Autoimunitně zprostředkované extrapyramidové poruchy Jan Roth Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Imunita Schopnost organismu bránit se proti antigenům pocházejícím jak z vnějšího prostředí, tak z prostředí z pohledu organismu vnitřního.
1. obranná linie zevní Linie imunitní obrany kůže a sliznice a jejich sekrety 2. obranná linie vnitřní leukocyty (fagocyty) a antimikrobiální proteiny v místě poškození zevní linie. Vzniká zánět. 3. Adaptivní obranná linie lymfocyty a protilátky spouštěna současně s 2. obrannou linií. Specifický způsob reakce na mikroorganismy, buňky těla, toxiny, a další cizí molekuly.
Poruchy imunity Snížená imunita Imunodeficience Zvýšená imunita (hypersenzitivita) Alergie (exogenní antigen) Autoimunita (endogenní antigen)
Autoimunita Imunitní odpověď na tělu vlastní antigeny. autoimunitní onemocnění Humorální i buněčně zprostředkovaná, (lze prokázat přítomnost autoprotilátek a autoreaktivních T lymfocytů) Celkově postihují autoimunitní choroby asi 3% - 5% populace (ženy častěji). Lokalizovaná (orgánově specifická) imunitní reakce je namířena proti určité tkáni nebo orgánu. Systémová (orgánově nespecifická) postihuje více orgánů.
Autoimunitní choroby v neurologii Vysoce specifické Purkyňovy cerebellární buňky, NS ploténka Systémové Devicova choroba, RS Paraneoplastické sy Non-paraneoplastické sy
Autoimunitní choroby v neurologii RS, Devicova choroba, ADEM Automunitní encefalitis (NMDAR, limbická ) Myasthenia gravis a Lambertův-Eatonův syndrom Chronické autoimunitní neuropatie Polymyositis Paraneoplastické syndromy Guillain Barré a akutní dysautonomie Stiff syndrom Komplikace systémových onemocnění a vaskulitis Primární CNS vaskulitis Neuromyotonie Idiopatická transverzální myelitis Neurosarkoidóza (Sydenhamova chorea, PANDAS)
Typické rysy Subakutní nástup Fluktuující průběh Postižení jakékoliv oblast CNS či PNS Často multifokální Částá koexistence jiných autoimunitních chorob: thyreopatie, DM 1 typu
Paraneoplastické neurologické syndromy Obvykle se manifestují před vlastním tumorem Poměrně rychlý rozvoj (několik týdnů) Likvorový nález: vyšší bílkovina, lymfocytární pleicytóza, oligoklonální pásy, autoprotilátky
Přítomnost autoprotilátek Příčina (patogenní význam), vs asociace (koincidence) Autoprotilátky pouze něco signalizují, samy o sobě nic nedělají Mnoho autoprotilátek se vyskytuje často a u různých onemocnění!povrchové antigeny vs intracelulární antigeny!
Autoprotilátky A. autoprotilátky proti intracelulárním antigenům Klasické onkoneurální protilátky (specifické vůči typům tumorů Patogenní význam autoprotilátek je nejasný, spíše se jedná o poškození tkáně T lymfocyty. Proto špatný efekt kortikoidů, IVIG, plasmaferézy B. autoprotilátky proti povrchovým antigenůmi Přímý patogenní vliv Dobrý efekt imunoterapie, po vynětí tumoru
Autoimunitní onemocnění extrapyramidového systému Paraneoplastické Opsoklonus-myoklonus Skupina autoimunitních encefalitis Stiff syndrom Non-paraneoplastické SLE, AFS Sydenhamova chorea PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus)
Opsoklonus myoklonus syndrom 1. OPSOKLONUS: spontánní, chaotické, sakadické, konjungované oční pohyby 2. MYOKLONUS: s dominancí na axiálním svalstvu a orofaciálně, méně na končetinách 3. PALEOCEREBERÁLNÍ SYNDROM: s těžkou poruchou stability stoje a chůze
Nejčastější etiologie OMS u dospělých Paraneoplastický syndrom : neuroendokrinní tumory Autoimunitní syndrom (anti-ri) Toxická etiologie amitriptylin, haloperidol, diazepam, kokain, toluen, těžké kovy, atd. Idiopatický Terapie Kortikoidy, plasmaferéza, IVIG Klonazepam
Autoimunitní encefalitis anti-nmdar jedna z nejčastějších autoimunitních encefalitis Klinika: Poruchy chování, psychotické stavy, katatonní epizody Epileptické záchvaty, někdy nonkonvulzivní epileptický status Porucha vědomí Horečka Autonomní dysfunkce, hypoventilace V 80% případů přítomny dyskineze, především oro-buco-linguální, někdy i chorea, balismus, dystonie (opistotonus) Ovariální teratom!!! MRI často negativní, jinak hyperintenzity v T2/FLAIR v supra i infranentoriální oblasti
Autoimunitní encefalitis anti-crmp5-associated chorea MRI T2/FLAIR hyperintenzity nejčastěji v limbickém systému, bazálních gangliích Malobuněčný karcinom plic, thymom!!!
Klinika: anti-ma2 atypický parkinsonský syndrom Porucha krátkodobé paměti Epileptické záchvaty Hypersomnie, narkolepsie-kataplexie, hypertermie, hyperfagie Ataxie Parkinsonský syndrom,, otevírací čelistní dystonie, okulogyrní krize oftalmoparéza, Léze hlavových nervů MRI FLAIR/T2 hyperintenzity mediotemporálně, hypothalamu, thalamu, horním kmenu Seminom, karcinom prsu, karcinom tlustého střeva, lymfom, karcinom plic!!!
Stiff Syndrom Progresivní ztuhlost, rigidita a spasmy axiálních svalů, vedoucí k postižení chůze 1 : 1 000 000, střední věk Etiologie Autoimunitní varianta (anti GAD, amfifysin, protilátky proti glycinovým receptorům) Paraneoplastická varianta Idiopatická varianta Patofyziologie: deplece GABA a patologie v inhibičních motorických okruzích Často koincidence s jiným autoimunitním onemocněním (DM1, thyreoiditis, perniciosní anémie)
Systémový lupus erytematodes, antifosfolipidový syndrom, AFS like (pre-afs) V cca 2% všech pacientů s SLE, AFS Nejčastěji mladé ženy, někdy i děti antifosfolipidové protilátky lupus antikoagulans, kardiolipinové protilátky a β2 glykoproteinové protilátky
Sydenhamova chorea Neuropsychiatrická nemoc dětského a adolescentního věku Součást Jonesových kritérií revmatické horečky Manifestace 3-6 měsíců po infekci, pro ASLO, anti-dnaáza B, sedimentace, CRP negativní Klinika: 1. ztráta koncentrace, předrážděnost či apatie 2. generalizovaná chorea, často asymetrická. 3. nešikovnost, dysartrie, posturální instabilita a poruchy chůze 4. V menšině případů epileptické paroxysmy 5. OCD, ADHD
Sydenhamova chorea Benigní, spontánně odeznívající nemoc (poté však 20% časté recidivy) Terapie: Klidový režim ATB (penicilin, amoxacilin, erytromycin) po 10 dnů, poté dlouhodobá profylaxe do 18 let věku Sanace zánětlivých ložisek Kortikosteroidy, IVIG Antiepileptika
PANDAS nejasná klinická jednotka (1) tiky a/či OCD (2) prepubertální věk (3) akutní nástup, epizodický průběh s náhlými recidivami a remisemi (4) nástup obtíží při streptokokové infekci či těsně po ní (5) přídatné motorické projevy v průběhu epizody nejčastěji chorea
Souhrn Autoimunitní onemocnění: Jsou novou, zatím pouze částečně prozkoumanou skupinou onemocnění s chaotickou klasifikací Jsou častější a variabilnější, postihující jakoukoliv etáž nervového systému Řada z nich byla dříve diagnostikována jako neurodegenerativní klinické jednotky či zcela nejasné, záhadné entity Diagnostika je extrémně významná terapeutické možnosti