Pavel Kosina Klinika infekčních nemocí, FN Hradec Králové Centrum očkování a cestovní medicíny
historie imunizace charakteristika očkovací látky bezpečnost, imunogenita a účinnost vakcíny vakcinační schémata, kombinace postexpoziční profylaxe???
První úspěšné pokusy v 70. letech 20. století vakcinační kmen KMcC pasážování na lidských diploidních buňkách vakcinační kmen Oka - pasážování na morčecích fibroblastech a lidských embryonálních fibroblastech - reprodukce viru v tkáňové kultuře WI-38 a MRC5 lidských diploidních buněk. - odlišné biofyzikální vlastnosti od divokého viru tj. schopnost virémie, afinita ke kůži * * Gershon A, Takahashi M, Seward J. Varicella vaccine. In.: S. Plotkin. Vaccines 5th Ed. 2008.
Komerčně dostupné vakcíny liší se definovaným množstvím viru resp. vakcinační dávkou (PFU plaque-forming units) a obsahem některých pomocných látek výrobci: GSK - VARILRIX, Merck and Co - VARIVAX, Biken Institute - OKAVAX u žádné z vakcín nebyla dosud zaznamenána reverze vakcinálního kmene k vysoké virulenci x mutace * (existuje geografický polymorfismus divokého VZV identifikováno 7 genotypů) * Gomi Y et al. Oka varicella vaccine is distinguishable from its parental virus in DNA sequence. J Med Virol. 1997.61:497-503
do dnešního dne není zcela objasněna 1) humorální imunitní odpověď je charakterizována tvorbou specifických protilátek (dlouhodobá persistence) zaměřena především proti glykoproteinům i nukleokapsidě viru snadno měřitelná mnoha metodami.elisa, gpelisa (5gp units/ml), FAMA (1:4 titr a vyšší),la Ale! - kromě FAMA testu ne zcela jednoznačná korelace s protektivitou!
2) Buňkami zprostředkovaná imunitní odpověď hraje podstatnější roli v protekci než humorální imunita -normálníprůběh varicely u dětí s hypogamaglobulinémií -těžký průběh u buněčných imunodeficiencí obtížněji měřitelná test lymfocytární proliferace, cytokinové produkce, ELISPOT Jaký je význam obou složek imunity v dlouhodobém časovém odstupu ve vztahu k onemocněním VZV
Imunogenita prokázána v mnoha studiích (Kuter 1995, Varis and Vesikari 1996, Johnson 1997 atd.) - zdravé děti mladší 12 let 97% sérokonverze po 1 dávce - ostatní zdravá populace pouze 82% sérokonverze - u leukemických dětí 85% sérokonverze v remisi po 2 dávkách PŮVODNÍ DOPORUČENÍ: jednodávkové schéma u dětí pod 12 let věku a dvoudávkové schéma nad 12 let věku
Účinnost průkaz založen na: celkovém poklesu počtu onemocnění u dětí i dospělých výsledcích proběhlých studiích (vakcinovaní v. nevakcinovaní jedinci) více než 80% efektivita v zábranění vzniku varicely více než 95% efektivita v zabranění vzniku těžkého průběhu varicely
postupný nárůst tzv. průlomových infekcí u dětí (klinické projevy varicely u očkovaných dětí více než 42 dní po očkování) - v 5-9letém odstupu 10-19% dětí po signifikantní expozici VZV při epidemickém výskytu (celkem 17 studií účinnosti * ) - nižší výskyt při vyšší vakcinační dávce - onemocnění proběhla u některých dětí i přes laboratorně zjištěný vysoký titr IgG protilátek Změna doporučení na dvoudávkové schéma ve všech věkových kategoriích * Seward JF et al: Varicella Effectiveness in the US Vaccination Program.: A Rewiew. J Inf Dis 2008:197; 11:19-22.
Adapted from S. Plotkin ADVAC 2007
Bezpečnost nejčastější NÚ je lokální iritace a varicelózní výsev -méně než 50 lézí (nutné odlišení divokého a vakcinálního viru) generalizovaný výsev hlášen od imunokompromitovaných dětí HIV +, CD4 deplece, cytostatická léčba atd. Ostatní NÚ: ataxie, křeče, trombocytopenie (1,6-3,8/100 000 dávek), vzácně hepatitida
ANO zdravé děti starší 9 resp. 12 měsíců věku podle SPC dospělí, kteří jsou vnímaví k infekci virem varicela-zoster ženy ve fertilním věku, které neprodělaly varicelu dětí s nízkodávkovanou kortikosteroidní léčbou děti s leukémií v remisi NE těhotné ženy děti s kombinovanou vysokodávkovanou imunosupresívní léčbou děti v léčbě salicyláty pac. v léčbě imunoglobuliny a krevními deriváty HIV + s poklesem lymfocytů pod 25%
jsou pestrá Varilrix (Děti i dospělí): od 8/2008 nový SPC 1. dávku možno podat od 9. měsíce věku 2. dávka nejdříve za 6 týdnů, není stanovena zadní hranice Varivax (Děti pod 12 let) * : 1. dávka nejdříve od 12. měsíce věku 2. dávka nejdříve za 3 měsíce Varivax (Adolescenti a dospělí) * : 2. dávka za 4-8 týdnů od 1. dávky -v případě obou vakcín se zřejmě jedná i o booster dávku, která zvyšuje % sérokonverze i protektivity (ADVAC. lectures 2007 C. Siegrist, S. Plotkin) * Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;55(51&52):Q1 Q4. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(2):32.
kombinace s MoPaRu: Priorix-Tetra (GSK) registrována v ČR - 1.dávka od 11. měsíce věku - 2. dávka za 6-12 týdnů resp. dle oficiálních doporučení, max. do 12 let ProQuad (Merck) - 1. dávka od 12. měsíců, max. do 12 let. -vyjádření v SPC k druhé dávce neurčité (minimum 3 měsíce) shoda v minimálním intervalu mezi dávkami 4 týdny
stát 1. dávka 2. dávka USA ve 12.-18. měsíci ve 4.- 6. roce Austrálie v 18. měsíci v 10.-13. roce Německo přechod na 2 dávky MMRV Rakousko Itálie Kanada v 11.-14. měsíci s přeočkováním dle doporučení výrobce a catch-up vakcinace 9-17letých neočkovaných dětí vakcinace v 9 letech vybrané skupiny mezi 1.- 2. rokem ve 12.-18. měsíci Zdroj: ACIP 2008, www.euvac.net
specifické indikace: těžce imunokompromitovaní pacienti (po TKD, leukemie, kombinovaná imunosupresivní terapie) novorozenci matek s výsevem varicely peripartálně těžké imunodeficity hyperimunní globulin k i.v. aplikaci striktní časové intervaly po narození (24 hod.) resp. po kontaktu (96 hod.) nemusí zcela zabránit onemocnění varicelou * * Gershon A, Takahashi M, Seward J. Varicella vaccine. In.: S. Plotkin. Vaccines 5th Ed. 2008.
několik cílených studií s různým obsahem viru (intervaly 1-5 dní po expozici) * 90% zabránění těžkého průběhu varicely, 67% zábrana vzniku onemocnění od r. 1999 je doporučováno (ACIP) podání vakcíny do 72 hod. po expozici nelze použít u gravidních žen řešení definitivní Salzman MB, Garcia C: Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. Ped Infect Dis J 1998; 17:256-257. Watson B, Seward J, Yang A, et al: Post exosure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000; 105:84-88
přínos prokázán na malých studiích u pacientů, kde nelze použít aktivní ani pasívní profylaxi Acyklovir -nejčastěji doporučované schéma 10-20mg/kg 4x denně mezi 7.-14. dnem po kontaktu (Podání dříve než týden po expozici nemělo takový efekt.) nejsou doklady o kombinaci s imunizací, ale méně než 85% pacientů si vytváří anti IgG VZV Asano Y, Yoshikawa T, Suga S, et al: Postexposure prophylaxis of varicella in family contact by oral asyslovir. Pediatrics 1993; 92:219-222. Suga S, Yoshikawa T, Ozaki T, Asano Y: Effect of oral acyclovir against primary and secondary viraemia in incubation period of varicella. Arch Dis Child 1993; 69:639-643
Jak dlouho trvá ochrana před varicelou? Je možné po vakcinaci onemocnět varicelou a být zdrojem nákazy pro své okolí? Jaký je výskyt herpes zoster v populaci, kde se plošně očkuje proti varicele? Jaký je výskyt onemocnění herpes zoster u očkovaných dětí? Bude se v budoucnu podávat booster dávka v dospělosti nebo spíše očkovat proti herpes zoster?