HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ

OPERČNÍ NÁSTROJE TECHNIK PRO RTROSKOPII HŘEB INSTRUMENTS FEMORÁLNÍ FOR RETROGRÁDNÍ RTHROSCOPY

Popis zdravotnického prostředku Implantátový systém Nitrodřeňového femorálního retrográdního hřebu se skládá z hřebu a zajišťovacích šroubů. Hřeb je vhodné uzavřít zátkou. Pevným dotaženým zátky se provede uzamčení prvního distálního zajišťovacího šroubu. Šroub zajišťovací Hřeb femorální retrográdní Šroub zajišťovací Zátka Nitrodřeňové hřeby femorální retrográdní jsou duté, na průřezu kruhové. Distálních 35 mm u velikosti hřebu 10,5 je zesíleno na 11,5 mm. U velikosti 12,5 mm je hřeb po celé délce stejného průměru. Hřeb je univerzální, to znamená, že je jak pro pravou, tak i levou končetinu stejný. Hřeb je dutý, což umožňuje jeho zavedení po vodicím drátu. jejich délky jsou 200, 250, 300 a 350 mm ve dvou průměrech průměr 10,5 mm a průměr 12,5 mm. Zajišťovací šrouby je nutno použít průměru 5 mm. Běžně používané k jištění ostatních nitrodřeňových a rekonstrukčních hřebů. Materiál implantátového systému je titanová slitina (Ti 6l 4v dle ISO 5832-3). Nutno použít všechny jednotlivé implantáty z tohoto materiálu. Délka 200 a 250 mm 8 Délka 300 a 350 mm R 2500 mm Principy vnitřní fixace O SIF všeobecně uznávaná základní pravidla 1 pro provádění vnitřní fixace (zvláště pro nitrodřeňové a rekonstrukční hřebování) přednesená v roce 1958 asociací O SIF: natomická repozice Stabilní fixace Zachování prokrvení Rychlá a aktivní mobilizace Indikace zdravotnického prostředku Indikace Nitrodřeňového hřebu femorálního retrográdního (dále retrográdní hřeb) umožňuje zavřenou zajištěnou osteosyntézu a s výhodou jej lze použít u zlomenin distálního femuru typu a c podle O klasifikace. Rozhodujícím faktorem pro indikaci osteosyntézy antegrádním nebo retrográdním nitrodřeňovým hřebem je výše lomné linie nad stropem interkondylické fossy femuru. Indikace pro osteosyntézu antegrádním zajištěným hřebem je v případě, kdy lomná linie distálního fragmentu zasahuje minimálně 5 6 cm nad strop interkondylické fossy femuru. Osteosyntéza retrográdním zajištěným hřebem je indikována v případě, kdy lomná linie distálního fragmentu zasahuje 3 4 cm nad strop interkondylické fossy. [1] Muller M.E., llgower M., Schneider R., Willenegger R.: O Manual of Internal Fixation, třetí vydání, Springer, Berlín 1991 MEDIN, a.s. OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 1

1. Poloha pacienta Pacient leží na zádech na extenčním stole, popřípadě na klasickém operačním stole. Kolenní kloub ve flexi 40 60, aby bylo možné provést náležitou repozici zlomeniny a stanovit vstupní bod pro zavedení hřebu. Dosažení správné repozice a pevného uložení končetiny usnadní měkký váleček, který se vloží pod končetinu. RTG zařízení nutno umístit tak, aby umožňovalo zobrazení femuru včetně proximálního i distálního konce ve dvou projekcích (laterální a předozadní P). 40 60 Zdravá protilehlá končetina by měla být ohnutá v kyčli a v koleni a měla by být uložena na vyvýšené opěrce, a tím usnadnila přístup RTG zařízení při zobrazování (obr. 1). obr. 1 2. Repozice zlomeniny xiální trakcí je vhodné provést manuální zavřenou repozicí. celý úkon je nutno kontrolovat RTG zařízením. U starších zlomenin bude nutno v určitých případech použít distraktor. U zlomenin typu c (u intraartikulárních zlomenin) nejprve reponujeme z jednotlivých incizí transkutálně a stabilizujeme spongiózními nebo kanylovanými šrouby diakondylickou zlomeninu femuru. Pomocí šroubů stabilizovat jednotlivé fragmenty. Šrouby se musí umístit tak, aby nezasahovaly do budoucí dráhy hřebu. MEDIÁLNÍ LTERÁLNÍ 3. Incize Podélnou incizi délky asi 5 cm vedeme přes ligamentum patelle. obr. 2 4. vstupní otvor (Entry Point) 7 9 vstupní otvor pro zavedení retrográdního hřebu je v jedné rovině s osou dřeňového kanálu femuru. Nachází se ve stropě interkondylické fossy vpředu, anteriorně a laterálně k úponům zkřížených vazů (obr. 2). vstupní bod je z celé operace rozhodující, zvláště z hlediska optimálního umístění hřebu v dřeňové dutině. ještě důležitější je přesné určení vstupního otvoru u zlomenin metafýzy, kde je nutné přesné umístění jednotlivých úlomků zlomeniny. Do určeného bodu se zavede vodicí drát průměru 3 4 mm. vhodné je zavést vodicí drát pomocí ručního sklíčidla do hloubky 100 až 150 mm ve směru s anatomickou osou stehenní kosti, která je vykloněná o 7 až 9 laterálně vůči rovině kolmé k povrchu kloubu (obr. 3). obr. 4a Zavedení vodicího drátu je třeba zkontrolovat ve dvou projekcích pomocí RTG zařízení (obr. 4a, 4b). 5. Předvrtání dutiny Na zkontrolovaný vodicí drát se nasadí vrtací nástroj a provede se ručně předvrtání otvoru pro distální konec hřebu. Nástroj předvrtá dutinu na průměr 13 mm. Vrtací nástroj je dobré zavrtat do hloubky asi 70 mm (obr. 5). obr. 3 obr. 4b 2 OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 MEDIN, a.s.

Před další činností je vhodné provést kontrolu repozice zlomeniny RTG zařízením. Vodicí drát se odstraní a nahradí se zavaděčem pro předvrtání. vlastní předvrtání se provádí od nejmenšího průměru flexibilní frézy, to je od průměru 8 mm postupně při zvětšování průměru o 0,5 mm. Rotace zavaděče pro předvrtání se odstraní jeho přidržením pomocí speciální svorky. Flexibilní fréza se bez velké síly zasouvá postupně malými pohyby dopředu a vzad. Dutina se předvrtá pro hřeb o 0,5 až 1,5 mm větší, než jaký se použije hřeb (průměr hřebu 10,5 nebo 12,5 mm). Při předvrtávání se současně určí i průměr hřebu a to tak, že předvrtání pro hřeb průměru 12,5 mm by mělo skončit průměrem předvrtávací frézy průměru 13 až 14 mm a pro hřeb průměru 10,5 mm by se mělo ukončit předvrtávání frézou průměru 11 až 12 mm (obr. 6). 70 mm 100 150 mm Další o použití a ošetření flexibilních fréz viz část Frézy flexibilní (frézy dřeňové). Ø 13 mm 6. volba hřebu Byla provedena v rámci předoperační přípravy nebo je provedena nyní. Průměr hřebu byl již zvolen podle velikosti dutiny při předvrtávání kosti, výběr hřebu je z průměru 10,5 mm nebo 12,5 mm. Délku hřebu (dodávané délky hřebů 200, 250, 300 a 350 mm) je vhodné určit pomocí RTG kontrastního měřítka, které si přiloží na stehenní kost pacienta, pomocí RTG zařízení se ustaví na začátek vstupu hřebu do kondylu a odečte se potřebná délka s následným výběrem hřebu. Délku hřebu je možné také určit odměřením vystupujícího konce zavaděče pro předvrtání. Ø 3 4 mm obr. 5 obr. 6 7. Montáž cílícího zařízení a zavedení hřebu 2 a) Kompletace cíliče s hřebem 3 Nyní se provede montáž zvoleného hřebu s cíličem. Hřeb se nasadí na drážky cíliče a pomocí šroubu cíliče se pevně uchytí. K dotažení se použije klíč 10/12 (obr. 7). Montáž hřebů délek 200 a 250 mm se provede podle obr. 8 a délek 300 a 350 mm se provede podle obr. 9. 1 obr. 7 HŘEBy FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ 200 a 250 mm 8 obr. 8 HŘEBy FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ 300 a 350 mm R 2500 mm obr. 9 MEDIN, a.s. OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 3

b) Kompletace cíliče s pouzdry a kontrola cíliče s hřebem K jištění retrográdních hřebů v distální části se použijí u cíliče otvory označené R. Do cíliče se nasadí patřičná pouzdra, pouzdro 2 průměru 8 mm, do něho pouzdro 3 průměru 8/5 mm a pomocí vrtáku 5 250 mm se zkontrolují všechny otvory, zda souhlasí cílič s hřebem. 3 mm 6 mm Do cíliče se též namontuje vodicí tyč kladiva nebo naražeč, podle způsobu zavádění hřebu. Doporučujeme montáž naražeče pro snazší manipulaci při zavádění hřebu. c) Zavedení hřebu Zavaděč pro předvrtání se odstraní a nahradí se zavaděčem (průměr 3 mm a délky 950 mm). Provede se vlastní zavedení hřebu s cíličem do dutiny stehenní kosti. Nejdříve se provede tlakem rukou. Při obtížích je možné pomocí kladiva údery na naražeč nebo závažím na tyč, popřípadě držadlo, hřeb zasunout do kostní dutiny. Hřeb musí být zanořený v kostní dutině, aby nebránil pohybu kolene. Kontrolu zavedení je vhodné provádět pomocí RTG zařízení a zářezů na cíliči. První zářez je 3 mm od konce hřebu a druhý 6 mm od konce hřebu (obr. 10). obr. 10 Správnou hloubku zavedení je nutné zkontrolovat především z laterálního snímku (obr. 11). Konečné umístění hřebu je nutno zkontrolovat z P a z laterálního pohledu. obr. 11 8. Distální jištění Do patřičných otvorů ramene cíliče se vloží pouzdro 2 (Ø 10/Ø 8) s důlčíkem Ø 8. v místě dotyku s kůží se provede incize (obr. 12). Důlčík Ø 8 usnadní zavedení pouzdra 2 přes měkké tkáně. Současně je možné tímto důlčíkem Ø 8 provést předznačení vrtaného otvoru. Důlčík Ø 8 se odstraní a do ramene cíliče se vkládají pouzdra podle typu použitého zajišťovacího šroubu. Naše doporučení je použít zajišťovacích šroubů průměru 5 mm se závitem až pod hlavu šroubu. Předejde se tak možným potížím při odstraňování šroubu při extrakci. Postup je následující. Do otvorů v ramenu cíliče se nejdříve vloží pouzdro 2 a potom pouzdro 4 (Ø 8/Ø 3,5). Provede se předvrtání vrtákem průměru 3,5 mm přes obě kortikális (obr. 13). Odstraní se pouzdro 4 (Ø 8/Ø 3,5) a pomocí hloubkoměru se určí délka šroubu. Orientačně je možné zjistit délku šroubu odečtením ze stupnice na vrtáku průměru 3,5 mm. vrták musí být v poloze stejné, jak by měl být zavedený jistící šroub. Pomocí šroubováku 6HR5 se přes pouzdro 2 zavede vybraný zajišťovací šroub. obr. 12 Stejným postupem je možné zavést i druhý distální šroub. je pochopitelně možné použít i jiných druhů zajišťovacích šroubů firmy MEDIN. obr. 13 4 OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 MEDIN, a.s.

Zajišťovací šrouby Pro všechny typy nitrodřeňových hřebů MEDIN jsou připraveny standardní zajišťovací šrouby o průměru 5 mm. Dodávají se v délkách 25 až 90 mm po 5 mm ve třech provedeních (obr. 14). Provedení 1 má délku závitu u všech délek 20 mm. Pro implantaci se používá pouzdro 4 a vrták Ø 3,5 (značeno žlutě) a pouzdro 3 a vrták Ø 5 (značeno bíle). Provedení 2 má délku závitu až po hlavu šroubu (tento typ šroubu je použit v tomto návodu). Pro implantaci se používá pouzdro 4 a vrták Ø 3,5 (značeno žlutě). Provedení 3 má snížený profil závitu, závit je až pod hlavu šroubu. Pro implantaci se používá vrtací pouzdro 5 a vrták Ø 4,4 mm (značeno červeně). BREvNé OZNČENÍ vrtcích POUZDER PŘÍSLUŠNýcH vrtáků provedení 1 provedení 2 provedení 3 obr. 14 obr. 15 Pouzdro 3 (129 69 1200) a vrták Ø 5 (129 79 4980) Pouzdro 4 (129 69 1210) a vrták Ø 3,5 (129 79 4990) Pouzdro 5 (129 79 8460) a vrták Ø 4,4 (129 79 8430) bílá žlutá červená 9. Zajištění kondylárním šroubem a maticí Kondylární šroub s maticí a dvě podložky tvoří komplet, který umožňuje kompresi a následnou fixaci artikulální fraktury distálního femuru. Komplet se může použít v kombinaci s hřebem retrográdním nebo samostatně. a) Cílič umístníme mediálně. Do cíliče vložíme pouzdro 2 a důlčík. v místě styku s kůží provedeme incizi, s ohledem na následné zavedení podložky (obr. 16). Důlčíkem provedeme předznačení vrtaného otvoru. Důlčík odstraníme. b) vložíme pouzdro 3 a vrtákem Ø 5 mm kost zcela provrtáme (obr. 17). vyjmeme pouzdro 3 a hloubkoměrem změříme potřebnou délku šroubu. c) Zavedeme podložku pod pouzdro 2 a pouzdrem 2 zavedeme kondylární šroub společně s K-drátem Ø 1,5 mm kanalizovaným šroubovákem s šestihranem 5 mm. Poté odstraníme pouzdro 2. d) Povolíme spojovací šroub, cílič otočíme o 180 a šroub opět utáhneme. e) Opět vložte pouzdro 2 s důlčíkem a vytvořte incizi podobně jako v 9.a. f) vyměníme důlčík za pouzdro 8 vytvoříme zahloubení vrtákem Ø 7,4 mm dle délky kondylární matice (obr. 18). Vrták s pouzdrem odstraníme. g) Zavedeme podložku pod pouzdro 2 a pouzdrem 2 zavedeme kondylární matici kanalizovaným šroubovákem s šestihranem 5 mm za pomocí K-drátu. Dvěma šroubováky s šestihrany 5 mm dotáhneme šroub vůči matici (obr. 19). Dotažení kontrolujeme pod RTG zařízením. h) Následně pokračujeme v zajišťování ostatních otvorů. obr. 16 obr. 17 obr. 18 obr. 19 MEDIN, a.s. OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 5

10. Uzavření hřebu zátkou Po ukončení proximálního a distálního jištění se hřeb uzavře zátkou. K montáži a demontáži zátky je vhodné použít šroubováku 6HR5. Zátku je možné pro snadnější uchycení zavádět přes náboj cíliče (obr. 20). Pevným dotažením zátky je možné provést pevnou fixaci prvního distálního zajišťovacího otvoru. Na tuto skutečnost je nutno brát zřetel při vlastním odstraňování prvního distálního zajišťovacího šroubu. obr. 20 11. Proximální jištění zajištění z ruky Proximální jištění se provede stejnými výše uvedenými zajišťovacími šrouby, a to volně z ruky. U kratších hřebů lateromediálně, u dlouhých hřebů snadněji ventrodorzálně. pro hřeby délky 200 a 250 mm pro hřeby délky 300 a 350 mm U kratších hřebů s délkou 200 a 250 mm je možné provést jištění ve směru laterárně mediálním, přičemž proximální otvor je pro statické jištění a distální pro dynamické jištění (obr. 21). LM STTIcKý P STTIcKý LM STTIcKý U delších hřebů s délkou 300 a 350 mm je možné provést jištění ve směru P (předozadní), přičemž proximální otvor je opět pro statické jištění a distální pro dynamické jištění. Prostřední otvor je možné použít pro jištění v laterálně mediálním směru (obr. 22). LM DyNMIcKý P DyNMIcKý Dříve, než se provede proximální jištění retrográdního hřebu, je třeba zkontrolovat anatomickou repozici, dobré usazení úlomků a délku stehenní kosti. obr. 21 obr. 22 a) Nastavení RTG zařízení Potom se provede nastavení RTG zařízení nad proximálními otvory v hřebu a to tak, aby se zobrazovaly jako kružnice (obr. 23a, 23b). b) Incize Hrot skalpelu se umístí na kůži nad střed otvoru (obr. 24) a skalpelem se provede bodová incize až ke kosti. c) Předvrtání otvoru Do vrtačky se upevní příslušný vrták, při zajišťování šrouby průměru 5 mm se závitem pod hlavu šroubu je to vrták průměru 3,5 mm. Vrták se nasadí do provedené incize, skloní se a seřídí se pod RTG zařízením tak, aby jeho špička byla přesně umístěná ve středu kružnice otvoru (obr. 25). Potom se vrtačka i s vrtákem otočí tak, aby byla kolmá k ose hřebu a provede se provrtání otvoru přes obě kortikális. obr. 23a obr. 23b d) Určení délky zajišťovacího šroubu Délka zajišťovacího šroubu se určí změřením pomocí hloubkoměru. e) Zavedení zajišťovacího šroubu Zajišťovací šroub se nasadí na šroubovák a provede se jeho zašroubování. Stejným způsobem je možné zavést i ostatní proximální zajišťovací šrouby. obr. 24 obr. 25 6 OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 MEDIN, a.s.

12. Ukončení operace Po výplachu jsou rány postupně uzavřeny. K místu zavedení hřebu do stehenní kosti je odsávaný drén zaváděn pravidelně, nesmí však odsávat krev přímo z dutiny. Rána je kryta měkkým obvazem a je provedena RTG dokumentace. 13. Závěrečné poznámky Proximální zajišťovací šrouby a) Před zavedením hřebu je nutno po sestavení hřebu a cíliče zkontrolovat, zda všechny otvory, do kterých se budou zavádět šrouby, odpovídají otvorům v cíliči a hřebu. b) Při použití u jednoho pacienta nesmí nikdy dojít ke kombinaci různých materiálů. c) Pro garantování bezpečného použití implantátu vyžaduje firma MEDIN použití pouze implantátů této firmy. Nesmí dojít ke kombinaci implantátů od jiných firem. d) Pacient musí být upozorněn, že implantát nepřenese celou hmotnost pacienta. Pacient při chůzi musí používat podpůrné prostředky a implantát postupně více zatěžovat podle toho, jak dochází k vytváření svalku v místě zlomeniny. e) Implantáty jsou určeny pro jedno použití, pro jednoho pacienta a pro jednu stabilizaci poškozené kosti. Opakované použití je zakázané. Tato skutečnost je uvedena v příbalovém letáku a týká se všech implantátů. Zátka Distální zajišťovací šrouby 14. Doporučený postup extrakce implantátu Implantáty ve většině případů se ponechávají trvale. v případě jeho odstranění se postupně odstraňují šrouby z distální a proximální části hřebu. Při pevném dotažení zátky je nutno tuto odstranit dříve, než zablokovaný zamčený zajišťovací šroub. Extraktor hřebu je nutné zašroubovat do hřebu dříve, než se odstraní poslední jistící šroub z hřebu, aby se předešlo k případnému otáčení hřebu v dutině femuru. Do vnitřní dutiny proximálního konce hřebu se zavede vytahovací tyč, na kterou se nasadí závaží a našroubuje držadlo (obr. 26). Hřeb je vytlučen údery závaží proti držadlu (obr. 27). Po nasazení závaží a držadla je nutno neustále tuto část instrumentária přidržovat, aby nedošlo k zatěžování srostlé kosti ohybovým momentem. Pozor! MOHLO By DOjÍT K POŠKOZENÍ SROSTLé KOSTI! Závaží vytahovací tyč Rukojeť obr. 26 obr. 27 MEDIN, a.s. OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 7

Instrumentárium vybrané nástroje instrumentária jsou uloženy ve dvou sítech (obr. 28). Kompletní seznam nástrojů, včetně doplňkových nástrojů, je uveden v katalogu MEDIN. Nástroje jsou vyrobené z austenitické nebo martenzitické korozivzdorné oceli, které se pro tyto účely dlouhodobě používají. Dodávají se nesterilní, ale vyčištěné. Implantáty i instrumentárium se musí před použitím vysterilizovat. Doporučená sterilizace je parní. Implantáty i nástroje jsou baleny samostatně do PE sáčků, které jsou opatřeny samolepicími štítky. Nástroje instrumentária je možné opakovaně čistit, dezinfikovat a sterilizovat, ošetřovat podle PL 0088 návodu na použití. Pokud jde o jednotlivé nástroje, jsou určeny k opakovanému použití, a to do té doby, kterou jako možnou určí lékař (pokud není stanoveno jinak). Po každém umytí instrumentária doporučujeme kontrolu úplnosti nástrojů, naostření řezných a vrtacích nástrojů a kontrolu, zda některý z nástrojů není poškozený. Takový nástroj se nesmí používat. výrobce doporučuje uživateli minimálně jedenkrát ročně si nechat celé instrumentárium zkontrolovat a řezné nástroje naostřit u výrobce. Nástroje i implantáty je nutno likvidovat v nemocnicích stejným způsobem jako jiný infikovaný materiál viz PL 0088. obr. 28 Frézy flexibilní (frézy dřeňové) K předvrtání dřeňové dutiny slouží řada fréz MEDIN. Kompletní řada začíná frézou o průměru 8 mm a pokračuje po 0,5 mm do průměru 16,5 mm. Do velikosti 16 mm jsou standardním obsahem setu, velikost 16,5 je nabízena jednotlivě, alternativně s pevným vrtákem 16,5 mm. Rychlospojka umožňuje napojení fréz i vrtáku na běžně používané pohonné jednotky. Při používání se nedoporučuje užívat zpětný chod vrtačky! Při sebemenším zatížení frézy může totiž dojít k rozvinutí ohebného hřídele. Požadujeme, aby se frézy používaly pouze s originálními vodiči MEDIN o průměru 3 mm, délky 950 a 1150 mm, zakončenými olivkou. Bez vodicích drátů je použití těchto fréz zakázáno. Frézování musí začít frézou o průměru 8 mm, která jediná je speciálně upravena k čelnímu záběru. Nedoporučuje se vynechávat některé velikosti fréz, tzn. je potřebné frézovat po 0,5 mm. DOPORUČENÝ ZPŮSOB ČIŠTĚNÍ 1) Mechanicky očistit vodou pomocí kartáčku. 2) Propláchnout nástroje tlakovou vodou, namontovat trysku nejlépe na vodovodní ventil a pomocí takto získaného proudu vody o vyšším tlaku promýt nástroje. 3) Naložit nástroje do dezinfekčního roztoku minimálně na 10 minut. Doporučujeme 20 až 30 minut. Doporučený dezinfekční prostředek je KORSOLEX plus. 4) Opětovně propláchnout proudem tlakové vody do té doby, pokud neteče již neznečištěná voda. Proplachování je možné provádět v konvenčně dodávaných tlakových myčkách při napojení nástrojů na trysky. 5) Profouknout nástroje tlakovým vzduchem. POZNÁMK: Při jakémkoliv používání, tedy i při čištění, se nesmí flexibilní hřídel frézy nadměrně ohýbat, a to především ohybem do malého průměru. Povolený rádius ohybu je dán ohybem frézy nasunuté na originálním vodiči určeném výrobcem pro předvrtávání, přičemž se nesmí vynaložit nadměrné zatížení. Po použití by na frézách nikdy nemělo dojít k zaschnutí nečistot. Potom by čištění vyžadovalo daleko více pozornosti a nebyla by záruka, že dojde k dokonalému vyčištění nástrojů. 8 OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 MEDIN, a.s.

Hřeby nitrodřeňové retrográdní femorální Ø Ø original 200 mm original 300 mm 1/2 1/2 1/2 1/2 Ti Ø 129 77 1883 200 mm 10,5 mm 129 77 1893 250 mm 10,5 mm 129 77 1933 200 mm 12,5 mm 129 77 1943 250 mm 12,5 mm Ti Ø 129 77 1903 300 mm 10,5 mm 129 77 1913 350 mm 10,5 mm 129 77 1953 300 mm 12,5 mm 129 77 1963 350 mm 12,5 mm ZÁTK 129 77 4093 titan M 8 1 13 mm 5 mm POZNÁMKY: Ti provedení titan, materiál Ti6l4V ELI dle ISO 5832-3 MEDIN, a.s. OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 9

Šrouby zajišťovací 5 mm original titan 55 mm Ø 5 mm 5 mm original titan 55 mm Ø 5 mm Ti 129 79 1503 25 mm 129 79 1523 30 mm 129 79 1543 35 mm 129 79 1563 40 mm 129 79 1583 45 mm 129 79 1603 50 mm 129 79 1623 55 mm 20 mm Ti 129 79 1643 60 mm 129 79 1663 65 mm 129 79 1683 70 mm 129 79 1703 75 mm 129 79 1723 80 mm 129 79 1743 85 mm 129 79 1763 90 mm Ti 129 79 1513 25 mm 129 79 1533 30 mm 129 79 1553 35 mm 129 79 1573 40 mm 129 79 1593 45 mm 129 79 1613 50 mm 129 79 1633 55 mm 129 79 1653 60 mm 129 79 1673 65 mm Ti 129 79 1693 70 mm 129 79 1713 75 mm 129 79 1733 80 mm 129 79 1753 85 mm 129 79 1773 90 mm 129 79 1293 95 mm 129 79 1303 100 mm 129 79 1313 105 mm 5 mm Šrouby zajišťovací se sníženým profilem závitu original titan 55 mm Ø 5 mm 5 mm Ti 129 79 9634 25 mm 129 79 9644 30 mm 129 79 9654 35 mm 129 79 9664 40 mm 129 79 9674 45 mm 129 79 9684 50 mm 129 79 9694 55 mm Ti 129 79 9704 60 mm 129 79 9714 65 mm 129 79 9724 70 mm 129 79 9734 75 mm 129 79 9744 80 mm 129 79 9754 85 mm 129 79 9764 90 mm POZNÁMKY: Ti provedení titan, materiál Ti6l4V ELI dle ISO 5832-3 10 OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 MEDIN, a.s.

ŠROUBY KONDYLÁRNÍ M 5 5,0 mm ŠROUB KONDYLÁRNÍ titan Ø 129 77 9003 50 mm 5 mm 129 77 9013 55 mm 5 mm 129 77 9023 60 mm 5 mm 129 77 9033 65 mm 5 mm 129 77 9043 70 mm 5 mm 129 77 9053 75 mm 5 mm titan Ø 129 77 9063 80 mm 5 mm 129 77 9073 85 mm 5 mm 129 77 9083 90 mm 5 mm 129 77 9093 95 mm 5 mm 129 77 9103 100 mm 5 mm 129 77 9113 105 mm 5 mm M 5 5,0 mm MTICE KONDYLÁRNÍ PODLOŽK KONDYLÁRNÍ Ti Ø 129 77 8963 16 mm 5 mm 129 77 8973 21 mm 5 mm 129 77 8983 26 mm 5 mm Ti 129 77 8993 Ø 5 mm POZNÁMKY: Ti provedení titan, materiál Ti6l4V ELI dle ISO 5832-3 Instrumentárium pro nitrodřeňové hřeby tibiální, femorální a retrográdní SÍTO N INSTRUMENTÁRIUM PRO HŘEBY NITRODŘEŇOVÉ 129 69 4530 480 240 50 mm Fig. 1 SÍTO N INSTRUMENTÁRIUM PRO HŘEBY NITRODŘEŇOVÉ 129 69 4540 480 240 70 mm Fig. 2 MEDIN, a.s. OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 11

Instrumentárium pro nitrodřeňové hřeby tibiální, femorální a retrográdní 15 7 1 7 7 14 9 12 10 8 13 4 5 6 20 21 22 11 16 17 18 19 3 2 129 79 9240 soubor počet ks 1 129 09 0700 Perforátor zahnutý K 12 mm; 195 mm 1 2 129 09 2510 K-drát MEDIN 2,5 160 mm 1 3 129 09 2590 K-drát MEDIN 2,5 300 mm 1 4 129 69 1190 Pouzdro 2 1 5 129 69 1200 Pouzdro 3 1 6 129 69 1210 Pouzdro 4 1 7 129 69 1600 Kladivo 1 8 129 69 1620 Naražeč 1 9 129 69 1630 Klíč, 10/12 1 10 129 69 1640 Šroubovák T; 5 mm; 175 mm 1 11 129 69 1650 Důlčík 1 12 129 69 2590 Cílič 1 13 129 69 2830 Šroub cíliče 1 14 129 69 4050 Šroubovák T; 3,5 mm; 175 mm 1 15 129 79 2111 Hloubkoměr 1 16 129 79 4980 Vrták; 5 250 mm 1 17 129 79 4990 Vrták; 3,5 250 mm 2 18 129 79 8430 Vrták; 4,4 250 mm 1 19 129 79 8440 Vrták; 2,9 250 mm 1 20 129 79 8450 Pouzdro 6 1 21 129 79 8460 Pouzdro 5 1 22 129 79 8470 Pouzdro 7 1 Kompletní seznam nástrojů, včetně doplňkových nástrojů, je uveden v katalogu MEDIN. 2012 MEDIN, a.s.; Všechna práva vyhrazena. Dokument je určen pro obchodní účely MEDIN, a.s., údaje zde uvedené jsou informativního charakteru. Žádná část tohoto dokumentu nesmí být reprodukována nebo publikována v jakékoliv formě bez předchozího souhlasu MEDIN, a.s. Zobrazení produktů odpovídá aktuálnímu stavu v době vydání tohoto dokumentu. Změny technických parametrů z důvodu dalšího vývoje jsou vyhrazeny. Tiskové a typografické chyby jsou vyhrazeny. 12 OPERČNÍ POSTUP HŘEB FEMORÁLNÍ RETROGRÁDNÍ R01 MEDIN, a.s. hreb_retrogradni_femoralni_cs_r01

2012