993 In Škodová, E., Jedlička, I., 2003). D. Kutálková (2002) doporučuje se při rozvoji sluchového vnímání zaměřit na sluchovou pozornost a diferenciaci (sledujeme, zda dítě reaguje tlesknutím, zamáváním na předem domluvenou slabiku ve slovech, které produkuje dospělý; necháme dítě rozlišovat dvě slova, která se liší jednou hláskou, můţeme vyuţít například i slovní kopanou). Pro zlepšení sluchové percepce využíváme nejrůznějších typů sluchových cvičení (diskriminačních), které se používají v rehabilitaci dětí s vadami sluchu, ale i speciálních cvičení (např. pro zlepšení fonematického sluchu). Základní sluchová percepce mluvené řeči se nacvičuje pomocí jednoduchých zvukových vzorců, kdy záměna hlásky znamená zároveň změnu významu slova. Zvuk musí být spojen s vyhledáním příslušného obrázku. (Škodová, E., Jedlička, I., 2003, s. 118) Rozvoj myšlení (obsahové stránky řeči) je důleţitou podmínkou k dalšímu rozvoji osobnosti a ke vzdělávání (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Při preferování formální stránky řeči před obsahovou stránkou řeči se mohou sekundárně zhoršovat i rozumové schopnosti dětí (Kaprál, 1982 In Škodová, E., Jedlička, I., 2003). S adekvátním rozvojem obsahové stránky řeči se u dítěte rozvíjí i intelekt (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Rozvoj myšlení je jednou z kategorií rozvoje rozumových schopností dítěte. Smyslové vnímání rozvíjíme hravou formou, pozorováním a experimentováním, současně se rozvíjí i představivost, fantazie a řeč. Dítě tak získává zkušenosti, které se fixují v jeho paměti a poté se projevují v jeho chování a jednání (Klenková, J., Kolbábková, H., 2003). Terapeutické a metodické postupy pro rozvíjení paměti a pozornosti volíme podle výsledků vyšetření, podle celkové úrovně paměti a pozornosti a podle jejich individuálních charakteristik (např., ulpívavou nebo vázanost na určité podněty, schopnost adaptace na nové podněty apod.). Cvičení na rozvíjení paměti a pozornosti začleňujeme do všech terapeutických postupů. Terapeutické postupy pak 22

individuálně přizpůsobujeme schopnostem a potřebám konkrétního dítěte. Pro rozvoj dysfagického dítěte má klíčový význam opakování všech procvičovaných postupů a činností, jejichţ pomocí se dítě učí danou činnost ovládat (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Při terapii je potřeba rozvíjet všechny druhy paměti, to výrazně souvisí s rozvojem smyslového vnímání obecně. Při rozvoji zrakové paměti vyuţíváme např. pexesa, Kimovy hry, zapamatování si řady obrázků apod. K rozvoji sluchové paměti můţeme vyuţít rozpoznávání básničky, písničky nebo říkanky podle melodie, poznávání slova podle počtu vytleskaných slabik nebo sestavit obrázky do řady v pořadí, které dítě vyslechne. Dále rozvíjíme slovní sluchovou paměť např. hledáním slov či chyb ve vyprávění nebo prodluţováním věty. Paměť dějovou můţeme rozvíjet pomocí hledání chyb v sestavení seriálu obrázků, pohybovou paměť pantomimou nebo pohybovými hrami a hmatovou paměť hledáním stejného předmětu se zavázanýma očima (Kutálková, D., 2002). Systematický rozvoj motoriky je nezbytný, neboť úzce souvisí s hmatem a koordinací velkých svalových skupin (Kutálková, D., 2002). E. Škodová, I. Jedlička (2003) uvádějí, ţe výskyt poruch motoriky patří spolu s poruchami pozornosti a chování k nejčastějším a nejtypičtějším projevům vývojové dysfázie. Dysfatické dítě se projevuje především motorickým neklidem a nedostatečnou koordinací pohybu. Celková neobratnost a nešikovnost se projevují ve všech činnostech a hrách, jako je výskok, přeskok snoţmo, skoky na jedné noze, lezení po ţebřinách apod. Nápadná bývá i chůze ze schodů a do schodů. Při rozvíjení motorických schopností se zaměřujeme jak na rozvíjení hrubé a jemné motoriky, tak i na rozvoj motoriky mluvidel. Hrubá motorika zahrnuje pohyblivost celého těla, zdokonalování hrubé motoriky provádíme při chůzi, běhu nebo při hrách s míčem. Vyuţíváme poskoky na jedné noze, na obou nohách, přeskoky přes pruh papíru vpřed a vzad, stoj na jedné noze při otevřených i zavřených očích (Klenková, J., Kolbábková, H., 2003). Cvičení k rozvíjení hrubé a jemné motoriky zaměřujeme na zlepšení deficitu v následujících oblastech: motorika rukou, dynamická organizace pohybů, opticko-prostorová organizace pohybů a komplexní praxe rukou (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). K rozvoji motoriky ruky vyuţíváme jakékoli manipulace s předměty, které postupně zmenšujeme, práci s papírem, textilem, přírodninami apod. (Kutálková, D., 2002). Rozvíjení motoriky ruky a prstů je stejně důleţité jako rozvíjení celkové motoriky. Pokud má dítě obratnou ruku a prsty, má obratná i mluvidla (Klenková, J., Kolbábková, H., 2003). K rozvoji hrubé motoriky řadíme i pohybovou koordinaci. 23

Tu můţeme rozdělit na koordinaci svalových skupin a na koordinaci pohybů rukou. Nácvik koordinace svalových skupin je většinou nutný vzhledem k častému výskytu výrazných dyskoordinací. K rozvoji vyuţíváme sporty, kde klademe důraz na účelný pohyb, nikoli na výkon, pohybové hry nebo jógová cvičení pro děti. Koordinace pohybů rukou se většinou rozvíjí zároveň s obecnou obratností ruky. V první fázi se zaměřujeme na to, aby dítě zvládlo pohyb jakkoliv, poté aby jej zvládlo účelně a rytmizovaně a nakonec aby jej zvládlo co nejpřesněji (Kutálková, D., 2002). Poruchy motoriky mluvidel jsou u dysfatických dětí velmi časté, děti nedokáţou napodobit ani jednoduché pohyby a grimasy, je u nich porušena celková koordinace pohybu mluvidel. V terapii je třeba zvolit takový postup, který dítě zvládne, zásadou by měl být vţdy výběr alespoň jednoho cvičení, ve kterém bude dítě úspěšné (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). K rozvoji obratnosti mluvních orgánů procvičujeme pohyblivost rtů, jazyka a čelisti. Všímáme si i výrazu tváře při řeči a sledujeme, zda li se umí dítě smát či zamračit. Některé děti to nedokáţou, a proto procvičujeme i pohyby mimického svalstva (Klenková, J., Kolbábková, H., 2003). Rozvíjení orientace je u dysfatických dětí velmi důleţité, neboť jejich orientace v čase, prostoru i v osobních údajích je téměř vţdy problematická., dítě často neví, kolik mu je let a ve školním věku nezná ani své datum narození, mnohé děti neznají jména svých rodičů a nerozumí rodinným vazbám. Výrazně je u těchto dětí narušeno chápání prostorových vztahů, vyskytují se u nich také problémy v pravolevé orientaci. Často se vyskytuje i nevýhodný typ laterality nevyhraněná dominance ruky nebo oka nebo zkříţená lateralita ruky a oka. Největší problémy pak mají tyto děti s vnímáním časových vztahů, dítě nechápe jednotlivé časové úseky (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Rozvoj pravolevé orientace souvisí s rozvojem motoriky a koordinace, ale hlavní je schopnost automaticky vnímat směry, tedy vnímat umístění sebe sama a ostatních předmětů v prostoru. Deficity v pravolevé orientaci pak ve školním věku způsobují potíţe, jako je záměna písmen nebo orientace na ose (kladná, záporná čísla) (Kutálková, D., 2002). Grafomotorika je vysvětlována jako soubor senzomotorických činností, které jedinec vykonává při kreslení a psaní. (Doleţalová, J., 2010, s. 21). Kresba je jedna z nejdůleţitějších součástí rehabilitace komunikačních dovedností, lze ji vyuţít jako úvodní metodu k navázání kontaktu s dítětem (Vágnerová, 1997 In Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Při nácviku jednotlivých kresebných dovedností je třeba postupovat nenásilně. Dítěti se většinou nedaří obkreslování ani napodobování 24

obrázku a uţ vůbec neumí vytvořit obrázek na daný pokyn. Proto je potřeba nejdříve obtahováním nacvičit jednotlivé prvky, jako je klubíčko, vlnovka, čára apod. Vţdy dítěti předvádíme přesný pracovní postup po jednotlivých krocích. Poté jednotlivé prvky kombinujeme tak, aby tvořili jakýsi celek (kruh čára sluníčko). Rozvíjení grafomotoriky je dobré provádět v menší skupince dětí, vhodné je vyuţití např. tabule dítě tak lépe zvládne uvolnění ruky (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Postupy pro rozvoj řeči u dětí s vývojovou dysfázií jsou v současné klinické praxi stanoveny spíše rámcově. Konkrétní postupy se pak individuálně přizpůsobují danému dítěti podle jeho potřeb a schopností. Úspěch terapie a její doba je závislá na odbornosti i osobních vlastnostech a schopnostech konkrétního logopeda. Terapie u dětí s vývojovou dysfázií probíhá skupinově i individuálně, nejčastější formou v naší klinické logopedii je ambulantní individuální logopedická péče. Skupinová terapie se pak většinou prování na větších klinických pracovištích nebo na specializovaných odděleních nemocnic (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Shrnutí: Terapie vývojové dysfázie je složitý a dlouhodobý proces. Je komplexní a intenzivní. Často probíhá i ve školním věku dítěte. Úspěšná terapie je podmíněna týmovou spoluprací, na které se vedle logopeda a psychologa podílejí také foniatr, neurolog, pediatr, ale také rodiče dítěte. V terapii vývojové dysfázie neexistují ucelené terapeutické postupy, narušení je u každého dítěte individuální a tudíž i terapie se přizpůsobuje konkrétnímu dítěti. 25

3 Terapeutické metody a postupy u dětí s vývojovou dysfázií 3.1 Cíl výzkumného projektu, metodologie Cílem výzkumného projektu je analýza metod a postupů terapie vývojové dysfázie na Soukromé klinice LOGO, s. r. o. Výzkumné šetření je zaměřeno na skupinovou terapii, která probíhá v rámci krouţku pro děti předškolního věku, u kterých je diagnostikován specificky narušený vývoj řeči. Metodologie Výzkumné šetření mělo kvalitativní charakter a probíhalo v období od října 2011 do února 2012. Sběr dat probíhal technikou aktivního pozorování činností probíhajících v krouţku a záznamem tohoto pozorování na začátku a na konci šetření. Toto výzkumné šetření bylo povoleno vedoucím logopedického oddělení PhDr. Petrem Staníčkem. 3.2 Charakteristika místa výzkumu a výzkumného vzorku Charakteristika místa Výzkum probíhal na Soukromé klinice LOGO, která poskytuje komplexní péči v oblasti foniatrie, ORL, logopedie, psychologie, psychiatrie, neurologie, interního lékařství a fyzioterapie. Kromě denního stacionáře a individuálních logopedických terapií probíhají na klinice i terapie skupinové, které mají formu krouţku pro děti či dospělé. Výzkumné šetření probíhalo v krouţku, který je určen pro děti s diagnózou vývojové dysfázie. Tento krouţek navštěvovalo celkem 7 dětí. Vzhledem k tomu, ţe 3 děti krouţek nenavštěvovaly od samého začátku pozorování, zúčastnily se výzkumného šetření pouze 4 z těchto dětí. Šetření probíhalo v období od října 2011 do února 2012. Krouţek, ve kterém byl výzkum prováděn, probíhal jednou týdně ve třídě dětského stacionáře. Třída byla pro práci s dětmi dostatečně vybavena. Nacházely se zde pracovní stoly, kde měly děti dostatečný prostor na práci, mnoho aktivit děti prováděly na koberci, kde bylo dostatek prostoru na pohybová cvičení a hry. 26