Autoimunitní encefalitidy v intenzivní péči

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Autoimunitní encefalitidy v intenzivní péči"

Dana Matoušková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Autoimunitní encefalitidy v intenzivní péči Ivana Šarbochová Martin Elišák Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Terminologie Autoimunitní encefalitidy Zánětlivé onemocnění mozku s převažujícím postižením kortexu a předpokládanou autoimunitní patogenezou Heterogenní skupina Klinicky definované syndromy NMDAR encefalitida limbická encefalitida SREAT (Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis, Hashimotova encefalitida) ADEM (Akutní demyelinizační encefalomyelitida) NORSE syndrom (New-onset refractory status epilepticus) Stiff person syndrom Morvanův syndrom Opsoklonus-myoklonus syndrom Cerebellární ataxie s/bez přítomnosti protilátek PERM (progressive encaphalomyelitis with rigidity and myoclonus)

3 Terminologie Autoimunitní encefalitidy Zánětlivé onemocnění mozku s převažujícím postižením kortexu a předpokládanou autoimunitní patogenezou Heterogenní skupina Klinicky definované syndromy NMDAR encefalitida limbická encefalitida SREAT (Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis, Hashimotova encefalitida) ADEM (Akutní demyelinizační encefalomyelitida) NORSE syndrom (New-onset refractory status epilepticus) Stiff person syndrom Morvanův syndrom Opsoklonus-myoklonus syndrom Cerebellární ataxie s/bez přítomnosti protilátek PERM (progressive encaphalomyelitis with rigidity and myoclonus)

4 Etiopatogeneze Přítomnost antineuronálních protilátek proti antigenům 1. Membránově vázeným a synaptickým antigenům exprimovaným na povrchu neuronů ( interakce autoprotilátky a spec. antigenu přímé narušení funkce ) 2. Intracelulárním antigenům ( poškození CNS jinými mechanizmy předevší prostřednictvím buněčné imunity )

5 Limbická encefalitida - historicky Paraneoplastické PLE 1968 Corsellis subakutní encephalopatie zánětlivé a neurodegenerativní změny převážně limbický systém + paraneoplastické (onkoneurální ) protilátky v seru Neparaneoplastické NPE 2001 Buckley - protilátky proti napěťově řízeným draslíkovým kanálům -VGKC ( proteiny vázané s intovým kanálem LGI1,CASPR-2 )

6 Typy protilátek Protilátky proti membránovým a synaptickým antigenům NMDAR (GluN1/GluN2B4) N metyl- D-aspartát AMPA (GluA1, GluA2, GluA3) GABAB receptor LGI-1 leucin-rich glioma inactivated protein(dříve VGKC) Caspr2 Contactin associated protein-like(dříve VGKC) Glycinový recepor Protilátky proti intracelulárním antigenům Dobře charakterizované onkoneurální Amphiphysin CV2 (CRMP5) Ma2/Ta Ri Yo Hu Titin Recoverin Anti-GAD ( glutamát dekarboxyláza)

7 Epidemiologie Relativně vzácné Poddiagnostikované NLE 5x častější než PLE PLE 5% všech paraneoplast. sy Diagnoza LE v 60% předchází dg. Tu i NLE asociace s tu Různé rozložení věkové, pohlaví

8 Subakutní Limbická encefalitida LE autoimunitně (paraneoplasticky) podmíněný zánět mozku lokalizovaný převážně v limbickém systému ( hipokampus, amygdala) Klinicky : Porucha krátkodobé paměti Epileptické záchvaty Psychotické stavy

9 NMDAR encefalitida Samostatný specifický syndrom Difuzní kortiko-subkortikální encefalitida protilátky proti glutamátovým NMDA receptorům přímo patogenní - internalizace receptorů Častá asociace s tu ( ovariální teratom ) děti + mladí, převážně ženy

11 Charakteristický průběh těžký průběh - JIP infekce 1 21 dní před začátkem (25%) psychiatrické příznaky (porucha chování, psychóza), porucha vědomí ( disociativní ), katatonie epileptické záchvaty ( parciální, generalizované, konvulzivní i NC, SE) autonomní nestabilita, hypoventilace expy (orofaciální dyskinézy)

12 První klinický příznak Infekt/febrilie/bolest hlavy (20%) Psychiatrické (77%) Záchvaty (82%) Hypersomnie (27%) Kognitivní (91%) Insomnie (34%) Bez febrilií/bolesti hlavy (45%) Extrapyramidové příznaky (89%) Porucha vědomí (45%) Pohledová obrna (14%) Autonomní instabilita (72%) Dny

13 Likvor abnormní, nespecifický (pleiocytoza, lehká elevace bílkoviny, intratékální syntéza protilátek oligoklonální pásy ) MRI T2, FLAIR, koronární řezy ( LE hyperintenzity v mediální temprorélní oblasti - jednostraně I bilat.) NMDA negativní EEG variabilní ( fokální i generalizvaná pomalá rytmická aktivita, epileptiformní vzorec, extreme delta brushes ) Vyšetření u LE

14 Vyšetření FDG-PET senzitivnější, není rutinní, ložiskový hypermetabolismus v mediotemporálních oblastech FDG-PET/CT celotělové onkoscreening CT hrudníku a břicha, sono testes - onkoscreening Vyšetření specifických autoprotilátek ( nepřímá imunofluorescence, Western Blot ) sérum i likvor ( anti NMDA, anti GAT)

15 Nálezy pomocných metod Lymfocytóza v likvoru (68%) Bez lymfocytózy v likvoru (32%) Bez OCB (48%) OCB (52%) Epileptiformní grafoelementy (50%) Generalizovaná pomalá aktivita (80%) Kortikální změny na MRI mozku (9%) Subortikální změny na MRI mozku (14%) Dnů od počátku onemocnění

16 Diagnostická kriteria LE + NMDAR Diagnostické pilíře Klinická trias Porucha krátkodobé paměti Epileptické záchvaty Psychiatrické příznaky MRI nález (zvýšení T2 signálu meziotemporálně) - 30 % negativní Autoprotilátky Dobře charakterizované onkoneurální - Hu, Yo, Ri, Ma2, CV2, amfifyzin Proti membránovým a synaptickým antigenům - LGI1, caspr-2, AMPA1,2, GABABR, NMDAR Anti-GAD 15 % negativní

17 Diferenciální diagnoza Infekce herpetická encefalitida Korsakovův sy ( karence B vit.) Hashimotova encefalitida ( steroid responzivní encefalopatie asociovaná s thyreopatií) Intoxikace, polékové icmp, trauma, tumor v mediální části T laloků a diencephalu Vaskulitidy Epilepsie Degenerativní choroby CNS Jakob-Creitzfeld chor. Psychoza

18 Terapie Imunologická co nejdříve 1.linie Kortikoidy (pulz i.v. metylprednisolonu 1g/d 3-5 dní - p.o. Prednison 1mg/kg 6 týdnů - postupné vysazení ) intravenozní imunoglobuliny ( 2g/kg v 5 dnech /plazmaferéza ( 3-5x) možno opakovat po 2 týdnech 2. Linie + Léčba relapsů Rituximab ( 750mg/m2, 2 dávky ve 2 týdnech, 375mgá 3měsíce ) Cyklofosfamid ( 15mg/kg max.1g i.v. 3x á2 týdny pak á 3 týdny ) Symptomatická Antiepileptika Antipsychotika, antidepresiva Onkologická -> léčba tumoru

19 Vývoj a prognóza Variabilní dle typu LE a antigenu NLE lepší reakce na léčbu PLE souvislost s odstarněním tu NMDAR - teratom dobrý, jinak relapsy Dispenzarizace

20 Kazuistika NMDAR encefalitida Anamnéza: Žena, 21 let, dosud zdravá 4 spontánní potraty

21 Psychóza 12/2013

22 Akutní psychóza 12/2013 Brachiální agresivita, neklid, halucinace Hospitalizace v psychiatrické léčebně, antipsychotika Katatonie -> elektokonvulzivní terapie

23 Psychóza Febrilie 12/2013 1/2014

24 Febrilie 1/2014 RTG obraz pneumonie -> překlad na ARO Likvor 182 leu/3ul, celková bílkovina 303 mg/l negativní sérum i likvor na neurotorpní agens MRI negativní Ceftriaxon, herpesin, kortikoidy

25 Febrilie 1/2014 RTG obraz pneumonie -> překlad na ARO Likvor 182 leu/3ul, celková bílkovina 303 mg/l negativní sérum i likvor na neurotropní agens MRI mozku negativní Ceftriaxon, herpesin, kortikoidy

26 Diferenciální diagnostika Autoimunitní encefalitida Pozitivita anti-nmdar protilátek v séru i likvoru

27 Psychóza Febrilie Hospitalizace JIP 12/2013 1/2014 NMDAR ab + EEG: NCSE Likvor: leu, OCB Oncosreening: negativní

28 Klinický stav při přijetí GCS 4-5, disociovaná porucha vědomí cirkumorální diskinezy autonomní nestabilita respirační insuficience -> intubace, podpora oběhu

29 Vyšetření EEG NCSE? MRI mozku negativní Onkologický screnning bez průkazu tumoru vaginální USG + MRI malé pánve CT-Ag hrudníku a břicha s kontrastem onkomarkery

30 EEG

31 Psychóza Febrilie Hospitalizace JIP - GCS 4 - UPV - autonomní krize 12/2013 1/2014 NMDAR ab + Léčba EEG: NCSE Likvor: leu, OCB Oncosreening: negativní

32 Léčba Imunosuprese intravenozní imunoglobuliny + solumedrol, taper prednisonem Antiepileptika levetiracetam + midazolam (v rámci analgosedace) Antipsychotika Neurointenzivní péče terapie kandidové sepse, sterilní režim UPV, oběhová podpora

33 Psychóza Febrilie Hospitalizace JIP - GCS 4 - UPV - autonomní krize 12/2013 1/2014 3/2014 NMDAR ab + Léčba EEG: NCSE Likvor: leu, OCB Oncosreening: negativní

34 Outcome 3. měsíc

35 Dimise Neurologicky - lehký dysexekutivní syndrom, frustní triparesa Medikace levetiracetam -> snižování dávky taper prednisonu EEG intermitnetní theta frontálně Likvor oligoklonální pásy Negativní anti-nmdar protilátky v séru i likvoru Onkoscreening MRI malé pánve cysty na pravém vaječníku

36 Psychóza Febrilie Hospitalizace JIP - GCS 4 - UPV - autonomní krize Dimise - GCS 15 - lehký dysexekutníví sy 12/2013 1/2014 3/2014 5/2014 NMDAR ab + Léčba NMDAR ab - EEG: NCSE Likvor: leu, OCB Oncosreening: negativní EEG: intermitentní pomalá Likvor: leu 0, OCB Oncosreening: negativní

37 Kontolní hospitalizace 5/2014 Vaginální USG teratom pravého ovaria Laparoskopická extirpace

38 Psychóza Febrilie Hospitalizace JIP Dimise Tumor - GCS 4 - UPV - autonomní krize - GCS 15 - lehký dysexekutníví sy 12/2013 1/2014 3/2014 5/2014 NMDAR ab + Léčba NMDAR ab - Operace EEG: NCSE Likvor: leu, OCB Oncosreening: negativní EEG: intermitentní pomalá Likvor: leu 0, OCB Oncosreening: negativní

39 Vyšetřování protilátek ve FN Motol Likvorologická laboratoř Ústavu imunologie a Neurologické kliniky 2 LF UK a FN Motol 2ml sérum + 2ml likvor martin.elisak@gmail.com dkrysl@gmail.com

40 Vyšetření protilátek ve FN Motol Membránové a synaptické protilátky: LGI 1 CASPR2 AMPA2 GABARB1 AMPA1 NMDA Onkoneurální protilátky: Amphiphysin CV2 Ma2/Ta Ri Yo Hu

Podobné dokumenty

Limbická encefalitida

Limbická encefalitida Eva Havrdová Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Limbická encefalitida (LE) heterogenní skupina autoimunitně podmíněných onemocnění