Příloha č.1 Povolení k výzkumu
Příloha č.2/1 Mini-nutritional Assesment
Příloha č.2/2 -Mini-nutritional Assesment
Příloha č. 3 Nottinghamský dotazník
Příloha č.4 Nutriční dotazník hodnocení výživy pacienta
Příloha č.5 Nutriční hodnoty diet
Příloha č.6 Indikace diet
1 Příloha č.7 Žádanka o rozepsanou dietu I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tel. 588 441 111, E-mail: fn@fnol.cz IČO: 00098892 Klinika/oddělení: Dokument č.: Fm-L014-001-STRAVA-001 Verze č.: 2 ŽÁDANKA O ROZEPSANOU DIETU, MIMOŘÁDNÝ PŘÍDAVEK KE STRAVĚ A EDUKACI PACIENTA O VÝŽIVĚ (může být i unifikovaný štítek) Jméno a příjmení pacienta: Žádáme o : rozepsanou dietu bílkovinný přídavek Datum narození: Diagnóza (česky): ovocný přídavek edukaci poučení o dietě č. Zdůvodnění žádosti, upřesnění požadavku (např. množství bílkovin /B/, tuků /T/, sacharidů /S/, redukce hmotnosti o kg, aj.): Razítko a podpis ošetřujícího lékaře : Datum: Prostor pro zápis nutričního terapeuta Způsob vyřešení:
Příloha č.8 Zdravá 13 Výživová doporučení pro dospělé obyvatelstvo České republiky Společnosti pro výživu a Fóra zdravé výživy. 1. Udržujte si přiměřenou stálou tělesnou hmotnost charakterizovanou BMI (18,5-25,0) kg/m2 a obvodem pasu pod 94 cm u mužů a pod 80 cm u žen. 2. Denně se pohybujte alespoň 30 minut např. rychlou chůzí nebo cvičením. 3. Jezte pestrou stravu, rozdělenou do 4-5 denních jídel, nevynechávejte snídani. 4. Konzumujte dostatečné množství zeleniny (syrové i vařené) a ovoce, denně alespoň 500 g (zeleniny 2x více než ovoce), rozdělené do více porcí; občas konzumujte menší množství ořechů. 5. Jezte výrobky z obilovin (tmavý chléb a pečivo, nejlépe celozrnné, těstoviny, rýži) nebo brambory nejvýše 4x denně, nezapomínejte na luštěniny (alespoň 1 x týdně). 6. Jezte ryby a rybí výrobky alespoň 2x týdně. 7. Denně zařazujte mléko a mléčné výrobky, zejména zakysané; vybírejte si přednostně polotučné a nízkotučné. 8. Sledujte příjem tuku, omezte množství tuku jak ve skryté formě (tučné maso, tučné masné a mléčné výrobky, jemné a trvanlivé pečivo s vyšším obsahem tuku, chipsy, čokoládové výrobky), tak jako pomazánky na chléb a pečivo a při přípravě pokrmů. Pokud je to možné nahrazujte tuky živočišné rostlinnými oleji a tuky. 9. Snižujte příjem cukru, zejména ve formě slazených nápojů, sladkostí, kompotů a zmrzliny. 10. Omezujte příjem kuchyňské soli a potravin s vyšším obsahem soli (chipsy, solené tyčinky a ořechy, slané uzeniny a sýry), nepřilosujte hotové pokrmy. 11. Předcházejte nákazám a otravám z potravin správným zacházením s potravinami při nákupu, uskladnění a přípravě pokrmů; při tepelném zpracování dávejte přednost šetrným způsobům, omezte smažení a grilování. 12. Nezapomínejte na pitný režim, denně vypijte minimálně 1,5 I tekutin (voda, minerální vody, slabý čaj, ovocné čaje a štávy, nejlépe neslazené). 13. Pokud pijete alkoholické nápoje, nepřekračujte denní příjem alkoholu 20 g(200 ml vína, 0,51 piva, 50 ml lihoviny).
Příloha č. 9 Doplňující grafy závislostí Výživový stav v závislosti na rozsahu úrazu poranění pánve poranění končetin polytrauma normální výživový stav riziko poranění mozku 0% 20% 40% 60% 80% 100% Výživový stav v závislosti na schopnosti pohybu a sebeobsluhy neschopen pohybu, nutnost krmit neschopen pohybu, dopomoc normální výživový stav riziko schopen pohybu a sebeobsluhy 0% 20% 40% 60% 80% 100%
100% Stav výživy v závislosti na použití sondy 80% 60% 40% 20% riziko normální výživový stav 0% parenterální výživa nebo sonda bez umělé výživy Výživový stav v závislosti na soběstačnosti nesoběstačný částečná dopomoc normální výživový stav riziko soběstačný 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Příloha č.10 Popis rozmezí BMI: do 20 Podváha je stejně jako nadváha stavem nezdravým. Přestože je štíhlá línie moderním trendem, podváha může způsobovat závažné zdravotní problémy (osteoporóza, reprodukční problémy apod.). 20-25 Normální stav ukazuje na vyváženost vašeho těla a znamená nejmenší zdravotní rizika. 25-30 Mírná nadváha lehce zvyšuje zdravotní rizika. Bylo by vhodné zvýšit pohyb, pravidelné cvičení by mělo tento stav spolehlivě vyřešit. 30-40 Obezita představuje vysoká zdravotní rizika. Nejvhodnější by bylo zkombinovat cvičení se změnou stravovacích návyků. 40 a více Těžká obezita je spojena s velmi vysokými zdravotními riziky, proto byste měli se snížením váhy začít co nejdříve. Vhodná je změna stravovacích návyků a pravidelný pohyb, při neúspěchu ve snaze snížit váhu by bylo vhodné vyhledat lékařskou pomoc.
Příloha č.11 Strukturovaný dotazník Vážená paní, vážený pane, obracím se na Vás s prosbou o spolupráci při sběru informací zaměřených na problematiku výživy u klientů po těžkých úrazech. Data získaná z rozhovoru s Vámi budou zpracována v mé bakalářské práci. Vaše účast na šetření je dobrovolná. Získané údaje jsou důvěrné, je vyloučeno jejich zneužití a v žádném uveřejněném výsledku nebudou respondenti/ respondenty jmenováni. Děkuji za spolupráci. Petra Protivánková, studentka IV. ročníku Ošetřovatelství na FZV při UP OlomoucI. Doplnit: Pohlaví: žena muž Věk: let Aktuální hmotnost: Hmotnost před úrazem: Tělesná výška: cm Dg. slovy: BMI: [BMI = (kg : m 2 )] II. Základní nutriční screening dle Kohouta a Starnovské (zpracováno s použitím Nottinghamského dotazníku) kg kg Nelze -li pacienta změřit a zvážit 2 Nelze-li od pacienta získat informace 3 (v takovém případě nevyplňujeme body B,C,D) A. Věk 2 = nad 75 let 1 = nad 65 let B. BMI = (kg : m 2 ) 0 = do 65 let 2 = pod 18 1 = 18-20, nad 35 C. Ztráta hmotnosti (nechtěná) 0 = 20-35 2 = více než 6 kg/3 měsíce 1 = více než 3 kg/3 měsíce nebo volné šatstvo D. Jídlo za poslední 3 týdny 0 = žádná 2 = jí občas nebo nejí 1 = poloviční porce E. Projevy nemoci 0 = beze změn v množství 2 = zvracení, průjem nad 6/den 1 = bolesti břicha, nechutenství 0 = žádné
F. Faktor stresu 2 = vysoký 1 = střední 0 = žádný Střední faktor stresu chronické onemocnění, diabetes mellitus, menší a nekomplikovaný chirurg. Výkon; Vysoký faktor stresu akutní dekompenzované onemocnění, rozsáhlý chirurgický výkon, pooperační komplikace, umělá plicní ventilace, popáleniny, trauma, krvácení do GIT, hospitalizace na JIP či ARO Index: (A+B+C+D+E+F) 0-3 0 Bez nutnosti zvláštní intervence 4-7 + Nutné vyšetření nutričním terapeutem, speciální dieta 8-11!!! Malnutrice ohrožující život či průběh choroby, bezpodmínečně nutná speciální nutriční léčba Vypočtené skóre: II.Faktory ovlivňující stav nutrice: 1. Rozsah úrazu: a. polytrauma b. poranění mozku c. poranění končetin d. poranění pánve e. jiné:.. 2. Hospitalizace bezprostředně po úraze: a. ARO b. Traumatologická JIP c. Traumatologické oddělení d. Jiné 3. Doba od úrazu v týdnech: 4. Parenterální výživa nebo výživa sondou: a. ano b. ne 5. Množství jídla za dobu po úraze: a. beze změn v množství b. poloviční porce c. jí občas nebo nejí 6. Chuť k jídlu: a. normální chuť k jídlu b. mírné nechutenství nebo obtíže c. silné nechutenství nebo obtíže 7. Soběstačnost při přijímání potravy: a. nají se sám/sama = soběstačný/á b. nají se s dopomocí = částečně soběstačný/á c. krmen/a = nesoběstačný/á 8. Schopnost pohybu a sebeobsluhy: a. schopen/schopna chůze po oddělení, hygienu provádí sám/a, nají se sám/sama b. neopustí lůžko, dopomoc při hygieně, nají se sám/sama c. neopustí lůžko, hygiena prováděna sestrou, nenají se sám/sama, nutnost krmit
9. Přítomnost poruchy stavu vědomí: a. normální stav vědomí b. přítomny poruchy ( zmatenost, delirium, mrákotné stavy) 10. Kontakt: a. bez omezení b. ztížený 11. Porucha spánku: a. ano b. ne 12. Hojení ran a. rány nejsou b. hojení per primam c. hojení per secundam 13. Vyprazdňování stolice: a. žádné problémy b. zácpa c. průjem d. inkontinence 14. Stav dutiny ústní: a. beze změn b. posttraumatické změny v dutině ústní 15. Chrup: a. funkční chrup (funkční zubní protéza) b. nefunkční chrup (nefunkční zubní protéza) 16. Intenzita bolesti: a. bolest neudává b. na škále 1-4 c. na škále 5-10 17. Konzumace potravin mimo stravu podávanou na oddělení: a. ano b. ne