DOPORUČENÝ POSTUP PRO KONTROLU EPIDEMIOLOGICKY ZÁVAŽNÝCH BAKTERIÁLNÍCH KMENŮ MUDR. JAROMÍRA KRATOCHVÍLOVÁ 1 Účel SESTAVENO NA ZÁKLADĚ VLASTNÍCH ZKUŠENOSTÍ Účelem doporučeného pracovního postupu je poskytnout praktický návod, jak přistupovat k prevenci a kontrole výskytu epidemiologicky závažných bakteriálních kmenů (dále EZBK). Tyto bakteriální kmeny mohou být původcem závažných nozokomiálních nákaz, ale mohou být i pouhou kolonizací pacienta. 2 Pojmy a zkratky 2.1 Pojmy Pojem EZBK Endemický výskyt EZBK Epidemie (outbreak) EZBK Incidence EZBK Infekce EZBK Kohorta pacientů s EZBK Kolonizace EZBK Nosič EZBK Prevalence EZBK Surveillance EZBK Vysvětlení pojmu Epidemiologicky závažný bakteriální kmen Trvalá přítomnost EZBK v daném zdravotnickém zařízení nebo specifické skupině nemocných. Výrazný vzestup případů infekce a kolonizace EZBK ve srovnání s obvyklým výskytem. Počet nových případů infekce a kolonizace EZBK v definované populaci za určité časové období. Přítomnost a množení EZBK s tkáňovým poškozením a specifickou imunitní reakcí. Skupina pacientů s EZBK, kteří jsou izolováni od pacientů bez EZBK. Přítomnost a množení EZBK bez poškození tkání a specifické imunitní reakce. Osoba bez příznaků klinického onemocnění, která je potencionálním zdrojem EZBK. Nosičství může být přechodné, intermitentní nebo trvalé. Počet všech pacientů s infekcí nebo kolonizací EZBK v definované populaci v daném okamžiku. Neustálé sledování a vyhodnocování případů infekce a kolonizace EZBK a jejich šíření. 2.2 Zkratky Zkratka Vysvětlení zkratky ARO Anesteziologicko resuscitační oddělení AMP C+ Kmen produkující širokospektrou - laktamázu (cefalosporinázu) CLDIF toxin + Clostridium difficile toxin pozitivní ESBL+ Kmen produkující širokospektrou - laktamázu EZBK Epidemiologicky závažný bakteriální kmen JIP Jednotka intenzivní péče MRSA Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus MBL Metalo - - laktamáza
KPC VRE MÚ OHE OOPP NRL NIS Klebsiella pneumoniae karbapenemáza Vankomycin rezistentní Enterococcus Mikrobiologický ústav Oddělení hygieny a epidemiologie Osobní ochranné pracovní prostředky Národní referenční laboratoř Nemocniční informační systém 43 Obsah pracovního postupu 3.1 Obecný úvod Jedním ze základních znaků EZBK je vysoká rezistence na antibakteriální přípravky. Jejich léčba je značně obtížná, vysoké dávky a různé kombinace antimikrobiálních preparátů jsou finančně nákladné a mortalita těchto infekcí je vysoká. Nezbytná intenzivní antimikrobní terapie současně vyvolává silný selekční tlak na vznik dalších multirezistentních bakteriálních kmenů, které pak snadno kolonizují pacienty i ošetřující personál a mohou se šířit prostřednictvím různých vektorů dále v prostředí. Nejvíce ohroženi jsou pacienti na odděleních ARO a JIP. Zvlášť velké nebezpečí pro tyto pacienty představují v současné době methicilin-rezistentní stafylokoky, multirezistentní gramnegativní enterobakterie produkující širokospektré betalaktamázy různých druhů, gramnegativní nefermentující bakterie a polyrezistentní pseudomonády producenti metalobetalaktamáz a Clostridium difficile toxin pozitivní. Jednou z možností, jak řešit stoupající rezistenci bakterií k antimikrobiálním preparátům, zvyšující se počet nozokomiálních nákaz, rostoucí spotřebu antimikrobiálních přípravků a zvyšující se náklady, je zavedení komplexního kontrolního systému, včetně příslušných opatření v rámci antibiotické politiky. K těmto postupům patří analýza vývoje rezistence k antimikrobiálním preparátům a monitorování výskytu multirezistentních bakterií s nebezpečnými profily rezistence. Základními nástroji jsou aktivní mikrobiologická surveillance a epidemiologická surveillance. 3.2 Epidemiologicky závažné bakteriální kmeny a jejich označení v mikrobiologických nálezech 3.2.1 Které to jsou: 1. MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus) 2. Kmeny gramnegativních bakterií produkující: - ESBL (extended-spectrum ß-lactamase) plasmidově kódované betalaktamázy, hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny všech generací, inhibovatelné k. klavulanovou - Amp C cefalosporinázy chromozomálně kódované betalaktamázy, hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny všech generací, neinhibovatelné k. klavulanovou - Karbapenemázy: - MBL (metalo- -laktamázy) hydrolyzují všechny -laktamy (včetně karbapenemů) kromě aztreonamu, nejčastěji u pseudomonád - KPC karbapenemázy (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) hydrolyzují všechny laktamy, nejčastěji u gramnegativních fermentujících bakterií
3. Kmeny vykazující multirezistenci (do terapie zbývají 1-2 antibiotika), nutno ověřit, zda se nejedná o produkci MBL či KPC Polyrezistentní kmeny gramnegativních bakterií budou v MiÚ orientačně vyšetřeny na průkaz MBL. V případě pozitivního orientačního testu bude kmen označen již v názvu např. Pseudomonas aeruginosa suspektní producent metalo - -laktamázy a zaslán do NRL pro antibiotika ke konfirmaci. 4. Kumulativní nálezy, kdy se na jednom oddělení vyskytne pohromadě více identických kmenů (nemusejí být polyrezistentní, ale jejich hromadný výskyt znamená epidemiologické selhání) 5. Clostridium difficile toxin pozitivní 6. VRE (vankomycin rezistentní Enterococcus) 3.2.3 Vyhledávání a mikrobiologická monitorace pacientů s nálezem MBL, KPC, MRSA a VRE a pacientů po předchozí nedávné hospitalizaci (cca 1 rok) v nemocničním zařízení kteréhokoliv cizího státu. Respektujte doporučení NRL pro antibiotika a ÚM LF UK v Plzni: - Konsensuální dokument pro aktivní vyhledávání producentů karbapenemáz: Výskyt multirezistentních gramnegativních bakterií v českých nemocnicíchupozornění na problém šíření bakterií produkujících transferabilní karbapenemázy http://www.szu.cz/doporuceni-k-aktivni-surveillance-multirezistentnich. Především na str. 9 obrázek 4. Při endemickém výskytu MRSA respektujte: - Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc 3.3 Preventivní režimová opatření 3.3.1 Bariérová opatření 4.3.1.1 Personál Zásady bariérového režimu musí důsledně dodržovat jak ošetřující personál tak konsiliáři, rehabilitační pracovníci a další pracovníci včetně technického personálu. Při ošetřování pacienta používejte tyto osobní ochranné pracovní pomůcky (OOPP): ochranný plášť jednorázový s dlouhým rukávem odlišné barvy, který se nesmí používat pro běžný provoz, dále jednorázové rukavice, jednorázová obličejová rouška (pokud může při ošetřování pacienta dojít k přenosu bakterie do dýchacích cest ošetřujícího personálu jedná se o ochranu personálu), které se oblékají při vstupu na izolační pokoj/box. Po použití se odkládají před odchodem z pokoje do vyčleněného pytle na infekční odpad.
Před odchodem z pokoje/boxu či ukončení ošetřování pacienta proveďte vždy hygienickou dezinfekci rukou. Na pokoji/boxu musí být umístěn v nádobce s dávkovačem alkoholový dezinfekční přípravek na ruce. Při každém běžném kontaktu s pacientem použije veškerý personál vždy jednorázové nesterilní rukavice. Pro nemocného vyčleňte ošetřovatelský personál tak, aby bylo zamezeno dalšímu šíření infekce. Minimalizujte vstup personálu na izolační pokoj vstupuje jen zdravotnický personál, který je nutný pro zajištění péče. Podávání medikace, ošetření a převazy zařazujte na závěr pořadí. Provádějí se na pokoji/boxu či lůžku pacienta, pokud to umožňuje zdravotní stav pacienta a náročnost výkonu. Materiál pro běžné převazy zůstává vyčleněn na izolaci, po použití převazový stolek vydezinfikujte. Při vizitě zařazujte izolační pokoj/box/event. lůžko na závěr pořadí, při tzv. velkých vizitách vstupuje na pokoj pouze nezbytně nutný počet personálu. 3.3.1.2 Pomůcky a nástroje Nemocný má vyčleněny všechny pomůcky (teploměr, fonendoskop, tonometr, podložní mísa, močová láhev apod.), přednostně jsou používány pomůcky jednorázové. Použité nástroje a pomůcky jsou přímo na izolačním pokoji odkládány do uzavíratelné dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem. Nástroje určené k opakovanému použití jsou po dekontaminaci sterilizovány obvyklým způsobem. 3.3.1.3 Úklid a dezinfekce V průběhu hospitalizace je důsledně prováděn průběžný úklid ploch a povrchů s použitím dezinfekčních přípravků dle platného Dezinfekčního programu. Úklid izolačního pokoje se zařazuje až na konec úklidu oddělení. Staniční sestra příslušného oddělení poučí pracovníky dodavatelské úklidové firmy o mimořádných opatřeních a správné manipulaci s odpadem. Použité lůžkoviny se odkládají do vyčleněných a označených vaků na infekční prádlo přímo na pokoji, veškerý kontaminovaný materiál (SZM použitý na ošetřování a převazy) se likviduje jako infekční odpad. Po přeložení či propuštění pacienta je provedena závěrečná dezinfekce izolačního pokoje/boxu včetně dezinfekce lůžka a veškerého dalšího zařízení. Po závěrečné dezinfekci pokoje požádejte o provedení kontrolních stěrů z kritických míst.
3.3.1.4 Ostatní Minimalizuje se pohyb pacienta mimo izolační pokoj, při nezbytných vyšetřeních (např. RTG) se musí informovat dotčené oddělení. Před operačním výkonem se musí stanovit individuální preventivní režim včetně antibiotické profylaxe, je-li indikována. Operační výkon se zařadí na konec operačního programu. Překlad pozitivního pacienta v rámci nemocnice Překlady pacientů s EZBK musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění. Pacient se izoluje na novém oddělení, postupuje se dle režimových opatření popsaných výše. Překlad pozitivního pacienta mimo nemocnici Do propouštěcí zprávy uvede ošetřující lékař informace o pozitivním nálezu epidemiologicky závažného bakteriálního kmene, včetně popisu vzniklých klinicky manifestních infekcí a způsobu jejich léčby. Propuštění pozitivního pacienta Do propouštěcí zprávy uvede ošetřující lékař informace o pozitivním nálezu EZBK. Ošetřující lékař poučí pacienta o případných režimových opatřeních. Hospitalizace pacientů s EZBK by měla být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. 3.3.1.5 Návštěvy Pacient a jeho rodinní příslušníci musí být poučeni o výskytu infekce a nutnosti stanovených opatření (zodpovídá ošetřující lékař). Návštěvy nemocného musí dodržovat pravidla bariérového režimu. 3.3.2 Izolační režim Nejedná se o striktní izolaci pacienta, ale o obecný přístup k pacientům, kteří se mohou stát zdrojem nákazy pro ostatní pacienty! Pacienta izolujte na samostatném pokoji/boxu. V případě, že není možno z kapacitních a prostorových důvodů dodržet izolaci na samostatném pokoji či boxu, označte viditelně lůžko pacienta - např. ESBL, MRSA, epidemiologicky závažný bakteriální kmen (EZBK). Při vyšším výskytu totožných kmenů na oddělení je možno pozitivní pacienty společně izolovat na vícelůžkovém pokoji (kohorta). Označte pokoj nápisem Izolační pokoj/box. Dveře izolace zůstávají trvale zavřené. Zdravotnickou dokumentaci viditelně označte (MRSA, ESBL, EZBK apod).
Veškerá zdravotnická dokumentace zůstává trvale mimo izolační pokoj nebo v indikovaných případech trvale na izolačním pokoji. Izolace a ostatní režimová opatření končí po třetím negativním bakteriologickém vyšetření. 3.4 Preventivní režimová opatření při výskytu Clostridium difficile toxin pozitivní (CLDIF toxin +) 3.4.1 Izolační režim Pacienta izolujte dle možnosti oddělení na samostatném pokoji, při výskytu více případů soustřeďte pacienty na jeden pokoj, vyčleňte samostatné WC. 3.4.2 Bariérový režim V případě přímého kontaktu s pacientem nebo možného kontaktu s kontaminovanými předměty používejte vždy jednorázové ochranné rukavice a pláště s dlouhým rukávem. Použité rukavice a osobní ochranné pomůcky odložte ještě před odchodem z pokoje do uzavíratelné odkládací nádoby k tomuto účelu vyhrazené. Vyčleňte pacientovi individuální pomůcky, v maximální možné míře využívejte jednorázové pomůcky. Hygiena rukou nutné provádět u ošetřujícího personálu i izolovaných pacientů Doporučuji způsob hygieny rukou, který se liší od obvyklých postupů: umýt ruce mýdlem, důkladně opláchnout osušit jednorázovým materiálem použít alkoholový dezinfekční prostředek v dostatečném množství, vtírat do zaschnutí. Umytím mýdlem se mechanicky odstraní mnoho spór, které zůstávají na pokožce a samotná alkoholová dezinfekce je neodstraní. Používání mýdel s dezinfekční přísadou není nutné, protože dezinfekční přísada v mýdlech nemá sporicidní účinek. Dezinfekce ploch a povrchů Přípravky se sporicidním účinkem: v předepsané koncentraci a expozici. Plochy a povrchy - 2x denně Dotyková místa: okolí lůžka, postranice, hrazdička, noční stolky, vypínače, kohoutky, umyvadla, kliky, splachovadla - 3x denně WC - po každém použití Dezinfekce nástrojů a pomůcek Přípravky se sporicidním účinkem v předepsané koncentraci a expozici. Podložní mísy dezinfekce sporicidním dezinfekčním přípravkem po stanovenou expoziční dobu po každém použití, následuje mechanická očista. Při použití mycích a dezinfekčních automatů je nutné po přístrojovém mytí a dezinfekci ještě provést následnou dezinfekci sporicidním dezinfekčním přípravkem.
Použité prádlo označte jako infekční a podle toho s ním manipulujte. Izolaci je možné ukončit po skončení průjmu a po negativním výsledku vyšetření stolice. Po propuštění pacienta proveďte mimořádný úklid a požádejte o provedení stěrů z prostředí.