Zpráva o výsledcích 2. části pilotního projektu VZP, který probíhal v r. 2010 v České republice za finanční podpory VZP. Vyšetření poruch štítné žlázy u těhotných žen - r. 2010 Vzhledem k tomu, že druhá část projektu byla zpracována podle stejných principů jako část první v roce 2009 a navíc proběhla jen ve 4 laboratořích, bude závěrečná zpráva obsahovat hodnocení organizačně-medicínské i administrativní současně. Odlišnosti v počtech provedených a proplacených vyšetření jsou v této části projektu minimální, procenta pozitivních jsou vypočítána z celého vyšetřeného počtu těhotných. Zkušenosti z první části projektu přispěly k lepšímu nastavení spolupráce mezi laboratořemi a lékaři, ale současně i k provádění jen těch vyšetření, která mohla být proplacena z fondu prevence. Obsah: Úvod 1. Koncepce 1.1. Prováděná vyšetření 1.2. Termíny 2. Cíle projektu 3. Výsledky 3.1. plnění nasmlouvaných vyšetření 3.2. pozitivní nálezy 3.2.1. celkové počty vyšetření 3.2.2. vyšetření TSH 3.2.3. vyšetření FT4 3.2.4. vyšetření anti TPO protilátek 4. Zhodnocení laboratorních výsledků 4.1. počty vyšetření 4.2. pozitivní výsledky 4.3. TSH 4.4. FT4 4.5. Anti-TPO 5. Medicínský efekt a finanční náročnost 6. Hodnocení spolupráce 6.1. Spolupráce s endokrinology 6.2. Spolupráce s gynekology 6.3. Spolupráce s laboratořemi 7. Naplnění cílů projektu 8. Informace na odborných i laických fórech, v tisku 9. Přílohy 9.1. Seznam laboratoří, používané metody a jejich referenční intervaly 9.2. Tabulka - jen pro VZP (data důvěrná) soubor všech vyšetřených žen, laboratorní výsledky, rodná čísla
Pilotní projekt screeningu tyreopatií u těhotných žen byl navržen zástupci České e- ndokrinologické společnosti ČLS JEP a zástupci České společnosti klinické biochemie - ČLS JEP proto, že výskyt tyreopatií v ČR je relativně vysoký. Vzhledem k tomu, že činnost štítné žlázy ovlivňuje jak průběh těhotenství, tak vývoj plodu, a ovlivňuje i schopnost koncepce, považují obě odborné společnosti včasný záchyt poruch funkce štítné žlázy za přínosný. Tato druhá část projektu navázala na výsledky a zkušenosti části první z roku 2009. 1. Koncepce Druhá část projektu využila zkušeností ve spolupráci gynekologů, endokrinologů a laboratoří z prvé části projektu. Byly vybrány jen 4 regiony, ve kterých byla spolupráce ve všech směrech dobrá. Krom dříve nastavených kritérií bylo rozhodující: 1. ověřená a fungující spolupráce s gynekology 2. dostatečné plnění nasmlouvaných množství vyšetření 3. bezproblémová spolupráce s VZP při vykazování provedených vyšetření 1.1. Prováděná vyšetření dle sazebníku výkonů: 93195 Tyreotropin (TSH) 140 bodů 93189 Tyroxin volný (FT4) 147 bodů 93217 Autoprotilátky proti tyreoidální peroxidáze (Anti TPO) 378 bodů Celkem 665 bodů Dohoda odborných společností a VZP zněla na proplácení 500 Kč za soubor výše uvedených 3 vyšetření, pokud budou prováděna společně a to 1x v rámci projektu na 1 RČ. 1.2. Termíny Zahájení 2.části projektu bylo určeno na 1.9.2010, poslední vyšetření byla provedena 31.12.2009. 2. Cíle projektu *pomocí laboratorních testů diagnostikovat asymptomatické ženy s tyreopatiemi a podchytit ženy se zvýšeným rizikem *informovat odbornou veřejnost o četnosti výskytu tyreoidálních poruch a nabídnout možnost vyšetření těhotných žen v 1. trimestru gravidity *informovat těhotné ženy prostřednictvím gynekologů o možnosti vyšetření z fondu prevence *využít odběr krve na screening vrozených vývojových vad v 1.trimestru těhotenství k vyšetření parametrů funkce štítné žlázy. *poskytnout gynekologům kontakt na vybrané a spolupracující endokrinology *informovat endokrinology o nezbytnosti vyšetření těhotné s odchylným výsledkem podle závažnosti do týdne až 14 dní *sledovat záchyt laboratorních odchylek od normy *získat od endokrinologů informace o průběhu pilotního projektu a o jeho dopadu na léčbu těhotných žen s nově diagnostikovanými poruchami
3. Výsledky 3.1. Plnění nasmlouvaných vyšetření Od začátku září do konce prosince 2010 bylo vyšetřeno 640 těhotných žen pojištěných u VZP ve 4 laboratořích, které se na celkovém množství podílely rozdílně. Z nákladů na projekt bylo proplaceno za 609 vyšetření 304500 Kč. Vyšetření, která nemohla být proplacena, byla odeslána z jiných než gynekologických pracovišť,(především z genetických ambulancí), nebo ženy nebyly pojištěny u VZP. Počty vyšetřených žen a procenta ze smluvního počtu jsou uvedena v tabulce č.1. Tabulka č.1 Celkové počty vyšetření podle jednotlivých laboratoří. Laboratoř nasmlouváno provedená vyšetření vykázaná vyšetření % provedených vyšetření plánované náklady skutečné náklady Havlíčkův Brod 300 62 61 20,3 150 000 30 500 Hradec Králové 700 230 221 31,4 350 000 110 500 Jirkov 300 102 100 33,3 150 000 50 000 VFN Praha 700 246 227 32,4 350 000 113 500 celkem 2 000 640 609 30,4 1 200 000 3040 3.2. Pozitivní nálezy Výsledky neproplacených vyšetření byly zahrnuty do vyhodnocení jednotlivých pozitivit. 3.2.1. Z celkového počtu všech vyšetřených (640) bylo nalezeno 110 žen s nějakou pozitivitou, to je celkem 17,2%. Mezi jednotlivými laboratořemi se počet zachycených pozitivních nálezů lišil od 14,4 do 25,8%, jak je uvedeno v tabulce č.2. Tabulka č.2 Celkové počty vyšetření podle jednotlivých laboratoří. provedená celkový počet % celkově Laboratoř vyšetření pozitivních pozitivních Havlíčkův Brod 62 16 25,8 Hradec Králové 230 33 14,4 Jirkov 102 22 21,6 VFN Praha 246 39 15,8 celkem 640 110 17,2 3.2.2. Žen s vyšší hladinou TSH bylo celkem 45 (7,0%). Počty podle laboratoří včetně užívaných referenčních intervalů jsou v tabulce č. 3 Tabulka č.3 Ženy se zvýšenou hladinou TSH Laboratoř zvýšený TSH (mu/l) % vyšších TSH Havlíčkův Brod 10 s TSH vyšším než 3,0 16,1 Hradec Králové 19 TSH vyšší než 3,5 8,3 Jirkov 4 TSH vyšší než 4,2 3,9 VFN Praha 12 s TSH vyšším než 3,67 4,9
V tabulce č. 4 jsou uvedeny počty žen se sníženou hladinou TSH. Celkem bylo nalezeno 16 (2,5 %) takových žen. Tabulka č.4 Ženy se sníženou hladinou TSH Laboratoř snížený TSH (mu/l) % nižších TSH Havlíčkův Brod 0 s TSH nižším než 0,15 0 Hradec Králové 4 s TSH nižším než 0,15 1,7 Jirkov 10 s TSH nižším než 0,27 9,8 VFN Praha 2 s TSH nižším než 0,06 0,8 3.2.3. Snížená hladina FT4 byla nalezena u celkem 14 žen (2,2 %), zvýšená celkem u 3 žen (0,5 % ). Přehled podle jednotlivých laboratoří včetně užívaných referenčních intervalů je uveden v tabulce č.5 Tabulka č.5 Snížené a zvýšené hladiny FT4 ve vyšetřované skupině žen Laboratoř snížený FT4 (pmol/l) % nízkých FT4 zvýšený FT4 (pmol/l) % vyšších FT4 Havlíčkův Brod 2 s FT4 nižšším než 11,3 3,2 0 s FT4 vyšším než 23 0 Hradec Králové 2 s FT4 nižším než 11,0 0,9 0 s vyšším FT4 0 Jirkov 2 s FT4 nižším než 11,0 2 3 s FT4 vyšším než 22,0 2,9 VFN Praha 8 s FT4 nižšším než 10,5 3,3 0 s FT4 vyšším než 23 0 3.2.4. Pozitivní protilátky (anti-tpo) byly nalezeny u 52 žen, to je celkem 8,1% všech vyšetřených. U 35 žen byly nalezeny pouze pozitivní protilátky bez jakékoliv jiné změny v parametrech funkce štítné žlázy. V tabulce č.6 je přehled počtu pozitivních nálezů i s používaným cut-off. Tabulka č.6 Počty žen s pozitivními anti TPO protilátkami Laboratoř pozitivní TPOAb (ku/l) % pozit TPOAb Havlíčkův Brod 9 s TPO vyšší než 34 14,5 Hradec Králové 13 TPO vyšší než 35 5,6 Jirkov 6 TPO vyšší než 35 5,9 VFN Praha 24 s TPO vyšší než 143 9,8 4. Zhodnocení Kombinace uvedených metod nejlépe diagnostikuje choroby štítné žlázy v graviditě. TSH umožní zhodnocení základní funkce štítné žlázy, případné snížení FT4 odhalí aktuální ohrožení plodu hypotyroxinemií a ženy se zvýšeným rizikem rozvoje funkční poruchy mají pozitivní anti TPO. 4.1. Počty vyšetření Všechny čtyři laboratoře nedokázaly naplnit nasmlouvaný počet vyšetření. Plnění se pohybovalo ve všech případech kolem 30%, což představuje strop možností takto nastaveného systému. Téměř polovina vyšetřovaných těhotných žen není pojištěna u VZP, ne všechny jsou odesílány na screening gynekologem a také spolupráce s gynekology není vždy
nejlepší. I v tom je jedna z odpovědí na otázky problematiky zavedení celoplošného vyšetřování štítné žlázy v těhotenství. 4.2. Pozitivní výsledky Celkový počet pozitivních výsledků se lišil podle laboratoří. Vyšší pozitivita v laboratořích s menším počtem vyšetření může být dána i primárním výběrem těhotných, které posílá gynekolog na vyšetření, v těchto případech zřejmě nebyl vždy dodržen princip vyšetřování veškeré těhotné populace. V této studii se opět projevil celosvětový problém užívání jednotných referenčních intervalů pro těhotenství, zvláště u anti TPO protilátek. Problém je ovšem řešitelný při konzultaci se zkušeným endokrinologem a po dohodě s laboratoří o hranicích pro odesílání k dalšímu vyšetřování. 4.3. TSH Bylo nalezeno celkem 45 žen se zvýšenou hladinou TSH. Tyto ženy by svou zhoršenou funkcí štítné žlázy mohly přímo ohrozit správný vývoj mozkové kůry svých dětí. Díky rychlé návaznosti na odbornou endokrinologickou léčbu se toto nebezpečí eliminuje. Zároveň bylo nalezeno 16 žen se sníženou hladinou TSH. Hodnoty i u nich sice odrážely vliv hcg, ale zvýšená funkce štítné žlázy je z nálezů vysoce suspektní, a endokrinologické vyšetření, případně telefonická konzultace, a sledování je z lékařského hlediska plně indikováno. 4.4. FT4 Signifikantně sníženou hladinu FT4 mělo celkem 14 žen, to je 2,2% všech žen. V tomto případě se špatná funkce štítné žlázy může už bezprostředně odrazit na vývoji plodu. Zvýšenou hladinu FT4 měly 3 ženy, podezření na hypertyreózu bylo vysloveno jen u 0,5% vyšetřovaných žen. 4.5. Anti-TPO Pozitivita protilátek proti peroxidáze štítné žlázy (anti-tpo) byla odhalena u 52 žen, to je 8,1% všech vyšetřených. 35 žen nemělo další pozitivitu v jiných sledovaných parametrech, ale měly by být upozorněny na možnost výskytu poporodní tyreodiditidy a pozvány na kontrolní vyšetření po porodu. Toto onemocnění, jak je potvrzeno zahraničními i českými studiemi, se vyskytne minimálně u poloviny žen s pozitivními protilátkami a u minimálně 50% z nich přechází v trvalou poruchu funkce, která ohrožuje nejen přímo ženu, sníženou schopnost koncepce, a v případě dalšího těhotenství může výrazně ovlivnit vývoj nového plodu. 5. Medicínský efekt a finanční náročnost Včasným záchytem poruch štítné žlázy a jejich léčbou se zabrání možnému nedostatečnému vývoji mozkové kůry a tím se zabrání nebezpečí zhoršeného psychomotorického vývoje dítěte. Zároveň se u takto postižených žen zahajuje léčba, která je v počátcích onemocnění málo nákladná a zabrání rozvoji mnohem závažnějších onemocnění. Diskuse o cíleném či univerzálním screeningu na světových odborných fórech (sjezdy i časopisy) intenzivně
probíhají. Cílený sceening by kladl na gynekology větší nároky, navíc existují doklady o tom, že až 50% žen by diagnóze uniklo. Odběr krve na vyšetření poruch štítné žlázy může být spojený s odběrem na jiná vyšetření, nejvhodněji se screeningem Downova syndromu v 1.trimestru těhotenství. Zjištěná pozitivita se ve srovnání s první částí projektu dlouhodobě nemění a i v tomto menším souboru bylo nalezeno několik těhotných s významně patologickými hladinami tyreoidálních markerů. 6. Hodnocení spolupráce 6.1. Endokrinologové, pracující ve vybraných regionech, byli o celé akci screeningu informováni předem. Dostali pokyny, jak postupovat při nálezu patologie tyroidálního testu a objednávali těhotné ženy s nefyziologickým- odchylným- nálezem do týdne. Endokrinologové zachytili jak plně rozvinuté funkční poruchy, tak subklinické stavy, v dispenzáři jsou i ženy bez funkční poruchy jen s pozitivními protilátkami, které jsou rizikové pro další gravidity. Přesná čísla o průběhu gravidity a záchytu poporodních poruch z tohoto projektu by bylo možné získat ze záznamů VZP, všechna budou k dispozici až po porodu všech sledovaných těhotenství. 6.2. Gynekologové byli informování s dostatečným předstihem, a ačkoliv v této druhé části nebylo vypláceno 80 Kč za každou odeslanou těhotnou, jistě to nebylo příčinou poklesu vyšetřovaných. Zdá se, že ani tato finanční motivace není dostatečným stimulem k zapojení do vyšetřování tam, kde není vůle ze strany gynekologů. 6.3. Laboratoře zpracovávaly dodané vzorky a také se aktivně podílely na propagaci a informování spolupracujících gynekologů. 7. Naplnění cílů projektu *pomocí laboratorních testů diagnostikovat asymptomatické ženy s tyreopatiemi a podchytit ženy se zvýšeným rizikem Prováděná vyšetření potvrdila, že jde o optimální řešení pro záchyt všech hlavních poruch štítné žlázy, které v těhotenství přichází v úvahu. *informovat odbornou veřejnost o častosti tyreoidálních poruch a nabídnout možnost vyšetření těhotných žen v 1. trimestru gravidity Veřejnost jak odborná, tak laická, byly průběžně informovány (viz níže). *informovat těhotné ženy prostřednictvím gynekologů o možnosti vyšetření z fondu prevence Gynekologové dostali informační materiál k dispozici, laboratoře pořádaly odborné semináře. *využít odběr krve na screening vrozených vývojových vad v 1.trimestru těhotenství k vyšetření parametrů funkce štítné žlázy. Současný odběr krve na vyšetření štítné žlázy je schůdný a osvědčil se. *poskytnout gynekologům kontakt na vybrané a spolupracující endokrinology Kontakty z první části projektu byly zachovány a plně využívány
*informovat endokrinology o nezbytnosti vyšetření těhotné s odchylným výsledkem podle závažnosti do týdne až 14 dní Informaci podala ČES JEP již před zahájením první části projektu a před spuštěním druhé části byla informace zopakována. *sledovat záchyt laboratorních odchylek od normy Všechny laboratorní výsledky jsou vyhodnoceny ve zprávě a detailně uvedeny v přílohách. *získat od endokrinologů informace o průběhu pilotního projektu a o jeho dopadu na léčbu těhotných žen s nově diagnostikovanými poruchami Endokrinologové ženy přijímali k vyšetření do 7-14 dnů, vyšetření a sledování probíhalo dle současných moderních zkušeností. Často s překvapením zjišťovali vysoký výskyt patologií. Rozsáhlejší prezentace PP a diskuse k tématu se předpokládá na endokrinologickém kongresu v říjnu 2011 v Brně. 8. Informace veřejnosti o pilotním projektu podporovaném VZP mediích: Odborné akce: 10/1 10 Kongres prenatální mediciny - Homolka- celkem 3 přednášky 10/3 Konference v Praze: Zásobení jódem a prevence tyreopatií se zaměřením na období těhotenství a kojení 10/4 tisková konference na ECE (Evropský endokrinologický kongres v Praze v dubnu 2010) prezentace v posterové sekci 10/4 Springer D., Dlabalová B., Horáček J., Malířová E.: Zkušenosti se screeningem štítné žlázy v těhotenství na pracovištích v ČR, XXXI. Imunoanalytické dny, 16. - 18.5. 2010 Mikulov 10/9 D. Springer, Z. Limanova, J. Jiskra, E. Potlukova, T. Zima: Benefits and difficulties of universal thyroid-dysfunction screening in pregnancy in the Czech Republic, 14th International Thyroid Congress, 11. - 16.9. 2010 Paris France 10/12 Límanová Z., Jiskra J: Štítná žláza a gravidita. Postgrad. Med. 2010, 12, 4, 400-406 11/5 Límanová Z., Springer D.: Současné zkušenosti s vyšetřováním tyreopatií v graviditě - výsledky pilotního projektu Čas Lék Čes, v tisku 9. Přílohy Příloha č. 1: Seznam spolupracujících laboratoří s používanými metodami a referenčním rozmezím, s adresami a IČZ laboratoře. Příloha č. 2 jen pro VZP: Souhrnná tabulka, kde je na každém listu soubor všech vyšetřených žen za každou laboratoř zvlášť. Je zde uvedeno i jméno a RČ těhotné a výsledky jsou barevně odlišené podle pozitivity. Je zde také souhrnně uveden počet všech pozitivit, které byly odeslány k endokrinologovi. Doc. MUDr. Zdeňkou Límanová, CSc. Ing. Drahomíra Springer, Ph.D. III. interní klinika Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2 U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 zdenka.limanova@vfn.cz springer@vfn.cz 1.lékařská fakulta UK Praha 22.2.2011