Stav harmonizace stanovení markerů chronické ledvinové choroby B. Friedecký, J. Kratochvíla ÚKBD FN Hradec Králové SEKK Pardubice FONS 2016
Standardizace kreatininu v séru/plasmě KDOQI (Kidney outcomes quality Initiative of National Kidney Foundation), formulace potřeby standardizace pro pacienty s ledvinovými chorobami (2002-Levey, Coresh) NKDEP (National Kidney Disease Education Program) - poznatky o standardizaci od roku 2006 Certifikovaný referenční materiál SRM NIST 967a Referenční metoda ID-LC/GC-MS Kontrolní materiál CAP LN 24 s ověřenou komutabilitou a třemi hladinami koncentrací, jednou z nich pod 100 µmol/l Studie komutability u metod globálních výrobců
Účinnost standardizace - CAP Výsledky jsou uvedeny u vzorků s koncentracemi kreatininu 74-79 µmol/l Bias CAP 2003 Jaffé až +33% Enzym 10% Bias CAP 2012 Jaffé -2,4 / 1,8 % Enzym -2,4%
Účinnost standardizace -SEKK AKS 4/11 Referenční hodnota = 117 µmol/l bjaffé = +14,5 %, benzym = -1,7 %, enzymatická metoda 21 % Návaznost enzymatické metody na ID-LC-MS a SRM 967a AKS 4/13 Referenční hodnota = 117 µmol/l bjaffé = 0 %, benzym = 0 %, enzymatická metoda 33 % Návaznost obou metod. U Jaffého získaná početní korekcí AKS 4/15 Referenční hodnota 158 µmol/l bjaffé = - 0,6 %, benzym = 0 %, enzymatická metoda 41 %
Enzymatická nebo Jaffého metoda? Jaffého metoda pouze po korekci na pseudochromogeny (obsaženo v postupech výrobců) Velká studie (Greenberg a spol. Clin Chem 2012) ukazuje lepší spolehlivost enzymatické metody ve srovnání s kompenzovanou metodou Jaffé Cobbaertová a spol (2009) doporučují používat v pediatrii (v Nizozemí) výhradně enzymatické metody KDIGO 2012 preferuje enzymatickou metodu u stanovení kreatininu Kontrolní limity EHK jsou však používány v nelogickém rozmezí 6 až 20 %
Standardizace cystatinu C Základem je certifikovaný referenční materiál ERM-DA 471 IFCC (poprvé popsaný Grubbem v roce 2010) Recentní práce (Grubb 2014, Ebertova 2016) potvrzují, že všichni současní globální výrobci kitů již mají provedenu metrologickou návaznost pracovních kalibrátorů na Referenční Materiál ERM DA-471. Nebyly nalezeny signifikantní diference mezi hodnotami egfr, získanými metodami globálních výrobců
egfr, kreatinin a cystatin C Návaznost k referenci je bezpodmínečná u obou analytů Preciznost u kreatininu CV 2,2 % Bias u kreatininu 4,4 µmol/l (NKDEP) e GFR kreatinin - primární vyšetření e GFR cystatin C - občas preferovaná varianta egfr kreatinin + cystatin C - výzkumná varianta e GFR podle Schwartze pro 18 let věku z kreatininu e GFR podle Schwartze pro 18 let věku z cystatinu C
Výpočet hodnot egfr podle doporučení KDIGO 2012 a podle NKDEP CKD EPI 2009 - egfr kreatinin CKD EPI 2012 - egfr cystatin C CKD EPI 2012 - egfr cystatin C + kreatinin Proměnné veličiny výpočetního vztahu: sex, věk, etnicita, kreatinin (cystatin C)
Kreatinin nebo cystatin C pro výpočet egfr? (Grubb et all. Euromedlab 2015)
Kreatinin nebo cystatin C pro výpočet egfr? (Grubb et all. Euromedlab 2015)
Četnost použití různých metod výpočtu egfr podle dat SEKK (%) Vztah 2013 2015 MDRD 84 37 CKD EPI 8,6 53 Lund - Malmö 9,1 1,0 Cockroft-Gault 1,0 4,0 Bez odpovědi 46 25
Odhad četnosti používání egfr z cystatinu C 2011 2016 Počet účastníků cyklu CC v SEKK 55 68 Poměr cystatin C / kreatinin (%) 14,9 18,7 Frekvence používání egfr z cystatinu C je nízká a v čase se zvyšuje pomalu
CKD EPI vs Lund-Malmö (L-M) vs CAPA (Björk J a spol 2015) L-M a CKD EPI (kreatininu) jsou diagnosticky rovnocenné. Nejsou plně srovnatelné pro vzorky celé populace. CKD EPI častěji nadhodnocuje výsledky, L-M naopak. Nelze jednoznačně preferovat jednu před druhou Clearance iohexolu použita jako reference (Grubb A a spol 2014) CAPA-metoda výpočtu egfr z cystatinu C bez nutnosti používat data o pohlaví a etnicitě Ve srovnání s CKD EPI žádné signifikantní systematické diference
GFR jako nástroj klasifikace CKD Snížené hodnoty GFR jsou znakem CKD. Stupeň závažnosti je úměrný hodnotě GFR Hodnoty 1,5 ml/s/1,73m 2 (skupina G1) = normální funkce ledvin Hodnoty 0,25 ml/s/1,73 m 2 (skupina G5) = selhání funkce ledvin
Hodnoty RCV u markerů CKD / AKI (2016) Analyt Interval RCV (%) S,P kreatinin -15 / 17 S,P - Cystatin C -13 / 14 S,P NGAL -37 / 59 U NGAL -87 / 693 U - Albumin -81 / 430 ACR -70 / 228
Albumin v moči, ACR, PCR, preference ACR (albumin-kreatininový kvocient) v nečasovaném vzorku moči má naprostou preferenci AER (albuminová exkrece, spojená s časovým sběrem moči jen v několika indikovaných případech PCR (protein-kreatininový kvocient) má omezený význam Reagenční stripy k detekci albuminu v moči - pozitivní výsledky nutno validovat pomocí ACR Hodnoty ACR 3 mg/mmol nutno ověřit analýzou nového vzorku
Analytické faktory ACR ACR, AER mnohem citlivější a s výrazně nižší biologickou variabilitou, než PCR a protein Požadovaná preciznost měření albuminu a ACR je CV 15 % Referenční systém je založen na LC-MS/MS metodách po tryptické digesci vzorků. Významné systematické diference rutinních metod ACR od referenčních
Albumin a ACR při klasifikaci stupně CKD ACR mg/mmol Klasifikace Skupina Albuminurie < 3 A 1 Normální 3 30 A 2 Zvýšená 30-300 A 3 Silně zvýšená
Recentní poznatky o nedostatečné standardizaci u ACR I Jacobson BE 2015 Imunochemické metody stanovení U-albuminu byly zatíženy vždy (12 vzorků, 24 laboratoří) negativní hodnotou bias (-5,4 až -26 %) vůči referenčním metodám LC-MS/MS a gravimetrií při excelentní shodě obou referenčních postupů. Jen asi 10 % výsledků imunochemických metod dosáhlo hodnoty TE 15 %. Teprve kalibrační korekce zvýšila tento podíl na 84 % (korekce na referenční hodnotu albuminu), resp. na 86 % (navíc korekce na kreatinin)
Recentní poznatky o nedostatečné standardizaci u ACR II Bachmann LM a spol. 2014 17 imunochemických kitů srovnáno s metodou LC- MS/MS Rozdíly v maximálních a minimálních hodnotách mediánů skupin až 45 %. Diference imunochemických metod od LC-MS/MS výsledků 10 % pro koncentrace albuminu nad 30 mg/l U koncentrací kolem 15 mg/l byly diference od LC- MS/MS až 35 %. Současný minimální ohled na standardizaci měření močového albuminu může mít velmi závažné důsledky pro diagnostiku a klasifikaci
Proteomická budoucnost diagnostiky a klasifikace CKD Příkladem je močový peptidom CKD273. Analyzován metodou CE-MS Hodnocen clusterovou analýzou a ROC Multicentrická studie (9 pracovišť,165 pacientů s T2D) použita ke klasifikaci přítomnosti/nepřítomnosti diabetického nefrotického syndromu Nephrol Dial Transplant 2014
Stručné shrnutí Standardizace měření kreatininu a cystatinu C nezbytnou a již dosažitelnou podmínkou Standardizace měření albuminu a ACR musí být podstatně lépe respektována Dosažení co nejúplnější unifikace výpočtu egfr Dosažení úplných a jednoznačných informací v dokumentacích výrobců pro potřeby uživatelů (návaznost, reference)