Kufiáctví a kostní zdraví

Kufiáctví a kostní zdraví PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D. Katedra sociální a klinické farmacie FaF UK, Hradec Králové Souhrn Vytřísalová M.. Remedia 2011; 21: 506 511. Kuřáctví představuje závažný rizikový faktor osteoporózy. Kuřáci jsou mimo četná další zdravotní rizika ohroženi zvýšeným rizikem zlomenin, jejich obtížnějším hojením i častějšími komplikacemi během operačních zákroků. Zvýšené riziko zlomenin částečně vyplývá ze snížení denzity kostního minerálu, ale uplatňuje se významně i řada dalších faktorů. Vztah kuřáctví a rizika zlomenin je dávkově závislý (počet cigaret, doba trvání kuřáctví) a je pravděpodobně výraznější u mužů. U dětí a adolescentů tento škodlivý vliv interferuje s dosažením vrcholu kostní hmoty a může být negativně ovlivněna i geometrie kosti. Mezi hlavní mechanismy kostního poškození u kuřáků patří přímé negativní působení na kostní buňky, snížená koncentrace volného estradiolu, ovlivnění krevního zásobení kosti, snížená absorpce vápníku, nižší sérové hladiny vitaminu D, nižší body mass index, zvýšené riziko pádu a přítomnost komorbidit včetně psychiatrických. V managementu závislosti na tabáku se uplatňuje kombinace nefarmakologických a farmakologických přístupů (náhradní terapie nikotinem, vareniklin). Klíčová slova: kouření kost osteoporóza zlomeniny nikotin vareniklin. Summary Vytrisalova M. Smoking and bone health. Remedia 2011; 21: 506 511. Smoking is a serious risk factor for osteoporosis. In addition to other multiple health risks, smokers are at higher risk for fractures, poor fracture healing, and more frequent peri-procedural complications. The increased fracture risk is in part due to reduced bone mineral density, but a variety of other factors also play a considerable role. There is a dose dependent relationship between smoking (number of cigarettes smoked, number of years of smoking) and fracture risk, which is probably more pronounced in men. In children and adolescents, this negative effect may interfere with peak bone mass achievement or may even affect the bone geometry. A direct negative effect on bone cells, reduced free estradiol, damage to the bone blood supply, poorer calcium absorption, lower vitamin D serum level, lower body mass index, higher risk of fall, and comorbidities including psychiatric disorders are among the major mechanisms of bone damage in smokers. Tobacco dependence management encompasses non-pharmacological and pharmacological approaches (nicotine replacement therapy and varenicline). Key words: smoking bone osteoporosis fractures nicotine varenicline. Úvod Koufiení cigaret patfií celosvûtovû mezi hlavní preventabilní pfiíãiny úmrtí. Tabáková epidemie je nejvût í pandemií 20. století, v jeho prûbûhu si pfiipsala na svûj úãet 100 milionû obûtí. V souãasné dobû koufií více neï jedna miliarda osob a odhaduje se, Ïe toto ãíslo je tû dramaticky vzroste pfiedev ím kvûli zvy ující se prevalenci v rozvojov ch zemích. V âeské republice (âr) je kufiáctví pfiíãinou pfiibliïnû 18 000 úmrtí roãnû [1 3]. Prevalence kufiáctví je v raznû vy - í v populacích s nízk mi pfiíjmy a rovnûï u osob s psychiatrickou komorbiditou. Nejvíce jsou kufiáctvím ohroïeny dûti a adolescenti, a to zejména vyrûstají-li v kufiácké domácnosti. JestliÏe rodiã nebo sourozenec dítûte koufií, je riziko rozvoje kufiáctví pfiibliïnû dvojnásobné; pokud koufií oba rodiãe, pak je témûfi trojnásobné [3]. kodlivé úãinky nikotinu, karcinogenû i dal ích látek obsaïen ch v tabákovém koufii byly popsány napfiíã orgánov mi systémy na rûzn ch úrovních, pfiiãemï mechanismy negativního pûsobení ãasto nejsou je tû plnû objasnûny. Je velmi dobfie známo, Ïe koufiení cigaret pfiedstavuje závaïn rizikov faktor kardiovaskulárních, nádorov ch a chronick ch respiraãních onemocnûní. Za pozornost rozhodnû stojí i nepfiízniv vliv koufiení na gastrointestinální trakt a reprodukãní zdraví. V neposlední fiadû se jedná o siln rizikov faktor osteoporózy [1, 2]. Závislost na tabáku není zlozvykem, ale nemocí [4]. Zahrnuje psychosociální a behaviorální závislost a biologickou závislost na nikotinu. Léãba má smysl u tûch osob, které si pfiejí pfiestat koufiit, a pfiedstavuje psychobehaviorální intervenci (zmûna stereotypû) a farmakoterapii pro potlaãení abstinenãních pfiíznakû (náhradní terapie nikotinem a podávání vareniklinu). Je tfieba také neopomíjet rizika kufiáctví pasivního, zejména v souvislosti s po kozením cév [1, 2, 5]. Osteoporóza (OP) patfií mezi civilizaãní choroby, jejichï incidence stále stoupá. Jde o systémové metabolické onemocnûní skeletu charakterizované sníïen m mnoïstvím kostní hmoty a zmûnami kvality kostní tkánû. V dûsledku tûchto poruch se zvy uje riziko zlomenin. U pacientû s OP se ãasto setkáváme se sníïením tûlesné v ky a s deformitami pátefie. OP nepostihuje pouze postmenopauzální Ïeny, ale stává se závaïn m problémem rovnûï u muïû. Obrovsk nepfiízniv dopad na vefiejné zdraví mají pfiedev ím osteoporotické zlomeniny. Dochází k nim spontánnû nebo po nepfiimûfienû malém úrazu, jako je pád ze stoje nebo z men í v ky. DÛsledkem jsou hospitalizace, ztráta sobûstaãnosti, sníïení kvality Ïivota a v znamné zv ení rizika dal ích zlomenin. Prevalence osteoporotick ch zlomenin dramaticky vzrûstá s vûkem. Kompresivní zlomeniny obratlov ch tûl, zlomeniny proximálního femuru a distálního pfiedloktí jsou pova- Ïovány za typické osteoporotické zlomeniny. Témûfi polovina v ech pfiípadû v ak pfiipadá na zlomeniny lokalizované jinde (humerus, pánev, Ïebra, distální femur, holeà, klíãní kost, sternum a dal í). Osteoporotické zlomeniny jsou spojeny s vy í mortalitou; v raznûj í spojitost byla zji - tûna u muïû [6, 7]. Vliv kufiáctví na kost Kufiáctví má závaïn negativní vliv na skelet a pfiedstavuje siln rizikov faktor OP. Nepfiíznivû ovlivàuje kostní metabolismus a je spojeno se sníïením denzity kostního minerálu (bone mineral density BMD). Kufiáctví pfied pubertou a v dobû puberty ãi adolescence rovnûï nepfiíznivû ovlivàuje kostní geometrii. Tyto faktory, patrnû s nezanedbateln m pfiíspûvkem dal ích negativních vlivû kufiáctví na jiné orgánové systémy, vedou k v raznému zv ení rizika zlomenin. KufiákÛm se navíc zlomeniny hûfie hojí a riziko pooperaãních komplikací je zv ené [7, 8]. Výskyt zlomenin Kufiáci jsou vystaveni v raznû zv enému riziku hlavních osteoporotick ch zlomenin, pfiedev ím zlomenin pátefie a kyãle. Jak jiï bylo nastínûno, vy í riziko zlomenin u kufiákû je pouze zãásti vysvûtlitelné niï ím BMD [8], proto je nutné zvaïovat vliv koufiení na kostní kvalitu a extraskeletální pûsobení. 506

1/1 A4 Pfizer (Champix) podklady máme xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 507

Graf 1 Vliv kuřáctví na denzitu kostního minerálu (BMD) u mladých mužů; podle [16] Lorentzon, et al., 2007. a umoïàuje ho spojit s rizikem vypl vajícím z BMD krãku femuru. V stupem je míra pravdûpodobnosti, s jakou dojde ke zlomeninû kyãle a tzv. velké osteoporotické zlomeninû (klinická zlomenina obratle, pfiedloktí, kyãle ãi ramene) bûhem následujících 10 let (v procentech) [7]. Tento nástroj je dobfie pouïiteln v praxi mimo jiné i díky moïnosti názorné edukace pacientû a rizikov ch osob. Postmenopauzální ženy a starší muži Vliv kufiáctví na riziko zlomenin u postmenopauzálních Ïen a star ích muïû je dobfie zdokumentován fiadou studií a metaanal z [8, 13 15]. Premenopauzální ženy a mladší muži Kostní denzita ve vy ím vûku je vysoce závislá na dosaïené vrcholové hodnotû kostní hmoty, tzv. peak bone mass (PBM), proto je velmi dûleïité studovat vliv kufiáctví na kost u dûtí, adolescentû a mlad ch dospûl ch. Kufiáctví mûïe mít navíc nepfiízniv vliv i na geometrii kosti. Studie, která zahrnula více neï tisíc mlad ch muïû (prûmûrn vûk 19 let), ukázala niï í BMD (bederní pátefi i proximální femur) u kufiákû (graf 1). Kufiáci mûli rovnûï tenãí kortikalis kosti vfietenní a holenní ve srovnání s nekufiáky [16]. U Ïen nejsou v sledky konzistentní [13, 17]. Ve velké kohortû japonsk ch premenopauzálních Ïen (20 40 let) bylo u kufiaãek zaznamenáno sníïení BMD v oblasti bederní pátefie (graf 2) [17]. Graf 2 Vliv kuřáctví na denzitu kostního minerálu (BMD) u premenopauzálních žen (n = 789); podle [17] Tamaki, et al., 2010. Jeden krabičkorok počet krabiček cigaret vykouřených za den násobený počtem let kuřáctví (1 krabičkorok odpovídá např. 20 cigaretám denně po dobu 1 roku nebo 40 cigaretám denně po dobu 6 měsíců). B valí kufiáci jsou rovnûï vystaveni vy - ímu riziku zlomeniny ve srovnání s osobami, které nikdy nekoufiily. Riziko u b val ch kufiákû je ale niï í neï pfii kufiáctví souãasném. Bylo rovnûï zji tûno, Ïe negativní vliv koufiení na riziko vzniku zlomenin je v raznûj í u populací Ïijících ve vy ích zemûpisn ch ífikách (severní Evropa), neï je tomu blíïe u rovníku (jiïní Evropa, USA, Mexiko) [9, 10]. MoÏn m vysvûtlením, jak je rozvedeno dále, mûïe b t sníïení hladin vitaminu D v krvi u kufiákû, kdy nedostateãná expozice sluneãnímu záfiení mûïe tento deficit je tû prohloubit. ada studií poukázala na dávkovû závisl vztah mezi kumulativní expozicí (poãet cigaret dennû a doba trvání kufiáctví) a rizikem zlomenin [9 12]. Nûkterá data ukazují, Ïe vliv kufiáctví na riziko zlomenin je vy í u muïû neï u Ïen, a tím potvrzují ochrann vliv estrogenû na skelet kufiákû. Obrovská metaanal za, která zahrnula více neï 40 tisíc osob (86 studií), vyãíslila zv ení celoïivotního rizika vzniku zlomeniny obratle u kufiákû na 32 % (muïi) a 13 % (Ïeny). Zv ení rizika zlomenin kyãle bylo je tû v raznûj í 40 % u muïû a 31 % u Ïen [13]. Instrument FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), coï je kalkulátor individuálního absolutního rizika zlomeniny bûhem následujících deseti let (http://www.shef.ac. uk/frax/), pracuje (pro zjednodu ení) se vstupní promûnou kufiáctví v souãasnosti (ano/ne). Podstatou tohoto modelu je algoritmus, kter poãítá riziko související s klinick mi rizikov mi faktory OP (11 poloïek) Děti a adolescenti Jako obzvlá È rizikové se jeví zapoãetí kufiáctví v brzkém vûku [18], kdy koufiení nejvíce interferuje s tvorbou PBM. V této souvislosti je tfieba uvést, Ïe PBM v oblasti krãku femuru se tvofií dfiíve neï v oblasti lumbální pátefie, coï pomáhá vysvûtlit prûkaznû niï í BMD v oblasti bederní pátefie (a nikoli v oblasti dlouh ch kostí) u kufiaãek ve v e citované studii [17]. V znamná práce z Nového Zélandu (více neï 600 pfiípadû zlomenin od narození do 18. roku Ïivota) ukázala, Ïe dûti a adolescenti, ktefií koufií, jsou vystaveni zv enému riziku zlomenin je tû bûhem období rûstu. Pfii kaïdodenním koufiení bylo pozorováno statisticky v znamné zv ení rizika o 43 %, pfii obãasném koufiení nesignifikantní trend zv ení rizika o 8 %; bez závislosti na pohlaví. JelikoÏ denní kufiáci nemûli zv ené riziko zlomenin do 13. roku Ïivota, pfiipisují autofii kodliv vliv spí e koufiení samotnému a nikoli nûjakému dal ímu faktoru spojenému s chováním této skupiny osob [19]. Dal í skupina autorû v ak poukazuje na klíãov v znam depresivních a úzkostn ch symptomû pfii studiu souvislosti koufiení a kostní hmoty u adolescentních dívek [20, 21]. 508

Mechanismy zvýšeného rizika zlomenin Mechanismy, kter mi toxické látky obsa- Ïené v tabákovém koufii ovlivàují riziko zlomenin, jsou mnohoãetné pfiímé i nepfiímé (obr. 1) [22 24]. Kromû nikotinu je v znamné kodlivé pûsobení oxidu uhelnatého a polycyklick ch aromatick ch uhlovodíkû, které mohou zpûsobovat úbytek kostní hmoty zv ením kostního obratu [25]. Studium tûchto mechanismû je ponûkud svízelné, neboè do vztahu koufiení s rizikem zlomenin vstupuje fiada zavádûjících faktorû (tzv. confounders), které samy o sobû mohou pfiedstavovat (nezávislé) faktory zv eného rizika. Jedná se zejména o index tûlesné hmotnosti (body mass index BMI), komorbidity (vãetnû psychiatrick ch), fyzickou aktivitu a pfiíjem vápníku. V povûì kufiákû samotn ch mûïe b t navíc zatíïena nepfiesností (tzv. recall bias, social desirability bias). Přímé negativní působení na kostní buňky Koufiení sniïuje úroveà kostní novotvorby. SníÏená proliferace a po kozená syntéza kolagenu v osteoblastech byla popsána jak po expozici nikotinu, tak i po expozici jin m sloïkám tabákového koufie. Nikotin má prokazateln pfiím vliv na lidské osteoblasty. Regulací pfiíslu n ch genû potlaãuje osteogenezi prostfiednictvím sníïení produkce alkalické fosfatázy, kolagenu typu I a osteokalcinu. Oxidaãní stres (zv ená koncentrace voln ch radikálû) mûïe urychlovat osteoresorpci [22, 23]. Cigaretov koufi mûïe rovnûï interferovat se schopností kostních bunûk úãastnit se remodelace a úpravy mikropo kození inhibicí chemotaxe [26]. rychlej í degradaci estrogenû na témûfi neúãinné metabolity (urychlení 2-hydroxylace). Expozice estrogenûm mûïe b t sníïena rovnûï niï í aktivitou aromatázy u kufiaãek. Vysoká hladina estrogenu mûïe naopak urychlit odbourávání nikotinu (indukce CYP 2A6 zodpovûdného za metabolismus nikotinu) a tak omezovat negativní efekt koufiení. Pro kufiaãky je navíc typick dfiívûj í nástup menopauzy [18, 22]. V této souvislosti je tfieba poukázat na fakt, Ïe citlivûj í na nedostatek estrogenû je trámãitá kost. Vápník a vitamin D Koufiení sniïuje absorpci vápníku, tento efekt je více vyjádfien u silnûj ích kufiákû (> 20 cigaret dennû). Kufiáci mívají také niï í hladiny sérového 25-hydroxyvitaminu D, tyto hladiny opût negativnû korelují s poãtem vykoufien ch cigaret dennû. Metabolismus vitaminu D je pravdûpodobnû zrychlen indukcí jaterních enzymû koufiením [22, 29]. Vyšší riziko pádu V souvislosti s negativním vlivem koufiení na jiné orgánové systémy je tfieba poznamenat, Ïe kufiáci mají hor í schopnost udrïet rovnováhu a vykazují vy í v skyt domácích zranûní. Jejich neuromuskulární funkce mohou b t rovnûï zhor ené [30, 31]. Další nepřímé spojitosti Kufiáci mají niï í BMI a niï í mnoïství tûlesného tuku neï nekufiáci. Nízk BMI je dobfie dokumentovan m nezávisl m rizikov m faktorem OP. S poklesem BMI v znamnû roste riziko zlomeniny. U osob s vy ím BMI jsou kosti více namáhány a této zv - ené námaze se pfiizpûsobí právû zv ením mnoïství kostní hmoty, podobnû jako napfi. pfii cviãení. tíhlé osoby, jejichï BMI je 20 kg/m 2, jsou ve srovnání s osobami s BMI 25 kg/m 2 vystaveny pfiibliïnû dvojnásobnému riziku zlomeniny krãku. Pfii srovnání BMI 30 kg/m 2 s hodnotou 25 kg/m 2 pozorujeme ale pouze 17% pokles rizika zlomeniny krãku. Tyto kalkulace jsou nezávislé na vûku a pohlaví, ale závislé na v i BMD. S ohledem na v skyt zlomenin se jako rizikové jeví rovnûï kolísání tûlesné hmotnosti. Ty Ïeny, které vykazují cyklické v kyvy hmotnosti, mají statisticky v znamnû niï í BMD neï Ïeny bez váhového kolísání [32]. Ve Spojen ch státech se prodá pfiibliïnû polovina cigaret psychiatricky nemocn m [1, 2]. Tito pacienti jsou ohroïeni zv - en m rizikem zlomenin. Uveìme alespoà abúzus alkoholu, kter pfiedstavuje samostatn rizikov faktor OP [7]. Hojení zlomenin Negativní vliv koufiení cigaret na hojení ran je v eobecnû znám. KufiákÛm se také Vliv na cirkulaci a zásobení krví Je pravdûpodobné, Ïe poru ení cévního zásobení povede k útlumu metabolismu a pfiestavby kosti. Cigaretov koufi pûsobí kodlivû mnoha mechanismy (vazokonstrikce, po kození endotelu, agregace trombocytû, neurohumorální vlivy). Zatímco nikotin pûsobí pfiedev ím na vût í tepny, oxid uhelnat naopak spí e ovlivàuje arterioly [27, 28]. Kostní buàky jsou extrémnû citlivé na hodnotu ph. Hypoxie (in vivo vût inou doprovázena acidózou) blokuje rûst a diferenciaci osteoblastû (a tím kostní novotvorbu) a stimuluje osteoklasty (resorpci kosti) [24]. Pohlavní hormony Klíãová se zdá b t úloha estradiolu. Ochrann vliv estradiolu na skelet je u kufiákû men í neï u nekufiákû. Zásadním mechanismem bude patrnû niï í koncentrace volného estradiolu kvûli vy í hladinû SHBG (sex hormone binding globulin) u kufiákû muïû i Ïen. Koufiení mûïe navíc zpûsobit Obr. 1 Zjednodušené schéma možných mechanismů zvýšeného rizika zlomenin u kuřáků; volně podle [22 24] Wong, et al., 2007; Rothem, et al., 2009; Arnett, 2010. BMD bone mineral density, BMI body mass index, Ca vápník 509

Graf 3 Podíl abstinujících osob léčených vareniklinem ve srovnání s placebem (potvrzeno stanovením CO ve vydechovaném vzduchu); podle [49 51] Nides, 2008; Jorenby, et al., 2006; Gonzales, et al., 2006. hûfie hojí zlomeniny a jejich prognóza po prodûlání zlomeniny je zhor ená ve srovnání s nekufiáky [33, 34]. Jedním z mechanismû, kter m nikotin v tabákovém koufii pfiispívá k opoïdûnému hojení zlomenin, mûïe b t inhibice sekrece TNF-α (tumor necrosis factor α) prostfiednictvím aktivace cholinergní protizánûtlivé cesty [33]. TGF-β1 (transforming growth factor β1) je rovnûï spojován s opoïdûn m hojením kosti. Plazmatické koncentrace tohoto faktoru po zlomeninách dlouh ch kostí jsou u kufiákû sníïeny [35]. Pooperační komplikace Metaanal za, která hodnotila vliv ukonãení kufiáctví pfied operací na v skyt pooperaãních komplikací, odhalila v razn pozitivní efekt. V souhrnném hodnocení 6 randomizovan ch studií do lo ke statisticky v znamnému sníïení relativního rizika komplikací o 41 %. Vliv ãasnûj ího ukonãení kufiáctví (více neï 4 t dny pfied operací) byl spojen s pfiíznivûj ím efektem [36], ale ani ukonãení kufiáctví krátce pfied operací se (navzdory obavám nûkter ch autorû) v souhrnné práci neukázalo rizikové [37]. Intenzivní intervence zamûfiené na ukonãení kufiáctví u pacientû, ktefií v brzké dobû podstoupí operaci, jsou úãelné [38]. Riziko v âr podceàované Podle prûzkumû z na eho pracovi tû jsou nûkteré rizikové faktory osteoporotick ch zlomenin ãeské odborné [39] (a dokonce i laické [40]) vefiejnosti pomûrnû dobfie známy. Jedná se o vûk, pohlaví, deficit pohlavních hormonû vãetnû (pfiedãasné) menopauzy, dlouhodobou imobilizaci a poruchy v Ïivy (zejména nízk pfiíjem vápníku a deficit vitaminu D). Z na ich zji tûní v ak vypl vá, Ïe nûkteré velmi ãasté v znamné rizikové faktory dosud unikají pozornosti. Sem patfií pfiedev ím rodinná anamnéza zlomenin, nízk BMI a také kufiáctví. PfiestoÏe je v âr v komunitû specializovan ch lékafiû osteologû (www.smos.cz) koufiení v souvislosti s OP vûnována jiï tradiãnû pozornost [41 43], povûdomí v primární péãi je nedostateãné. V dotazníkovém etfiení mezi 525 praktick mi lékafii [39], jehoï primárním cílem bylo analyzovat bariéry v managementu OP, jsme zji Èovali rovnûï znalost rizikov ch faktorû. V sledky ukazují, Ïe kufiáctví povaïuje za rizikov faktor OP jen 55 % dotázan ch praktick ch lékafiû, 15 % si myslí opak a zbyl ch 30 % v tomto ohledu nezaujímá jednoznaãné stanovisko (data se pfiipravuji k publikaci). Intervence na podporu ukonãení kufiáctví Boj s kufiáctvím ãasto vyïaduje opakované intervence. Pokud se pacient snaïí sám o ukonãení kufiáctví, b vá úspû nost po jednom roce 3 5 %, v pfiípadû vyuïití behaviorální podpory odborníka se úspû - nost zvy uje na 7 16 %. Jak jiï bylo zmínûno, jako nejúspû nûj í byla shledána kombinace nefarmakologick ch a farmakologick ch postupû [44, 45]. Psychosociální podpora má svoje nezastupitelné místo ve v ech fázích odvykacího procesu a zahrnuje pfiedev ím podporu a motivaci, zji tûní bariér a hledání moïností náhradního chování. O léãebn ch postupech bylo na stránkách ãasopisu Remedia jiï podrobnû referováno [27, 46]. ZmiÀujeme struãnû pouze nûkteré nové poznatky o farmakologické léãbû. V âr máme v souãasné dobû k dispozici náhradní terapii nikotinem (nicotine replacement therapy) a vareniklin, coï je parciální agonista α4β2 acetylcholin-nikotinov ch receptorû typick ch pro silnû závislé kufiáky. Nikotin Pfii srovnatelné bezpeãnosti nikotinové terapie s placebem je úãinnost pfiibliïnû dvojnásobná [47]. Tato terapie je v souãasné dobû dostupná ve formû náplastí (pomalé vstfiebávání po celou dobu aplikace), Ïv kaãek a inhalátoru (rychlé krátkodobé vstfiebávání, jednotka lékové formy odpovídá pfiibliïnû jedné cigaretû). Jedná se o volnû prodejné pfiípravky bezpeãné i pro dûti, tûhotné Ïeny a pacienty s kardiovaskulárním onemocnûním, pokud nejsou schopni zanechat koufiení bez léãby. Po perorálním podání (vût inou 2 mg nebo 4 mg v jednotce lékové formy) se nemá jíst ani pít, zejména ne kyselé, aby se neporu ilo vstfiebávání nikotinu [1, 2, 5]. Vareniklin Vareniklin pfiedstavuje dosud nejúãinnûj í terapii v odvykání koufiení. U rûzn ch populací kufiákû se ukázal úãinnûj í neï placebo i neï náhradní terapie nikotinem. Léãba vareniklinem mûïe úspû nost odvykání koufiení aï ztrojnásobit (graf 3) [46, 48 51]. Jak jiï bylo zmínûno, stoupající prevalence kufiáctví je nejvût í hrozbou v rozvojovém svûtû. V randomizované dvojitû zaslepené studii, která byla provedena v 11 zemích Latinské Ameriky, Afriky a Stfiedního v chodu, se vareniklin ukázal je tû úãinnûj í, neï je tomu u populací prûmyslovû vyspûl ch zemí (míra abstinence v 9. 12. t dnu 54 % vs. 19 % pfii podávání placeba; OR 5,8; p < 0,0001) [52]. Bezpeãnostní profil léãiva se zatím jeví jako velmi pfiízniv, ale bude pravdûpodobnû potfieba se je tû cílenû vûnovat otázkám kardiovaskulární bezpeãnosti [53]. Recentní studie zdûrazàuje potfiebu dostateãné adherence k této léãbû; u pacientû s adherencí 80 % byla úãinnost dvojnásobná ve srovnání s osobami s adherencí nedostateãnou (52 % vs. 25 %) [54]. Vût ina kufiákû si pfieje pfiestat koufiit, ale je pro nû obtíïné uãinit pokus o abstinenci. V této souvislosti je tfieba uvést, Ïe vareniklin zvy uje incidenci tûchto pokusû více neï placebo, zejména u slab ích kufiákû. Jedná se o pacienty, ktefií se zajímají o moïnosti ukonãení kufiáctví, ale neplánují v brzké dobû pfiestat [55]. Závûr Na problematiku kufiáctví by se mûli zdravotníci cílenû zamûfiit, a to nejen u osob ze zv en m kardiometabolick m rizikem nebo u pacientû s chronick m respiraãním onemocnûním, ale rovnûï v rámci primární a sekundární prevence a léãby OP. Kufiáctví (kromû jin ch zdravotních rizik) zvy uje riziko osteoporotické zlomeniny a zhor uje hojení kosti. Pacienti s OP (osteopenií) by mûli b t dûkladnû pouãeni o kodlivém vlivu koufiení na kost. Lékafii a lékárníci by mûli pacienty motivované ukonãit kufiáctví informovat o existenci speciálních center pro závislé na tabáku (http://www.slzt.cz/ centra-lecby) a vûnovat pozornost této nemoci pfii kaïdé náv tûvû. Práce je podpofiena grantem Univerzity Karlovy GAUK 103107/c/2007/FaF a projektem SVV 263 005. 510

Literatura [1] Spoleãnost pro léãbu závislosti na tabáku: www.slzt.cz, 20. 12. 2011. [2] Králíková E. Prevence závislosti na tabáku. In Fait T, Vrablík M, âe ka R a kol. Preventivní medicína. 1. vyd. Praha: Maxdorf Jessenius, 2008. Kapitola 3.3, s. 240 257. [3] Leonardi-Bee J, Jere ML, Britton J. Exposure to parental and sibling smoking and the risk of smoking uptake in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2011; 66: 847 855. [4] International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en, 20. 12. 2011. [5] Mikro-verze AISLP âr. Verze 2012.1 pro MS Windows. [6] Poole KE, Compston JE. Osteoporosis and its management. BMJ 2006; 333: 1251 1256. [7] Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008; 19: 385 397. [8] Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16: 155 162. [9] Sneve M, Emaus N, Joakimsen RM, Jorde R. The association between serum parathyroid hormone and bone mineral density, and the impact of smoking: the Tromso Study. Eur J Endocrinol 2008; 158: 401 409. [10] Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003; 254: 572 583. [11] Tamaki J, Iki M, Fujita Y, et al. Impact of smoking on bone mineral density and bone metabolism in elderly men: the Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN) study. Osteoporos Int 2011; 22: 133 141. [12] Kuo CW, Chang TH, Chi WL, Chu TC. Effect of cigarette smoking on bone mineral density in healthy Taiwanese middle-aged men. J Clin Densitom 2008; 11: 518 524. [13] Ward KD, Klesges RC. A meta-analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density. Calcif Tissue Int 2001; 68: 259 270. [14] Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997; 315: 841 846. [15] Jutberger H, Lorentzon M, Barrett-Connor E, et al. Smoking predicts incident fractures in elderly men: Mr OS Sweden. J Bone Miner Res 2010; 25: 1010 1016. [16] Lorentzon M, Mellström D, Haug E, Ohlsson C. Smoking is associated with lower bone mineral density and reduced cortical thickness in young men. J Clin Endocrinol Metab 2007; 2: 497 503. [17] Tamaki J, Iki M, Sato Y, et al. Smoking among premenopausal women is associated with increased risk of low bone status: the JPOS Study. J Bone Miner Metab 2010; 28: 320 327. [18] Taes Y, Lapauw B, Vanbillemont G, et al. Early smoking is associated with peak bone mass and prevalent fractures in young, healthy men. J Bone Miner Res 2010; 25: 379 387. [19] Jones IE, Williams SM, Goulding A. Associations of birth weight and length, childhood size, and smoking with bone fractures during growth: evidence from a birth cohort study. Am J Epidemiol 2004; 159: 343 350. [20] Dorn LD, Susman EJ, Pabst S, et al. Association of depressive symptoms and anxiety with bone mass and density in ever-smoking and never-smoking adolescent girls. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 1181 1188. [21] Dorn LD, Pabst S, Sontag LM, et al. Bone mass, depressive, and anxiety symptoms in adolescent girls: variation by smoking and alcohol use. J Adolesc Health 2011; 49: 498 504. [22] Wong PK, Christie JJ, Wark JD. The effects of smoking on bone health. Clin Sci (Lond) 2007; 113: 233 241. [23] Rothem DE, Rothem L, Soudry M, et al. Nicotine modulates bone metabolism-associated gene expression in osteoblast cells. J Bone Miner Metab 2009; 27: 555 561. [24] Arnett TR. Acidosis, hypoxia and bone. Arch Biochem Biophys 2010; 503: 103 109. [25] Lee LL, Lee JS, Waldman SD, et al. Polycyclic aromatic hydrocarbons present in cigarette smoke cause bone loss in an ovariectomized rat model. Bone 2002; 30: 917 923. [26] Liu X, Kohyama T, Kobayashi T, et al. Cigarette smoke extract inhibits chemotaxis and collagen gel contraction mediated by human bone marrow osteoprogenitor cells and osteoblast-like cells. Osteoporos Int 2003; 14: 235 242. [27] Vrablík M, tûpánková L. Koufiení a léãba tabákové závislosti u nemocn ch s manifestním kardiovaskulárním onemocnûním. Remedia 2008; 18: 352 355. [28] Leone A, Landini L. Vascular Pathology from Smoking: Look at the Microcirculation! Curr Vasc Pharmacol 2011, in press. [29] Krall EA, Dawson-Hughes B. Smoking and bone loss among postmenopausal women. J Bone Miner Res 1991; 6: 331 338. [30] Fletcher PC, Hirdes JP. Risk factor for accidental injuries within senior citizens' homes: analysis of the Canadian Survey on Ageing and Independence. J Gerontol Nurs 2005; 31: 49 57. [31] Nelson HD, Nevitt MC, Scott JC, et al. Smoking, alcohol, and neuromuscular and physical function of older women. JAMA 1994; 272: 1825 1831. [32] De Laet C, Kanis JA, Oden A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16: 1330 1338. [33] Chen Y, Guo Q, Pan X, et al. Smoking and impaired bone healing: will activation of cholinergic anti-inflammatory pathway be the bridge? Int Orthop 2011; 35: 1267 1270. [34] Sloan A, Hussain I, Maqsood M, et al. The effects of smoking on fracture healing. Surgeon 2010; 8: 111 116. [35] Moghaddam A, Weiss S, Wölfl CG, et al. Cigarette smoking decreases TGF-b1 serum concentrations after long bone fracture. Injury 2010; 41: 1020 1025. [36] Mills E, Eyawo O, Lockhart I, et al. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2011; 124: 144 154.e8. [37] Myers K, Hajek P, Hinds C, McRobbie H. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011; 171: 983 989. [38] Thomsen T, To/ nnesen H, Mo/ ller AM. Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications and smoking cessation. Br J Surg 2009; 96: 451 461. [39] Blazkova S, Vytrisalova M, Palicka V, et al. Osteoporosis risk assessment and management in primary care focus on quantity and quality. J Eval Clin Pract 2010; 16: 1176 1182. [40] Vytrisalova M, Kubena A, Vlcek J, et al. Knowledge of osteoporosis correlated with hormone therapy use and health status. Maturitas 2007; 56: 21 29. [41] Broulik PD, Kapitola J. Interrelations between body weight, cigarette smoking and spine mineral density in osteoporotic Czech women. Endocr Regul 1993; 27: 57 60. [42] Broulík P. Koufiení závaïn rizikov faktor pro osteoporózu klinická studie. Mezinárodní kongres ãesk ch a slovensk ch osteologû. Hradec Králové 8. 10. 9. 2011. [43] Pospí ilová H, Îofková I, Du ková M. V znam kvantitativních charakteristik nikotinismu na stupeà po kození Ïenského skeletu. Mezinárodní kongres ãesk ch a slovensk ch osteologû. Hradec Králové 8. 10. 9. 2011. Poster P 07. [44] Laniado-Laborín R. Smoking cessation intervention: an evidence-based approach. Postgrad Med 2010; 122: 74 82. [45] Niaura R. Nonpharmacologic therapy for smoking cessation: characteristics and efficacy of current approaches. Am J Med 2008; 121 (4 Suppl 1): S11 S19. [46] Králíková E. Vareniklin nová moïnost léãby závislosti na tabáku. Remedia 2007; 17: 108 113. [47] Moore D, Aveyard P, Connock M, et al. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 338: b1024. [48] Williams JM, Steinberg MB, Steinberg ML, et al. Varenicline for tobacco dependence: panacea or plight? Expert Opin Pharmacother 2011; 12: 1799 1812. [49] Nides M. Update on pharmacologic options for smoking cessation treatment. Am J Med 2008; 121 (4 Suppl 1): S20 S31. [50] Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 56 63. Erratum in: JAMA 2006; 296: 1355. [51] Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 47 55. [52] Bolliger CT, Issa JS, Posadas-Valay R, et al. Effects of varenicline in adult smokers: a multinational, 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2011; 33: 465 477. [53] Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 1359 1366. [54] Catz SL, Jack LM, McClure JB, et al. Adherence to varenicline in the COMPASS smoking cessation intervention trial. Nicotine Tob Res 2011; 13: 361 368. [55] Hughes JR, Rennard SI, Fingar JR, et al. Efficacy of varenicline to prompt quit. Nicotine Tob Res 2011; 13: 955 964. 511