Molekulární prognostické a prediktivní faktory karcinomu prsu z hlediska klinika

Molekulární prognostické a prediktivní faktory karcinomu prsu z hlediska klinika MUDr. Hana Študentová; prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D. Onkologická klinika LF UP a FN, Olomouc Žijeme v době velkého rozvoje molekulární biologie a s tím související biologické léčby nádorových nemocí. Nové léky zvyšují procento klinických odpovědí a zlepšují přežití pacientů. Léčba nádorových nemocí však s sebou nese i rizika závažných nežádoucích účinků, kterých sice není mnoho, ale nelze je opomíjet. S rozhodováním ohledně optimální léčby, která bude maximálně účinná, současně však i bezpečná, nám mohou významně pomoci prognostické a prediktivní faktory, kterým je věnován náš článek. Již v roce 1983 se Hortobagyi a spol. 1 zabývali ve své práci touto problematikou, která ani ve světle dnešních vědomostí nepozbývá na aktuálnosti. Současné metody umožňují identifikovat nové cílové molekuly, které lze využít v molekulární terapii. Zájem současné onkologické vědy se tedy neupírá tolik ke zvyšování dávek a intenzifikaci režimů, jako spíše k cílené specifické biologické léčbě u vybraných pacientů. Prognostické faktory nám pomáhají v rozhodování o léčebných možnostech, hodnotí riziko relapsu u daného pacienta na základě takových indikátorů, jako je vnitřní biologie nádoru a stadium choroby v době diagnózy. Tradičně se užívají k identifikaci pacientů, kteří mohou být ušetřeni zbytečné adjuvantní léčby na základě míry rizika relapsu. Mezi dobře definované prognostické faktory u karcinomu prsu patří velikost nádoru a postižení uzlin. Prediktivní faktory naproti tomu determinují odpověď určitého nádoru na specifickou léčbu. Jediným a v současné době jasně definovaným prediktivním faktorem Sním o černých motýlech Kirsti Ottem Langeland u karcinomu prsu je exprese hormonálních receptorů. Zatímco studie zabývající se genovou expresí poskytly důležité informace týkající se biologie nádoru a jeho prognózy, pokusy identifikovat spolehlivé prediktivní faktory nejsou dosud příliš úspěšné. Postižení uzlin (pozitivní nebo negativní) je nejdůležitějším parametrem v definování rizikové kategorie u časného karcinomu prsu. Jedná se o čistě prognostický faktor, jenž nám nikterak nevypovídá o léčebné odpovědi na systémovou terapii. 3 Přítomnost hormonálních receptorů estrogenových receptorů (ER) a/nebo progesteronových receptorů v nádorových buňkách predikuje odpověď na hormonální léčbu, která je určena nemocným s ER-pozitivním karcinomem prsu bez ohledu na stadium a věk. 4 S ohledem na chemoterapii nebyl dosud akceptován jediný prediktivní faktor. V posledních letech je vyvíjena velká snaha o identifikaci nových a přesných prognostických a prediktivních faktorů u karcinomu prsu s cílem nalézt optimální léčbu a uplatnit tak individualizovaný přístup. V současné době, kdy se nabízí široká škála léčebných režimů, je velmi obtížné zorientovat se a zvolit ten nejvhodnější přístup. Znalost spolehlivých prognostických a prediktivních faktorů by tento výběr zprůhlednila a předešlo by se nesprávné léčbě ať už ve smyslu nadbytku, či nedostatku. Teoreticky identifikace, zhodnocení a aplikace vhodných prognostických a prediktivních faktorů zajistí, že léčbu dostanou pouze pacientky, které z ní budou mít prospěch. Navíc identifikace genů souvisejících s odpovědí na léčbu může vést k charakteristice nových léčebných cílů a následně k získání nových léčebných možností pro pacientky rezistentní na léčbu. 26 Biologická léčba karcinomu prsu

Prognostické faktory Význam prognostických faktorů spočívá v určení, která pacientka s karcinomem prsu potřebuje adjuvantní léčbu, zatímco prediktivní faktory indikují, jaká adjuvantní léčba je pro danou pacientku nejvhodnější. Největším přínosem prognostické klasifikace pro lékaře je tedy zjištění, u kterého pacienta nebude aplikovat adjuvantní léčbu a tím jej ušetří nežádoucích účinků s léčbou souvisejících. Postižení uzlin je všeobecně považováno za užitečný prognostický faktor, indikující, že nemocná bez postižení uzlin (včetně sentinelové uzliny) spadá do kategorie s nízkým rizikem. 3 Na základě léčebných postupů schválených v St. Gallen v roce 2005 byla přijata nová kategorie pacientek náležících do skupiny se středním rizikem, kdy pozitivita axilárních uzlin za nepřítomnosti dalších charakteristik spadajících do vysokého rizika již dále nedefinuje nemoc s vysokým rizikem. 5 Na tomto setkání byly rovněž přijaty další prognostické faktory, které byly kategorizovány jako nepříznivé, a to zvýšená exprese či amplifikace HER2/neu a peritumorózní vaskulární invaze. Při stanovení optimální léčebné strategie byla prvně jako klíčová označena exprese hormonálních receptorů. Receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2 (HER2) se stal klinicky relevantním vzhledem k prokázané horší prognóze u pacientek s HER2-pozitivním nádorem. Nadměrná exprese HER2 (HER2-pozitivita) je spojována s obzvláště agresivním onemocněním a špatnou prognózou. 6 Jedná se často o nízce diferencované nádory s vysokou proliferační aktivitou, postižením lymfatických uzlin a relativní rezistencí k chemoterapii. Tyto vlastnosti souvisí se zvýšenou proliferací, přežíváním buněk, invazí, metastazováním a zvýšenou angiogenní aktivitou. Protein HER2/neu je součástí čtyřčlenné rodiny receptorů pro růstové faktory patří sem EGFR nebo HER1 (erb-b1), HER2 (erb-b2), HER3 (erb-b3) a HER4 (erb-b4). Receptory HER, obzvláště pak EGFR a HER2, zasahují do kancerogeneze. Mohou prodělat různé typy alterací u lidských nádorů, jako např. amplifikaci genů, nadměrnou expresi receptorů, aktivaci mutací, nadměrnou expresi receptorových ligandů a/nebo ztrátu negativních regulačních kontrol. Nejznámějším příkladem je amplifikace HER2/neu u karcinomu prsu, která se vyskytuje u 25 30 % pacientek a je spojena se statisticky významným zkrácením celkového přežití. 7 Receptory HER regulují buněčný růst, přežití a diferenciaci prostřednictvím mnohočetných signálních transdukčních drah. Nejvíce zkoumaným členem této rodiny je HER2. Hladina proteinu HER2 je v lidských nádorových buňkách s nadměrnou expresí výrazně vyšší než v buňkách normálních, které jsou pak potenciálně mnohem méně citlivé na toxicitu léků cílených na HER2. Gen HER2/neu je členem rodiny genů kódujících transmembránové receptory pro růstové faktory. Gen HER2 je umístěn na chromosomu 17q a nese informaci potřebnou k vytvoření transmembránového glykoproteinu p185 s vnitřní tyrosinkinázovou aktivitou. V normální buňce v klidové fázi jsou přítomny dvě kopie genu HER2, každá kopie na jednom chromosomu. U HER2-pozitivních nádorových buněk jsou geny HER2 amplifikovány, množství proteinu HER2 v buňce, a tedy i počet receptorů na povrchu buňky, jsou zvýšeny, do buněčného jádra proudí více signálů k růstu a dělení buňky s výsledným rychlejším růstem nádoru a tento nádor je pak přirozeně agresivnější. Navázáním ligandu na extracelulární doménu receptoru dojde k jeho homo- či heterodimerizaci a aktivaci vnitřní domény fosforylací tyrosinkinázy, vedoucí ke spuštění četných intracelulárních signálních drah, které podporují buněčný růst, proliferaci, diferenciaci a migraci. Jeho vnitřní doména totiž reguluje významné aspekty růstu a diferenciace buněk. Extracelulární doména proteinu HER2 interaguje s ostatními členy rodiny HER, přičemž HER2 slouží jako koreceptor a součást heterodimeru, který se vytváří po navázání ligandu. Interakce mezi receptory umožňuje receptoru HER2, který nemá vlastní ligand, a HER3, jenž nemá kinázovou aktivitu, účastnit se na efektivní intracelulární signalizaci. Nadměrná exprese HER2 vzniká tedy typicky následkem amplifikace části DNA a souvisí s vysokým rizikem relapsu a smrti u pacientek s časným stadiem karcinomu prsu. Navíc amplifikace HER2 vede k narušení odpovědi na hormonální léčbu kvůli interakci s komplexem estrogenového receptoru. 8 Kromě toho se ukázalo, že nadměrná exprese HER2 nepřímo koreluje s estrogenovým receptorem v buněčných liniích karcinomu prsu, kdy pouze 10 15 % nádorů prsu je současně ER-pozitivních a HER2/neu-pozitivních. Nadměrná exprese HER2 v nádorových buňkách rovněž koreluje se zvýšenou angiogenezí a expresí VEGF. Karcinom prsu je nesmírně různorodé onemocnění, o čemž se můžeme přesvědčit díky cytogenetickým metodám. Moderní genomické technologie ukazují novou genetickou taxonomii, jež klasifikuje karcinom prsu na základě genových charakteristik. Dostupnost lidského genomu a jeho sekvenování mají dopad na prognostickou klasifikaci nádorů a objevování nových léčebných cílů, avšak potenciální prediktivní součást tohoto profilu zůstává nejasná. Peru a spol. použili technologii analýzy DNA microarray, jejíž pomocí definovali různé typy genové exprese vyskytující se u nádorů prsu. 9 Nádory mohou být klasifikovány do několika fenotypických subtypů na základě odlišností v genové expresi a hierarchickém pořadí. Byly identifikovány následné subtypy: ER-pozitivní/HER2-negativní (luminální subtyp A, B), ER-negativní/HER2- -negativní (bazální subtyp), HER2-pozitivní nádory a nádory svou charakteristikou podobné normálnímu prsu. Retrospektivní analýzou byly zjištěny rozdíly mezi jednotlivými subtypy týkající se přežití bez relapsu a celkového přežití. Jiná skupina autorů z Amsterodamu identifikovala tzv. 70-gene poor prognosis signature, jejichž detekce byla silným prediktorem krátkého období do vzniku vzdálených metastáz. 10 Prognostická síla této nizozemské studie byla potvrzena v další studii, jež zahrnula 295 pacientů, klasifikovaných do skupin se špatnou nebo dobrou prognózou. Výsledky prokázaly, že amsterodamský profil je mnohem silnějším prediktorem odpovědi na léčbu než standardní postupy, založené na klinických a histologických kritériích. 11 Cytogenetické metody se v hojném počtu využívají k identifikaci genů majících určitou prognostickou sílu, k dalším již publikovaným patří např. 21-gene profile, stem cell 11-gene signature, publikovaný Glinským, a projekt MINDACT (Microarray In Molekulární prognostické a prediktivní faktory karcinomu prsu z hlediska klinika 27

Node-negative Disease may Avoid ChemoTherapy). Jelikož studie nezahrnovaly dostatečné počty pacientů, nebyl dosud žádný z těchto profilů přijat pro obecné užití v klinické praxi. Prediktivní faktory odpovědi na chemoterapii V laboratořích celého světa probíhá výzkum zaměřený na studium genů pomocí analýzy DNA microarray s cílem identifikovat faktory predikující odpověď na chemoterapii. Na základě současných poznatků víme, že negativita estrogenových receptorů znamená nedostatečnou léčebnou odpověď na hormonální léčbu, avšak ne všechny pacientky s ER-pozitivními nádory budou mít z této léčby prospěch. Stejně tak absence zvýšené exprese HER2/neu je prediktivním faktorem neúčinnosti léčby trastuzumabem, ale ne všechny nádory se zvýšenou expresí HER2/neu jsou senzitivní na trastuzumab. Je všeobecně známo, že přidáním trastuzumabu k adjuvantní chemoterapii snižujeme rekurenci nádoru až o 50 %, přičemž při kombinaci s paliativní chemoterapií prodlužuje trastuzumab přežívání pacientek o 20 25 %. Intenzivně je studována heterogenita v dráze HER2, kdy např. deficience PTEN je považována za silný prediktor rezistence na trastuzumab. Dalším problémem je klonální selekce či genetická nestabilita, působící rozdíly mezi expresí HER2/neu mezi primárním nádorem a buňkami z metastických ložisek, kostní dřeně či periferní krve. 4 Asociace mezi nadměrnou amplifikací HER2, expresí HER2 a senzitivitou na antracykliny může souviset s topoizomerázou II. Nedávné studie prokázaly, že zvýšená exprese TOPO-IIα může predikovat citlivost na antracykliny u nádorů s amplifikací genů pro topoizomerázu. 12 Na základě publikovaných údajů z několika studií lze obecně říci, že chemoterapie s antracykliny je účinnější u nemocných s HER2-pozitivními nádory tedy pacientky bez amplifikace či nadměrné exprese HER2 mohou být léčeny méně toxickými režimy s CMF, zatímco nemocné s nádory exprimujícími amplifikované nebo nadměrně exprimované HER2 by měly dostat dávkově denzní režimy obsahující antracykliny jako CEF. Nicméně v současné době existují jasné důkazy o prediktivním využití statutu HER2 u časného a metastatického karcinomu prsu pouze pro režimy obsahující trastuzumab. 13,14 Synergistická či aditivní interakce mezi trastuzumabem a chemoterapií výrazně zlepšila účinnost u pokročilého karcinomu prsu. 15 Jako další potenciální prediktor chemosenzitivity u nemocných s karcinomem prsu se jeví zvýšená exprese proteinu p53, způsobená mutací genu TP53. Z dostupných studií vyplývá, že defektní stav genu TP53 odpovídá za sníženou léčebnou odpověď na chemoterapii založenou na antracyklinech či mitomycinu, naproti tomu účinnost paclitaxelu zřejmě s expresí p53 nesouvisí. 16 Musíme brát v potaz rovněž existenci tzv. wild-type p53, kdy tumory s tímto wild-type proteinem bývají na terapii antracykliny rezistentní. Avšak studie byly provedeny na malých skupinách pacientů, přičemž senzitivita a specificita dosud publikovaných výsledků nepodporují užití této mutace při výběru vhodné terapie. Je rovněž třeba si uvědomit, že každý prognostický faktor může mít do určité míry i svou prediktivní hodnotu. Příkladem mohou být mutace TP53 a amplifikace HER2/neu. Zatímco oba parametry identifikují nemocné se špatnou prognózou, oba souvisejí s odpovědí na specifickou léčbu. Léčebná odpověď na chemoterapii je multifaktoriální proces, a vyšetřením jediného markeru nemůžeme získat kompletní představu o účinnosti léčby. Je tedy třeba nalézt takové ukazatele, jež by posoudily několik odlišných molekulárních drah a poskytly nám tak komplexní odpověď. Biologická léčba u karcinomu prsu Prototypem biologické léčby u karcinomu prsu je léčba blokátory hormonálních mechanismů, jako jsou antiestrogeny nebo inhibitory aromatázy. V užším slova smyslu se názvem biologická léčba označují léky, které mají za cíl specificky ovlivnit signální dráhy cytokinových receptorů. Cílovými molekulami v současnosti schválené biologické léčby u karcinomu prsu jsou receptor HER2 z rodiny receptorů pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor EGFR) a vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor VEGF), který hraje významnou roli v angiogenezi a nádorové diseminaci. 17 Existují dvě hlavní strategie anti-her terapie první jsou monoklonální protilátky vázající se na ektodoménu receptoru HER, druhou skupinu tvoří malé molekuly působící na vnitřní doménu tohoto receptoru, kde inhibují tyrosinkinázu. Z léků užívaných k molekulárně cílené terapii má největší klinický význam humanizovaná monoklonální protilátka proti HER2 trastuzumab (Herceptin) první inhibitor HER2 registrovaný pro léčbu karcinomu prsu. Trastuzumab interferuje s proteinem HER2/neu, který je nadměrně exprimován u 25 30 % pacientek s karcinomem prsu, způsobuje deregulaci aktivace intracelulárních signálů a vede k agresivnějšímu chování tumoru. 7 Ze studií vyplývá, že trastuzumab je účinný v léčbě HER2-pozitivních nádorů prsu v časném stadiu i HER2-pozitivního metastatického karcinomu prsu. Nepůsobí na HER2 nádorové buňky exprimující normální množství proteinu HER2. 13 Trastuzumab se specificky váže na receptory HER2 na povrchu nádorových buněk a působí na ně několika mechanismy. Jedním z těchto mechanismů je aktivace buněčné cytotoxicity závislé na protilátkách (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity ADCC). Imunologický účinek ADCC vzniká aktivací NK-buněk (natural killer cells), exprimující receptor Fc γ, jenž může být vázán Fc doménou trastuzumabu. Tímto mechanismem je spuštěna lýza buněk navázaných na trastuzumab. Trastuzumab působí také preventivně proti vzniku p95her2, což je zkrácená a velmi aktivní forma HER2 vznikající jeho proteolytickým rozštěpením a uvolněním extracelulární domény a tím produkcí zkráceného fragmentu p95. Dále může inhibovat buněčnou proliferaci tak, že zabrání aktivaci nitrobuněčné signální kaskády HER2, může zastavit buňku ve fázi G1, indukovat apoptózu, inhibovat opravu DNA či vést k inhibici angiogeneze regulované HER2. Není dosud jasné, zda trastuzumab vede k down-regulaci HER2. Je popisován rovněž pokles kapacity nádorové buněčné obnovy po chemo- a radioterapii. 15 28 Biologická léčba karcinomu prsu

Vzhledem k účinnosti trastuzumabu, nežádoucím vedlejším účinkům a vysoké ceně je v léčbě HER2-pozitivního časného i metastatického karcinomu prsu velmi důležité správně vyhodnotit expresi HER2 nádorem jako molekulární marker potřebný k léčbě trastuzumabem. Případné nesprávné vyhodnocení testu může mít dalekosáhlé následky ve smyslu neefektivní léčby, či naopak zbytečných nežádoucích účinků. V současné době se k identifikaci nadměrné exprese HER2 na buněčné membráně využívá imunohistochemie (IHC) a fluorescenční in situ hybridizace (FISH). V případě IHC se výsledky obvykle udávají v semikvantitativním skórovacím systému 0+ (žádná exprese) až 3+ (vysoká exprese) na základě srovnání s buněčnými liniemi se známou denzitou receptorů HER2. Metoda FISH detekuje amplifikaci genu HER2 a má vyšší senzitivitu i specificitu než IHC. FISH poskytuje kvantitativní výsledky počtu genových kopií, nikoliv však skutečný počet HER2 na buněčné membráně dostupný trastuzumabu. Navzdory těmto skutečnostem vykazuje FISH v klinických studiích přesnější prediktivní odpověď na trastuzumab než IHC, i když pacienti, jejichž tumor nadměrně exprimuje HER2 v nepřítomnosti amplifikace genu, mají menší pravděpodobnost léčebné odpovědi na léčbu trastuzumabem. 18 Obecně IHC a FISH vykazují míru shody kolem 90 %. Na základě v současnosti platných algoritmů se IHC používá jako iniciální test, v případě IHC skóre 2+ je tento test ještě následován metodou FISH. Trastuzumab je účinnou léčbou pro ženy s časným i pokročilým (metastatickým) HER2-pozitivním karcinomem prsu. Trastuzumab ve studiích v adjuvantní léčbě (NSABP B-31, NCCTC N9831) prokázal 52% pokles rekurence nádoru (HR: 0,48; 95% CI: 0,39 0,59; p < 0,0001) a 33% pokles rizika smrti (HR: 0,67; 95% CI: 0,48 0,93; p < 0,015). Ve studii HERA, které se zúčastnilo 5 081 pacientek, byl po roce sledování zjištěn 46% pokles rizika rekurence nádoru ve skupině s trastuzumabem ve srovnání se skupinou se standardní chemoterapií (HR: 0,54; 95% CI: 0,43 0,67; p < 0,0001), bez rozdílu v celkovém přežití, s přijatelným nízkým výskytem kardiotoxicity. Po dvou letech trvání studie bylo konstatováno, že terapie trastuzumabem v délce jednoho roku poskytne zlepšení v celkovém přežití v porovnání s kontrolní skupinou (HR pro riziko smrti = 0,66; 95% CI: 0,47 0,91; p = 0,0115). 19 Studie s trastuzumabem prokázaly signifikantní klinické zlepšení přežití bez nemoci a kombinovaná analýza NSABP B31 a NCCTC N9831 a studie HERA prokázaly zlepšení celkového přežití u vysoce rizikových pacientek s HER2-pozitivním nádorem. Na základě výsledků klinických studií se adjuvantní léčba pacientek s HER-pozitivním karcinomem prsu podle současných doporučení skládá z chemoterapie AC následované současným podáváním paclitaxelu s trastuzumabem, přičemž délka léčby trastuzumabem je stanovena na dobu jednoho roku, jelikož účinnost tohoto režimu byla potvrzena ve dvou randomizovaných klinických studiích a souvisela se zlepšením celkového přežití. Přijatelnou alternativou je režim TCH, obzvláště u nemocných s rizikovými faktory srdeční toxicity. Trastuzumab rovněž prokázal účinnost v léčbě metastatického karcinomu prsu vedoucí k signifikatnímu zlepšení přežití pacientek (medián přežití 25,1 vs 20,3 měsíce; p = 0,01) při použití v kombinaci s chemoterapií u HER2-pozitivního karcinomu prsu. 20 Studie II. a III. fáze s pacientkami s metastatickým onemocněním prokázaly významnou klinickou účinnost trastuzumabu u nádorů prsu s nadměrnou expresí HER2. V monoterapii se udává celková odpověď (kompletní a částečná) mezi 15 a 30 %. 21 U žen s HER2-pozitivními nádory léčených neoadjuvantní chemoterapií bylo přidáním trastuzumabu k paclitaxelu následovaným chemoterapií FEC dosaženo zvýšní podílu kompletní patologické odpovědi z 26 % na 65,2 % (p = 0,016). 22 Trastuzumab vykazuje synergistický účinek v kombinaci s chemoterapií. Přidání k chemoterapii a podávání v dlouhodobé udržovací léčbě významně zvyšuje procento klinických odpovědí, prodlužuje čas do progrese, a v některých případech je dosaženo i zlepšení celkového přežívání pacientek, přičemž prospěch z léčby trastuzumabem je zcela nezávislý na přítomnosti estrogenových receptorů. 13 Otázkou zůstává, zda léčba trastuzumabem má být s chemoterapií konkomitantní, či sekvenční, není jasno v otázce délky terapie a léčby trastuzumabem po progresi. V současné době probíhají studie, které snad tyto otázky zodpoví. Nežádoucí účinky Pacientky léčené trastuzumabem jsou vystaveny zvýšenému riziku vzniku srdeční dysfunkce, charakterizovanému projevy městnavého srdečního selhání. Seidman a spol. zveřejnili retrospektivní přehled sedmi klinických studií s trastuzumabem u pacientek s metastatickým karcinomem prsu, kde největší incidence srdeční dysfunkce byla zjištěna u pacientek s konkomitantní léčbou trastuzumabem a antracykliny (27 %). Riziko bylo signifikatně nižší ve skupině trastuzumabu v kombinaci s paclitaxelem (13 %) nebo trastuzumabu v monoterapii (3 7 %), nicméně většina pacientek byla již v minulosti léčena antracykliny. 23 Trastuzumab představuje bezpochyby účinnou protinádorovou léčbu, při níž u většiny pacientek klinický prospěch jasně převažuje nad možnými riziky. Rezistence na trastuzumab U části nemocných léčených trastuzumabem v adjuvantní indikaci a prakticky u všech nemocných léčených pro metastatické onemocnění dojde k selhání léčby v podobě recidivy či progrese. K tomuto selhání dochází zejména po ukončení léčby v adjuvantní indikaci nebo během udržovací léčby trastuzumabem v monoterapii u nemocných s metastatickým onemocněním. Je otázkou, do jaké míry je možno v těchto případech mluvit o rezistenci na trastuzumab. Účinnost trastuzumabu v monoterapii je omezená, významný je však synergistický účinek s chemoterapií. Stále více se objevují údaje o tom, že přidání jiného cytotoxického léku u pacientů s progresí nemoci při léčbě trastuzumabem vede k objektivní odpovědi i kontrole onemocnění. Nejnověji to bylo prokázáno Molekulární prognostické a prediktivní faktory karcinomu prsu z hlediska klinika 29

i v randomizované studii, v níž u nemocných po selhání léčby první linie s trastuzumabem kombinace trastuzumabu s capecitabinem vedla k signifikantně vyššímu procentu objektivní odpovědi i prodloužení doby do progrese ve srovnání s monoterapií capecitabinem. V klinické praxi se proto u nemocných s metastatickým HER2-pozitivním karcinomem prsu progredujícím při léčbě trastuzumabem stále více uplatňuje kombinace trastuzumabu s cytotoxickým lékem druhé linie. I když je tedy ve velké části případů selhání trastuzumabu podmíněno rezistencí nebo repopulací po předchozí cytotoxické léčbě, jedná se v některých případech nepochybně i o rezistenci na trastuzumab. Několik výzkumných týmů použitím odlišných laboratorních modelů poskytlo zajímavé důkazy o mechanismu účinku a vývoji rezistence na trastuzumab. V rezistenci na trastuzumab hraje mimo jiné roli snížená exprese proteinu PTEN. V senzitivních buňkách narušuje trastuzumab vazbu Src na HER2, čímž umožňuje proteinu PTEN inhibovat AKT a navodit tak zástavu růstu buňky. 24 Platnost svých výsledků získaných in vitro potvrdili autoři retrospektivní analýzou nádorových tkání pacientek s HER2-pozitivními karcinomy prsu, kdy zjistili, že pacientky s tumory s deficitem PTEN měly omezený prospěch z léčby v porovnání s pacientkami s normální aktivitou PTEN. Další možností vzniku rezistence na trastuzumab je aktivace alternativních cest. Za možný mediátor rezistence na trastuzumab a možný terapeutický cíl u pacientek rezistentních na trastuzumab je považován rovněž IGF-IR (receptor pro insulin-like growth factor) transmembránový tyrosinkinázový receptor, často exprimovaný u karcinomu prsu. Aktivace IGF-IR vede k buněčné proliferaci a podporuje metastazování. Signální dráhy IGF jsou zřejmě zapojeny v kancerogenezi karcinomu prsu, neboť jeho ligandy a receptory jsou často nadměrně exprimovány. Svoji úlohu ve vzniku získané rezistence na trastuzumab by dále mohla hrát zvýšená exprese receptorového ligandu TGF-α. 25 Objasnění primární i získané rezistence (a tím identifikace nemocných, které nebudou mít z léčby prospěch) by přineslo snížení nákladů na léčbu, jež zavedením trastuzumabu výrazně narostly. Strategie překonání rezistence na trastuzumab Jelikož se koexprese receptorů HER2 a EGFR vyskytuje přibližně u 30 % karcinomů prsu, racionální strategií se jeví blokáda obou těchto receptorů, jež může zlepšit léčebnou odpověď. Tato kombinace je jistě také ke zvážení u tumorů na trastuzumab rezistentních, u nichž kompenzatorní signální dráha prostřednictvím EGFR může inhibovat odpověď na trastuzumab. Lapatinib je malá molekula působící jako duální reverzibilní inhibitor tyrosinkinázové aktivity EGFR a HER2. Preklinické studie prokázaly, že je účinný u nádorů prsu jak s normální, tak s nadměrnou expresí HER2 tím, že účinně blokuje signální transdukční dráhy EGFR a HER2. 26 Lapatinib je inhibitor tyrosinkinázy, který se kompetitivně váže na ATP aktivační smyčky cílové kinázy, čímž inhibuje její kinázovou aktivitu. Lapatinib inhibuje jak EGFR/ErbB1, tak HER2/ErbB2 tyrosinové kinázy, přičemž zastaví růst a vyvolá apoptózu u EGFR- a HER2-pozitivních buněčných linií. Výhodou této duální inhibice může být skutečnost, že u některých nádorů může chybět extracelulární doména HER2 či EGFR. Pokud tomu tak je, protilátky nerozpoznají extracelulární doménu těchto defektních proteinů. Bylo popsáno, že zkrácená forma HER2, nazvaná p95, má větší tyrosinkinázovou aktivitu než wild-type HER2. Můžeme se tedy domnívat, že rezistence na trastuzumab může být alespoň částečně způsobena expresí p95 během progrese choroby, kdy trastuzumab není schopen vázat p95 ani jej inhibovat. 27 Nadměrná exprese EGF nebo transformačního růstového faktoru (TGF), což jsou ligandy EGFR, je špatným prognostickým faktorem karcinomu prsu. 28 Lapatinib vykazuje větší inhibici růstu nádorových buněk aktivovaných TGF-α v porovnání s antagonisty cílícími pouze na receptory EGFR a HER2. To svědčí ve prospěch duálního inhibitoru EGFR a HER2, jenž může zlepšit prospěch z léčby v porovnání s inhibitory působícími pouze na jeden z těchto receptorů. 29 Preklinické údaje zaměřené na souběžné podání trastuzumabu a lapatinibu ukazují synergistický účinek obou léků u HER2-pozitivních buněk karcinomu prsu. Lapatinib navíc vykazuje aktivitu proti buňkám rezistentním na trastuzumab po dlouhodobém růstu v kultuře obsahující trastuzumab, což svědčí o nepřítomnosti zkřížené rezistence mezi oběma látkami. 30 Studie II. fáze prokázala celkovou léčebnou odpověď u 33 % žen po 12 týdnech léčby lapatinibem v monoterapii ve skupině 40 žen s HER2-pozitivním metastatickým karcinomem prsu bez jiné předchozí léčby. 31 Další možnou výhodou lapatinibu je jeho schopnost prostupovat přes hematoencefalickou bariéru a tak snížit riziko metastáz v CNS. Dalším molekulárně cíleným lékem indikovaným k léčbě metastatického karcinomu prsu je bevacizumab. Je to humanizovaná monoklonální protilátka namířená proti VEGF, jež omezuje angiogenezi. Dosud není znám biologický marker, který by sloužil jako spolehlivý prediktor účinnosti léčby bevacizumabem. Přidání bevacizumabu k paclitaxelu v 1. linii léčby u 722 pacientek s metastatickým karcinomem prsu signifikantně zvýšilo celkovou klinickou odpověď (28,2 % vs 14,2 %) a prodloužilo přežití bez progrese (11,4 měsíce vs 6,1 měsíce). Rozdíl v celkovém přežití nebyl statisticky signifikantní. 32 Jako nežádoucí účinky při léčbě bevacizumabem se vyskytují hypertenze, proteinurie, trombóza a epistaxe. Karcinom prsu je po biologické stránce velmi heterogenní onemocnění s nepředvídatelným klinickým chováním. Navzdory neustálým pokrokům v porozumění jeho biologii a častým změnám léčebných postupů se molekulárně cílená léčba nachází stále na svém začátku. S ohledem na snížení celkových nákladů je třeba nalézt další molekulární a klinické markery, které by umožnily výběr pacientek s největší pravděpodobností klinického prospěchu z terapie. Navíc biologická léčba není stoprocentně účinná, setkáváme se s primární i získanou rezistencí. V dalším výzkumu bude tedy nutné tuto problematiku vyřešit objevením účinnějších léků a/nebo synergických kombinací. 30 Biologická léčba karcinomu prsu

Literatura 1 Hortobagyi GN, Smith TL, Legha SS, et al. Multivariate analysis of prognostic factors in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1983;1:776 86. 2 Lonning PE, Knappskog S, Staalesen V, et al. Breast cancer prognostication and prediction in the postgenomic era. Ann Oncol 2007;18:1293 306. 3 Cody HS III, Borgen PI, Tan LK. Redefining prognosis in node-negative breast cancer: can sentinel lymph node biopsy raise the threshold for systemic adjuvant therapy? Ann Surg Oncol 2004;11(Suppl 3):227S 30S. 4 Meng S, Tripathy D, Shete S, et al. HER-2 gene amplification can be acquired as breast cancer progresses. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101;9393 8. 5 Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, et al. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005;16:1569 83. 6 Ross RS, Fletcher JA. The Her-2/neu oncogene in breast cancer: prognostic factor, predictive factor, and target for therapy. Stem Cells 1998;16:413 28. 7 Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science 1987;235:177 82. 8 Schiff R, Massarweh S, Shou J, et al. Breast cancer endocrine resistence: how growth factor signalling and estrogen receptor corregulators modulate response. Clin Cancer Res 2003;9: 447S 54S. 9 Peru CM, Sorlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406:747 52. 10 Van t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002;415:530 6. 11 Van de Vijver MJ, He YD, van t Veer LJ, et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002;415: 530 6. 12 Jarvinen TA, Tanner M, Rantanen V, et al. Amplification and deletion of topoisomerase II alpha associate with ErbB-2 amplification and effect sensitivity to topoisomerase II inhibitor doxorubicin in breast cancer. Am J Pathol 2000;156:839 47. 13 Romond EH, Perez E, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operabble HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673 84. 14 Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody againts HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344:783 92. 15 McKeage K, Perry CM. Trastuzumab: a review of its use in the treatment of metastatic breast cancer overexpressing HER2. Drugs 2002;62:209 43. 16 Geisler S, Borresen-Dale AL, Johnsen H, et al. TP53 gene mutations predict the response to neoadjuvant treatment with 5-fluorouracil in locally advanced breast cancer. Clin Cancer Res 2003;9:5582 8. 17 Folkman J. What is the evidence that tumours are angiogenesis dependent? J Natl Cancer Inst 1990;82;4 6. 18 Mass RD, Press MF, Anderson S, et al. Evaluation of clinical outcomes according to HER2 detection by fluorescence in situ hybridization in women with metastatic breast cancer treated with trastuzumab. Clin Breast Cancer 2005;6:240 6. 19 Smith I, Procter M, Gerber RD, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a radomized controlled trial. Lancet 2007; 369:29 36. 20 Baselga J, Albanell J, Molina MA, et al. Mechanism of action of trastuzumab and scientific update. Semin Oncol 2001;28;4 11. 21 Montemmuro F, Aglietta M. Incorporating trastuzumab into the neoadjuvant treatment of HER2-overexpressing breast cancer. Clin Breast Cancer 2005;6:77 80. 22 Buzdar AU, Ibrahim NK, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:3676 85. 23 Seidman A, Hudis C, Pierri MK, et al. Cardiac dysfunction in the Trastuzumab Clinical Trials Experience. J Clin Oncol 2002;20:1215 21. 24 Nagata Y, Lan KH, Zhou X, et al. PTEN activation contributes to tumor inhibition by trastuzumab, and loss of PTEN predicts trastuzumab resistence in patients. Cancer Cell 2004;6:117 27. 25 Valabrega G, Montemurro F, Sarotto I, et al. TGFα expression impairs trastuzumab-induced HER2 downregulation. Oncogene 2005;24:3002 10. 26 Spector NL, Xia W, Burris H, et al. Study of the biologic effects of lapatinib, a reversible inhibitor of ErbB1 and ErbB2 tyrosine kinases, on tumor growth and survival pathways in patients with advanced malignancies. J Clin Oncol 2005;23:2502 12. 27 Xia W, Liu LH et al. Truncated ErbB2 receptor (p95erbb2) is regulated by heregulin through heterodimer formation with ErbB3 yet remains sensitive to the dual EGFR/ErbB2 kinase inhibitor GW572016. Oncogene 2004;23:646 53. 28 Albanell J, Codony-Servat J, Rojo F, et al. Activated extracellular signal-regulated kinases: association with epidermal growth factor receptor/transforming growth factor alpha expression in head and neck squamous carcinoma and inhibition by anti-epidermal growth factor receptor treatments. Cancer Res 2001;61:6500 10. 29 Rusnak DW, Lackey K, Affleck K, et al.the effects of the novel, reversible epidermal growth factor receptor/erbb-2 tyrosine kinase inhibitor, GW2016, on the growth of human normal and tumor-derived cell lines in vitro and in vivo. Mol Cancer Ther 2001;1:85 94. 30 Konecny GE, Petram MD, Venkatesan N, et al. Activity of the dual kinase inhibitor lapatinib (GW572016) against HER-2 overexpressing and trastuzumab-treated breast cancer cells. Cancer Res 2006;66:1630 9. 31 Gomez HL, Chavez MA, Doval DC, et al. A phase II, randomized trial using the small molecule tyrosine kinase inhibitor lapatinib as a first-line treatment in patients with FISH positive advanced or metastatic breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2005;23:203(Abstr 3046). 32. Miller KD, Chap LI, Holmes FA, et al. Randomized phase III trial of capecitabine compared with bevacizumab plus capecitabine in patients with previously treated metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:792 9. Molekulární prognostické a prediktivní faktory karcinomu prsu z hlediska klinika 31