Psychodynamika deprese. Habilitační prednáška. Jan Poněšický Dle WHO trpí dnes 300 000 000 lidí depresemi, v Evropě to činí 10 % obyvatel. Jak je možné, že jsou lidé nejčastěji depresivní v nejvyspělejších a nejbohatších zemích? Na úvod nabízím obecnou odpověď (Maslow): Pakliže jsou uspokojeny basální potřeby, pak vystupují se stejnou naléhavostí potřeby vyšší, touha po hlubokých a spolehlivých vztazích, lásce, po seberealizaci. Gerald Hüther se kriticky ptá, zda jde naší společnosti a jejím zástupcům v prvé řadě o zprostředkování pocitu jistoty a o podporu osobnostního růstu, či nikoliv. Psychodynamická definice charakterizuje depresi jako zoufalý pokus přimět své okolí k poskytování láskyplného vztahu (včetně pozornosti, porozumění a uznání) cestou vzdání se vlastní autonomie, podřízením se. To je samozřejmě velmi smutná strategie a tragedie lidí, kteří nereagují na nejistotu ve vztahu prosazováním vlastních představ, nýbrž identifikací s očekáváním okolí, obětováním vlastních přání, čímž se snaží vztahy jistit. Tím hůře snáší takovýto člověk všechny známky odmítnutí, na což navazuje další psychodynamická definice deprese coby patologické reakce na ztrátu. Normální, přirozenou reakcí je smutek, někdy spojen s reaktivní zlostí, což je u deprese zablokováno. Proč i smutek? Co je podstatou truchlení? Jedná se o smutnou skutečnost, že člověk něco či někoho ztratil. Může to však jedinec s výše zmíněnou problematikou připustit když tolik trvá na udržení vztahu, na tom, že k opuštění nesmělo a nesmí dojít, odmítá druhého jen tak nechat odejít, přinejmenším je na místě pomsta. Proto trvá napětí dál. Daleko častějším vyvolávajícím podnětem je pouhá hrozba ztráty, či její stálá přítomnost. Ona neustálá závislost a touha po přízni okolí má za následek, že člověk vše prožívá a vidí prizmatem tohoto postoje, sleduje bedlivě jakékoli známky kritiky, nedostatku pozornosti, přehlédnutí či pochvaly někoho jiného to vše již znamená odmínutí či dokonce hrozbu opuštění. To, co takovýto člověk potřebuje se nachází dle jeho subjektivního prožívání mimo něj i jeho možností to vlastní iniciativou získat, takže to nedostává v dostatečné míře, i když pro to všechno dělá. Závist ostatním lidem se vede dobře a nic mi z toho nedají - i zlost z oněch neustálých zklamání potlačuje, neboť si nechce své okolí rozzlobit (což je podstatou další definice, že jde u deprese o obrácení agrese proti sobě).
Tím se ještě více napětí stupňuje. Nakonec dojde ke stavu zoufalství a vzdání se s pocitem, že je člověk odmítán protože si žádnou lásku nezaslouží což v sobě skrývá nebezpečí suicidia. Tragedie je v tom, že si takovýto člověk nechce připustit míru jeho závislosti, resp. více méně nevědomé přání mít druhého zcela pro sebe jako deprivované dítě, které touží po neutuchající harmonii a jednostranné lásce své maminky, což nedokáže nikdo v dospělosti trvale poskytovat. Tak se deprese přirovnává k sudu beze dna či stále otevřenému kontu (Mentzos), Benedetti hovoří o Liebessucht lásce jako droze. Navíc se přece jen projeví zlost ze zklamání v podobě výčitek obé okolí spíše odrazuje (to, co je nabízeno je vzhledem k absolutním nárokům nedostatečné). V nesposlední řadě ztrácí okolí úctu ke člověku, který se jen podřizuje,takže může tato strategie jistění vztahů vést paradoxně k jejich ztrátě. To byla klasická a dodnes platná teorie psychogenezy deprese.v posledních desetiletích se setkávám stále častěji s tzv. strukturální etiopatologenezou, kde nejde o výše popsaný konflikt mezi závislostí a autonomií, nýbrž o nepoměr mezi psychosociální zátěží a dostatečně stabilní, kompetentní a flexibilní osobností. Svým způsobem jde též o ztrátu dosavadní psychické rovnováhy,kompetencí, o selhání (Hüther). Zde hrají příčinnou roli nedostatečně zvnitřnělé positivní vztahové zkušenosti týkající se sebedůvěry, překonávání překážek, zvládání výhry i prohry, zvl. přiznání si vlastní slabosti, výkonostních hranic, tudíž i deficitů ohledně frustrační tolerance. Tím snáze může dojít k psychofyzickému zhroucení : stačí pomyslet na ztrátu zaměstnání, mobbing či naopak přepracování s častým následkem odcizení vlastní rodiny. Zde se často přidružují k depresi tělesné bolesti, bývá diagnostikován syndrom vyhoření či únavový syndrom. Psychiatři hovoří o anhedonické depresi. Jak souvisí deprese se stylem našeho života? V prvém případě může jít jak o emocionální hlad na základě původního nedostatku lásky, tak i o následek zhýčkání a stálého očekávání pozornosti a nadruhé straně jsou vztahy v naší společnosti všehno jiné nežli vřelé, laskavé a láskyplné. Lidé touží po vzájemnosti, avšak zároveň se nechtějí vázat. V obou případech může jít o následek nedostatku času na výchovu dětí, na osvojování kompetencí k překonávání překážek, o nedostatek hloubky a jistoty ve vztazích, což by chránilo před dekompenzací. Protože se vyskytuje deprese častěji
v pokročilém věku, hraje zvl. v druhém případě roli ztráta ilusí, zrychlující se životní tempo s jeho nároky na flexibilitu a výkonnost s vidinou následné odměny ve formě konzumu a zábavy. Jak vypadá pohled na depresi z neurobiologického a neuropsychologického hlediska? Nabízí se zde možná hypotéza ve vztahu k psychodynamice deprese? Zde je (analogicky) zajímavá skutečnost dvou mechanizmů reagování na stress : 1. Aktivace panického systému, následně parasympatiku, v mozku tvorba a vylučování utišujícího hormonu serotoninu, což vede v extremním případě ke znehyybnění(freezing). Předpokládá se, že se jedná o evolučně důležitý mechanizmus u savců v situaci separace od ochraňujícího rodiče nevzbudit pozornost nebezpečného dravce. Bylo by zajímavé zkoumat, zdali nastává tato reakce u lidí v prvém případě konfliktní patologie, konfliktu mezi závislostí, harmonií a autonomií, prosazením se se stálým strachem z opuštění, končícím na psychologické rovině zoufalou rezignací spojenou s napětím, úzkostností a nespavostí,neboť došlo na mozkové úrovni k nedostatečné tvorbě či vyčerpání serotoninových zásob- což by bylo možné podepřít působností antidepresiv zvyšujících hladinu serotoninu v mezibuněčném prostoru zvl. v okolí nervových synapsí. Psychoterapie by se měla soustřeďovat na řešení konfliktů a vytváření vztahů ve kterých je možné najít jak jistotu a spolehlivost, tak i svobodu projevu. Často jde i o smíření se s konfliktovostí lidského žití. Dovolte mi malý výlet do filozofické antropologie : Jak filozof Martin Heidegger tak i neopsychoanalytik Erich Fromm charakterizují lidské bytí vržeností do světa, Fromm hovoří o vrženosti do svobody, bez instinktivního sepjetí s přírodou. Touto ztrátou zakotvenosti jsme postiženi všichni a reaktivně hledáme opět jistotu, v lidských společenstvích jistotu ve vztazích. Zde se nabízí příbuznost této konzervativní tendence s aktivací parasympatiku a serotoninu. V druhém případě jde o druhou sebezáchovnou motivaci, tendenci po poprání se s životem, po dobývání, o pohyb kupředu. Na biologické úrovni jde o 2. Aktivaci systému boje či útěku, osy HHN, následně sympatiku, v mozku tvorbu a vylučování aktivizujícího hormonu dopaminu.
To by mohlo být příznačné pro onu snahu v druhém případě stále ještě podávat očekávaný výkon, až dojde nakonec k vyčerpání na mozkové úrovni produkce dopaminu vedoucí k subjektivnímu stavu vyhoření, únavě, ke ztrátě libida, výkonnosti, koncentrace apod. Zde by měly více pomáhat antidepresiva se stimulujícím účinkem, resp. podpůrná psychoterapie (např. KBT),soustřeďujíce se na hledání vnitřních rezerv i tvorbu nových kompetencí. V dosavadních výzkumech nebyly rozlišovány formy deprese dle jejich etiopatogeneze, a tak nepřekvapí, že se např. jednou prokázalo, že úspěšná léčba vedla ke zvýšení původně sníženého metabolizmu v prefrontální kůře mozkové a v jiných výzkumech byl prokázán pravý opak (Navarro et al. 2002, Brody et al. 2001). Podobný problém vzniká při vyhodnocování reakcí v průběhu léčby na určité situace ( obrázky s textem), snímané protstřednictvím fmri (M. Leuzinger-Bohleber et al. 2010). Tak reaguje např. určitý areál mozku intenzivně na expozici opuštěné ženy jen u některého typu deprese, kde je i patrný rozdíl před a po terapii. Tomu bych se chtěl věnovat a zasadit se o výzkumný design, jenž by respektoval tyto rozdíly v psychodynamice deprese a zároveň verifikoval výše popsanou zásadní rozdílnost obou jejich typů na psychologické i psychobiologické úrovni. ( Dosavadní trend, ovlivněný americkým pragmatizmem, nechává etiopatogenezi stranou a rozlišuje jen lehkou, střední a těžkou depresi Literatura : Brody, A.L. et al.(2001): Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: Preliminery findings. Archives of General Psychiatry 58 (7). Leuzinger-Bohleber, M. et al (2010).: Depression und Neuroplastizität, Brandes & Apsel, Frankfurt a.m. Navarro,V. et al.(2002): Abstract Normalisation of frontal cerebral perfusionin remitted eldery major depression. Neuroimage 16. Poněšický,J. (2004).: Neurózy, psychosomatická onemocneni a psychoterapie. Triton, Praha.
Triton. Praha