informační magazín číslo 7-2007

informační magazín číslo 7-2007 EXPANZE ANALYZÁTORŮ IMUNOCHEMICKÉ ŘADY UNICEL - UNICEL DXI 600 DIABETES, METLA TŘETÍHO TISÍCILETÍ INDIKÁTOROVÉ PROTEINY V MOČI (2) - VYŠETŘOVÁNÍ PROTEINURIE

Predstavujeme Vám moderné onkologické pracovisko Jedným z najmodernejších onkologických pracovísk na Slovensku je Onkologický ústav svätej Alžbety v Bratislave. Jeho riaditeľa Doc. MUDr. Juraja Kaušitza, CSc. sme sa opýtali na históriu, súčasný stav, ako aj budúce plány tohto zariadenia. nkologický ústav sv. Alžbety (OÚSA) je špecializovaným zdravotníckym zariadením, ktoré je zamerané na prevenciu, diagnostiku a liečbu nádorových ochorení. Dejiny OÚSA súvisia s príchodom sestier Rehole sv. Alžbety do Bratislavy, ktoré v roku 1743 vybudovaly svoju nemocnicu. Táto bola od prvej polovice 20.storočia profilovaná ako onkologické zariadenie. Po zoštátnení v roku 1950 sa nemocnica stala centrálnym Onkologickým ústavom pre Slovensko. Od roku 1996 je Onkologický ústav sv. Alžbety neštátnym zdravotníckym zariadením poskytujúcim zdravotnícke služby pre pacientov z celého územia Slovenska. V súčasnosti v OÚSA funguje 7 lôžkových oddelení s 203 posteľami. Klinika onkologickej chirurgie je centrom pre chirurgickú liečbu karcinómov pečene a žlčových ciest, pankreasu, štítnej žľazy, prsníka a čreva. Klinika gynekologickej onkológie je centrom chirurgickej liečby nádorov maternice a ovárií. Oddelenie maxilofaciálnej chirurgie je centrom chirurgickej liečby nádorových ochorení v oblasti hlavy a krku. Na Klinike internej onkológie sa hospitalizovanou, ako aj ambulantnou formou vykonáva chemoterapia vo všetkých nádorových lokalizáciách. Klinika rádioterapie je najväčším centrom externej rádioterapie, brachyterapie v SR, zároveň je jediným pracoviskom, kde sa vykonáva stereotaktická rádiochirurgia mozgových nádorov. Súčasťou Kliniky nukleárnej medicíny je najväčšie lôžkové oddelenie pre liečbu karcinómov štítnej žľazy rádiojódom. Okrem toho na Klinike nukleárnej medicíny funguje diagnostické oddelenie, ktoré má najbohatšie skúsenosti so SPECT a PET vyšetreniami v SR. Súčasťou OÚSA je aj plne digitalizovaná Rádiologická klinika s modernými CT a MR zariadeniami. Veľa pozornosti sa v OÚSA venuje in vitro diagnostike. Na Ústave laboratórnej medicíny pôsobia oddelenia biochémie, hematológie, imunodiagnostiky, klinickej imunológie, farmakológie, genetiky, patológie a cytológie, akreditované na ISO 27025. Oddelenia sú vysoko automatizované, pričom v súčasnosti sa spúšťa do prevádzky systém preanalytickej Klinika rádioterapie je najväčším centrom externej rádioterapie, brachyterapie v SR, zároveň je jediným pracoviskom, kde sa vykonáva stereotaktická rádiochirurgia mozgových nádorov. prípravy vzoriek od firmy Beckman Coulter. Súčasťou OÚSA je od roku 2004 aj Stomatologická klinika s vyše 40-timi ambulanciami, poskytujúca kompletné stomatologické služby. V OÚSA funguje aj Preventívne centrum vykonávajúce komplexné preventívne vyšetrenia zamerané na odhaľovanie včasných prejavov onkologických, ako aj kardiovaskulárnych ochorení. OÚSA je aj pedagogickým centrom. Na 12-tich klinikách prebieha pregraduálna a postgraduálna výchova predovšetkým pre potreby Lekárskej fakulty UK a Slovenskej zdravotníckej univerzity. V OÚSA sa veľa pozornosti venuje nielen rozvoju odbornej úrovne, ale aj pozitívnemu prístupu personálu ku neraz ťažko chorým pacientom, pretože cieľom pôsobenia OÚSA je byť v zhode s ideálmi služby bližnému, pre ktoré bola Nemocnica sv. Alžbety v roku 1743 zriadená. JOZEF SMOLKA E-MAIL: JSMOLKA@BECKMANCOULTER.COM 2 informační magazín číslo 7-2007

Obsah Expanze analyzátorů imunochemické řady UniCel UniCel DxI 600 4 Nový kit pro stanovení HBsAg na analyzátorech Beckman Coulter 6 Infekce virem hepatitis B (HBV) je celosvětovým problémem. První automatizované stanovení Inhibinu A - expanze reprodukčního panelu 7 Analyzátor UniCel DxI 800 v imunoanalytické laboratoři 8 Nový analyzátor v laboratoři vždy generuje proces změny. Konverze promývacího roztoku: WB - WB II 12 Diabetes, metla třetího tisíciletí 12 Časopis vydává a distribuuje IMMUNOTECH a.s., Radiová 1, 102 27 Praha 10 Časopis připravují Mgr. Jiří Moos, CSc. Mgr. Pavel Kružík Mgr. Patrik Šaf RNDr. Helena Kurzweilová RNDr. Běla Říčařová, CSc. Ing. Petr Suchan Mgr. Markéta Krupařová Ing. Roman Šandrik, PhD. Ing. Kateřina Ťuková Ing. Lukáš Palivec, PhD. Do časopisu přispěli RNDr. Jozef Smolka Ing. Mgr. Tereza Tietze Ing. Kateřina Lapišová Ing. Petr Matějka, RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. - IAL a MSL RNDr. Helena Kurzweilová, CSc. Mgr. Pavel Kružík Mgr. Jiří Moos, CSc. Ing. Petr Šmídl, CSc. MUDr. Jana Granátová, Fakultní Thomayerova nemocnice RNDr. Bohuška Černá, Masarykova městská nemocnice Jilemnice Monika Boušková, Oblastní nemocnice Příbram Ing. Lukáš Palivec, PhD. Mgr. Markéta Krupařová Grafická podoba Nina Nováková Tiskárna REPRO servis s. r. o. Starochuchelská 15/195, 159 00 Praha 5 Náklad čísla 1400 výtisků Nové reagencie pro průtokovou cytometrii 15 Co je nového v ultracentrifugaci? 16 Nová stolní ultracentrifuga. Nový rotor 150 000 RPM. Nový adapter pro mikrozkumavky 1.5 ml. Nejistoty imunochemických stanovení 17 Kvalita diagnostických zdravotnických prostředků in vitro (IVD MD) je spolu s cenou jedním z rozhodujících faktorů při výběru poskytovatele zdravotní péče, rozhodujeli se mezi několika dodavateli. Indikátorové proteiny v moči (2) - vyšetřování proteinurie 19 Proteinurie a hematurie jsou jedny z nejčastějších patologických nálezů u onemocnění ledvin a močových cest. Masarykova městská nemocnice v Jilemnici má novou laboratoř 26 Oficiální slavnostní otevření laboratoře uspořádalo vedení nemocnice 31.5.2007 za účasti starosty města a regionálního tisku. Euromedlab 2007 27 17. Evropský kongres klinické biochemie a laboratorní medicíny, známý pod názvem Euromedlab, se letos konal od 3.6. do 7.6. v Amsterdamu. Víkend plný zábavy a her 28 Pozvánka na akci 29 Ve dnech 23. - 25.9. 2007 se uskuteční VIII. Celostátní sjezd České společnosti klinické biochemie. Zamyšlení 30 Kde se můžeme setkat (září prosinec 2007) 32 Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech, a.s. formou stánku informační magazín číslo 7-2007 3

Expanze analyzátorů imunochemické řady UniCel UniCel DxI 600 efektivní nakládání se vzorky jednoduchá obsluha doplňování reagencií a spotřebního materiálu za chodu chlazený systém reagencií minimální údržba možnost automatizace široké spektrum testů V letošním roce uvede firma Beckman Coulter na trh nového člena rodiny analyzátorů UniCel koncept, dlouho očekávaný imunochemický analyzátor UniCel DxI 600. Tento analyzátor je svou průchodností 200 testů za hodinu vhodný pro střední laboratoře, případně jako záložní nebo statimový analyzátor pro laboratoře velké, a doplní tak řadu imunochemických analyzátorů firmy Beckman Coulter (Access, Access 2, UniCel DxI 800). Systém je založen na stejné (ověřené) technologii a pracuje se stejnými reagenciemi jako ostatní imunochemické analyzátory Beckman Coulter. Svými technickými a provozními parametry poskytuje laboratoři vysoký komfort jednoduché obsluhy, flexibilního výkonu a rychlého uvolnění primární zkumavky ze systému. Jako jediný ze současných analyzátorů na trhu vytváří v prvním kroku analýzy vzorku (primární zkumavky) vnitřní alikvot a primární zkumavku neprodleně uvolňuje ze systému k dalšímu zpracování v laboratoři. Alikvot je skladován v chlazeném zásobníku po dobu potřebnou k provedení všech požadovaných testů, případně i reflexních testů, či pro opakování měření. Přístroj UniCel DxI 600 je koncipován tak, aby základní rutinní úkony, tj. doplňování 4 informační magazín číslo 7-2007

Pro malé až středně velké laboratoře je ideální spojení analyzátoru UniCel DxI 600 s biochemickým analyzátorem UniCel DxC 600. reagencií, spotřebních materiálů i vkládání stojánků se vzorky, probíhalo bez nutnosti vstupu do ovládacího softwaru. Stavové kontrolky systému a informační panel přímo na přístroji informují obsluhu o stavu systému a potřebě nevyhnutelných zásahů pro plynulou činnost přístroje. Komunikace prostřednictvím softwaru na řídící konzoli je potřebná pouze při programování kalibrací, kontrol kvality nebo jejich vyhodnocení, případně na základě výzvy systému (oznámení o chybách). Veškeré spotřební materiály, ale i reagencie, vzorky a statimové vzorky lze vkládat do přístroje kdykoliv, i za plného provozu, a to bez přerušení nebo pozastavení činnosti přístroje. Systém disponuje zásobníkem na 50 chlazených reagenčních packů po 50 testech, což výrazným způsobem zvyšuje walk - away kapacitu přístroje. Reagencie obsahují čárový kód, jsou kapalné a nevyžadují žádnou předúpravu. Rovněž velkoobjemové zdvojené zásobníky na promývací pufr, kapalný a pevný odpad, a zdvojené zásoby substrátu redukují počet nutných doplňování zásob. Díky tomu je celková walk - away kapacita přístroje až 5 hodin. Údržba systému je minimální. Díky množství senzorů, které neustále kontrolují stav systému, přístroj nevyžaduje žádnou týdenní údržbu. Denní údržba je kratší než 10 minut. Rychlost systému je zajištěna dvěma nezávislými pipetory reagencí, které zajišťují, že přístroj lze použít i v případě poruchy jednoho z nich. Pro velké laboratoře nabízíme možnost zabudovat analyzátor do automatické linky, kde ideálně splní funkci záložního analyzátoru pro analyzátor UniCel DxI 800. Pro malé až středně velké laboratoře je ideální spojení analyzátoru Uni- Cel DxI 600 s biochemickým analyzátorem UniCel DxC 600, případně UniCel DxC 800, pomocí modulu CTA. Modul CTA propichuje primární zkumavku, vytváří alikvot pro imunochemický analyzátor a předává primární zkumavku biochemickému analyzátoru. Vznikne tím unikátní kombinovaný systém UniCel DxC 660i (případně UniCel DxC 860i). Obě části kombinovaného systému pracují zcela nezávisle a lze je použít i samostatně, například pro statimová vyšetření. V případě poruchy biochemické části je imunochemická část plně funkční a naopak. Systémy UniCel používají jednotné stojánky, které mohou být přímo vkládány do jednotlivých systémů bez nutnosti třídění vzorků a zrychlují a zefektivňují preanalytickou část. Stojánky jsou centrifugovatelné, což spolu s možností propichování víček minimalizuje kontakt obsluhy s biologickým materiálem a snižuje riziko potenciální infekce. TEREZA TIETZE E-MAIL: TTIETZE@BECKMANCOULTER.COM KATEŘINA LAPIŠOVÁ E-MAIL: KLAPISOVA@BECKMANCOULTER.COM informační magazín číslo 7-2007 5

Graf 1: Typický serologický profil akutní HBV infekce Nový kit pro stanovení HBsAg na analyzátorech Beckman Coulter Infekce virem hepatitis B (HBV) je celosvětovým problémem. Na světě je infikováno kolem 2 miliard lidí, z nichž přibližně jeden milion ročně zemře a u 400 miliónů pacientů nemoc přejde do chronického stádia. Graf 2: Typický serologický profil chronické HBV V České republice začíná být poměrně velkým problémem rozšíření infekce mezi injekčními uživateli drog. Nezanedbatelná je i možnost vertikálního přenosu z matky na dítě, kdy v naprosté většině případů dochází k chronické infekci dítěte (viz. graf 1 a 2). Laboratoře testující krevní vzorky požadují rozlišení různých genotypů a subtypů a detekci velmi malého množství povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg, tzv. australský antigen). Základní doporučení pro testování HBV: 1. Plně automatizovaný random access analyzátor se střední až vyšší průchodností 2. Vysoká senzitivita testu pro časné rozpoznání HBsAg na konci inkubačního období a k identifikaci chronické infekce 3. Vysoká citlivost pro všechny genotypy 4. Schopnost detekovat mutanty 5. Specificita minimálně 99,8 % V roce 2007 uvádí firma Beckman Coulter na trh nový kit na stanovení HBsAg. Principem je imunoanalýza na paramagnetických částicích s chemiluminiscenční detekcí. Souprava je použitelná pro analyzátory Access, Access 2, UniCel DxI 600 a Unicel DxI 800 firmy Beckman Coulter Při klinické validaci kitu bylo použito následujících postupů: 1. Pro ověření detekce subtypů SFTS 2004 Subtype panel obsahující 8 různých HBsAg subtypů (adw2, adw4, adr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr). 2. Pro ověření rozpoznání různých genotypů bylo použito 7 genotypů A-G z panelu Teragenix HBV Genotype panel (HBVGTP-002). Všech 8 subtypů v rozmezí koncentrací 0,5-1,0 ng/ml bylo soupravou Access HBs- Ag detekováno a potvrzeno soupravou Access HBsAg Confirmatory. Rovněž všech 7 genotypů bylo detekováno jako reaktivní. Souprava byla rovněž testována na panelu 15 rekombinantních mutantních proteinů jednobodovými nebo vícebodovými mutacemi na 22 různých aminokyselinách: Část molekuly Mutace HBs 1 Z100S, L109P, S113T, T114S, T118A / T118V HBs 2 P120S, P120T, T123N HBs 3 C124R, T125M, T126S, P127T / P127A, Q129R, G130N, N131T, K133I / M133T, F134N HBs 4 P142S, T143L / T143S / S143L, D144A / D144E, G145R / G145K HBs 5 Y161F, A166V Všech 15 rekombinantních proteinů HBsAg bylo soupravou Access HBsAg detekováno a potvrzeno soupravou Access HBsAg confirmatory. Další předností soupravy je vynikající separace pozitivních a negativních vzorků. Tato data byla získána na skupině sestávající se z 5020 dárců krve ze dvou center Graf 3: Distribuce výsledků a z 565 pacientů, u kterých bylo požadováno vyšetření HBV z důvodu expozice, případně zvýšeného rizika infekce (viz. graf 3). Další informace o soupravě: PN Název A24291 Access HBsAg 2x50 tests A24292 Access HBsAg calibrators A24293 Access HBsAg QC A24294 Access HBsAg Confirmatory Množství vzorku 110 μl Stabilita kalibrace 56 dní Stabilita reagencie 56 dní Čas do prvního výsledku 55 minut TEREZA TIETZE E-MAIL: TTIETZE@BECKMANCOULTER.COM KATEŘINA LAPIŠOVÁ E-MAIL: KLAPISOVA@BECKMANCOULTER.COM 6 informační magazín číslo 7-2007

První automatizované stanovení Inhibinu A - expanze reprodukčního panelu PN A36097 A36098 A36100 Název Access Inhibin A 2x50 tests Access Inhibin A Calibrators (7x2,5 ml) Access Inhibin A QC (3 hladiny, 2x2,5 ml) letošním roce firma Beckman Coulter uvede na trh nový kit Access Inhibin A jako první automatizovanou soupravu pro kvantitativní stanovení hladiny lidského inhibinu A v séru a plasmě na imunochemických systémech Beckman Coulter (Access, Access 2, UniCel DxI 600/800). Tento kit je standardizován dle Diagnostic System Laboratories Inc. (DSL) ELISA kitu a pro zachování konzistence využívá stejné protilátky. Validační testy prokázaly excelentní analytickou citlivost a reprodukovatelnost jednotlivých šarží. Stanovení Inhibinu A by mělo být součástí těhotenského screeningu ve druhém trimestru pro odhady rizika Downova syndromu (trizomie 21). Rozšíření screeningu o další test významně snižuje riziko falešné pozitivity a redukuje počet provedených amniocentéz, což celkově přispěje k lepší péči o pacientky, snížení počtů stresových situací a invazivních zákroků. Omezení počtu amniocentéz má také značně pozitivní ekonomický dopad (viz. tabulka 2). V současné době probíhá klinická validace soupravy pro účely screeningu vrozených vývojových vad. Tento kit je kompatibilní pouze s novým promývacím roztokem (WB II). KATEŘINA LAPIŠOVÁ E-MAIL: KLAPISOVA@BECKMANCOULTER.COM TEREZA TIETZE E-MAIL: TTIETZE@BECKMANCOULTER.COM Tabulka 1: Informace o soupravách pro stanovení Inhibinu A Formát Access Inhibin A 2-krokový sendvič paramagnetické částice ACTIVE Inhibin A (DSL-10-28100) 2-krokový sendvič mikrodestičky Objem vzorku 70 μl 50 μl x 2 (duplikát) Čas do prvního výsledku 56 min 5 hodin Dynamický rozsah 1-1500 pg/ml 0-1000 pg/ml Analytická citlivost <1 pg/ml 1 pg/ml Stabilita otevřeného packu 28 dní - Stabilita kalibrační křivky 28 dní Kalibrace každé destičky Hladiny kalibrátorů pg/ml 0, 10, 50, 100,500, 1000, 1500 0, 10, 30, 100, 250, 500, 1000 Kalibrátory připraveny k použití připraveny k použití Hladiny kontrol pg/ml ~ 150, 400, 800 ~ 100, 400 Kontroly připraveny k použití připraveny k použití Tabulka 2: Parametry biochemického screeningu AFP, ue3, hcg AFP, ue3, hcg, Inhibin A AFP, ue3, hcg, Inhibin A, PAPP-A % falešné pozitivity při 75% detekci 7,5 4 2 Počet pozitivních pacientek 750 400 200 Počet amniocentéz 640 340 170 % redukce amniocentézy 45 73 informační magazín číslo 7-2007 7

Analyzátor UniCel DxI 800 v imunoanalytické laboratoři Úvod (aneb jak implementovat analyzátor do provozu laboratoře) Nový analyzátor v laboratoři vždy generuje proces změny. Zásah do zaběhlé rutiny je logicky tím hlubší a provozně často bolestnější, čím více metod je změnou postiženo. Důvodem problémů zpravidla není přístroj sám o sobě, neboť jeho instalace, zaškolení obsluhy i převod metod, to vše je věcí čistě technickou. Jádro problému je spíše v implementaci zařízení do provozu laboratoře. Aby se nový analyzátor stal skutečně přínosem, měly by být naplněny následující podmínky: musí dojít k maximálnímu využití výhod a předností zařízení, reálné či potenciální slabiny nebo omezení přístroje musí být minimalizovány, provoz laboratoře se musí přizpůsobit vlastnostem přístroje. V následujících odstavcích se pokusíme ukázat naše představy o implementaci jak analyzátoru UniCel DxI 800, který je již v provozu v laboratořích RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. Brno (1) a pokrývá metodiky imunoanalytické a sérologické laboratoře, tak i analyzátoru UniCel DxI 600, jenž by měl být hlavním nositelem standardních imunochemických vyšetření v laboratoři LEDIA s.r.o. Jihlava (2). Vlastnosti UniCel DxI 800/600 Technické vlastnosti analyzátorů nejlépe představí následující tabulka údaje jsou převzaty z dokumentace výrobce, firmy Beckman Coulter. Parametr UniCel DxI 800 UniCel DxI 600 Univerzální pro UniCel DxI, UniCel DxC, Spinchron, Stojánky na vzorky Synchron LX20 Zkumavky na vzorky: sekundární, primární s/bez gelu 12, 13, 16 x 75 mm 13, 16 x 75 mm 13, 16 x 100 mm 0,5 ml sample cup 2 ml sample cup (Access) 3 ml sample cup 1 ml insert cup 12, 13, 16 x 75 mm 13, 16 x 75 mm 13, 16 x 100 mm 0,5 ml sample cup 2 ml sample cup (Access) 3 ml sample cup 1 ml insert cup Mrtvý objem 150 800 μl 150 800 μl Alikvoty - objem - zásobník - skladování - odpařování 600 μl (80 μl mrtvý objem) 288 ks 4-10 C, max. 3 hodiny 1% 600 μl (80 μl mrtvý objem) 288 ks 4-10 C, max. 3 hodiny 1% Výkon alikvoteru 200-400 alikvotů za hod. 200-400 alikvotů za hod. Stojánky na vzorky Univerzální pro UniCel DxI, UniCel DxC, centrifuga Spinchron, Synchron LX20 Kapacita 4 vzorky Zásobník na vzorky: vstup prezentace výstup 25 stojánků = 100 zkum. 4 stojánky 31 stojánků Doba uvolnění 1.stojánku cca 3 min cca 3 min Zásoby v přístroji: reagencie promývací roztok substrát tekutý odpad reakční zkumavky pevný odpad Doplňování zásob Výkon - jednokrokové m. - dvoukrokové m. Monitorování systému na 1200 testů 3 hodiny 50 reagenčních kazet 2 x 10 litrů + rezerva 2l 2 x 600 testů 2 x 10 litrů 2000 ks 3600 RV + 73 reag.kazet za provozu, bez nutnosti pauzy přístroje 400 testů za hodinu 200 testů za hodinu Detekce obstrukce (sraženina, bublina) 15 stojánků = 60 zkum. 4 stojánky 19 stojánků na 800 testů 5 hodin 50 reagenčních kazet 2 x 10 litrů + rezerva 2l 2 x 600 testů 2 x 5 litrů 2000 ks 2000 RV + 40 reag.kazet 200 testů za hodinu 100 testů za hodinu Detekce obstrukce (sraženina, bublina) Využití předností Technické parametry přístrojů dávají tušit jisté výhody, které použití analyzátoru uživateli nabízí. Nás oslovily především vlastnosti jako výkon, alikvotace, kapacita (především počet reagencií na boardu ), doplňování zásob za provozu ( za letu ), univerzálnost stojánku ve spojení s jinými zařízeními Beckman Coulter a jednoduchá obsluha. Tyto jsme se pak pokusili optimálním použitím přetavit ve skutečné přednosti. a) Výkon Deklarovaný výkon UniCel DxI 800, tj.400, resp. 200 (dvoukrokové metody) testů za hodinu reprezentuje kapacitu cca 300 000 testů/rok, a to při 250 pracovních dnech, 4 hodinách běhu přístroje (bez inkubací) a poměru jednokrokových a dvoukrokových metod 1:1. Tato hodnota překračuje více než třikrát naše požadavky. V praxi to znamená, že každodenní požadavky na analýzy (vzorky, kontroly i kalibrace) budou bez problémů realizovány, a to navíc s rezervou, která poskytne dostatek prostoru nejen pro statimové vzorky (fertilizace in vitro), ale i pro případ výpadku systému (poruchy, servisní prohlídky apod.). Spektrum metod v brněnské laboratoři představují statimy fertilitních hormonů (LH, FSH, estradiol, progesteron, hcg), rutinní vyšetření nádorových markerů (CEA, AFP, PSA, FPSA, CA 125, CA 15-3 a CA 19-9), virologie (hepatitidy a HIV) i infekčních nemocí (toxoplasma), dále skupinu méně frekventních metod (T3, T4, kortisol, hgh, ostase balp apod.). Poloviční výkon UniCel DxI 600 dává analogické předpoklady pro plynulé zvládnutí všech požadavků na běžná imunochemická vyšetření v jihlavské laboratoři (štítná žláza, fertilita, tumormarkery, ostatní hormony) s další perspektivou využití přístroje v rámci imunologické a sérologické laboratoře (hepatitidy, HIV, infekční nemoci). b) Alikvotace a univerzální stojánky Prvním krokem zpracování vzorku je vytvoření interního alikvotu s objemem pro všechny požadované i případně doplňkové (reflexní) testy a jeho uložení do chlazeného bloku. Tato skutečnost spolu s výkonem 200-400 alikvotů za hodinu dává předpoklad pro rychlé uvolnění vzorků ze systému. To se stává neocenitelnou předností přístroje při zpracování primárních zkumavek v laboratořích LEDIA s.r.o. Primární vzorky jsou vloženy do příslušných stojánků, v případě 8 informační magazín číslo 7-2007

přístroj oznámí nedostatek reagencií - zežloutnutí ikony Supplies required obsluha zjistí na obrazovce Supplies required chybějící reagencie obsluha vloží reagencie (nové šarže) do přístroje přístroj oznámí, že reagencie nejsou kalibrovány (svítící ikona Supplies required ) obsluha naprogramuje a provede kalibraci reagencií po kalibraci přístroj provede příslušná vyšetření vzorek má k dispozici ve chlazeném zásobníku alikvotů! Nutno však pravdivě přiznat, že z pohledu vydání statimového výsledku je čekání na kalibraci ztráta času. Ano, právě pro statimy je vhodné držet v přístroji několik volných pozic pro reagencie a tyto kalibrovat v předstihu (což je věcí výhradně jen obsluhy). Počet různých metod v jediném přístroji však stále zůstává na úctyhodné hodnotě 40-45. Aktuální potřeba reagencií v přístroji je v Brně 29 metod, v Jihlavě 31 metod s výhledem dalšího rozšíření (až na cca 40 metod). Jsme a budeme tedy v pohodě. výkon překračuje více než třikrát naše požadavky požadavku na imunochemická vyšetření barevně odlišených, v těchto stojáncích centrifugovány (Spinchron) a následně vloženy do analyzátorů UniCel DxI 600 a/nebo UniCel DxC 600 velice příjemná představa. Navíc předtřídění vzorků na příjmu lze dokonce zcela pominout (vzorek bez požadavků může být uvolňován do 9 s, zatímco vzorek s požadavky za 9-36 s dle objemu séra pro alikvot). c) Počet reagencií na boardu Oba přístroje Unicel DxI jsou vybaveny chlazeným zásobníkem na 50 reagenčních kazet, tzn. že každý jeden přístroj může být k dispozici pro bezkonkurenčních 50 různých metod. Vzhledem k tomu, že reagenční kazety jsou určeny pro 50 testů, je nutno počítat u více frekventních metod s vyšším počtem reagencií na boardu. Tento požadavek se týká testů, jejichž denní četnost je vyšší než 50 resp. 100, 150 atd., což reprezentuje 12 500, resp. 25 000, 37 500 atd. testů za rok (při 250 pracovních dnech). Letmým pohledem do statistik výkonů obou laboratoří v Brně i Jihlavě lze zjistit, že žádná metoda toto kritérium aktuálně nesplňuje (TSH a FT4 se v Brně provádějí RIA metodami). V principu jsou tedy přístroje připraveny provádět skutečně 50 různých vyšetření současně. Nicméně pozornému čtenáři bezpochyby vytane na mysli otázka: Co se stane, když je reagenční kazeta spotřebována během dne a navíc se jedná o poslední kus z dosud používané šarže?. Dějová posloupnost je následující: d) Zásoby a jejich doplňování za letu Standardním ukazovatelem množství zásob reagencií, spotřebního materiálu i kontejnerů pro odpad je walk-away time, čili doba provozu přístroje bez přítomnosti obsluhy (resp. bez zásahu obsluhy). Možná, že nejen my, ale i někteří čtenáři kdesi uvnitř cítí určitou nesmyslnost tohoto parametru, který jde trochu mimo realitu života. Přece nenechám přístroj běžet bez kontroly (tj. zásahu) po libovolnou maximálně možnou dobu. Musím přece do přístroje minimálně vkládat vzorky, zkontrolovat přijetí požadavků z LIS nebo jejich odeslání do LIS apod., nehledě na to, že přinejmenším reagencie se spotřebovávají poměrně nerovnoměrně. Navíc měření tohoto parametru v časových jednotkách je poněkud zavádějící. Zásoby systému jsou vždy závislé na počtu testů a zpravidla limitované velikostí některého z kontejnerů pro reagencie, spotřební materiály nebo odpady. Limitujícím faktorem pro analyzátory UniCel DxI 800 jsou dvě lahvičky substrátu, které postačují každá pro 600 testů, Walkaway time se tedy odvíjí od času potřebného na provedení 1200 testů, což odpovídá době 4 hodiny (při průměrném výkonu 300 testů/hodinu). Připomeňme si, že za uvedených podmínek je přístroj schopen provést 300 000 testů za rok! Omezenost vypovídací schopnosti parametru walk-away time snad podtrhává, že pokud by stejný limit 1200 testů platil pro UniCel DxI 600, pak by hodnota walk-away time vzrostla na téměř neuvěřitelných 7 hodin! Podstatné pro nás uživatele však je, že všechen spotřební materiál je v analyzátorech UniCel DxI zdvojen, a to dokonce takovým způsobem, že jej lze doplňovat kdykoliv a při jeho výměně, resp. doplnění přístroj nerušeně pokračuje v práci.

e) Jednoduchá obsluha Pojem jednoduchá obsluha je bezpochyby ještě hůře uchopitelný, než termín rozebíraný v předešlém oddíle. Maximalisticky bychom mohli požadovat, aby přístroj byl tak jednoduchý, aby s ním mohl pracovat kdokoliv. Co tedy musí umět obsluha přístroje UniCel DxI, aby mohla provést rutinní analýzu: správně uložit zkumavky se vzorky do stojánku příslušné barvy a označení, otevřít víko prostoru pro vkládání vzorků, vložit korektně stojánek do přístroje (číslem dopředu), zavřít víko prostoru pro vkládání stojánků, umět vyhodnotit stav systému na základě kontrolních LED diod na předním panelu a informačního panelu (viz obrázek), v případě potíží (žlutá nebo červená LED) přivolat pomoc, po otevření víka na výstupu umět vyjmout zpracované stojánky se vzorky a zavřít víko. Je zřejmé, že této sekvenci jednoduchých úkonů musí předcházet příprava přístroje k činnosti zahrnující údržbu, doplnění zásob systému, kalibraci metod a stanovení kontrol kvality, ovšem prováděné důkladně proškoleným personálem. Funkčnost takovéto představy však vyžaduje realizaci změn v zaběhlých pracovních postupech. Eliminace omezení V rámci potřeb běžného provozu se ukázalo za nevyhnutné zabývat se dvěmi problémy, resp. omezení: objemem vzorku a adekvátní zálohou analyzátorů. a) Objem vzorku Zvýšená spotřeba vzorku je jediným technickým omezením analyzátoru Uni- Cel DxI. Nejedná se ani tak o záležitost jednotlivých vyšetření, kde se objemy vzorku sice pohybují od 5 210 μl, ale v případě 47 z 55 dostupných metod je požadovaný objem vzorku < 60 μl. Zdrojem nesnází jsou mrtvé objemy vzorkové nádobky (80-800 μl) a interního alikvotu (80 μl/alikvot) a dále i rezervní objem pro reflexní testy (dle typu reflexní metody, u nás 50 μl). V našem provozu hraje roli zvýšená spotřeba vzorku pouze pokud neobdržíme primární zkumavku (vzorek v sekundární zkumavce ze spolupracující laboratoře zaslaný na dotestování) a v případě pediatrických vzorků. Jak si pomáháme u vzorků s omezeným objemem? Standardními i lehce nestandardními (výjimečně) postupy: používáme stojánky, které jsou předdefinovány, aby z nich nebyl pipetován rezervní objem pro reflexní testy (sekundární zkumavky 13x75 mm), objem vzorku navíc =280 μl, analýzu provádíme v nádobkách 0,5 ml Sample Cup, objem navíc =160 μl, vyšetření programujeme ručně jen metody, pro něž je k dispozici objem vzorku, mírným opatrným a vyzkoušeným pozdvihnutím zkumavky 13 x 75 ve stojánku se zakázaným rezervním objemem lze objem vzorku navíc snížit na cca 100 μl. doplňovat spotřební materiál lze kdykoliv, přičemž přístroj nerušeně pokračuje v práci Zkušenosti z několikaměsíčního provozu ukazují, že problém nedostatečného objemu vzorku lze uvedeným způsobem posunout do roviny zcela ojedinělé výjimky. b) Zajištění průchodnosti analyzátoru pro statimy Potřeba vydávat výsledky vyšetření pro centra fertilizace in vitro denně (Brno) ve statimovém režimu vyvolává nutnost zajistit si v okamžiku jejich příjmu dostatečnou průchodnost analyzátoru vzhledem k ostatním rutinním vzorkům. To se realizuje jednak statimovým režimem vkládání vzorků do přístroje, jednak organizačně, tj. pozdržením rutiny přijaté před statimy. Další připravenou variantou je rezervování jednoho ze čtyř pipetorů pouze pro statimové metody, což v praxi znamená, že pro ostatní vyšetření jsou otevřeny (assignovány) 3 pipetory, zatímco pro statimy všechny 4. Zpracování rutiny je v tomto případě nepatrně prodlouženo, ale analyzátor je schopen vždy zahájit zpracování statimů, bez ohledu na skladbu a množství předchozích, již alikvotovaných vzorků. c) Záloha analyzátoru Ze stejného důvodu jako v předešlém odstavci bylo nutno řešit i odstávky provozu analyzátoru UniCel DxI 800, a to ať již způsobené poruchou, nebo plánovanou servisní prohlídkou. Jako plně postačující se nám jeví záloha analyzátorem Access 2, protože vzhledem k potřebám klientů jistotu výsledku ihned nebo za všech okolností 10 informační magazín číslo 7-2007

nejpozději do druhého dne musíme zajistit u maximálně 10 metod (hormony pro fertilizaci in vitro, HIV a základní hepatitidy). Bonusem v případě přístroje Access 2 jsou identické reagencie a tedy i výsledky. Dosavadní zkušenosti se servisem potvrzují faktické zprovoznění přístroje nejpozději do 24 hodin, takže rutinní vzorky jsou vydány maximálně o den později než za standardního provozu, a to bez zvláštních časových nároků, protože rezerva ve výkonu přístroje je dostatečná. Přizpůsobení provozu laboratoře Software analyzátorů UniCel DxI je odvozen od staršího bratříčka Access 2, takže rozjetí provozu přístroje po instalaci nepřineslo žádné potíže. Stačilo si jen zvyknout si na jiný systém režimu údržby, který se spíše odvíjí od počtu na přístroji provedených testů než od časových termínů. A také strávit výrazně jednodušší obsluhu. Zásadní část změny v laboratoři nás (v Brně) stále ještě čeká, protože se týká sladění činností dvou organizačně nezávislých celků imunoanalytické laboratoře a sérologické laboratoře. UniCel DxI 800 využívají obě oddělení zatím samostatně. Jen se po měsících dělí o údržbu. Naší vizí je, aby pracovníci zodpovědní za konkrétní metody zajistili, aby tyto byly v přístroji nakalibrovány, aby se v předepsaných intervalech stanovovaly vzorky kontroly kvality a jejich výsledky vyhodnotily. Přísun vzorků z příjmu do přístroje by měl běžet nezávisle, stejně tak jako odesílání výsledků analýz do LISu. Kontrolu výsledků vyšetření by pak opět prováděli zmínění zodpovědní pracovníci v klidu své laboratoře či pracovny. Slibujeme si od toho rovnoměrnější zatížení přístroje a samozřejmě zkrácení TAT. Leč zatím narážíme na hluboce zakořeněné návyky absolutní zodpovědnosti za metodu zahrnující každičký jeden detail činností před, při a po analýze. Zatím není kam spěchat, protože proces implementace analyzátorů do laboratoří stejně jako finalizace portfolia vyšetření na jednotlivých přístrojích je stále ještě v pohybu. Ale jednoho dne Několik poznámek na závěr a) Bez čárových kódů to nejde Pořídit si analyzátoru typu UniCel DxI do laboratoře, která nevyužívá čárové kódy, je nešťastné. Programování vzorků je pak v podstatě delší než jejich zpracování systémem. b) Provozní dokumentace Deník údržby, který je uveden v dokumentaci přístroje je plně postačující a vyhovující. Nicméně, protože formulář je na jeden měsíc a údržba je do jisté míry orientována na počet testů, rozdělili jsme jej do dvou částí. Provozní denník a denník dlouhodobé údržby. c) Kvalita reagencií, kontrola kvality Kvalita reagencií je samozřejmě základním předpokladem pro výběr analyzátoru. Stejně jako její monitorování v průběhu používání přístroje. Ale o tom až příště. Představení laboratoří (1): RNDr.Zdeněk Čecháček s.r.o., Brno je privátní laboratorní zdravotnické zařízení poskytující služby v oblasti speciálních imunochemických metod, mikrobiologie a sérologie. Počet imunochemických vyšetření (včetně sérologických) je cca 200 000 vzorků za rok. Provádějí se jak RIA/IRMA metodami na dvou analyzátorech Stratec SR 300, tak na neizotopových analyzátorech (Uni- Cel DxI 800, Access 2, LIAISON, ELECSYS, Chorus), resp. ELISA automatu ALISEI, případně v omezené míře manuálně. (2): LEDIA s.r.o., Jihlava je privátní laboratorní zdravotnické zařízení poskytující služby v oblasti klinické biochemie, základní hematologie, imunologie, sérologie a mikrobiologie. Počet imunochemických vyšetření (včetně imunologie a sérologie) je cca 60 000 vzorků za rok. Provádějí se na analyzátoru Access 2, ELISA automatu Dynex resp. manuálně. V laboratoři je od ledna 2007 biochemický analyzátor UniCel DxC 600 a už několik let centrifuga Spinchron. ING. PETR MATĚJKA RNDR. ZDENĚK ČECHÁČEK, S.R.O. IAL A MSL BRATISLAVSKÁ 2, 602 00 BRNO E-MAIL: PE.MATEJKA@VOLNY.CZ informační magazín číslo 7-2007 11

Konverze promývacího roztoku: WB WB II Vážení uživatelé imunochemických systémů Beckman Coulter, rádi bychom Vás předběžně informovali o brzy plánované konverzi promývacího roztoku (Wash Buffer, WB), kat. č. Access, Access 2-81907, UniCel DxI 800-8547197, která by se měla uskutečnit ke konci roku 2007. Modifikace spočívá zejména ve výměně současného detergentu FC 100, který je nahrazen ekologičtější složkou Tween 20 s příznivějším dopadem na životní prostředí, jenž je běžně používán v jiných průmyslových odvětvích (zdravotní, farmaceutický, potravinářský...). Konverze přímo souvisí s modifikací některých metod s cílem zabezpečit kompatibilitu výsledků při použití obou typů promývacích roztoků. Většina kitů zůstává beze změny a je kompatibilní s oběma pufry (WB, WB II). Sedm metod však vyžaduje modifikaci, která již proběhla u kitů FT4, DHEA-S, Prog a TgAb. V současné době dobíhá transformace zbývajících kitů Toxo IgG, Rubella IgM a HIV. Výměna promývacích roztoků u zákazníka bude zahájena až poté, kdy budou k dispozici všechny kity kompatibilní s novým pufrem.!!!nový promývací roztok NELZE zaměnit/mísit s pufrem stávajícím!!! Proto bude potřeba kompletně vyměnit pufr v celém systému, s čímž souvisí také drobná úprava hardwaru (nové, širší hrdlo nádoby s pufrem), příslušná verze softwaru a APF, kterou provede servisní tým. Dalším krokem je likvidace roztoků obsahující starý WB (ředěný citranox, ředěný system check). Nezbytná bude také rekalibrace všech metod, kterou provede produktová podpora. Access Access 2 DxI Požadovaný software pro konverzi > 3.3 > 2.5 > 2.3 Protože se jedná o poměrně zásadní změnu, bude potřebná vzájemná spolupráce mezi laboratoří a firmou Beckman Coulter, aby nedošlo ke zbytečným nedorozuměním a komplikacím. Konverze bude předem pečlivě naplánována a bude se vždy jednat o individuální plán, dle dohody a přání zákazníka tak, aby nebyl narušen provoz laboratoře. KATEŘINA LAPIŠOVÁ E-MAIL: KLAPISOVA@BECKMANCOULTER.COM TEREZA TIETZE E-MAIL: TTIETZE@BECKMANCOULTER.COM Diabetes, metla třetího tisíciletí Krátce z historie diabetu Diabetes je onemocnění staré zřejmě jako civilizace sama. První záznamy, které popisují typické příznaky diabetu, vznikly před několika tisíci lety. Nejstarší z nich pochází ze starověkého Egypta z roku 1552 před Kristem. Egyptský lékař Hesy-Ra tehdy na papyrovém svitku popsal symptom nadměrného močení. Termín diabetes, který v řečtině znamená sifon, použil poprvé řecký lékař Areteu z Capadocia v roce 70 tohoto letopočtu. Charakterizoval diabetes jako onemocnění čtyř P: polyphagie (nadměrná chuť k jídlu), polydipsie (nadměrný příjem tekutin), polyurie (nadměrné močení) a polyasthenie (vysoká únava). Termín sifon symbolizuje skutečnost, že postižení mají enormně zvýšený příjem energie, která však tělem pouze bez užitku projde stejně jako voda proteče sifonem. Označení mellitus pochází z latiny a znamená medově sladký. Tato skutečnost měla dlouhou dobu svůj diagnostický význam. Ochutnávání moči patřilo totiž zejména ve středověku k běžným vyšetřovacím postupům při diagnostice diabetu. Ovšem až v roce 1815 izoloval francouzský chemik Michel Eugene Chevreul cukernou složku z diabetické moči a určil, že se jedná o glukózu. Jeho objev posunul poznání podstaty diabetu o velký kus dopředu. Stále ovšem zbývala ještě hodně dlouhá cesta k objevu klíčové molekuly tohoto onemocnění, tedy insulinu. Důležitý objev na cestě k insulinu učinil v roce 1869 německý student medicíny Paul Langerhans. V rámci disertační práce studoval pod mikroskopem pankreatickou tkáň. Všiml si, že tkáň obsahuje množství odlišných buněčných shluků, malých ostrůvků. Na sklonku 19. století vyslovil Francouz Gustave Laguesse myšlenku, že tyto ostrůvky produkují substanci, která reguluje hladinu krevního cukru. Dosud neizolovaný hormon dostal své jméno v roce 1910. Sharpey-Shafer z Edinburghu postuloval hypotézu, že v pankreatu diabetiků chybí klíčová molekula, kterou nazval insulin, tedy ten, který pochází z ostrůvků (z latinského insula ostrůvek). Tato hypotéza byla definitivně potvrzena až v roce 1921, kdy Frederick Banting a jeho asistent, student medicíny Charles Best z torontské univerzity, aplikovali extrakt psího pankreatu diabetickému psovi. Výsledkem aplikace extraktu bylo snížení hladiny 12 informační magazín číslo 7-2007

krevní glukózy. Počátkem roku 1922 byl přečištěný extrakt pankreatu poprvé použit k léčbě člověka. Podařilo se tak zachránit život čtrnáctiletého chlapce Leonarda Thompsona, který se již nacházel v diabetickém komatu. V roce 1923 byl tento mimořádný objev oceněn Nobelovou cena za medicínu a fyziologii. Objev insulinu znamenal a stále znamená záchranu života pro miliony lidí na celém světě. Co říká statistika? Objev insulinu učinil z nevyhnutelně smrtelné choroby nemoc, která sice znepříjemňuje život, ale nemusí ho nutně rychle zkrátit. Přestože existuje způsob, jak postiženým pomoci, nevyplatí se tuto nemoc podceňovat. Důvodů je hned několik. Prvním je vysoká prevalence. Odhaduje se, že asi 3 % celosvětové populace jsou zasažena touto nemocí. Podle statistik Světové zdravotnické organizace bylo v roce 2000 na zemi 171 milionů diabetiků. Očekává se, že tento počet do roku 2030 vzroste na 366 milionů. V České republice bylo v roce 2004 léčeno přes 700 000 diabetiků, tedy kolem 7 % obyvatel (Zdravotnická ročenka České republiky 2004). Ve Slovenské republice bylo v témže roce registrováno 5,3 % diabetiků (Zdravotnická ročenka Slovenské republiky 2004). I přes existenci insulinu se diabetes stále nachází na jednom z předních míst v příčinách mortality. Diabetu se v roce 2000 celosvětově přisoudilo 5,2 % předčasných úmrtí. Čísla jsou skutečně alarmující. Pojďme se podívat na to, co se za vlastně za termínem diabetes melitus skrývá. Co to je diabetes? Diabetes mellitus představuje skupinu onemocnění se společným jmenovatelem, a tím je hyperglykemie. Existují dvě hlavní etiologické skupiny: diabetes mellitus 1. a 2. typu. Diabetes mellitus 1. typu je znám také pod dříve používaným označením insulin-dependentní diabetes. Jeho charakteristickým rysem je autoimunitní destrukce B-buněk Langerhansových ostrůvků, které produkují insulin. Příčinou hyperglykemie je tedy v tomto případě částečný nebo úplný nedostatek insulinu. Laboratorně je obvykle snížena bazální koncentrace insulinu a C-peptidu. Také průběh křivky insulinu a C-peptidu po zátěži v glukózovém tolerančním testu je nestandardní. Nejčastěji bývají postiženy oči, ledviny, nervový a kardiovaskulární systém a kůže. Statistiky jsou i v těchto případech alarmující. Autoimunitní proces lze dobře identifikovat přítomností autoprotilátek proti ostrůvkům a ostrůvkovým proteinům. Nejčastěji se vyskytují protilátky proti kyselině glutamové (anti-gad). Dále se stanovují protilátky proti tyrozinfosfatáze (anti- IA2) a proti insulinu (anti-insulin). Stanovení autoprotilátek může mít i určitý prognostický význam. Autoprotilátky se mohou vyskytovat již před manifestací vlastní choroby, v tzv. prediabetickém stadiu. Jejich přítomnost je spojována s rychlým rozvojem onemocnění. Kombinované stanovení všech tří uvedených typů autoprotilátek zvyšuje přesnost predikce. Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že přítomnost autoprotilátek neznamená jistotu, že se diabetes skutečně klinicky rozvine. Bylo prokázáno, že v patogenezi diabetu 1. typu hrají nezanedbatelnou roli genetické faktory. Zdá se, že diabetes 1. typu je spojen se zvýšeným výskytem HLA antigenů určitého typu. Z toho plyne, že dětem z rodin s historií diabetu by měla být v tomto směru věnována zvýšená pozornost. Diabetes mellitus 2. typu (dříve non-insulin-dependentní) představuje heterogenní skupinu onemocnění. Většina diagnostikovaných diabetiků, uvádí se až 90 %, se řadí do této skupiny. Spojujícím článkem je opět hyperglykemie, která ale tentokrát není důsledkem absolutního nedostatku insulinu. Spíše se jedná o neschopnost tkání reagovat na jeho přítomnost. Bazální hladiny insulinu a C-peptidu jsou u těchto pacientů normální nebo mohou být dokonce zvýšené. Od diabetu 1. typu se liší také nepřítomností autoimunitní destrukce ostrůvkových buněk. Protože hyperglykemie není obvykle tak těžká, jako tomu je u diabetu 1. typu, může zůstat tato vážná choroba nerozpoznána, a to i po dobu několika let. V těchto případech nerozpoznaného, a tedy nekompenzovaného diabetu narůstá riziko rozvoje komplikací, které toto onemocnění provázejí. Zasažena bývá velká část cévního systému. Hovoří se tzv. mikroangiopatii a makroangiopatii. Důsledkem jsou pak patologické změny na různých orgánech. Nejčastěji bývají postiženy oči, ledviny, nervový a kardiovaskulární systém a kůže. Statistiky jsou i v těchto případech alarmující. Diabetes je hlavní příčinou slepoty u mladých lidí. Diabetici jsou také vystaveni vyššímu riziku infarktu myokardu a mozkové mrtvice než ostatní. Chronické selhání ledvin, které se může po mnoho let vyvíjet bez vnějších známek, patří také informační magazín číslo 7-2007 13

Vývoj počtu diabetiků v České republice Vývoj počtu diabetiků v České republice Vývoj počtu diabetiků ve Slovenské republice k velmi četným komplikacím diabetu. V konečném stadiu je řešením jen transplantace nebo doživotní dialýza. První známkou poškození tepének a kapilár v glomerulech je propouštění velmi malých množství proteinů, např. albuminu, tzv. mikroalbuminurie. Pomocí stanovení albuminu v moči použitím citlivých metod lze tento problém včas zachytit. Velmi častým průvodním jevem diabetu 2. typu je obezita. Trpí jí až 85 % těchto diabetiků. S obezitou jsou obvykle spojeny postižení kardiovaskulárního systému. Vzájemným propojením tzv. centrální obezity, hyperinsulinemie, hyperglykemie, hypertense a porušeného metabolismu lipidů (dislipidemie) je tzv. syndrom X, který je také někdy označován jako syndrom insulinové resistence nebo metabolický syndrom. Jeho hlavní význam zřejmě spočívá v tom, že poukazuje na vzájemnou souvislost několika patologických stavů, jejichž současná existence výrazně zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod. Je šance na změnu? Všechny statistiky související s diabetem jsou velmi alarmující a vyvolávají otázku, zda je možné tento neúprosný vývoj nějak zvrátit. U diabetu 1. typu, jehož rozvoj je značně ovlivněn genetickými faktory a dále životním stylem a stravovacími návyky, se prozatím nepodařilo prokázat možnost účinné primární prevence. Jiná je ale situace u diabetu 2. typu, který je spojován s tzv. centrální obezitou. Zdá se, že existuje pojítko mezi vzrůstající prevalencí této nemoci a změnami životního stylu, které představují na jedné straně nedostatek fyzické aktivity a na straně druhé vysoce energetickou stravu bohatou na živočišné tuky a cukry a chudou na nestravitelné podíly. Výsledkem tohoto stylu je vzrůstající procento jedinců s nadváhou a obezitou. Vše se zdá být jasné a jednoduché. Stačí změnit životní styl. Aby nezůstalo jen u zdání, je skutečný vliv návyků souvisejících se životním stylem ověřován prostřednictvím rozsáhlých studií. Výsledky dosavadních pozorování jsou uvedeny ve zprávě WHO z roku 2003. Uvádí se v ní, že fyzická aktivita má prokazatelně pozitivní vliv na zvýšení citlivosti tkání k insulinu. Touto cestou lze tedy předejít nebo alespoň omezit insulinorezistenci. Vysoký příjem tuků bohatých na nasycené mastné kyseliny má za následek zvýšení bazální hladiny insulinu, snížení citlivosti vůči insulinu a poruchy v toleranci glukózy. Naopak zvýšený podíl nenasycených mastných kyselin v tucích snižuje riziko rozvoje diabetu 2. typu a zvyšuje citlivost k insulinu. Snížení nadváhy má pozitivní efekt na snížení rizika rozvoje diabetu 2. typu. Podobným způsobem se projevuje i zvýšený podíl vlákniny ve stravě. Primární prevence diabetu 2. typu je tedy zřejmě v rukách každého z nás. Odhaduje se, že tímto způsobem by se prevalence tohoto onemocnění mohla snížit až o 50 %. To už bezesporu stojí nejen za úvahu, ale i za námahu. Sekundární prevence spočívá především ve včasném odhalení nemoci, důsledném dodržování terapie a pečlivé prevenci komplikací. Zde podává pomocnou ruku také laboratorní diagnostika. Současná nabídka diagnostiky související s diabetem a obezitou Kód Produkt IM3639 C-peptide IRMA IM2456 C-peptide ILMA 33410 Ultrasensitive Insulin (Access) IM3210 Insulin IRMA IM3251 Albumin RIA IM3650/IM3651 Anti-GAD IRMA IM3652/IM3653 Anti-IA2 IRMA A36473/A36474 Anti-Insulin IRMA DSL-10-33700 Ghrelin Total ELISA DSL-23100 Leptin IRMA DSL-10-23100 Leptin ELISA DSL-10-33600 PYY Total ELISA HELENA KURZWEILOVÁ E-MAIL: HKURZWEILOVA@ BECKMANCOULTER.COM 14 informační magazín číslo 7-2007

Nové reagencie pro průtokovou cytometrii IOTest TCR Pan α/β-pe objednací číslo: A39499 A39499 nahrazuje předcházející výrobek IM1467U (klon BMA031) klon IP26A druh myš izotyp IgG1 Počet testů: 50 Objem v testu: 20 μl TCR (T Cell Receptor) α/β je exprimován CD3 pozitivními lymfocyty T (89,4-98,4 % všech CD3+ lymfocytů T) Související výrobky: IOTest TCR Pan α/β-pc5 TCR Pan γ/δ-fitc, klon IMMU510, izotyp IgG1 IOTest TCR Pan γ/δ-fitc IOTest TCR Pan γ/δ-pe IOTest TCR Pan γ/δ-pc5 Monoklonální protilátka IMMU510 značí všechny γ/δ lymfocyty T, bez ohledu na jejich variabilní řetězce.v periferní krvi je pozitivních 1,6 % - 8,9 % CD3+ buněk zdravých dárců. IOTest Anti-NTB-A-PE Objednací číslo A40926 Klon: MA127 Izotyp: IgG1, Kappa Druh: myš Počet testů: 50 Objem v testu: 20 μl Název molekuly NTB-A je odvozen od NK-, T-, and B-cell Antigen. Molekula NTB-A (NK-, T-, and B-cell Antigen) je exprimována na NK buňkách, lymfocytech T (kde se exprese NTB-A zvyšuje po aktivaci), lymfocytech B a eozinofilech. Dále je exprimována také na buňkách chronické lymfatické leukemie B typu a lymfomů. IOTest CD226 (DNAM-1)-PE Objednací číslo A44227 Klon: KRA236 Izotyp: IgG1, Kappa Druh: myš Počet testů: 50 Objem v testu: 20 μl Označení molekuly je odvozeno od DNAX accessory molecule 1. Molekula DNAM-1 je exprimována na většině lymfocytů T periferní krve, NK buňkách, monocytech, makrofázích, krevních destičkách, megakaryocytech a subpopulaci lymfocytů B. Je také exprimována na subpopulaci thymocytů s vysokou denzitou povrchového antigenu CD3 a na žírných buňkách. Není exprimována na granulocytech a erytrocytech. Při stanovení na buňkách NK je výhodné použít kombinaci CD3-FITC/CD56- PC5 (objednací číslo A07415) s lýzou erytrocytů lyzačním roztokem VersaLyse a s fixací pomocí IOTest 3 Fixative Solution a následným promytím. U vzorků odebíraných do EDTA je pozorována adheze krevních destiček na leukocyty. Z tohoto důvodu se u těchto vzorků, kde se používá pouze tato protilátka pro značení leukocytů, doporučuje použít lyzační roztok Whole Blood Lysing Reagent (objednací čísla 6602764 nebo 6603152), který snižuje adhezi krevních destiček na leukocyty. IOTest CD7-PC7 Objednací číslo A46526 Klon: 8H8.1 Izotyp: IgG2a Druh: myš Počet testů: 100 Objem v testu: 100 μl Nový katalog Cellular Analysis 2007 V současnosti je všem zájemcům k dispozici nový katalog Cellular Analysis 2007, obsahující reagencie pro průtokovou cytometrii a imunohistochemii. Obsahuje také širokou nabídku monoklonálních protilátek značených různými fluorochromy v rámci programu CUSTOM DESIGN SERVICE. PAVEL KRUŽÍK E-MAIL: PKRUZIK@BECKMANCOULTER.COM CUSTOM DESIGN SERVICE Alexa Fluor* 488 CD207 CD208 CD3 CD4 PE CD5 ZAP-70 CD8 ECD CD10 CD1a CD158e1/e2 CD13 CD14 PC5 CD16 TCR V 11 CD19 APC CD20 CD127 Alexa Fluor 647* CD57 CD3 CD4 CD8 CD19 PC5.5 CD25 CD34 CD38 CD45 CD56 CD127 CD158a,h CD1581/b2,j HLA-DR TCR PAN Pacific Blue* CD20 CD45 CD57 HLA-DR PC7 CD22 CD105 CD23 CD127 CD25 CD152 CD27 CD158 a,h CD28 CD158 b1/b2,j CD31 CD203c CD42b CD335 CD45R0 CD336 CD45RA CD337 CD69 IL-4 CD71 TCR V 24 CD80 Alexa Fluor 700* CD19 IL-4 * Ochranné známky jsou vlastnictvím příslušných vlastníků Více informací naleznete v katalogu Cellular Analysis 2007/2008 a What s New (FL10712A). APC-Alexa Fluor* 700 CD3 CD20 CD4 CD27 CD8 CD28 CD16 CD45 CD19 APC-Alexa Fluor* 750 CD3 CD25 CD4 CD34 CD5 CD38 CD8 CD45 CD10 CD56 CD14 CD127 CD16 HLA DR CD19 IL-2 CD20

Co je nového v ultracentrifugaci? Nová stolní ultracentrifuga Nový rotor 150 000 RPM Nový adapter pro mikrozkumavky 1.5 ml Nová stolní ultracentrifuga Optima MAX-XP je ideálním nástrojem pro subcelulární frakcionace, izolaci virových partikulí či pro separaci proteinů a ostatních biologicky významných makromolekul. Optima MAX-XP dosahuje rychlosti až 150 000 RPM a přetížení až 1 019 000 g. Velký důraz byl při vývoji kladen na tichý chod a intuitivní ovládání pomocí plnobarevné dotykové obrazovky. Optima MAX-XP je kompatibilní se všemi existujícími rotory Beckman Coulter určenými pro stolní ultracentrifugy - třída TL a ML a umožňuje použít centrifugační zkumavky až do objemu 13.5 ml. Nová ultracentrifuga umožňuje/používá: Volbu rychlosti v RPM nebo RCF(g) Nastavení ID uživatele Ochranu pomocí přístupových kódů Odložený start Pulsní centrifugaci Detailní výpis historie jednotlivých běhů Registraci rotorů a přehled jejich historie Export dat skrze USB port Umístění do bio-kabinetu pro práci v čistém prostředí Katalog rotorů online Optima MAX-XP je kompatibilní se všemi existujícími rotory Beckman Coulter určenými pro stolní ultracentrifugy - třída TL a ML Uživatelské změny v katalogu rotorů Rychlý a pohodlný přístup k seriovému číslu a číslu verze Vizuální a zvuková signalizace stavu ultracentrifugy Snadno dosažitelnou funkci Help Plnobarevnou dotykovou obrazovku Specifikace: Maximální rychlost (RPM): 150,000 (rotor MLA- 150) Maximální přetížení (RCF x g): 1 019 000 (rotor MLA-130 rotor) Kontrola rychlosti nastavení +/- 50 rpm Tolerance nevyvážení - 10% objemu v protilehlých zkumavkách Indukční, vzduchem chlazený pohon, kontrola překročení povolené rychlosti rotoru Chlazení bez použití chladicího media (systém bez CFC/ODC) Nastavení teploty - 0o až 40oC (inkrement 1oC) Uživatelské programy bez omezení počtu. Každý program může mít až 5 kroků. Akcelerace - 10 akceleračních profilů Brždění - 11 zpomalovacích programů Vakuový systém s odstraňováním vlhkosti Tepelný výkon - 0.7 kw, 2400 BTU/h Hluk (1 m) <47 db (A) 16 informační magazín číslo 7-2007

Rozměry: W x D x H (mm): 29 W x 23 D x 16.1 H (737 x 584 x 409) Hmotnost: 105 kg Příkon: při napětí 220/240 V ~6A, 50 Hz Nový úhlový rotor MLA-150 pro Optima MAX-XP Rotor je určen pro vysokorychlostní aplikace, zejména pro izolaci virových partikulí či pro separaci proteinů. Maximální rychlost: 150,000 RPM Maximální přetížení (RCF x g): 1 003 000 g Kapacita: 20 ml (8 x 2 ml) k-faktor: 8.7 při max. kapacitě. Při použití otevřených zkumavek a plnění na 1 ml dosahuje skvělého k-faktoru 4.8. Rotor je možno použít se zatavovacími zkumavkami Quick-Seal Polyallomer s objemem 2 a1.5 ml nebo se silnostěnnými polykarbnátovými nebo polyalomerovými zkumavkami o objemu 2 ml. Nový adapter pro populární formát 1.5 ml mikrocentrifugačních zkumavek ( eppendorfek ) se šroubovacím víčkem. Adapter (PN 393238, balení 6 kusů) je určen pro rotor TLA 110, který je kompatibilní se všemi stolními ultracentrifugami Beckman Coulter. Použití adapterů vám umožní využít běžně používané laboratorní mikrozkumavky (PN 430909) k ultracentrifugaci a dosáhnout přetížení 536 000 g při rychlosti 110 000 RPM. JIŘÍ MOOS E-MAIL: JMOOS@BECKMANCOULTER.COM Nejistoty imunochemických stanovení Kvalita diagnostických zdravotnických prostředků in vitro (IVD MD) je spolu s cenou jedním z rozhodujících faktorů při výběru poskytovatele zdravotní péče, rozhoduje-li se mezi několika dodavateli. měrnice 98/79/EC (NV č.453/2004 Sb.) ukládá výrobcům poskytovat uživateli řadu informací týkajících se tak či onak kvality IVD MD, nicméně orientovat se v nich nemusí být vždy zcela jednoduché, neboť neexistuje ve všech případech jednotný způsob, jak jsou tyto údaje předkládány. Navíc platí, že se jedná o data naměřená za určitých podmínek výrobcem, což znamená, že při jinak vedených experimentech mohou být získány mírně odlišné výsledky. Jedná se zejména o údaje týkající se analytické a funkční citlivosti, reprodukovatelnosti a opakovatelnosti, specificity atd. Je nutné si uvědomit, že výsledky získané pomocí IVD MD jsou, obdobně jako všechna ostatní fyzikální či fyzikálně chemická měření, stanoveny s určitými nejistotami. Vzhledem k tomu, že nejistota představuje interval, v němž se s konkrétní mírou pravděpodobnosti nachází skutečný výsledek měření, jedná se o parametr velmi důležitý, který může být v některých případech pro použitelnost výrobku rozhodující. Jednotlivé příspěvky k celkové nejistotě měření lze popsat jako příspěvek kalibračního systému, příspěvek vlastního procesu stanovení, příspěvek individuálního vzorku a ostatní příspěvky (1). Podrobný výklad problematiky nejistot je podán např. v práci Suchánka a spol. (http://www.sekk.cz/texty/2005_nejistoty.pdf) (2). I když si v praxi každá laboratoř musí stanovit nejistoty prováděných stanovení sama, může již při výběru metodiky jejich úroveň relativně dobře odhad- informační magazín číslo 7-2007 17

nout z údajů poskytovaných výrobcem nejistoty kalibrátorů (nejistota typu B) a údajů o reprodukovatelnosti metodiky (inter assay) (nejistota typu A). Jaké jsou tedy odhady, resp. naměřené hodnoty kombinovaných rozšířených nejistot U (k = 2) některých stanovení běžně prováděných v klinických laboratořích? Stanovení Hladina stanovení U [%] koncentrace fibrinogenu v plazmě 2 1,8 a 2,9 g.l -1 10,8 počtu leukocytů v krvi 2 2,9, 7,5 a 12,7 n. l -1 9,2 koncentrace glukózy v séru 2 5,4 a 13,4 mm 4,2 katalytická koncentrace AST v séru 2 2,1 a 3,4 μkat. l -1 14,6 koncentrace cholesterolu v séru 3 4,11 mm 6,7 konc. C-peptidu v séru* (Immunotech, IRMA) 4 < 10-10 2 pm 11,4 konc. PSA total v séru* (Immunotech, IRMA) 4 < 10-10 2 pm 11,6 koncentrace ft3 v séru* (Immunotech, RIA) 4 < 1-10 2 pm 13,0 koncentrace TSH v séru* (DPC Immulite 2000) 3 cca 6 pm 14,4 koncentrace TSH v séru* (Immunotech, IRMA) 4 < 1-10 2 pm 14,8 konc. ferritinu v séru* (Immunotech, IRMA) 4 < 10-10 2 pm 15,8 konc. prolaktinu v séru* (Immunotech, IRMA) 4 < 3.10-10 2 pm 17,3 koncentrace kortisolu v séru* (Immunotech, RIA) 4 < 3.10-10 2 nm 20,6 *) nejistoty odhadnuté pomocí nejistot kalibrátorů a hodnot průměrných směrodatných odchylek reprodukovatelnosti Navíc platí, že se jedná o data naměřená za určitých podmínek výrobcem, což znamená, že při jinak vedených experimentech mohou být získány mírně odlišné výsledky. Je nutno dodat, že pro odhad nejistot u výrobků Immunotech a.s byly použity průměrné hodnoty nejistot kalibrátorů a směrodatných odchylek inter assay se vzorky obsahujícími různé koncentrace analytů. Je samozřejmé, že jak nejistota konkrétního kalibrátoru, tak směrodatná odchyka inter assay jsou kromě jiného ovlivněny i koncentrací stanovovaného analytu. Co z uvedených dat vyplývá? Z uvedených příkladů je zřejmé, že nejistoty imunochemických stanovení jsou větší než u biochemických i hematologických metodik. I když to nemusí platit bez výjimky, v zásadě tomu asi skutečně tak bude. Znamená to však, že výrobky pro imunochemická stanovení jsou vyráběny na nižší úrovni či aplikovány hůře než jiné metodiky užívané v klinických laboratořích? Mají pravdu ti, kdo čas od času poukazují na jejich horší výkonnost a kritizují nečinnost výrobců? Při bližším pohledu je zřejmé, že se zde srovnává nesrovnatelné. Většina imunochemických stanovení pracuje s koncentracemi analytů na úrovni od stovek nm až po méně než 1 pm. To je o několik řádů méně, než je tomu u jiných technik užívaných v klinických laboratořích. Jedná se v pravém slova smyslu o stopovou anylýzu, navíc prováděnou v komplikovaných směsích bez použití předseparačních či purifikačních kroků. Tyto směsi navíc obsahují vždy sloučeniny, které jsou svým charakterem stanovované látce velmi blízké. Stačí uvést příklad steroidních hormonů, některých thyroidálních hormonů či proteohormonů. S podobnými hodnotami nejistot se setkáváme i v klasické stopové analýze. Uvědomme si, že kombinovaná rozšířená nejistota (k = 2) pro metodiku, kde jsou jak nejistota kalibrátorů tak směrodatná odchylka inter assay rovny 5 %, což nejsou samy o sobě hodnoty nijak zarážející, činí 14,1 %. Znamená to, že skutečný výsledek stanovení se s pravděpodobností 95 % nachází v intervalu ± 14,1 % od výsledku měření. Je velmi zajímavé, že velikost nejistoty při stanovení TSH analyzátorem Immunlite, jak ji určili Friedecký a spol. (3), je prakticky totožná s odhadem provedeným v Immunotech a.s pro manuální izotopovou soupravu. Co se týče stanovení kortisolu s největší hodnotou nejistoty ze všech příkladů uvedených výše, někteří výrobci v návodech k použití uvádějí, že směrodatná odchylka inter assay může dosahovat 8-10 %. Tyto hodnoty samy o sobě generují kombinovanou rozšířenou nejistotu (k = 2) 16 20 %, a to bez započtení příspěvku nejistoty kalibrátorů. Je jen těžko představitelné, že by se různí výrobci dopouštěli při vývoji a výrobě imunochemických testů podobných chyb či opomenutí. Spíše bude nutné si přiznat, že se v případě imunochemických stanovení jedná o techniku sice nesmírně citlivou a selektivní, zároveň však ne tak odolnou vůči řadě obtížně postižitelných vlivů, jak bychom si přáli. Tuto skutečnost je třeba mít na paměti při interpretaci výsledků. Jiný nástroj obdobné ceny a výkonnosti pro většinu imunochemických analytů k dispozici není. Na závěr snad jen poznámku o tom, že publikované hodnoty nejistot je nutno hodnotit kriticky. Exemplární příklad uvádějí Friedecký a spol.3, kdy výrobce uvádí nejistotu kalibrátoru menší, než je nejistota certifikovaného referenčního materiálu, na který je uvedený kalibrátor navázán. Jiným příkladem jsou nejistoty kalibrátorů udávané renomovaným výrobcem, které jsou pro všechny koncentrační úrovně rovny neuvěřitelným 1,5 %, přičemž se jedná o soupravu pro stanovení autoprotilátek! Literatura: 1. Estimation of uncertainty of measurement in medical laboratoriem, EDMA Position Paper, Brusel 2006. 2. Suchánek M., Friedecký B., Kratochvíla.M., Budina M., Bartoš V.: Doporučení pro určení odhadů nejistot výsledků měření/klinických testů v klinických laboratořích, Praha 2005. 3. Friedecký B., Kratochvíla.M., Kubíček Z.: Metrologie chemických měření v laboratorní medicíně, ČSKB ČLS JEP & SEKK, Praha 2006. 4. Immunotech a.s., nepublikované výsledky. PETR ŠMÍDL E-MAIL: PSMIDL@BECKMANCOULTER.COM 18 informační magazín číslo 7-2007

Indikátorové proteiny v moči (2) - vyšetřování proteinurie Proteinurie a hematurie jsou jedny z nejčastějších patologických nálezů u onemocnění ledvin a močových cest. Testační proužky pro průkaz bílkoviny v moči nejsou dostatečně senzitivní a nejsou stejně specifické pro většinu bílkovin v moči, např. prerenální a tubulární proteinurie jsou testačními proužky jen velmi špatně diagnostikovatelné. tanovení typu proteinurie pomáhá lékaři lokalizovat příčinu proteinurie, ale má i praktický význam pro další péči o nemocného. Nefropatie rozpoznaná v časném stadiu bývá často reverzibilní, terapeuticky ovlivnitelná ve smyslu zastavení nebo zpomalení progrese. V počátečních fázích (časná glomerulární dysfunkce, glomerulární selektivní proteinurie) je důležitá prevence, zejména jedná-li se o tzv. sekundární glomerulopatie (vaskulární při hypertenzi, diabetická). U těžších glomerulárních poškození (glomerulární neselektivní nebo smíšená proteinurie) složení proteinurie nejen kvalitativně, ale i kvantitativně odráží rychlost progrese, efekt terapie a spolupráci nemocného. Současná přítomnost tubulární nebo tubulointersticiální složky znamená horší prognózu, resp. rychlejší progresi nefropatie. Je-li přítomna tubulární složka proteinurie u nefrotického syndromu, pak tito pacienti obvykle hůře reagují na kortikoterapii. U nemocného s čistou nebo převažující tubulární složkou proteinurie je vhodná úprava nefrotoxické medikace. Nemocní s tubulointersticiální nefropatií by měli být dlouhodobě dispenzarizováni (zvýšené riziko karcinomu močového měchýře a ledvinné pánvičky). Podle exkrece jednotlivých proteinů do moče lze s využitím určitých rozhodovacích mezí (viz. tab. 1) zařadit nález do tzv. konstelačních typů proteinurie. Tyto konstelační typy byly vytvořeny týmem německých autorů v čele s prof. Hofmannem a prof. Guderem v 90. letech 20. století, a to srovnáním nálezů více než 500 pacientů z několika nefrologických a urologických center. U většiny Tabulka1: Rozhodovací meze protein koncentrace kreat. g/mol kreat. U-celková proteinurie (TPU) 70 7,9 U-albumin (U-alb) 20 2,26 U-IgG 10 1,13 U-alfa-1-mikroglobulin (U-A1M) 14 1,58 U-transferin 1,2 0,136 U-NAG 5 IU/g 0,56 ku/mol nemocných byla diagnóza stanovena nejen klinicky (na základě klinického obrazu a laboratorních vyšetření), ale i histopatologicky z renální biopsie a interpretační nálezy byly ověřeny ve spolupráci s ordinujícími lékaři. Mezi konstelační typy proteinurie patří renální dysfunkce, glomerulopatie primární, glomerulopatie sekundární, čistá tubulární dysfunkce, tubulointersticiální postižení, postrenální a prerenální proteinurie. 1. renální dysfunkce: exkrece proteinů (U-alb., U-A1M) zvýšena do dvojnásobku rozhodovací meze, tj. U-alb. < 40 kreat. a/nebo U-A1M < 28 kreat. výskyt: - metabolická onemocnění - febrilie - intenzivní fyzická zátěž mikroalbuminurie U-alb. 2,28-22,8 g/mol kreat., 20-200 kreat. - projev glomerulární dysfunkce výskyt: - časná stadia diabetické nefropatie (st. I - II) - časná stadia vaskulární (hypertenzní) nefropatie 2. primární glomerulopatie, porucha glomerulární permeability a/nebo struktury stěny glomerulu, většinou v důsledku primárního onemocnění ledvin glomerulární selektivní proteinurie: TPU 30-3000 mg/d U-albumin (makroalbuminurie, tj. > 22,8 g/mol (> 200 kreat.) U-transferin > 0,136 g/mol, > 1,2 kreat. U- IgG/U-alb. < 0,03 U-A1M/U-alb. < 0,1 výskyt: - většina akutních glomerulonefritid - IgA nefropatie - nefrotický syndrom s minimálními změnami (MCN) - možný projev časných stádií sekundární glomerulopatie (hypertenzní nebo diabetická nefropatie st. 2-3, systémový lupus, časná EPH gestóza) glomerulární neselektivní proteinurie: TPU 300-3 000 mg/d U-albumin, transferin, IgG U- IgG/U-alb. > 0,03 U-A1M/U-alb. < 0,1 možná glomerulární hematurie výskyt: - akutní glomerulonefritis - většina tzv. primárních glomerulopatií (imunopatologického původu) - rychle progredující glomerulonefritis (RPGN) informační magazín číslo 7-2007 19

- aktivní forma systémového lupusu - eklampsie - Goodpasture syndrom - ortostatická proteinurie - někdy proteinurie při febriliích nefrotická proteinurie: TPU > 339 g/mol, > 3 g/g kreat. (u dětí >1 g/m2/d) U-albumin, transferin, IgG U- IgG/U-alb. > 0,03 U-A1M/ U-alb. < 0,1 možná glomerulární hematurie event. mírně U- alfa-1-mikroglobulin (jako projev tzv. overflow tubulární proteinurie při vysoké exkreci zejména U-albuminu) výskyt: - kongenitální nefrotický syndrom - hemolyticko - uremický syndrom - pokročilá nefroskleróza - IgA nefropatie s nefrotickým syndromem v úvodu - amyloidóza ledvin - postižení ledvin při light chain deposition disease (LCDD) 4. sekundární glomerulopatie: pokročilé glomerulární postižení sekundární etiologie, v důsledku jiného primárního onemocnění glomerulární neselektivní proteinurie, později smíšená glomerulotubulární neselektivní proteinurie TPU 300 3 000 mg/d, 250-2 000 kreat. U-albumin, transferin, IgG, A1M U- IgG/A < 0,03 U-A1M/A > 0,1 možná glomerulární hematurie výskyt: - pokročilá diabetická nefropatie (st. IV + V) - pokročilá hypertenzní nefropatie - amyloidóza ledvin - myelomová ledvina - postižení ledvin při systémových onemocněních pojiva - rejekce transplantované ledviny - chronické pyelonefritidy 5. tubulární postižení: čistá tubulární proteinurie TPU 150-1 500 mg/d A1M, albumin U-A1M/ U-alb. > 0,1 u akutního poškození U-β-NAG někdy současně glykosurie výskyt: - tubulotoxické poškození (aminoglykosidy, cefalosporiny, cyklosporin A, methotrexát, cis-platina, rtg kontrastní látky) - renální tubulární acidóza - fyziologický nález po transplantaci ledviny s dobře fungujícím štěpem - reparační po akutním renálním selhání - metabolické tubulopatie (hyperkalcémie, hypokalémie) - jiné tubulopatie (Fanconiho syndrom) 6. tubulointersticiální postižení, tubulointersticiální nefropatie: TPU 150-1 500 mg/d A1M, IgG, albumin exkrece IgG je vyšší než exkrece albuminu (zánětlivá produkce v intersticiu) U-A1M/ U-alb. > 0,1 může být hematurie renálního tubulointersticiálního původu výskyt: - analgetická nefropatie - akutní, chronická pyelonefritis - refluxní uropatie - některé monoklonální gamapatie (myelom, LCDD) 7. postrenální proteinurie: TPU obvykle do 0,5 g/d alfa-2-makroglobulin, IgG, mírně albumin možná postrenální hematurie výskyt: - zánět vývodných močových cest - urolithiáza - tbc vývodných močových cest - prostatitis, hypertrofie prostaty - předávkování antikoagulanciemi - poranění sliznice močových cest při zavedení permanentní močové cévky 8. prerenální proteinurie: TPU obvykle 150-1 500 mg/d, ale i vyšší (kvantitativní stanovení celkové proteinurie obvykle podhodnocuje) možný proteinový gap při TPU > 300 mg/l: (U-alb. + U-A1M + U-IgG)/TPU < 0,6 U-alb./TPU < 0,3 výskyt: - monoklonální gamapatie (volné lehké řetězce) - rhabdomyolýza (myoglobin) - hemolytické anémie toxické, alergické, autoimunitního původu (hemoglobin) - febrilní stavy, katabolismus (degradační tkáňové produkty) Rozsah proteinurie má určitý prognostický význam, čím déle proteinurie trvá a čím vyšší je, tím rychlejší a závažnější bývá progrese nefropatie. Klinický lékař obvykle hodnotí proteinurii jako malou (do 2 g/d), střední (2-5 g/d) a velkou (nad 5 g/d), nicméně jako významná je však považovaná každá opakovaná proteinurie vyšší než 500 mg/d. Podle exkrece specifických proteinů, resp. albuminu jako glomerulárního markeru a A1M jako tubulárního markeru lze rozlišit významnost glomerulární, resp. tubulární složky a stupeň postižení (viz. tab. 2). Co znamená analýza indikátorových proteinů v moči? Na základě kvalitativní analýzy močovými proužky (leukocyty, bílkovina, hemoglobin) a kvantitativního měření několika analytů (celková proteinurie, kreatinin, alfa-1-mikroglobulin a albumin v moči, event. transferin a alfa-2-20 informační magazín číslo 7-2007