Guidelines EAU pro urolitiázu

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2008 Guidelines EAU pro urolitiázu H. G. TISELIUS, P. ALKEN, C. BUCK, M. GALLUCCI, T. KNOLL, K. SARICA, CHR. TÜRK

OBSAH 1. ÚVOD... 86 1.1. Literatura... 87 2. KLASIFIKACE... 87 2.1 Kategorie pacientů s urolitiázou... 87 2.2 Specifické rizikové faktory pro vznik urolitiázy... 87 2.3 Literatura... 87 3. DIAGNOSTIKA... 87 3.1 Diagnostická zobrazovací vyšetření... 87 3.1.1 Alergická reakce na kontrastní látku... 88 3.1.2 Metformin... 89 3.1.3 Omezená renální funkce... 89 Rizikové faktory pro vznik omezení renální funkce... 89 Dávkování jodu... 89 3.1.4 Neléčený hyperthyroidismus... 90 3.1.5 Literatura... 90 3.2 Rozbor složení konkrementů... 90 3.2.1 Literatura... 91 3.3 Biochemická vyšetření... 91 3.3.1 Analytický přístup v akutní fázi... 91 3.3.2 Rozbor moči s cílem stanovení rizikových faktorů pro vznik litiázy... 91 3.3.3 Komentáře k analytickému přístupu... 92 3.3.4 Zjednodušený přehled principů analytického postupu... 94 3.3.5 Literatura... 94 4. OBJEM KONKREMENTU... 95 4.1 Literatura... 95 5. LÉČBA PACIENTŮ S RENÁLNÍ KOLIKOU... 95 5.1 Úleva od bolesti... 95 5.1.1 Aplikace nesteroidních protizánětlivých agens (NSAIDs)... 96 5.1.2 Prevence recidivy renální koliky... 96 5.1.3 Účinek diclofenaku na renální funkci... 96 5.2 Spontánní odchod konkrementů... 96 5.3 Medikamentózní vypuzovací terapie (MET)... 96 5.4 Literatura... 96 6. INDIKACE PRO AKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ LITIÁZY... 97 6.1 Literatura... 97 7. AKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ NEFROLITIÁZY... 97 7.1 Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL) při odstraňování nefrolitiázy... 97 7.1.2 Faktory ovlivňující výsledek ESWL... 99 7.1.2.1 Lokalizace litiázy... 99 7.1.2.2 Objem konkrementu... 99 7.1.2.3 Složení a tvrdost konkrementu... 100 7.1.2.4 Literatura... 100 7.2 Perkutánní odstranění nefrolitiázy... 103 7.2.1 Komplikace... 104 7.2.2 Literatura... 104 7.3 Retrográdní odstranění ureterálních a renálních konkrementů (retrográdní intrarenální operace - RIRS)... 104 7.3.1 Běžná endoskopická technika... 104 7.3.2 Anestezie... 105 7.3.3 Hodnocení různých přístrojů... 105 7.3.3.1 Ureteroskopy... 105 7.3.3.2 Dezintegrační zařízení... 105 7.3.3.3 Extrakční košíčky a kleště... 105 7.3.3.4 Dilatace, ureterální přístupová pochva a zavedení stentu... 105 7.3.4 Klinické výsledky... 106 7.3.4.1 Renální konkrementy... 106 7.3.5 Komplikace... 106 7.3.6 Závěr... 106 7.3.7 Literatura... 107 7.4 Odstranění renální litiázy pomocí otevřené a laparoskopické operace... 109 7.4.1 Indikace pro otevřenou a laparoskopickou operaci... 110 7.4.2 Operační techniky... 110 7.4.3 Literatura... 111 7.5 Chemolytické možnosti při perkutánní irigaci... 112 7.5.1 Infekční litiáza... 112 7.5.2 Brushitové konkrementy... 112 7.5.3 Cystinové konkrementy... 112 7.5.4 Konkrementy z kyseliny močové... 112 7.5.5 Kalcium-oxalátové a amonium-urátové konkrementy... 112 7.5.6 Literatura... 112 7.6 Doporučení pro odstraňování renálních konkrementů... 113 8. ODLITKOVÉ KONKREMENTY... 114 9. LÉČBA PACIENTŮ S URETERÁLNÍMI KONKREMENTY 2007 EAU/AUA GUIDELINES PRO ŘEŠENÍ URETEROLITIÁZY... 115 9.1 Úvod... 115 9.2 Metodologie... 116 9.3 Hodnocení analýzy výsledků... 118 9.3.1 Pozorování a medikamentózní terapie... 118 Míra odchodu konkrementů... 118 9.3.1.1 Litotrypse rázovou vlnou a ureteroskopie... 118 9.3.1.2 Účinnost... 119 Stav bez konkrementu (SFR)... 119 9.3.1.3 Počet zákroků... 121 9.3.1.4 Komplikace... 122 9.3.1.5 Jiné operační intervence... 124 9.4 Index pacient... 124 9.5 Guidelines pro léčbu index pacientů... 124 9.5.1 Pro všechny index pacienty... 124 9.5.2 Pro ureterální konkrementy < 10 mm... 124 9.5.3 Pro ureterální konkrementy > 10 mm... 125 9.5.4 Pro pacienty vyžadující odstranění konkrementů... 125 9.6 Doporučení pro dětské pacienty... 126 9.7 Doporučení pro nonindex pacienty... 126 9.8 Diskuse... 126 9.8.1 Medikamentózní vypuzovací terapie... 126 9.8.2 Litotrypse rázovou vlnou... 127 84 Urol List 2008; 6(3): 83 159

9.8.3 Ureteroskopie... 127 9.8.4 Perkutánní antegrádní ureteroskopie... 128 9.8.5 Laparoskopická a otevřená operace... 128 9.8.6 Speciální případy... 129 9.8.6.1 Gravidita... 129 9.8.6.2 Dětští pacienti... 129 9.8.6.3 Cystinové konkrementy... 129 9.8.6.4 Konkrementy z kyseliny močové... 129 9.9 Výzkum a směry, na něž se orientovat v budoucnosti... 130 9.10 Poděkování... 130 9.11 Literatura... 130 10. OBECNÁ DOPORUČENÍ A PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ TÝKAJÍCÍ SE ODSTRANĚNÍ LITIÁZY... 133 10.1 Infekce... 133 10.2 Aspekty antikoagulace a léčby litiázy... 133 10.3 Pacemaker... 133 10.4 Tvrdé konkrementy... 133 10.5 RTG nekontrastní konkrementy... 134 10.6 Doporučení pro speciální případy... 134 10.7 Literatura... 134 11. ŘEŠENÍ SPECIÁLNÍCH PROBLÉMŮ... 134 11.1 Literatura... 134 12. ŘEŠENÍ LITIÁZY BĚHEM GRAVIDITY... 135 12.1 Symptomy... 136 12.2 Diagnostická vyšetření... 136 12.3 Řešení litiázy... 136 12.3.1 Operační léčba... 136 12.3.2 Přechodná derivace moči... 136 12.3.2.1 Perkutánní nefrostomie... 137 12.3.2.2 Zavedení ureterálního stentu... 137 12.3.2.3 Ureteroskopie... 137 12.4 Závěry... 137 12.5 Literatura... 138 13. ŘEŠENÍ LITIÁZY U DĚTÍ... 138 13.1 Vyšetření... 138 13.1.1 Zobrazovací vyšetření... 138 13.1.1.1 Ultrazvukové vyšetření... 139 13.1.1.2 Prostý RTG snímek (KUB)... 139 13.1.1.3 Intravenózní urografie (IVU)... 139 13.1.1.4 Spirální počítačová tomografie (CT)... 139 13.1.1.5 Urografie s magnetickou rezonancí (MRU)... 139 13.1.1.6 Nukleární zobrazovací vyšetření... 139 13.1.2 Metafylaktické vyšetření... 139 13.2 Odstranění konkrementu... 139 13.2.1 Endourologické techniky... 140 13.2.2 ESWL... 140 13.2.3 Závěry... 141 13.2.4 Otevřená nebo laparoskopická operace... 141 13.3 Literatura... 141 14. REZIDUÁLNÍ FRAGMENTY... 142 14.1 Literatura... 143 15. STEINSTRASSE... 144 15.1 Literatura... 144 16. ZAVEDENÍ STENTU KDY A PROČ... 144 16.1 Úvod... 144 16.2 Zavádění stentů při řešení nefrolitiázy... 145 16.3 Zavádění stentu do ureteru... 145 16.3.1 Indikace pro zavádění stentu pro urgentní úlevu obstrukce... 145 16.4 Zavádění stentu v kombinaci s ESWL při léčbě ureterálních konkrementů... 145 16.5 Zavádění stentu v kombinaci s ureteroskopií (URS)... 145 16.6 Literatura... 146 17. LÉČBA ZAMĚŘENÁ NA PREVENCI RECIDIVY... 147 17.1 Léčba zaměřená na prevenci recidivy u pacientů s kalciovými konkrementy... 147 17.1.1 Doporučení týkající se příjmu tekutin... 147 17.1.2 Doporučení týkající se stravování... 147 17.1.3 Farmakologická léčba... 148 17.1.3.1 Thiazidy a thiazidům podobná agens... 148 17.1.3.2 Alkalický citrát... 149 17.1.3.3 Ortofosfáty... 149 17.1.3.4 Magnézium... 150 17.1.3.5 Allopurinol... 150 17.1.3.6 Pyridoxin... 151 17.1.3.7 Řešení pacientů s enterickou hyperoxalurií... 151 17.1.4 Doporučení... 151 17.1.5 Literatura... 152 17.2 Medikamentózní léčba pacientů s konkrementy z kyseliny močové... 155 17.2.1 Doporučení týkající se příjmu tekutin a stravování... 155 17.2.2 Farmakologická léčba... 155 17.2.3 Literatura... 155 17.3 Medikamentózní léčba cystinových konkrementů... 156 17.3.1 Doporučení týkající se stravy... 156 17.3.2 Doporučení týkající se příjmu tekutin... 156 17.3.3 Farmakologická léčba... 156 17.3.4 Literatura... 157 17.4 Léčba pacientů s infekční litiázou... 157 17.4.1 Farmakologická léčba infekční litiázy... 157 17.4.2 Literatura... 157 18. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU... 157 19. PŘÍLOHY... 158 Urol List 2008; 6(3): 83 159 85

1. ÚVOD Pacienti s urolitiázou představují významnou součást každodenní urologické praxe. Pro optimální řešení tohoto onemocnění je nutná znalost diagnostických postupů, vhodné léčby akutní renální koliky, vypuzovací terapie a moderních technik užívaných k odstranění konkrementu. Dále je nutné rozumět faktorům zodpovědným za vznik litiázy a hodnocení metabolických rizikových faktorů, které nám poskytne solidní základnu pro další postupy zabraňující recidivě litiázy. V průběhu posledních několika desetiletí byla celá problematika řešení urolitiázy významně ovlivněna technickým pokrokem, lepším porozuměním mechanismům vzniku litiázy a novými možnostmi farmakologické léčby různých aspektů tohoto onemocnění. Tato guidelines a nabízená doporučení jsou vytvořena na základě výsledků nejnovějších studií. Některé z uváděných terapeutických modalit jsou založeny na důkazech randomizovaných nebo kontrolovaných studií, ostatní doporučení vycházejí z jiných typů studií nebo klinické zkušenosti. V souladu s principy Guidelines Office Evropské urologické asociace (EAU) je vědecká validita různých doporučení a tvrzení uváděných v těchto guidelines klasifikována na základě úrovně jejich důkazů a stupně doporučení. Kritéria pro jednotlivé úrovně důkazů (LE) (tab. 1) a stupně doporučení (GR) (tab. 2) jsou vysvětlena v níže uvedených tabulkách [1]. Zkratky LE a GR jsou v těchto guidelines uváděny v tabulkách. U některých tvrzení uváděných v tomto dokumentu jsou jednotlivé metody označeny indexem (preference number) 1, 2, 3 atd. Tyto číslice označují, která terapeutická alternativa byla na základě vědecké literatury nebo konsenzu odborníků považována za nejvhodnější. V případě, že je dvěma modalitám přisuzována stejná užitečnost, jsou označeny stejným indexem. První terapeutická modalita je vždy označena číslicí 1. V kapitole zabývající se řešením pacientů s ureterálními konkrementy (kapitola 9) odkazujeme na Guidelines pro řešení Tab. 1. Úroveň důkazu (LE). Úroveň Ia Ib IIa IIb III IV Stupeň A Typ důkazu důkaz je získán z metaanalýzy randomizovaných studií důkaz je získán z výsledku alespoň jedné randomizované studie důkaz je získán alespoň z jedné dobře formulované kontrolované studie bez randomizace důkaz je získán alespoň z jednoho dalšího druhu dobře formulované kvazi-experimentální studie důkaz je získán z dobře formulované, neexperimentální studie, jako jsou například komparativní studie, korelační studie nebo kazuistiky důkazy založené na mínění skupiny expertů nebo na klinické zkušenosti respektovaných autorit Tab. 2. Stupeň doporučení (GR). B C Povaha doporučení doporučení vychází z kvalitních a konzistentních klinických studií zahrnujících speciální doporučení a alespoň jednu randomizovanou studii doporučení vychází z dobře vedených studií nezahrnujících randomizovanou studii doporučení stanoveno navzdory absenci přímo aplikovatelných studií dobré kvality ureterolitiázy z roku 2007, která vznikla na základě spolupráce Americké urologické asociace (AUA) a EAU [2,3] http://www. auanet.org/guidelines a http://www.uroweb.org/professional-resources/guidelines. V tomto projektu byl definován tzv. index pacient", který přestavuje typického jedince s ureterolitiázou. Autoři tohoto dokumentu vytvořili následující definici: Index pacient je negravidní dospělý jedinec s unilaterální RTG kontrastní ureterolitiázou (která není tvořena ani cystinem, ani kyselinou močovou) bez renálních konkrementů, s normální funkcí ledvin, který vyžaduje léčbu a jehož zdravotní a celkový stav i anatomie mu umožňují podstoupit jakoukoliv terapeutickou možnost. Pokud je to možné, jsou jednotlivá tvrzení označena stupni stupeň představuje stupeň flexibility při aplikaci. Tři úrovně této stupnice jsou označovány jako standard, doporučení a možnost volby. Stupeň označovaný jako standard představuje nejpřísnější režim léčby, stupeň doporučení je významně méně přísná kategorie, kategorie možnost volby umožňuje největší flexibilitu. Dále uvádíme definice těchto termínů. 1. STANDARD tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za standard, pokud je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a umožňuje adekvátní rozhodnutí a neexistují prakticky žádné pochybnosti o tom, kterou intervenci provádět 2. DOPORUČENÍ tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za doporučení, pokud je výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a umožňuje adekvátní rozhodnutí a většina lékařů (nikoliv však jednomyslná většina) se shoduje na provedení dané intervence. 3. MOŽNOST VOLBY tvrzení uváděné v guidelines lze považovat za možnost volby, pokud není výsledný stav jednotlivých alternativ dostatečně znám a neumožňuje adekvátní rozhodnutí a není preferována žádná intervence Tyto tři stupně neodpovídají stupňům doporučení užívaným EAU. Tvrzení uváděná v kapitole 9 však alespoň zčásti odpovídají indexům (preference number) užívaným v těchto guidelines. Doporučení pro všechny klinické problémy jsou v těchto guidelines opatřena komentáři, které jsou podloženy důkazy nej- 86 Urol List 2008; 6(3): 83 159

významnějších publikací, nebo v případě, že jsou údaje v literatuře protichůdné nebo nejsou žádné údaje k dispozici, názory panelu odborníků. Je třeba zdůraznit, že tato guidelines se neopírají o žádnou strukturální analýzu současně dostupné literatury, protože podobný postup je mimo možnosti a rámec tohoto dokumentu. Při vytváření jednotlivých doporučení se autoři soustředili zejména na medicínské aspekty. Z důvodu geografické různorodosti a rozdílných finančních systémů v sektoru evropské zdravotní péče není možné do evropských guidelines zahrnout také ekonomický aspekt jednotlivých doporučení. Jsme si dobře vědomi rozdílů týkajících se technického vybavení institucí v jednotlivých evropských státech. Naším cílem bylo zdůraznit alternativy nejvýhodnější pro pacienta z hlediska jejich nízké invazivity a nízkého rizika výskytu komplikací, což ovšem nevylučuje užívání dalších metod. V případě, že se daný typ léčby přímo nedoporučuje, je tento fakt explicitně uveden. Toto vydání Guidelines pro urolitiázu představuje aktualizovanou verzi dříve publikovaného dokumentu [4 6]. 1.1. Literatura 1. US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992: 115-127. 2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007; 52(6):1610-1631. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074433?or 3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178(6):2418-2434. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17993340?or 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90-806179-3-9. http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/ guidelines/online/?no_cache=1&view=archive 5. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40(4):362-371. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 11713390 Tab. 3. Kategorie urolitiázy. Definice Kategorie nekalciové konkrementy infekční litiáza: magnézium amonium fosfát, INF apatit uhličitý nebo urát amonný* konkrement z kyseliny močové/urátu UR amonného*/urátu sodného cystinový konkrement CY kalciové konkrementy primární litiáza bez reziduálních konkrementů So a fragmentů primární litiáza s reziduálními konkrementy Sres a fragmenty mírná recidivující litiáza bez reziduálních Rmo konkrementů a fragmentů mírná recidivující litiáza s reziduálními Rm-res konkrementy a fragmenty závažná recidivující litiáza s nebo bez Rs reziduálních konkrementů a fragmentů se specifickými rizikovými faktory nezávislými na definovaných kategoriích (tab. 4) *Je třeba zdůraznit, že amonium-urátové konkrementy vznikají v případě infekce (při níž vzniká ureáza) v moči přesycené kyselinou močovou/uráty. 6. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 22nd EAU Congress, Berlin, Germany, 2007. ISBN-13:978-90- 70244-59-0. http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/ guidelines/online/ 2. KLASIFIKACE 2.1 Kategorie pacientů s urolitiázou V tab. 3 je uveden systém rozdělení pacientů s urolitiázou do různých kategorií na základě druhu konkrementu a závažnosti onemocnění. Tyto kategorie jsou užitečné při rozhodování o nezbytnosti metabolického vyšetření a medikamentózní léčby [1 4]. 2.2 Specifické rizikové faktory pro vznik urolitiázy V tab. 4 jsou uvedeny rizikové faktory pro vznik litiázy. 2.3 Literatura 1. Tiselius HG. Aetiological factors in stone formation. Ch 8. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 1201-1223. 2. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology. Eur Urol 1998;33:1-7. 3. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91(8):758-767. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 12709088 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40(4):362-371. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 11713390 3. DIAGNOSTIKA 3.1 Diagnostická zobrazovací vyšetření Urolitiáza se často projevuje jako příhoda akutní koliky. Pacienti s renální kolikou obvykle pociťují charakteristickou bolest v bedrech, trpí zvracením a mají mírně zvýšenou teplotu. Mohou mít anamnézu urolitiázy. Klinickou diagnózu je nutné podpořit provedením vhodného zobrazovacího vyšetření, které nám umožní rozhodnout, zda přistoupit ke konzervativnímu přístupu, nebo jinému druhu léčby. Provedení zobrazovacího vyšetření je nezbytné u pacientů se solitární ledvinou, u pacientů, u nichž se vyskytuje horečka, a v případě pochybností týkajících se diagnózy urolitiázy. LE = 4 GR = C Urol List 2008; 6(3): 83 159 87

Tab. 4. Rizikové faktory ovlivňující recidivu litiázy. nástup onemocnění v časném věku, tj. < 25 let konkrementy obsahují brushit ( CaHPO 4.2H 2 O, kalciumhydrogenfosfát) urolitiáza v rodinné anamnéze pouze jedna funkční ledvina (ačkoliv přítomnost pouze jedné ledviny neznamená zvýšení rizika vzniku litiázy, doporučuje se u těchto pacientů zvážit provedení opatření pro prevenci recidivy) onemocnění související se vznikem litiázy - hyperparathyroidismus - renální tubulární acidóza (částečná/úplná) - cystinurie - primární hyperoxalurie - jejunoileální bypass - Crohnova choroba - resekce střeva - malabsorpční syndrom - sarcoidóza farmakoterapie související se vznikem litiázy - kalcium - doplněk stravy - vitamín D - doplněk stravy - acetazolamid - kyselina askorbová ve velkých dávkách (> 4 g/den) - sulfonamidy - triamteren - indinavir anatomické abnormality související se vznikem litiázy - tubulární ektázie (houbovitá ledvina) - obstrukce pelvi-ureterální junkce - divertikl, cysta kalichu ledviny - ureterální striktura - veziko-ureterální reflux - podkovovitá ledvina - ureterokéla Tab. 5. Zobrazovací vyšetření prováděná v rámci diagnostiky pacientů s akutní bolestí v boku. Index preference Vyšetření LE GR Literatura Komentáře (preference number) 1 CT bez aplikace 1 A 1-12 3,1 kontrastní látky 1 vylučovací urografie standardní 3,1 procedura 2 KUB + US 2a B 6 3,1 LE = úroveň důkazu, GR = stupeň doporučení, CT = počítačová tomografie, KUB = prostý RTG snímek ledvin, močovodů a močového měchýře, US = ultrasonografie látky [1 3]. Randomizované prospektivní studie prokázaly, že specifita a senzitivita této metody prováděné u pacientů s akutní bolestí v boku je srovnatelná [4,5 9], nebo dokonce lepší [10 11] než při provádění urografie. V některých případech lze další informace týkající se renální funkce získat pomocí CT s aplikací kontrastní látky. Velká výhoda CT spočívá v tom, že umožňuje vizualizaci xantinových konkrementů a konkrementů z kyseliny močové, které nejsou na prostém RTG snímku kontrastní. Další výhodou CT je možnost detekovat i jiná onemocnění [7,12]. Při provádění CT bez kontrastního média je však na druhou stranu pacient vystaven vyšší dávce ozáření [3,5,13]. Je důležité si uvědomit, že CT vyšetření neumožní ve všech případech rozlišit radiopakní konkrementy a konkrementy nekontrastní. CT je méně vhodná pro sledování pacientů s radiopakními konkrementy po provedené léčbě. Další alternativou a metodou běžně užívanou při vyšetřování pacientů s akutní bolestí v boku je prostý RTG snímek ledvin, močovodů a močového měchýře (KUB) v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením (US). Existuje obrovské množství důkazů, které prokazují, že u většiny pacientů postačují tyto dvě metody pro diagnostiku ureterolitiázy. Ve vybraných případech lze u některých pacientů provádět speciální vyšetření, jako je například retrográdní pyelografie, antegrádní pyeolografie nebo scintigrafie. Ačkoliv je intravaskulární aplikace kontrastní látky obvykle záležitostí radiologa, kontrastní látka se v některých případech užívá také jako prostředek pro lokalizaci konkrementu během litotrypse rázovou vlnou. Řada urologů také u svých pacientů provádí radiologické diagnostické vyšetření. Z tohoto důvodu je tedy nezbytné, aby byl urolog obeznámen s riziky spojenými s aplikací kontrastní látky a nezbytnými bezpečnostními opatřeními (tab. 6). Diagnostický postup u všech pacientů se symptomy ukazujícími na přítomnost urolitiázy vyžaduje provedení spolehlivého zobrazovacího vyšetření (tab. 5). V případě akutní renální koliky se za zlatý standard považuje vylučovací urografie (intravenózní pyelografie, IVP). V průběhu posledních let bylo zavedeno také užívání spirální počítačové tomografie (CT), což je rychlá metoda nevyžadující aplikaci kontrastní 3.1.1 Alergická reakce na kontrastní látku Při aplikaci kontrastní látky pacientům, kteří trpí alergií na toto médium (nebo mají riziko alergie), je nutné dodržovat následující bezpečnostní opatření [14,15]: 88 Urol List 2008; 6(3): 83 159

Tab. 6. Obecná doporučení týkající se aplikace kontrastní látky. Kontrastní látka by neměla být aplikována LE/GR GR Literatura Komentáře v následujících případech: u pacientů s alergií na kontrastní látku - - 14,15 3.1.1 u pacientů s hladinou kreatininu v séru 4 C 15 3.1.1 nebo plazmě > 150 μmol/l u pacientů užívajících metformin 3 B 15 18 3.1.2 u pacientů s neléčeným hyperthyroidismem 3 B - 3.1.4 u pacientů s myelomatózou 3 B 15 3.1.3 Tab. 7. Vzorce pro výpočet rychlosti glomerulární filtrace (GFR) a povrchu těla [19]. muži ženy vždy užívat nízkomolekulární neiontovou kontrastní látku 12 2 hod před injekcí kontrastní látky aplikovat kortikosteroid (např. prednisolon 30 mg) aplikaci kortikosteroidu lze kombinovat s intramuskulární injekcí antihistaminika (např. clemastin 2 mg), aplikovanou hodinu před injekcí kontrastní látky 3.1.2 Metformin Aplikace metforminu (medikament užívaný při léčbě diabetu II. typu) může v případě, že kontrastní látka vyvolá anurii, způsobovat laktátovou acidózu [16 18]. Jedná se o neobvyklou komplikaci vyvolanou retencí dimetylbiguanidu. Laktátová acidóza je spojena s vysokým procentem mortality. Při aplikaci kontrastní látky u pacientů užívajících metformin, zejména v případě omezené renální funkce (tj. hladina kreatininu v séru > 130 μmol/l nebo > 1,50 mg/100 ml), je tedy nutné postupovat obezřetně. Evropská společnost urogenitální radiologie [14,15] doporučuje u všech pacientů s diabetem užívajících metformin měřit hladinu kreatininu v séru. Dále je nutné dodržovat následující pravidla: GFR = (140 - věk) kg/(0,82 hladina kreatininu v séru) GFR = (0,85 (140 - věk) kg/(0,82 hladina kreatininu v séru) u pacientů mladších 20 let povrch těla = kg 0,425 x výška (cm) 0,725 x 0,007184 se užívá následující vzorec GFR = clearance kreatininu 1,73m 2 clearance kreatininu = (42,5 výška (cm)/hladina kreatininu v séru) (kg/70) 0,07 Pacientům užívajícím metformin s normální hladinou kreatininu v séru lze aplikovat kontrastní látku, příjem metforminu je však nutné na dobu 48 hodin po radiologickém vyšetření přerušit (pokud hladina kreatininu zůstane normální). U pacientů s omezenou renální funkcí je třeba aplikaci metforminu přerušit a aplikaci kontrastní látky zahájit až 48 hodin po poslední dávce metforminu. V aplikaci metforminu lze pokračovat 48 hodin poté, co vyšetření prokáže, že hladina kreatininu je na stejné úrovni jako před vyšetřením. V případě, že nemáme žádné informace týkající se renální funkce pacienta, doporučujeme užít jinou zobrazovací techniku. V případě, že kontrastní látka byla podána pacientovi, který užívá metformin a u něhož nemáme k dispozici informaci týkající se renální funkce (nebo je renální funkce omezená), je třeba aplikaci metforminu okamžitě přerušit, pacienta je nutné hydratovat do dosažení diurézy 100 ml/h během 24 hodin. Dále je třeba monitorovat hladinu kreatininu v séru, hladinu kyseliny mléčné a ph krve. Mezi symptomy laktátové acidózy patří zvracení, ospalost, bolest v nadbřišku, anorexie, hyperpnoe, letargie, průjem a žízeň. Za pozitivní nález lze považovat ph krve < 7,25 a koncentraci kyseliny mléčné > 5 mmol/l [16,17]. 3.1.3 Omezená renální funkce Intravenózní aplikace kontrastní látky může vést ke snížení renální perfuze a může mít toxický účinek na tubulární buňky. Vasokonstrikce glomerulárních aferentních arteriol snižuje rychlost glomerulární filtrace (GFR) a zvyšuje renální vaskulární rezistenci. Nefrotoxicita vyvolaná aplikací kontrastní látky je detekována na základě 25% zvýšení (nebo alespoň 44 μmol/l) hladiny kreatininu v séru během 3 dnů po intravaskulární aplikaci agens (jestliže neexistuje jiné vysvětlení stavu). Rizikové faktory ovlivňující omezení renální funkce Před aplikací kontrastní látky je nutné zvážit následující rizikové faktory: zvýšenou hladinu kreatininu dehydrataci věk > 70 let diabetes městnavé selhání srdce souběžnou aplikaci nefrotoxických agens, jako jsou například nesteroidní protizánětlivé agens (NSAIDs) a aminoglykosidy (aplikaci aminoglykosidů je třeba přerušit po dobu alespoň 24 hodin) U pacientů s mnohočetnými myelomy se doporučuje provést jiné vyšetření, případně CT provést po důkladné hydrataci. Kontrastní látka by neměla být aplikována v intervalech kratších než 48 hodin (viz kapitola 3.1.2). Dávkování jodu Za omezenou renální funkci považujeme hladinu kreatininu v séru 140 μmol/l nebo GFR 70 ml/min. U pacientů s GFR 80 120 ml/min by neměla aplikovaná dávka jodu přesáhnout 80 90 g. Po snížení GFR na 50 80 ml/min by dávka neměla přesáhnout dávku jako při GFR ml/min/1,73m 2 povrchu těla Urol List 2008; 6(3): 83 159 89

[12,13]. Vzorce pro výpočet GFR a povrchu těla jsou uvedeny v tab. 7 [19]. Další informace týkající se vhodného dávkování kontrastní látky čtenář nalezne v guidelines radiologické společnosti. U pacientů s hladinou kreatininu v séru/plazmě > 140 μmol/l (1,6 mg/ 100 ml) můžeme pomocí hydratace před a po aplikaci kontrastní látky předejít nefropatii. Abychom předešli renálnímu selhání vyvolanému kontrastní látkou, doporučujeme den před injikací kontrastní látky aplikaci 600 mg N-acetylcysteinu dvakrát denně [20]. 3.1.4 Neléčený hyperthyroidismus U pacientů s podezřením na hyperthyroidismus je nutné před aplikací kontrastní látky změřit hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu. Kontrastní látku bychom neměli aplikovat do doby, než bude zavedena příslušná léčba. 3.1.5 Literatura 1. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiol 1995;194(3): 789-794. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 7862980 2. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AMJ Am J Roentgenol 1996;166(1): 97-101. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 8571915 3. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K. Clinical characteristics of ureteral calculi detected by non-enhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography and ultrasonography. J Urol 2003;170(3):799-802. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 12913701 4. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, Ala-Opas M. Patients with acute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiol 2002;223(1): 98-105. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 11930053 5. Homer JA, Davies-Payne DL, Peddinti BS. Randomized prospective comparison of non-contrast enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute ureteric colic. Australas Radiol 2001;45(3):285-290. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 11531750 6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective comparison of non-enhanced helical computerized tomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol 2001;165(4): 1082-1084. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 11257642 7. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria. J Urol 2002;168(6):2457-2460. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 12441939 8. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, Goff WB, Kane CJ. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52(6): 982-987. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 9836541 9. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol 1998;159(3): 735-740. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 9474137 10. Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002;40(3):280-286. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12192351?or dinalpos=8&itool=entrezsystem2.pentrez.pubmed. 11. Shine S. Urinary calculus: IVU vs CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33(1):41-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17786506?or 12. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 1997;205(1): 43-45. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 9314959 13. Shinokara K. Editorial: Choosing imaging modality in 2003. J Urol 2003;170(3):803. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 12913702 14. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA; Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiolology. Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001;11(9):1720-1728. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 11511894 15. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003;76(908):513-518. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 12893691 16. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clinical risk associated with contrast angiography in metformine treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998;53(5):342-344. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 9630271 17. McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Metformin and contrast media a dangerous combination? Clin Radiol 1999;54(1):29-33. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 9915507 18. Thompson NW, Thompson TJ, Love MH, Young MR. Drugs and intravenous contrast media. BJU Int 2000;85(3):219-221. Retrieve&db=pubmed&dopt&list_uids=10 671870 19. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16(1):31-41. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 1244564 20. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographiccontrastagent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343(3): 180-184. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 10900277 3.2 Rozbor složení konkrementů U konkrementů, u nichž dojde ke spontánnímu odchodu, a u konkrementů, které jsou odstraněny operačně nebo jsou po dezintegraci samovolně vyloučeny ve formě fragmentů, je nutné provést analýzu jejich složení [1 5]. Mezi nejčastěji užívané metody patří RTG krystalografie a infračervená spektroskopie. U každého pacienta je třeba provést rozbor složení alespoň jednoho konkrementu. U pacientů, u nichž lze očekávat, že medikamentózní terapie, stravovací návyky, vliv okolního prostředí nebo onemocnění mohou mít vliv na složení konkrementu, je indikován opakovaný rozbor. U pacientů, u nichž nelze konkrement odebrat, můžeme závěry týkající se složení konkrementu učinit na základě následujících testů a pozorování: kvalitativní test pro určení přítomnosti cystinu v moči, např. nitroprusidový test, Brandův test [6] nebo jakýkoliv jiný test pro určení přítomnosti cystinu v moči test na bakteriurii/kultivace moči (v případě pozitivní kultivace je třeba provést vyšetření zjišťující přítomnost mikroorganismů produkujících ureázu) detekce krystalů struvitu nebo cystinu pomocí mikroskopického vyšetření sedimentu zjištění hladiny urátů v séru (u pacientů, u nichž je pravděpodobná přítomnost 90 Urol List 2008; 6(3): 83 159

konkrementů z kyseliny močové/urátů) určení ph (hodnota ph je nízká u pacientů s konkrementy z kyseliny močové, vysoká u pacientů s infekční litiázou) radiografické charakteristiky konkrementu Vhodná kvantitativní nebo semi-kvantitativní analýza konkrementu by měla umožnit identifikaci jeho hlavních složek. Následující typy kalciových konkrementů (jejichž výskyt není spojen s infekcí) jsou označovány jako radiopakní: kalcium-oxalátové konkrementy - kalcium oxalát monohydrát - kalcium oxalát dihydrát kalcium-fosfátové konkrementy - hydroxyapatit - karbonát apatit - oktakalcium fosfát - brushit - whitelockite Následující typy konkrementů (jejichž výskyt není spojen s infekcí) jsou označovány jako urátové konkrementy/konkrementy z kyseliny močové: konkrementy z kyseliny močové konkrementy z urátu sodného Infekční konkrementy jsou obvykle složeny s následujících složek: magnézium-amonium fosfát karbonát apatit Mezi méně časté složky konkrementu patří 2,8-dihydroxyadenin, xantin a různé metabolity medikamentů (např. sulfonamid, indinavir). Kalciové konkrementy, urátové konkrementy/konkrementy z kyseliny močové a cystinové konkrementy, jejichž výskyt je spojen s infekcí, označujeme jako infekční litiázu. 3.2.1 Literatura 1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;18(Suppl): S9-S12. Retrieve&db=PubMed&list_uids=2291252&dopt= 2. Herring LC. Observations on the analysis of ten thousand urinary calculi. J Urol 1962;88:545-562. Retrieve&db=PubMed&list_uids=13954078&dopt = 3. Daudon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis of urinary calculi. Nephron Physiol 2004;98(2):31-36. Retrieve&db=pubmed&dopt=&list_uids= 15499212 4. Otnes B. Crystalline composition of urinary stones in Norwegian patients. Scand J Urol Nephrol 1983; 17(1):85-92. Retrieve&db=PubMed&list_uids=6867630&dopt= 5. Leusmann DB, Blaschke R, Schmandt W. Results of 5,035 stone analyses: a contribution to epidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol 1990; 24(3):205-210. Retrieve&db=PubMed&list_uids=2237297&dopt= 6. Brand E, Harris MH, Biloon S. Cystinuria: Excretion of cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of cystine. J Clin Chem 1980;86: 315. 3.3 Biochemická vyšetření 3.3.1 Analytický přístup v akutní fázi (tab. 8) Zjištění ph může pomoci určit typ konkrementu. u všech pacientů u pacientů s horečkou u pacientů, kteří trpí zvracením užitečné informace *Zjištění ph může pomoci určit typ konkrementu **Může se jednat o jediný způsob detekce hyperkalcemie Může se jednat o jediný způsob detekce hyperkalcemie. 3.3.2 Rozbor moči s cílem identifikace rizikových faktorů pro vznik litiázy V tab. 9 je uveden analytický program pro identifikaci metabolických rizikových faktorů pro vznik litiázy (pro různé skupiny pacientů). Definice jednotlivých kategorií pacientů viz tab. 3 v kapitole 2. Na základě typu medikamentózní léčby stanovíme, které hodnoty zahrneme do analýzy. Pro každou analýzu se doporučuje provést dva sběry moči. V případě nutnosti sběr moči opakujeme [1 3]. Existují různé možnosti sběru moči, v tab. 10 uvádíme několik z nich. Tab. 8. Biochemická analýza doporučovaná u pacientů s akutní příhodou. Tab. 9. Analytický program pro pacienty s litiázou. močový sediment/ test moči testovacím proužkem prokazující přítomnost erytrocytů/leukocytů; v případě pozitivní reakce provést test na bakteriurii (nitrit) a kultivaci moči. k hodnocení renální funkce se doporučuje změřit hladinu kreatininu v séru C-reaktivní protein a počet krevních elementů hladina sodíku v séru/plazmě hladina draslíku v séru/plazmě přibližná hodnota ph* hladina kalcia v séru/plazmě** jiná vyšetření, nezbytná v případě intervence Skupina pacientů Rozbor krve (séra/plazmy) Rozbor moči při sledování Prevence INF kreatinin kultivace moči, ph ano UR kreatinin, uráty uráty, ph ano CY kreatinin cystin, ph ano So ano (viz tab. 11a) omezený rozbor moči (pouze vzorek ranní moči nalačno) ne Sres ano (viz tab. 11b) ano (viz tab. 11) ano Rmo ano (viz tab. 11a) omezený rozbor moči (pouze ne vzorek ranní moči nalačno) Rm-res ano (viz tab. 11b) ano (viz tab. 11) ano Rs ano (viz tab. 11b) ano (viz tab. 11) ano Urol List 2008; 6(3): 83 159 91

Tab. 10. Sběr moči různé alternativy. Alternativa Načasování sběru moči Popis sběru moči 1 2 24hod sběr moči první vzorek odebrán do nádoby obsahující 30 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové; druhý vzorek odebrán do nádoby obsahující 30 ml 0,3 mol/l krystalické soli azidu sodného (NaN3) 2 1 24hod sběr moči vzorek odebrán do nádoby obsahující 30 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové 3 1 16hod sběr moči první vzorek odebrán mezi 6. a 22. hodinou do a 1 8hod sběr moči nádoby obsahující 20 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové; druhý vzorek odebrán mezi 22. a 6. hodinou do nádoby obsahující 10 ml 0,3 mol/l krystalické soli azidu sodného (NaN3) 4 jednorázový vzorek exkrece všech proměnných v moči souvisí s hladinou moči kreatininu Tab. 11a. Analýza konkrementů u pacientů s komplikovanou litiázou: jednorázový rozbor moči a krve. Analýza konkrementu Rozbor krve Rozbor moči u každého pacienta byl měl kalcium vzorek ranní moči nalačno být proveden rozbor alespoň albumin 1 nebo jednorázový vzorek moči: jednoho konkrementu kreatinin ph uráty 2 leukocyty/bakterie test pro určení přítomnosti cystinu v moči 1 analýza kalcia + albuminu pro korekci rozdílů v koncentraci kalcia vyvolané vázáním albuminu nebo přímá analýza ionizovaného kalcia 2 volitelná analýza Kyselina chlorovodíková (HCl) zabrání srážení kalcium oxalátu a kalcium fosfátu během skladování moči v nádobě. HCl navíc působí proti oxidaci askorbátu na oxalát. V okyseleném vzorku dochází ke srážení kyseliny močové, kterou je třeba rozpustit alkalizací. Uráty lze analyzovat ve vzorku obsahujícím krystalickou sůl azidu sodného. Ke stanovení ph je nezbytné skladovat vzorek bez HCl. V tomto případě je vhodné vzorek skladovat v nádobě s krystalickou solí azidu sodného. Vzhledem k tomu, že při skladování moči může dojít ke změně jejího ph, doporučuje se ph změřit okamžitě po odebrání nočního sběru. Onemocnění u pacientů, kteří dosáhnou po primárním výskytu litiázy SF (stavu bez litiázy), nebo mají anamnézu recidivujícího onemocnění s dlouhými intervaly mezi jednotlivými příhodami, označujeme jako nekomplikovanou litiázu (kategorie So, Rmo, tab. 3). U těchto pacientů doporučujeme analýzu konkrementu, rozbor krve (séra nebo plazmy) a moči, jak uvádí tab. 11a. Ačkoliv nejlepší možností je provést rozbor ranní moči nalačno, tento postup není v klinické praxi vždy možný a z tohoto důvodu představuje přibližné vodítko pro další analýzu jednorázový vzorek moči. Pacient s komplikovanou litiázou má anamnézu časté recidivy onemocnění (s nebo bez přítomnosti reziduálních fragmentů v ledvině) nebo jsou u něj přítomny specifické rizikové faktory. Do této kategorie můžeme zařadit také pacienty s primární litiázou, u nichž jsou přítomny reziduální fragmenty (kategorie: Rs, Sres, Rm-res, tab. 3). U těchto pacientů doporučujeme analýzu konkrementu, rozbor krve a moči, jak uvádí tab. 11b [4 12]. Sběr moči bychom měli provádět nejdříve 4 týdny po odstranění konkrementu nebo obstrukční příhodě, a v žádném případě se nedoporučuje sběr provádět v případě výskytu infekce nebo hematurie. Speciální testy jsou uvedeny v tab. 12 [13 18]. 3.3.3 Komentáře k analytickému přístupu Cílem měření hladiny kalcia v séru nebo plazmě je detekce hyperparathyroidismu nebo jiných stavů souvisejících s hyperkalcemií. V případě vysoké koncentrace kalcia (> 2,60 mmol/l) je třeba stanovit nebo (na základě opakovaného měření hladiny kalcia a parathormonu) vyloučit diagnózu hyperparathyroidismu [19 24]. U pacientů, u nichž nebyl proveden rozbor složení konkrementu a u nichž je zjištěna vysoká hladina urátů v séru spolu s přítomností RTG nekontrastních konkrementů, vzniká podezření na přítomnost konkrementů z kyseliny močové. Je třeba zdůraznit, že zatímco konkrementy z kyseliny močové nejsou viditelné na prostém RTG snímku, jejich přítomnost je možné vizualizovat pomocí CT vyšetření. PH moči doporučujeme měřit ze vzorku ranní moči [25]. Pokud je ph ve vzorku ranní moči nalačno > 5,8, vzniká podezření na přítomnost úplné nebo neúplné renální tubulární acidózy [26]. Ve stejném vzorku ranní moči nalačno nebo v jednorázovém vzorku moči je třeba pomocí patřičných testů potvrdit, nebo vyloučit přítomnost bakteriurie a cystinurie [27]. Cílem měření hladiny draslíku v séru (v rámci analytického programu) je potvrzení podezření RTA. Hypokalemická hypocitráturie může být jednou z příčin selhání terapie u pacientů užívajících thiazidy. Doporučení pro sběr dvou vzorků moči vychází ze zjištění, že tento postup zvyšuje pravděpodobnost detekce jakýchkoliv abnormalit. Pro tento účel můžeme provádět celou řadu různých typů sběru moči 24hod, 16hod, 17hod, 12hod, 4hod sběr, nebo dokonce jednorázový odběr moči [4 7]. Je třeba zdůraznit, že při měření hladiny kalcia, oxalátů, citrátů a fosfátů je třeba vzorek moči okyselit (nejlépe pomocí HCl), a to z následujících důvodů: udržení kalcia, oxalátů a fosfátů v roztoku během a po sběru moči prevence růstu bakterií a s ním spojených změn složení moči prevence in-vitro oxidace askorbátu na oxalát [28,29] 92 Urol List 2008; 6(3): 83 159

Tab. 11b. Analýza konkrementů u pacientů s komplikovanou litiázou: rozbor moči. Sběr moči v průběhu určitého intervalu 1 preference proměnné 1 kalcium 1 oxalát 1 citrát 1 kreatinin 1 objem 2 uráty 2 2 magnézium 3 2 fosfáty 3,4 2 močovina 3,4 3 sodík 2,4 3 draslík 2,4 1 V případě normálních údajů lze provádět 24hod, 16hod + 8hod nebo jakýkoliv další sběr moči [4 7]. Jednorázový vzorek moči lze provádět ve vztahu k hodnotě kreatininu [7]. 2 Vzhledem k tomu, že v kyselém roztoku dochází ke srážení kyseliny močové, uráty je třeba analyzovat ve vzorku, který nebyl okyselen, nebo po jeho alkalizaci (která vede k rozpuštění kyseliny močové). V případě, že je 16hod sběr moči skladován v nádobě s kyselou konzervační látkou, 8hod sběr lze skladovat v nádobě s NaN3 (pro rozbor urátů). 3 Pro výpočet přesycení moči kalcium oxaláty (CaOx) a kalcium fosfáty (CaP) (např. AP(CaOx) index a AP(CaP) index) je třeba zjistit hladinu magnézia a fosfátů [8 12]. Níže uvádíme potřebné vzorce. 4 Měření hladiny močoviny, fosfátů, sodíku a draslíku umožní hodnocení stravovacích návyků pacienta. Tab. 12. Dodatečný analytický postup u pacientů s kalciovými konkrementy. Profil ph [13] Opakované měření ph v průběhu 24 hod - pro okamžité měření ph pomocí ph papírku nebo skleněné elektrody je třeba odebrat několik vzorků - vzorek je třeba odebrat každé dvě hodiny, nebo v jiném intervalu v závislosti na potřebě Test se zátěží kyseliny [14 18] Tento test se provádí spolu s odběrem krve a umožňuje prokázat, zda má pacient úplný, nebo neúplný acidifikační defekt, nebo nikoliv: - snídaně + tablety chloridu amonného (0,1 g/kg tělesné hmotnosti), příjem 150 ml tekutiny - 9hod sběr moči a měření ph, příjem 150 ml tekutiny - 10hod sběr moči a měření ph, příjem 150 ml tekutiny - 11hod sběr moči a měření ph, příjem 150 ml tekutiny - 12hod sběr moči a měření ph, příjem 150 ml tekutiny - 13hod sběr moči a měření ph, příjem 150 ml tekutiny Interpretace ph 5,4 indikuje absenci tubulární acidózy Tab. 13. Analytické nálezy pacientů s neúplnou a úplnou distální renální tubulární acidózou [13]. Test Neúplná RTA Úplná RTA Krev (ph) nízká normální Hladina bikarbonátu v plazmě nízká normální Hladina draslíku v plazmě/séru nízká normální Hladina chloridu v plazmě/séru vysoká normální Hladina kalcia v moči vysoká vysoká Hladina fosfátu v moči vysoká vysoká Hladina citrátu v moči nízká nízká V okyseleném vzorku lze měřit hladinu následujících proměnných: kalcium, oxalát, citrát, magnézium, fosfáty, močovina, sodík, chlorid a draslík. Uráty vytvářejí v okyseleném vzorku kyselinu močovou, jejich hladinu je třeba měřit po úplném rozpuštění zásadou nebo v neokyseleném vzorku. Volitelné měření hladiny močoviny, fosfátů a sodíku je užitečné při hodnocení terapeuticky signifikantních stravovacích návyků. Na základě exkrece močoviny (Umočovina, mmol/l) a objemu moči v litrech (V) lze následujícím způsobem stanovit příjem proteinů [30]: Příjem proteinů (v gramech) během 24 hod = (U močovina (mmol/24h) 0,18) + 13 Odhad iontové aktivity produktů kalcium oxalátu (AP[CaOx]index) a kalcium RTA = renální tubulární acidóza fosfátu (AP[CaP] index) lze vypočítat následujícím způsobem [31 37]: (AP[CaOx] index) = 1,9 Ca 0,8 4 Cit -0,22 Mg -0,1 2 V -0,13 V tomto vzorci je objem moči (V) vyjádřen v litrech (l). Proměnné Ca (kalcium), Ox (oxalát), Cit (citrát) a Mg (magnézium) jsou vyjádřeny v milimolech (mmol) vyloučených během sběru. Pro 24hod interval je specifický faktor 1,9, pro 16hod interval faktor 2,3. Pro další intervaly je třeba vyhledat odkaz s pořadovým číslem 5. AP[CaOx] index odpovídá přibližně 10 8 AP CaOx (kde AP CaOx je iontová aktivita produktů kalcium oxalátu). AP[CaP] index pro 24hod sběr moči lze vypočítat následujícím způsobem: AP[CaP] index = 2,7 10-3 Ca 1,0 7 P 0,7 0 (ph - 4,5) 6, 8 Cit -0,2 0 V -1,31 AP[CaP] index odpovídá přibližně 10 15 AP CaP (kde AP CaP je iontová aktivita produktů kalcium fosfátu). Pro další intervaly je třeba vyhledat odkaz s pořadovým číslem 5. Fosfát označujeme písmenem P. Byla prokázána souvislost mezi abnormalitami ve složení moči a závažností vzniku litiázy [38 44]. Je třeba upozornit na fakt, že ačkoliv jednotlivé abnormální proměnné mohou indikovat riziko vzniku litiázy, k přesycení moči a krystalizaci konkrementu dochází následkem společného účinku jeho různých složek. Ve výjimečných případech je nutné měřit změny ph během dne nebo udělat Urol List 2008; 6(3): 83 159 93

test se zátěží kyseliny, abychom identifikovali změny acidifikace moči. Princip tohoto postupu je uveden v tab. 12. Analytické nálezy pacientů s neúplnou a úplnou renální tubulární acidózou jsou uvedeny v tab. 13. 3.3.4 Zjednodušený přehled principů analytického postupu Správná kategorizace pacientů vyžaduje znalost složení konkrementu a provedení zobrazovacího vyšetření. Principy uvedené ve schématu 1 lze aplikovat u všech pacientů, které lze zařadit do správné kategorie. V opačném případě je třeba zvolit jiný analytický přístup (do doby, dokud nenashromáždíme více údajů). INF UR CY kalciový konkrement So Rmo kalciový konkrement Sres RmRes 3.3.5 Literatura 1. Hobarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeated analysis of 24-hour urine in recurrent calcium urolithiasis. Urology 1994;44(1):24-25. Retrieve&db=PubMed&list_uids=8042263&dopt= &itool=iconabstr 2. Hess B, Hasler-Strub U, Ackermann D, Jaeger P. Metabolic evaluation of patients with recurrent idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 1997;12(7):1362-1368. Retrieve&db=PubMed&list_uids=9249770&dopt= &itool=iconfft 3. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005; 23(5):309-323. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315051?or Rozbor Kategorie konkrementu Rozbor krve Rozbor moči kalciový konkrement Rs ano ano ano ano ano hladina kreatininu hladina urátů hladina kreatininu hladina kreatininu hladina kalcia hladina albuminu hladina kreatininu (urátů) hladina kalcia hladina albuminu hladina kreatininu (urátů) kultivace ureáza ph hladina urátů ph objem moči hladina cystinu ph objem moči bakterie ph bakterie ph hladina: kalcia oxalátu citrátu kreatininu (magnézia) Schéma 1. Doporučení pro analýzu konkrementů, krve a moči u různých skupin pacientů s litiázou. 4. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The composition of four-hour urine samples from patients with calcium oxalate stone disease. Br J Urol 1987;60(4):301-306. Retrieve&db=PubMed&list_uids=3690199&dopt= &itool=iconabstr 5. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1996, pp. 33-64. 6. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Evaluation of urine composition and calcium salt crystallization properties in standardized volume-adjusted 12-h night urine from normal subjects and calcium oxalate stone formers. Urol Res 1997;25(5):365-372. Retrieve&db=PubMed&list_uids=9373919&dopt= &itool=iconabstr 7. Strohmaier WL, Hoelz K-J, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasis patients. Eur Urol 1997;32(3):294-300. Retrieve&db=PubMed&list_uids=9358216&dopt= &itool=iconabstr 8. Tiselius HG. An improved method for the routine biochemical evaluation of patients with recurrent calcium oxalate stone disease. Clin Chim Acta 1982; 122(3):409-418. Retrieve&db=PubMed&list_uids=7105424&dopt= &itool=iconabstr 9. Tiselius HG. A simplified estimate of the ion-activity product of calcium phosphate in urine. Eur Urol 1984; 10(3):191-195. Retrieve&db=PubMed&list_uids=6547093&dopt= &itool=iconabstr 10. Tiselius HG. Aspects on estimation of the risk of calcium oxalate crystallization in urine. Urol Int 1991;47(4):255-259. Retrieve&db=PubMed&list_uids=1781112&dopt= &itool=iconabstr 11. Tiselius HG. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis. World J Urol 1997;15(3):176-185. Retrieve&db=PubMed&list_uids=9228725&dopt= &itool=iconabstr 12. Tiselius HG. Metabolic evaluation of patients with stone disease. Urol Int 1997;59(3):131-141. Retrieve&db=PubMed&list_uids=9428428&dopt= &itool=iconnoabstr 13. Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Uric acid stones. New York: Karger, 1996: 52. 14. Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikström B. Incidence and clinical importance of renal tubular defects in recurrent renal stone formers. Nephron 1980;25(2):96-101. Retrieve&db=PubMed&list_uids=6243755&dopt= &itool=iconabstr 15. Knispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int 1988;43(2):93-96. Retrieve&db=PubMed&list_uids=3388639&dopt= &itool=iconabstr 16. Nutahara K, Higashihara E, Ishiii Y, Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification defect in kidney stone patients. J Urol 1989;141(4):813-818. Retrieve&db=PubMed&list_uids=2926870&dopt= &itool=iconabstr 94 Urol List 2008; 6(3): 83 159