INKONTINENCE MOČI - stále tabuizované téma v ordinacích fyzioterapeuta Klíčová slova: pánevní dno, inkontinence, typy inkontinence, svalové napětí, fyzioterapie V České republice trpí inkontinencí moči přibližně 50 % žen po padesátce, ale setkávám se s únikem moči i u mladších žen. Na tento problém nelze nahlížet jen ze strany zdravotní, hygienické, ale promítá se i do sociální oblasti. Pacienti často dlouhou dobu dávají přednost používání inkontinenčních pomůcek před návštěvou lékaře, zároveň se stydí hovořit o problému a jiní se domnívají, že se jejich stav nedá řešit. A proto jsme se rozhodly s kolegyní Mgr. Janou Neuwirtovou věnovat této problematice na našem blogu. Definice inkontinence moči je stav nechtěného (mimovolního) úniku moči. Diagnostika: Nejdůležitější je určit příčinu úniku moči a určit správný léčebný postup. K základním vyšetřením patří důkladná anamnéza, vyšetření moči, urogynekologické a urodynamické vyšetření, zobrazovací metody, dále neurologické vyšetření - kožního čití v oblasti perianogenitální, vyšetření análního reflexu, a volní kontrakce análního sfinkteru (Kolář, 2009). Příčiny vzniku: Mezi nejčastější příčiny oslabených svalů dna pánevního a následného vzniku inkontinence patří stavy po porodech, břišních operacích, dále těžká manuální práce spojená s častým opakovaným zvedáním břemen. Typy inkontinence podle Mezinárodní společnosti pro inkontinenci: 1. Urgentní inkontinence - označuje stav, kdy dochází k mimovolnímu úniku moči, spojený s častým nutkáním na močení. 2. Stresová, neboli pravá, k úniku moči dochází při zvýšené tělesné námaze, kašli, smíchu, kýchnutí, změně polohy - např. vstávání ze židle. 3. Smíšená forma- vzniká kombinací urgentní a stresové inkontinence. 4. Reflexní forma vzniká při neurogenní poruše dolních močových cest (Kolář, 2009). Terapie: Pokud vyčerpáme konzervativní možnosti léčby inkontinence, přistupuje se k operativnímu řešení. Podrobněji se chirurgické terapii se v blogu nebudeme zabývat.
Základní součástí terapie by měla být behaviorální terapie - výchova ke změně životního stylu, návyků, to vyžaduje především spolupráci pacienta, patří sem redukce hmotnosti, omezení nadměrné fyzické práce (opakované zvedání těžkých břemen), korigovaný příjem tekutin, sportovní aktivita, domácí cvičební program, vedení mikčního deníku, vyloučení stresu, správné pohybové stereotypy (Kolář, 2009). Fyzioterapii inkontinence moči by měl předcházet důkladný rozhovor s pacientem, založený na důvěře pacienta k terapeutovi. Základem jsou anamnestické údaje, za jaké situace dochází k úniku moči. Pacient by měl také absolvovat podrobné kineziologické vyšetření pohledem ve stoji a palpační vyšetření, při kterém fyzioterapeut vyšetřuje bolestivé spazmy, svaly ve zvýšeném napětí, oslabené svaly, bolestivé body a blokády kloubů. Pacientům vysvětlíme, jak pracují svaly pánevního dna, používáme také obrazovou dokumentaci. Většina si totiž myslí, že svaly nelze ovládat vůli. Dle Hermachové (1995): svaly pánevního dna podléhají naší vůli teprve po učení a většinu času je jejich činnost mimovolní. Pro optimální funkci je důležitá jejich svalová síla, ale také zejména schopnost relaxace. Při zjištění přetíženého pánevního dna volíme relaxační techniky, např. metodu L. Mojžíšové, jógu, Taichi. Techniky manuální medicíny používáme na uvolnění spazmů, jizev, bolestivých bodů, zablokovaných kloubů a terapii per rectum (přes konečník) svalů dna pánevního a kostrče. Následně přidáváme terapii na aktivaci pánevního dna. Většina pacientek má problémy s aktivací pánevního dna, zapojují příliš břišní nebo hýžďové svalstvo s minimální aktivitou svalů pánevních. Správně je pouze vtáhnout konečník, bez aktivace hýžďového a břišního svalstva. Doporučujeme pacientům začít cvičit v nižších polohách jako je leh na zádech, klek, a teprve po jejich zvládnutí, kdy pacient umí zapínat a uvolňovat svaly dna pánevního, volíme i jiné polohy (Hermachová, 1995; Kolář, 2009). Pro ukázku domácí cvičební jednotky jsme vybraly a nafotily výběr poloh, ve kterých se dá aktivovat svaly pánevního dna. Není nutné dodržet pořadí cviků, pacientka si zvolí ty cviky, které jí budou vyhovovat vzhledem k jejímu stavu. Také je důležité najít si čas na cvičení, pacienti by měli cvičit alespoň 2x denně. Konečným cílem terapie je zapojení těchto svalů do správných pohybových stereotypů v rámci běžných denních činností.
Ukázka cvičební jednotky na aktivaci svalů pánevního dna Cvik č. 1 Poloha vleže na zádech Popis: - vleže na zádech, s mírně podloženou hlavou a rukama za hlavou, s nádechem přitlačíme bederní část zad k podložce, vtáhneme konečník a vytahujeme ruce a paty do dálky. S výdechem zaujmeme výchozí polohu na zádech. Opakujeme 5x - 10x. Cvik č. 2 Leh na zádech s variantou pokrčené dolní končetiny Popis: - vleže na zádech, s pokrčenými koleny, mírně podloženou hlavou a rukama za hlavou, s nádechem přitlačíme bederní část zad k podložce, vtáhneme konečník a vytahujeme ruce do dálky. S výdechem zaujmeme výchozí polohu na zádech. Opakujeme 5x - 10x. Cvik č. 3a Výchozí poloha leh na zádech s pokrčenými koleny, mezi koleny vložen overball Popis: - leh na zádech, pokrčené kolena, mezi koleny vložen overball, ruce mírně od těla a dlaněmi nahoru, hlava mírně podložena, volně dýcháme.
Cvik č. 3b Leh na zádech s pokrčenými koleny, mezi koleny overball provedení cviku Popis: - s nádechem nadzvedneme pánev, bederní a část hrudní páteře, overball nesmí vypadnout, stáhneme hýžďové svaly, s výdechem vrátíme do výchozí pozice. Opakujeme 5x - 10x. Cvik č. 4 Klek výchozí poloha Popis: - klek - opora o dlaně, páteř napřímená, hlava v prodloužení páteře, kolena mírně od sebe. Volně dýcháme. Cvik č. 4 Klek provedení cviku Popis: - klek, provedení cviku brada na hrudník, vyhrbíme se, vtáhneme konečník, nádech, poté se s pomalým výdechem vrátíme do výchozí pozice. Opakujeme 5x 10x.
Cvik č. 5 Formování pánevního svalstva Popis: - kolena na šířku pánve, mírně od sebe, paty mírně k sobě, sedneme si na paty, páteř držíme napřímenou, zadek táhneme krátce a silou dozadu, ramena držíme ze široka směrem od uší, vytahujeme se středem hlavy do dálky, aniž by byl záklon hlavy, stáhneme pánevní dno, jako bychom chtěli přiblížit hrboly kostí sedacích k sobě. Při aktivaci pánevního dna se lehce nadzvedneme, při uvolnění poklesneme. Opakujeme 5-10x. Cvik č. 6 Stabilita pánevního dna a břicha Popis: - pozice výpadu, paže složíme před sebe, ramena držíme uvolněně a ze široka, držíme páteř napřímenou, vytahujeme se středem hlavy ke stropu, nakročená dolní končetina je patou přímo pod kolenem, koleno směřuje lehce ven, prsty nakročené nohy jsou uvolněné, lehce tlačíme patu směrem k podlaze, pánev držíme vyrovnanou, lehce aktivujeme pánevní dno. Opakujeme 5-10 x.
Cvik č. 7 Protažení Popis: - záda držíme napřímená, hlavu uvolníme, ramena držíme ze široka, paty zlehka táhneme směrem k podlaze (nesmí vyvolávat bolestivý tah). Cvik č. 8 Stoj pohled zepředu a z boku Popis: - stoj, postavení dolních končetin na šířku pánve, zatěžujeme patu, palce a zevní hranu nohy rovnoměrně, prsty uvolníme, hřbety rukou položíme na hýždě a lokty táhneme do šířky, hrboly sedacích kostí mírně táhneme k sobě (aktivujeme pánevní dno), páteř držíme napřímenou, lehce se vytahujeme za hlavou do dálky, ramena uvolníme. Opakujeme 5-10 x.
Závěr V praxi se nejčastěji setkávám s pacientkami, které trpí stresovou nebo urgentní inkontinencí nebo jejich kombinací. Léčba inkontinence moči vyžaduje trpělivost, neboť vyžaduje čas, který pacient musí věnovat terapii, ale zároveň není nemožná. Efekt terapie je velmi individuální. Většina pacientek, které chtějí změnit svůj stav a na sobě pracují, vnímají samozřejmě zlepšení dříve, někdy už po pár individuálních terapiích. Je samozřejmě jednodušší ze stran odborné i laické veřejnosti doporučit a využít farmakologické prostředky a inkontinenční pomůcky, ale dle našeho názoru vhodná pohybová terapie v kombinaci s režimovými opatřeními a celkovou změnou životního stylu je tou správnou volbou v léčbě inkontinence. Za tým REHABILITACE Re-habilis Mgr. Kateřina Pirčáková ve spolupráci s Mgr. Janou Neuwirtovou, kolegyní z Vítkovické nemocnice, t.č. na RD. V případě jakýkoliv otázek, rad nebo připomínek nás kontaktujte e-mailem či telefonicky. Seznam použité literatury: CANTIENI, B.: Cvičení po porodu, Computer Press, a.s., Brno, 2007. ČÍHÁK, R.: Anatomie, Avicenum, Praha, 2006. HERMACHOVÁ, H.: Dysfunkce svalů pánevního dna, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1995. KOLÁŘ, P. et. al.: Rehabilitace v klinické praxi, Galen, 2009.