SMLOUVU O POSKYTNUTÍ DOTACE

Krajský úřad Čísl smluvy u pskytvatele: Čísl smluvy u příjemce: SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE uzavřená v suladu s ust. 159 dst. 1 zákna č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pzdějších předpisů (dále jen správní řád ) Smluvní strany Pskytvatel: Ústecký kraj Sídl: Velká Hradební 3118/48, 400 02 Ústí nad Labem Zastupený: Oldřichem Bubeníčkem, hejtmanem Ústeckéh kraje Kntaktní sba: Ing. Petr Severa, veducí dbru zdravtnictví Krajskéh úřadu Ústeckéh kraje E-mail/telefn: severa.p@kr-ustecky.cz/475 657 435 IČ: 70892156 DIČ: Bank. spjení: a Příjemce: Název města Sídl:, Zastupený:, Kntaktní sba:, E-mail/telefn: / IČ: DIČ: CZ Bank. spjení: čísl účtu: CZ70892156 Česká spřitelna, a.s. čísl účtu: 882733379/0800 uzavírají níže uvedenéh dne, měsíce a rku tut SMLOUVU O POSKYTNUTÍ DOTACE na zabezpečení lékařské phtvstní služby (dále jen smluva ) strana 1 / 13

Preambule 1. Ústecký kraj je pdle ustanvení 110 zákna č. 372/2011 Sb., zdravtních službách a pdmínkách jejich pskytvání (zákn zdravtních službách), ve znění pzdějších předpisů (dále jen Zákn), dpvědný za rganizaci a zajištění lékařské phtvstní služby, přičemž jde výkn přenesené půsbnsti. Ve snaze zajistit tut službu způsbem dpvídajícím místním ptřebám, uzavírají smluvní strany tut smluvu, jejímž předmětem je pskytnutí finančních prstředků na zajištění výše uvedené činnsti ve spádvé blasti Měst cka. 2. Ústecký kraj při výknu přenesené půsbnsti přijal Způsb rganizace a zajištění lékařské phtvstní služby v Ústeckém kraji d 1. 1. 2014 (dále jen Způsb ), který tvří přílhu č. 1 k tét smluvě. Na základě Způsbu bude pr zajištění lékařské phtvstní služby v bru všebecný praktický lékař / praktický lékař pr děti a drst / všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst (pzn. varianta bude stanvena dle města) (sučástí zajištění lékařské phtvstní služby jsu i prhlídky těl zemřelých mim zdravtnické zařízení) uzavřena mezi Městem a vybraným pskytvatelem zdravtních služeb smluva závazku veřejné služby, přičemž lékařská phtvstí služba bude zajištěna v pracvních dnech i ve dnech pracvníh klidu. (event. puze v pracvních dnech neb puze ve dnech pracvníh klidu varianta bude stanvena dle města) Článek I. Pskytnutí dtace 1. Pskytvatel pskytuje na základě usnesení Zastupitelstva Ústeckéh kraje ze dne 11. 12. 2013 dtaci ve výši,- Kč (slvy: krun českých), která bude převedena bezhtvstně na účet příjemce, č. ú., pd UZ (účelvým znakem) 400, za pdmínky, že ji příjemce pužije v suladu s tut smluvu v kalendářním rce, ve kterém byla pskytnuta. 2. Dtace je slučitelnu pdpru ve smyslu čl. 107 Smluvy fungvání Evrpské unie (Smluva zalžení Evrpskéh splečenství). Článek II. Předmět smluvy 1. Předmětem smluvy je úprava vzájemných práv a pvinnstí smluvních stran při pskytnutí a využití účelvých finančních prstředků (dtace). 2. Finanční prstředky pskytnuté na základě tét smluvy pužije příjemce výhradně za účelem zajištění realizace své vyrvnávací platby za závazek veřejné služby při pskytvání služeb becnéh hspdářskéh významu spčívajících v pskytvání lékařské phtvstní služby (dále jen LPS ) třetí sbu pr spádvé území Města cka v bdbí d 1. 1. 31. 12. 2014. 3. Příjemce bere na vědmí, že vyrvnávací platbu pdle předchzíh bdu tét smluvy je myšlena vyrvnávací platba ve smyslu Rzhdnutí Kmise ze dne 20. 12. 2011 pužití čl. 106 dst. 2 Smluvy fungvání Evrpské unie na státní pdpru ve frmě vyrvnávací platby za závazek veřejné služby udělené určitým pdnikům pvěřeným pskytváním služeb becnéh hspdářskéh zájmu čísl 2012/21/EU, uveřejněné v úředním věstníku L 7/3. (dále jen Rzhdnutí EU ). 4. Příjemce se zavazuje užít finanční prstředky pskytnuté na základě tét smluvy tak, aby LPS byla třetí sbu či sbami pskytvána v bru všebecný praktický lékař / strana 2 / 13

praktický lékař pr děti a drst / všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst (pzn. varianta bude stanvena dle města) v pracvních dnech i ve dnech pracvníh klidu (event. puze v pracvních dnech neb puze ve dnech pracvníh klidu varianta bude stanvena dle města) a aby v jejím rámci, i p uknčení prvzu příslušné rdinace LPS, byl třetí sbu prvzující LPS pskytván hledání zemřelé sby takt: a) ve dnech Pndělí až Čtvrtek v časvém bdbí, které začíná kncem prvzní dby příslušné rdinace LPS a knčí v 06:00 hd. následujícíh dne, b) ve dnech Pátek a Sbta v časvém bdbí, které začíná kncem prvzní dby příslušné rdinace LPS a knčí začátkem prvzu rdinace APP následujícíh dne, c) v Neděli v časvém bdbí, které začíná kncem prvzní dby příslušné rdinace LPS a knčí v 06:00 hd. následujícíh dne, d) ve dnech Pndělí až Čtvrtek, pkud jsu t dny pracvníh klidu a následuje pracvní den, v časvém bdbí, které začíná kncem prvzní dby příslušné rdinace LPS a knčí v 06:00 hd. následujícíh dne, e) ve dnech Pndělí až Čtvrtek, pkud následuje den pracvníh klidu, v časvém bdbí, které začíná kncem prvzní dby příslušné rdinace LPS a knčí začátkem prvzu rdinace LPS následujícíh dne. 5. Příjemce zaváže vybranéh pskytvatele zdravtních služeb sdělit v suladu se zněním 83 a násl. Zákna (zajištění prhlídky těla zemřeléh) pskytvateli telefnní čísl., které bude ze strany pskytvatele zdravtních služeb v dané spádvé blasti Měst cka dstupné v dbě prvzu rdinace LPS i v dbě p uknčení prvzu rdinace LPS dle předchzíh dstavce. Tt čísl následně pskytvatel známí na jedntné evrpské čísl tísňvéh vlání 112, kde se znamuje úmrtí sby v případě, kdy není znám pskytvatel neb lékař uvedený v 84 dst. 2 písm. a) Zákna. Článek III. Financvání 1. Dtace je pskytnuta účelvě a lze ji pužít puze k úhradě vyrvnávacích plateb ve smyslu bdu 2 a 3 článku II. tét smluvy (dále jen uznatelné náklady ). Tyt uznatelné náklady k zajištění LPS budu, za účelem vyúčtvání a dlžení splnění pdmínky účelvéh pužití prstředků dtace, uznány pskytvatelem pprvé za plnění třetích sb zajišťujících LPS pskytnuté de dne 1. 1. 2014 včetně. 2. Za uznatelný náklad při čerpání dtace bude uznán pskytvatelem takvý náklad, který splňuje všechny následující pdmínky: a) vyhvuje zásadám efektivnsti, účelnsti a hspdárnsti, b) vznikl příjemci při účelvém využití prstředků pskytnutých dtací v suladu s tut smluvu c) byl skutečně vynalžen a zachycen v účetnictví příjemce v jeh účetních dkladech, je identifikvatelný, věřitelný a pdlžený prvtními pdpůrnými dklady. 3. Příjemce se zavazuje přijmut ve vztahu k třetím sbám pskytujícím LPS smluvní patření zajišťující, aby tyt třetí sby mhly uplatňvat vůči příjemci puze práv na úhradu finančních prstředků v suladu Rzhdnutím EU, tzn. mim jiné d výše rzdílu mezi jejich prkazatelnými náklady a výnsy při pskytvání LPS a přiměřený zisk d maximální výše 10% z uvedených prkazatelných nákladů, přičemž mezi uznatelné náklady ve smyslu tét smluvy se budu pvažvat náklady uvedené v přílze č. 2 tét smluvy, tj. zejména finanční prstředky vynalžené na mzdvé dměny zdravtnickéh persnálu, na energie, nájemné v místě bvyklé a nezbytné materiální vybavení. 4. Neuznatelný náklad je náklad na: - přízení dluhdbéh a krátkdbéh finančníh majetku, strana 3 / 13

- dlužný úrk, - patření pr mžné buducí ztráty neb dluhy, - nákupy pzemků a budv, - reknstrukce a pravy nemvitstí, - ztráty z devizvých kurzů, - bčerstvení a reprezentativní phštění, - nájemné s následnu kupí (leasing), - cestvné nad rámec zákna č. 262/2006 Sb., zákník práce, ve znění pzdějších předpisů, pr zaměstnavatele, který je uveden v 109 dst. 3 tht právníh předpisu, - mzdy včetně dvdů nad rámec platvých předpisů pr zaměstnance ve veřejných službách a správě, - náhrady mzdy za dbu nepřítmnsti (dvlená, nepřítmnst, nemc). 5. Dtace bude pskytnuta jednrázvě. 6. Na pskytnutu dtaci se vztahují ustanvení zákna č. 320/2001 Sb., finanční kntrle ve veřejné správě a změně některých záknů (zákn finanční kntrle). Článek IV. Práva a pvinnsti Příjemce prhlašuje, že dtaci přijímá a v tét suvislsti se zavazuje: a) Pužít dtaci výhradně k realizaci účelu uvedenému v čl. II tét smluvy a v suladu s tut smluvu. b) Dtaci nepřevést na jiný subjekt. c) Dtaci nepužít na úhradu DPH, je-li příjemce plátcem DPH s nárkem na uplatnění dpčtu tét daně. d) Odpvídat za hspdárné pužití přidělených prstředků a jejich řádné a ddělené sledvání v účetnictví, pd daným účelvým znakem (UZ), vedenéh v suladu se záknem č. 563/1991 Sb., účetnictví, v platném znění. e) Předat pskytvateli písemnu závěrečnu zprávu pužití pskytnuté dtace a t d 15. 2. 2015. Splu se závěrečnu zprávu je příjemce pvinen předlžit závěrečné vyúčtvání čerpání dtace. Ze závažných důvdů může být termín vyúčtvání na žádst příjemce dtace prdlužen, maximálně však 5 kalendářních dnů. I. Závěrečná zpráva musí bsahvat: - značení příjemce dtace - čísl dtace (čísl smluvy pskytvatele uvedené na 1 straně) - celkvé zhdncení realizace činnstí spjených s rganizací a pskytváním zdravtní péče v rámci LPS - závěrečné vyúčtvání pskytnuté dtace, včetně účelvéh znaku. II. Závěrečné vyúčtvání pskytnuté dtace musí bsahvat: - rční výkaz nákladech na zabezpečení a prvz rdinace LPS (přílha č. 2), - rční výkaz zabezpečení a prvzu rdinace LPS (přílha č. 3), f) Dle předlženéh závěrečnéh vyúčtvání čerpání dtace vrátit zpět nevyčerpanu část dtace. Tyt prstředky příjemce pukáže zpět na účet pskytvatele, z něhž mu byly pskytnuty, a t sučasně při předlžení závěrečné zprávy. strana 4 / 13

g) Vrátit pskytnutu dtaci zpět na účet pskytvatele, z něhž byla dtace pskytnuta, v případě, že LPS nebude na území uvedeném v bdě 2 článku II. tét smluvy hrazena z prstředků pskytnutých na základě tét smluvy, nejpzději d 7 kalendářních dnů de dne, kdy se tét skutečnsti dvěděl a sučasně písemně infrmvat pskytvatele vrácení dtace. h) Závěrečnu zprávu a závěrečné vyúčtvání čerpání dtace příjemce zašle také v elektrnické pdbě na adresu: sucek.a@kr-ustecky.cz. i) Zveřejňvat při všech příležitstech, že LPS je pdprvána Ústeckým krajem a uvádět lg kraje s názvem kraje na všech prpagačních materiálech suvisejících s realizací LPS. j) Infrmvat neprdleně, nejpzději však d 7 dnů d rzhdné skutečnsti, pvěřené pracvníky pskytvatele všech změnách týkajících se způsbu rganizace LPS. k) Umžnit pvěřeným pracvníkům kraje prvádět kntrlu čerpání a využití prstředků dtace a v tét suvislsti jim umžnit nahlížet d účetní evidence. l) Respektvat přijaté závěry z kntrly prvedené dbrem kntrly neb kntrlním rgánem pskytvatele. m) V případě, že prušení pdmínek smluvy bude kvalifikván jak prušení rzpčtvé kázně dle ustanvení 22 zákna č. 250/2000 Sb., rzpčtvých pravidlech územních rzpčtů, ve znění pzdějších předpisů, vrátit pskytvateli zpět dtaci ve výši částky neprávněně pužitých neb zadržených prstředků včetně vyměřenéh penále ve výši 1 prmile denně z neprávněně pužitých neb zadržených prstředků. Článek V. Sankce, výpvěď a zrušení smluvy 1. Pskytvatel je právněn v případě neplnění pdmínek smluvy pžadvat na příjemci vrácení dtace a příjemce je pvinen na výzvu pskytvatele prstředky pskytnuté dtací vrátit ve lhůtě stanvené pskytvatelem. V případě prdlení příjemce s vrácením prstředků pskytnutých dtací, je pskytvatel právněn pžadvat úhradu smluvní pkuty až d výše 15 % z těcht prstředků. Uvedené se nedtýká pvinnsti úhrady úrků z prdlení. 2. Pskytvatel je právněn vypvědět smluvu v případě, že příjemce prušil smluvní pvinnst stanvenu tut smluvu. 3. Smluvní strany můžu pdat písemný návrh na zrušení smluvy z důvdů uvedených v 167 dst. 1 správníh řádu. Pkud strana smluvy, které byl návrh dručen, s ním vyslví suhlas, smluva zaniká dnem, kdy písemný suhlas djde smluvní straně, která návrh pdala. Pkud strana smluvy, které byl návrh dručen, s ním nevyslví suhlas, smluva nezaniká. Článek VI. Ostatní ujednání 1. Příjemce dtace suhlasí se zveřejněním svéh jména (bchdní firmy), identifikačníh čísla, adresy, dtačníh titulu, účelu a výše pskytnuté dtace. 2. Tut smluvu lze měnit či dplňvat p dhdě smluvních stran puze frmu písemných a číslvaných ddatků. strana 5 / 13

3. Pkud v tét smluvě není stanven jinak, pužijí se přiměřeně na právní vztahy z ní vyplývající příslušná ustanvení správníh řádu, případně příslušná ustanvení bčanskéh zákníku s výjimku uvedenu v 170 správníh řádu. 4. Tat smluva je vyhtvena ve 3 vyhtveních s platnstí riginálu, přičemž pskytvatel bdrží 2 vyhtvení a příjemce bdrží 1vyhtvení. 5. Tat smluva nabývá platnsti i účinnsti dnem jejíh uzavření. 6. Pskytvatel ptvrzuje, že: uzavření tét smluvy byl rzhdnut usnesením Zastupitelstva Ústeckéh kraje ze dne 11. 12. 2013. V Ústí nad Labem dne V dne... Pskytvatel Ústecký kraj Oldřich Bubeníček, hejtman kraje Příjemce Přílhy: Přílha č. 1 - Způsb rganizace a zajištění lékařské phtvstní služby v Ústeckém kraji d 1. 1. 2014 Přílha č. 2 - Rční výkaz nákladech na zabezpečení a prvz rdinace LPS Přílha č. 3 - Rční výkaz zabezpečení a prvzu rdinace LPS strana 6 / 13

Přílha č. 1: Krajský úřad Ústeckéh kraje Způsb rganizace a zajištění lékařské phtvstní služby v Ústeckém kraji d 1. 1. 2014 1. Ústecký kraj je pdle ustanvení 110 zákna č. 372/2011 Sb., zdravtních službách a pdmínkách jejich pskytvání (zákn zdravtních službách), dpvědný za rganizaci a zajištění lékařské phtvstní služby, přičemž jde výkn přenesené půsbnsti. Ve snaze zajistit tut službu způsbem dpvídajícím místním ptřebám Ústecký kraj a krajský úřad úzce splupracují s dtčenými městy. 2. Lékařsku phtvstní službu se rzumí ambulantní péče pskytvaná pacientům v případech náhlé změny zdravtníh stavu neb zhršení průběhu nemcnění. O phtvstní služby nejde v případě pskytnutí ambulantní péče v rámci pravidelné rdinační dby pskytvatele (příslušnéh registrujícíh lékaře). 3. Lékařská phtvstní služba nesluží k řešení dříve vzniklých nemcnění či zhršení zdravtníh stavu, při kterých bčan nevyhledal včasnu lékařsku péči. 4. Prvzvání rdinací lékařské phtvstní služby bude zajištěn na základě uzavřenéh smluvníh vztahu zajištění pskytvání služby becnéh hspdářskéh zájmu mezi krajem-krajským úřadem neb městem a pskytvatelem zdravtních služeb, pvěřeným prvzváním rdinace lékařské phtvstní služby. 5. Na území Ústeckéh kraje jsu určena tat spádvá území rdinací lékařské phtvstní služby: a. Děčín (pr spádvu blast Děčínska; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), b. Rumburk (pr spádvu blast Rumburska; rdinace v bru všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst), c. Varnsdrf (pr spádvu blast Varnsdrfska; rdinace v bru všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst), d. Ústí nad Labem (pr spádvu blast Ústecka; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), e. Litměřice (pr spádvu blast Litměřicka a Lvsicka; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), f. Rudnice nad Labem (pr spádvu blast Rudnicka; rdinace v bru všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst), g. Teplice (pr spádvu blast Teplicka; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), h. Bílina (pr spádvu blast Bílinska; rdinace v bru všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst), i. Mst (pr spádvu blast Mstecka; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), j. Litvínv (pr spádvu blast Litvínvska; rdinace v bru všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst), k. Luny (pr spádvu blast Lunska; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst); l. Žatec (pr spádvu blast Žatecka a Pdbřanska; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), m. Chmutv (pr spádvu blast Chmutvska; rdinace v brech: všebecný praktický lékař a praktický lékař pr děti a drst), strana 7 / 13

n. Kadaň (pr spádvu blast Kadaňska; rdinace v bru všebecný praktický lékař se zabezpečením péče pr děti a drst). 6. Každá rdinace lékařské phtvstní služby v bru všebecnéh praktickéh lékaře a praktickéh lékaře pr děti a drst, resp. v ní služící lékař, zajišťuje prhlídky těl zemřelých mim zdravtnická zařízení a t i p sknčení rdinační dby rdinace lékařské phtvstní služby, vždy d 6:00 hd. následujícíh dne ve všedních dnech, resp. d začátku rdinační dby rdinace lékařské phtvstní služby následujícíh dne ve dnech pracvníh klidu (pskytvatel zdravtních služeb prvzující rdinaci lékařské phtvstní služby zajistí službuknajícímu lékaři dpravu na míst prhlídky a zpět). 7. Financvání prvzvání rdinace lékařské phtvstní služby je zajištěn: a. Prstřednictvím zdravtníh pjištění dle zákna č. 48/1997 Sb., veřejném zdravtním pjištění, ve znění pzdějších předpisů (veškeré zdravtní výkny prvedené v rámci rdinace lékařské phtvstní služby a při prhlídkách těl zemřelých mim zdravtnická zařízení, vykáže pskytvatel zdravtních služeb prvzující rdinaci lékařské phtvstní služby příslušným zdravtním pjišťvnám (příjmvá resp. výnsvá plžka), b. Prstřednictvím dtace Ústeckéh kraje městu (bci) na zabezpečení lékařské phtvstní služby v příslušné spádvé blasti, c. Prstřednictvím rzpčtu Ústeckéh kraje ve frmě úhrady vyrvnávací platby za zajištění závazku veřejné služby, d. Prstřednictvím smluvníh vztahu uzavřenéh mezi bcí a pskytvatelem zdravtních služeb, jehž předmětem bude závazek veřejné služby na zajištění činnstí spjených s rganizací a pskytváním zdravtní péče v rámci lékařské phtvstní služby v příslušné spádvé blasti, e. Prstřednictvím finančníh příspěvku města, tam kde byla mezi krajem a městem uzavřena smluva zajištění financvání lékařské phtvstní služby, f. Prstřednictvím pskytvání peněžních dtací, darů apd. prvzvateli rdinace lékařské phtvstní služby jakýmkli dalším subjektem. 8. Krajský úřad Ústeckéh kraje na základě 45 dst. 2 písm. l) zákna č. 372/2011 Sb., zdravtních službách a pdmínkách jejich pskytvání (zákn zdravtních službách), v platném znění, pžádal pskytvatele zdravtních služeb (a jejich lékaře) příslušné dbrnsti k účasti na zajištění lékařské phtvstní služby v dané spádvé blasti. 9. Přehled rdinací lékařské phtvstní služby na území Ústeckéh kraje a smluvně zajišťvané rdinační dby (včetně kntaktních údajů) je uveden v přílze. V Ústí nad Labem dne xx. 12. 2013 Zpracval: Ing. Petr Severa v.r. veducí dbru zdravtnictví Schválil: Ing. Milan Zemaník v.r. ředitel krajskéh úřadu Kntaktní údaje: Krajský úřad Ústeckéh kraje, dbr zdravtnictví Velká Hradební 3118/48, Ústí nad Labem Kntaktní sba: Adam Suček, tel.: 475 657 403, e mail: sucek.a@kr-ustecky.cz strana 8 / 13

Přílha: Přehled rdinací lékařské phtvstní služby na území Ústeckéh kraje včetně zajišťvané rdinační dby a kntaktních údajů stanviště Děčín - prvzvatel: Krajská zdravtní, a.s. Nemcnice Děčín,.z., - adresa rdinací: U Nemcnice 605/1, 405 99 Děčín II, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé (tel. 412 510 666) P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 412 510 555) stanviště Rumburk P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - prvzvatel: MUDr. Jsef Křínek, - adresa rdinace: Lesní 26, 408 01 Rumburk, areál Lužické nemcnice a plikliniky, a.s. - rdinace LPS pr dspělé se zabezpečením péče pr děti a drst (tel. 412 332 535) stanviště Varnsdrf P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - prvzvatel: Nemcnice Varnsdrf, p.. - adresa rdinace: Karlva 2280, 407 47 Varnsdrf, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé se zabezpečením péče pr děti a drst (tel. 412 372 445) stanviště Chmutv P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - prvzvatel: Krajská zdravtní, a.s. Nemcnice Chmutv,.z. - adresa rdinací: Kchva 1185, 430 12 Chmutv, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé (tel. 474 447 313) P až Pá d 18:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 474 447 267) stanviště Kadaň P až Pá d 18:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - prvzvatel: Nemcnice Kadaň, s.r.. - adresa rdinace: Glvinva 1559, 432 01 Kadaň, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé se zabezpečením péče pr děti a drst (tel. 474 944 341, 474 333 900) P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. strana 9 / 13

S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. stanviště Litměřice - prvzvatel: Městská nemcnice v Litměřicích - adresa rdinací: Žitenická 18, 412 41 Litměřice, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé (tel. 416 723 748, 416 723 749) P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 416 723 125) P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. stanviště Rudnice nad Labem - prvzvatel: Pdřipská nemcnice s plikliniku Rudnice nad Labem, s.r.. - adresa rdinace: Alej 17. Listpadu 1101, 413 01 Rudnice nad Labem, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé se zabezpečením péče pr děti a drst (tel. 416 858 111-2) stanviště Žatec P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 8:00 d 17:30 hd. (plední přestávka d 12:00 d 12:30 hd.) - prvzvatel: Nemcnice Žatec;.p.s. - adresa rdinací: Husva 2796, 438 01 Žatec, areál plikliniky - rdinace LPS pr dspělé (tel. 414 110 164, 414 110 111) P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 414 110 740, 414 110 111) stanviště Luny P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - prvzvatel: 1. Lunská Lékařská s.r.. - adresa rdinací: Pd Nemcnicí 2503, 440 37 Luny, areál Plikliniky Luny - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 415 620 115), P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - rdinace LPS pr dspělé (tel. 415 620 215) stanviště Mst Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - prvzvatelé: Ing. Emilia Rkytvá (dbrnst všebecný praktický lékař) a MUDr. Jiří Bilek (dbrnst praktický lékař pr děti a drst) - adresa rdinací: J. E. Purkyně 270/5, 434 64 Mst, areál Nemcnice Mst - rdinace LPS pr dspělé (tel. 478 031 111) P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. strana 10 / 13

S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 476 172 537) stanviště Litvínv P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - prvzvatel: Ing. Emilia Rkytvá - adresa rdinace: U Bíléh slupu č.p. 2088, 436 01 Litvínv, budva Pensinu - dmva pr seniry) - rdinace LPS pr dspělé se zabezpečením péče pr děti a drst (tel. 476 701 348) stanviště Teplice P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 11:00 d 18:00 hd. - prvzvatel MUDr. Hana Pácaltvá - adresa rdinací: U Nemcnice 3065 (vchd vedle Plikliniky), 415 01 Teplice - rdinace LPS pr dspělé (tel. 417 519 721) P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - rdinace LPS pr děti a drst (tel. 417 519 722) stanviště Bílina P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. - prvzvatel: Hrnická nemcnice s plikliniku, spl. s r.. - adresa rdinace: Pražská 206/95, 418 01 Bílina, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé se zabezpečením péče pr děti a drst (tel. 417 823 745, 417 777 121) P až Pá d 17:00 d 20:00 hd. S, Ne, Sv. d 10:00 d 19:00 hd. stanviště Ústí nad Labem - prvzvatel: Krajská zdravtní, a.s. Masarykva nemcnice v Ústí nad Labem,.z. - adresa rdinací: ul. Sciální péče 12a, 401 13 Ústí nad Labem, areál nemcnice - rdinace LPS pr dspělé (budva A ddělení EMERGENCY, tel. 475 210 333) P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. - rdinace APP pr děti a drst (budva Dětské kliniky, tel. 472 778 335) P až Pá d 18:00 d 21:00 hd. S, Ne, Sv. d 9:00 d 18:00 hd. strana 11 / 13

Přílha č. 2: Pskytvatel LPS: Adresa rdinace LPS: Výkaz nákladech při zabezpečení a prvzu rdinace LPS Mzdvé náklady: Odměna persnálu (zařazení viz. Pznámky) Sciální + zdravtní pj. Odměna persnálu - prhlídky těl zemřelých Ostatní Prvzní náklady: Nájemné Plyn Elektřina Vda Tpení Služby Mzdvá a účetní agenda Pštvné a telefnní pplatky Svz a likvidace dpadu Opravy a údržba Úklid a praní prádla Ostatní služby Administrativa (pdklady pr zdravtní pjišťvny, fakturaci,...) Léky + zdrav. Materiál Kancelářské ptřeby Kpírvání a tiskpisy Čistící a hygienické prstředky Ostatní materiál (OOPP, ) NÁKLADY CELKEM (zařazení viz. Pznámky): ZISK POSKYTOVATELE (max. 10% z nákladů, nezdaněný) Výnsy ZP (za LPS) Výnsy ZP (za prhlídky těl zemřelých) Výnsy - regulační pplatky Výnsy - dtace měst (bcí) Výnsy - statní (dary, přímé platby apd.) VÝNOSY CELKEM: HOSPODÁŘSKÝ VÝSLEDEK: VYROVNÁVACÍ PLATBA: Ordinace LPS: Obdbí: Datum: Zpracval/a: Pznámky: Náklady - v nákladvých plžkách zaznamenat hdnty vztahující se k prvzu rdinace LPS za uvedené bdbí v rzsahu smluvních pdmínek! Výpčet Hspdářskéh výsledku = Výnsy celkem (Náklady celkem + Zisk prvzvatele) Odměna persnálu - službuknající persnál tj. zaměstnanci, dhdy VPČ, prvedení práce atd. Pskytvatel - zdravtnické zařízení zajišťující prvz rdinací LPS Ordinace - PED (pr děti a drst), VPL (pr dspělé), VPLD (splečná rdinace VPL+PED) Obdbí rk strana 12 / 13

Přílha č. 3: Výkaz zabezpečení a prvzu rdinace LPS Rk: Ordinace LPS: Prvzvatel LPS: Stanviště LPS: Ordinační dba LPS (d - d) S, Ne, Měsíc P-Pá sv. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. CELKEM Pčet hdin (celkem) Pčet šetřených pacientů Pčet prhlídek těl zemřelých (celkem) - z th pčet prhlídek těl zemřelých mim rdinační dbu Datum: pdpis Pznámky: Prvzvatel LPS - vyplňujte název pskytvatele zdravtních služeb zajišťujícíh prvz rdinace LPS Ordinace LPS - vyplňujte zkratky PED (děti a drst), VPL (dspělá), VPLD (splečná VPL+PED) Stanviště - vyplňuje se měst (bec), ve kterém je prvzvána rdinace LPS Ordinační dba LPS (d-d) - zahájení a uknčení rdinační dby LPS (př.: 18:00-21:00; ) Pčet šetřených pacientů - vyplňujte sumárně pčet pacientů šetřených v rámci LPS Pčet prhlídek těl zemřelých - pčet uskutečněných prhlídek těl zemřelých v rámci LPS strana 13 / 13