Plicní komplikace po endarterektomii arteria pulmonalis Jan Kunstýř KARIM VFN a 1.LF UK Praha
CTEPH V 0.1-0.5 % po akutní embolii Fedullo PF et al., CTEPH, NEJM 2001, 345:1465-1472. V 1 % po 6 m, 3.1 % po 1y, 3.8 % po 2y Pengo V et al., Incidence of CTEPH after pulm.embolism, NEJM 2004, 350:2257-2264. Anam.PE v 78%, DVT v 52%, u 28% prokoagulační stavy, u 15% autoimunní onem. Blauwet et al., Surgical pathology of PEA, Hum Pathol 2003;34:2236-2238. 70-80 % pac.umírajících na PE není diagnostikováno antemortem Lindblad B et al., Autopsy verified pulmonary embolism, Br J Surg 1991;78:849-852.
Symptomatologie CTEPH Příznaky pravostranného selhávání při obstrukci 40-60% plicní cirkulace Progredující námahová dušnost, únava, suchý kašel, hemoptýza, chrapot, AP při ischemii PK Hepatomegalie, otoky Pre + synkopální stavy, klidová dušnost, O 2 dependence PK nestačí zajistit klidový CO
Indikace k operaci NYHA III-IV (II) PVR 300 dyn x s x cm -5 Oboustranné postižení Antikoagulace > 3 měsíce Chirurgická dosažitelnost Task Force on Interventional and Surgical Treatments, 3rd World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension, Venice, June 25, 2003 JACC 2004
CTEPH-PEA Organizované tromby
Embolektomie X Endarterektomie
PEA VFN Praha IX/2004 X/2009 Soubor Věk (roky) NYHA II /III /IV MPAP (mmhg) PVR (dynes x s x cm -5 ) n = 120 (75 m, 45 f) 58 (22-77) 8/90/22 53.6±10.5 909 (385 1668)
MPAP 60 50 MPAP (mmhg) 40 30 20 p < 0,001 10 0 Preop. Op-start JIP 24h
PVR 1200 1000 800 PVR 600 400 200 0 p < 0,001 Preop. Op-start JIP 24h
CI 3 p < 0,001 2,5 CI 2 1,5 1 0,5 0 Preop. Op-start JIP 24h
Test šestiminutové chůze (6MWT) 600 p < 0,01 500 metry 400 300 200 100 0 před PE 1 měsíc 3 měsíce 12měsíců 24 měsíců měsíce
Časné výsledky PEA-literatura Fedullo 2001 Thistlethawaite 2008
Časné výsledky VFN IX/2004 X/2009 Mortalita (30 dní) 7 5.8 % Morbidita reperfuzní edém 12 10 % krvácení (do plic) 6 5 % bronchopneumonie 9 7.5 % renální insuf.(crrt) 12 10 % fibrilace siní 9 7.5 %
Přetrvávající plicní hypertenze Příčiny: -periferní postižení -sekundární vaskulopatie -reperfuzní edém -časná pooperační hyperkapnie Důsledek: -pravostranné srdeční selhání
Přetrvávající plicní hypertenze Vazodilatancia inhalačně již na OS Minimalizace vlivu UPV na PK, Vt~ 6-8 ml/kg, optimalizace PEEP Inotropní podpora při selhávání PK ECMO
Reperfuzní plicní edém Výskyt: - 9-31 % pacientů po PEA Patofyziologie: - Zánětlivá reakce s aktivací endotelu, neutrofilů, trombocytů a mediátorů zánětu vede ke zvýšení plicní kapilární permeability. - Hyperperfuze preoperačně obturovaného řečiště - Negativní vliv dlouhého MO Aditivní faktory: - Steal fenomen z dosud perfundovaných oblastí patologický zkrat - HPV v oblastech se zachovanou cévní reaktivitou
Reperfuzní plicní edém Klinický obraz - hypoxie - hyperkapnie RTG infiltráty v segmentech odpovídajících provedené PEA Léčba - protektivní ventilace - permisivní hyper CO 2 - restriktivní bilance - prone position - inhalace NO - Novalung, ECMO
Inhalační terapie Selektivní podání bez systémového efektu. Nezvyšuje plicní zkrat účinek jen ve ventilovaných oblastech plic. Většinou postrádá rebound fenomen. Vyžaduje nebulizátor, který tvoří partikule ~ 5 µm. Speciální dávkovač pouze u NO.
Inhalační terapie Selektivní podání bez systémového efektu. Nezvyšuje plicní zkrat účinek jen ve ventilovaných oblastech plic. Většinou postrádá rebound fenomen. Vyžaduje nebulizátor, který tvoří partikule ~ 5 µm. Speciální dávkovač pouze u NO.
Krvácení do plic U 0.5 2 % pacientů masivní krvácení, do 10 % méně závažné krvácení Rizikové faktory: zkušenost chirurga, fragilita cévní stěny, reziduální PH Objevuje se po obnovení průtoku PC, zahájení ventilace a po náplni srdce před odpojením od MO Terapie dle závažnosti: - připojení na MO, fibroskopie, selektivní ventilace, lobární endobronchiální blokáda, vaskulární okluze, embolizace, resekce - PEEP, protamin, lokální vazokonstringencia, normalizace koagulace
Bronchopneumonie Kolonizace rezistentními nemocničními kmeny Hypotermie zpomalující činnost mukociliárního aprátu DC Charlesův zákon - pokles teploty k 15-1818 C Absence ventilace nemožnost detekovat únik Podložení ramen Prospektivní randomizovaná studie o vlivu DHCA na mikroaspirace během PEA JCVA June 2009; Vol 23, No 3S
Závěr PEA je v nyní v Česku rutinní terapeutickou možností pro pacienty s CTEPH. Po úspěšné operaci je hemodynamické a klinické zlepšení okamžité, dlouhodobé a výrazně zlepšuje kvalitu života. Morbidita i mortalita po PEA v Kardiocentru VFN je srovnatelná s výsledky pracovišť, určujících trendy v oboru. Pacienti po PEA vyžadují zvláštní pozornost s ohledem na specifické a časté pooperační komplikace. Zkušenosti s vedením anestezie a s pooperační péčí uplatňujeme i u nekardiochirurgických pacientů s PH.
Dlouhodobé sledování pacientů po PEA - VFN Irán sopka Sabalan 4811 m n.m. Armenie 3597m.n.m.
Dlouhodobé sledování pacientů po PEA - VFN Bystřice, Benešov u Prahy 350 m n.m. Furkotská dolina, Vysoké Tatry 2050 m n.m.