6 Přílohy Seznam příloh: Příloha 1 hodnotící škály Příloha 2 hodnotící škály Příloha 3 MMSE Příloha 4 příklady cviků Příloha 1: Jednotná stupnice hodnocení Parkinsonovy nemoci (UPDRS) (Roth,2000) 1. Myšlení, chování a nálada 1. postižení intelektu 0 = žádné 1 = mírné; zapomnětlivost s částečným vybavováním si událostí, bez dalších obtíží 2 = nepříliš velká ztráta paměti s dezorientací a mírnými obtížemi při zvládání složitějších problémů; mírné, ale definitivní narušení výkonu v domácím prostředí s nutností příležitostné nápovědy 3 = vážná ztráta paměti s dezorientací v čase i v místě; vážné narušení schopnosti zvládat problémy 4 = vážná ztráta paměti se zachováním orientace pouze osobou, neschopnost udělat si úsudek nebo řešit problémy; neschopen sebeobsluhy, vyžaduje značnou pomoc; v žádném případě nemůže být nechán o samotě. 2. porucha myšlení (způsobena demencí nebo intoxikací léky) 0 = žádná 1 = živé sny
2 = neškodné halucinace se zachováním náhledu 3 = příležitostné až časté halucinace nebo bludy, bez náhledu, mohou narušovat denní aktivity 4 = trvalé halucinace, bludy nebo floridní psychóza; neschopen se o sebe postarat. 3. deprese 0 = nepřítomna 1 = období smutku nebo obviňování větší než bývá normální; nikdy netrvá dny nebo týdny 2 = trvalá deprese (1 týden a více) 3 = trvalá deprese s vegetativními symptomy (nespavostí, nechutenstvím, úbytkem hmotnosti, ztrátou zájmu) 4 = trvalá deprese s vegetativními symptomy a suicidálními myšlenkami a záměry 4. motivace/iniciativa 1 = méně se prosazující, pasivnější 2 = méně iniciativní nebo bez zájmu o aktivity, které nejsou zcela běžné 3 = úplná ztráta motivace 2. aktivity běžného života 5. řeč 1 = mírně postižena, bez obtíží srozumitelná 2 = mírně postižena, někdy je pacient žádán o zopakování výroku 3 = vážně postižena, často je pacient žádán o zopakování výroku
4 = po většinu času nesrozumitelná 6. salivace 1 = neparné, ale bezpochyby zvýšené slinění; sliny mohou v noci vytékat z úst 2 = mírně zvýšená salivace, sliny mohou vytékat z úst 3 = znatelně zvýšená salivace s občasným vytékáním slin z úst 4 = značné vytékání slin z úst vyžadující neustále kapesník 7. polykání 1 = zřídkakdy zaskočí sousto 3 = vyžaduje měkkou stravu 4 = vyžaduje nazogastrální sondu nebo výživu gastrostomií 8. psaní rukou 1 = nepatrně zpomalené nebo malé písmo 2 = mírně zpomalené nebo malé písmo; všechna slova jsou čitelná 3 = těžce porušené, ne všechna slova jsou čitelná 4 = většina slov je nečitelná 9. krájení jídla a manipulace s příborem 1 = poněkud pomalé a neobratné, ale není nutná pomoc 2 = ač neobratně a pomalu, je schopen nakrájet většinu jídla; někdy je nutná pomoc
3 = jídlo musí někdo nakrájet, ale schopen pomalu jíst sám 4 = musí být krmen 10. oblékání 1 = poněkud pomalé, ale pomoc není nutná 2 = příležitostná pomoc při zapínání knoflíků a oblékání do rukávů 3 = vyžaduje značnou pomoc, ale některé věci zvládne sám 4 = bezmocný 11. osobní hygiena 1 = poněkud pomalá, ale pomoc není nutná 2 = potřebuje pomoci při sprchování či mytí nebo je velmi pomalý v provádění hygieny 3 = vyžaduje asistenci při mytí, čištění zubů, česání a koupání 4 = močový katétr či jiné hygienické pomůcky 12. obracení se v posteli a upravení přikrývky 1 = poněkud pomalé a neobratné, ale pomoc není nutná 2 = může se obrátit nebo upravit si přikrývku sám, ale s velkými obtížemi 3 = začne se obracet nebo upravovat přikrývku, ale sám není schopen dokončit 4 = bezmocný 13. pády 0 = žádné 1 = zřídkakdy padá
2 = příležitostné pády, méně než jednou denně 3 = pády průměrně jednou denně 4 = pády vícekrát než jednou denně 14. freezing za chůze 0 = žádné 1 = zřídka freezing při chůzi, může nastat váhání na začátku pohybu 2 = příležitostně freezing při chůzi 3 = častý freezing, příležitostné pády z důvodu freezing 4 = časté pády z důvodu freezing 15. chůze 1 = mírné obtíže; nejsou přítomny souhyby paží nebo je tendence šourat nohama 2 = střední obtíže, vyžaduje malou nebo žádnou pomoc 3 = těžká porucha chůze vyžadující pomoc 4 = nemůže vůbec chodit ani s pomocí 16. třes (symptomatická stížnost na třes jakékoliv části těla) 0 = nepřítomen 1 = nepatrný, zřídkakdy přítomný 2 = mírný, pacienta obtěžuje 3 = těžký, narušuje mnoho denních aktivit 4 = značný, narušuje většinu denních aktivit 17. senzorické obtíže 0 = žádné 1 = příležitostně přítomna necitlivost, pálení či mírná bolest
2 = často je přítomna necitlivost, pálení či bolest, ale pacienta netrápí 3 = časté pocity bolesti 4 = mučivá bolest 3 Vyšetření hybnosti 18. řeč 1 = nepatrná ztráta výrazovosti, výslovnosti a hlasitosti řeči 2 = monotónní, splývavá, ale srozumitelná řeč; středně porušena 3 = znatelně porušena, je obtížné porozumět 4 = nesrozumitelná 19. mimika 1 = naznačená hypomimie, může být běžná (poker face) 2 = nepatrné, ale nepochybně abnormální ochuzení mimiky 3 = mírná hypomimie, rty jsou někdy oddělené od sebe 4 = maskovitá tvář s těžkou až úplnou ztrátou mimiky; rty jsou trvale od sebe oddělené 20. klidový třes (zvlášť se hodnotí třes hlavy, horní a dolní končetiny vpravo a vlevo) 0 = nepřítomen 1 = nepatrný a zřídka přítomný 2 = třes je stálý, malé amplitudy; nebo je větší amplitudy, ale pouze intermitentně přítomen 3 = větší amplitudy, přítomen většinu času 4 = značné amplitudy, přítomen většinu času
21. intenční a statický třes rukou (zvlášť se hodnotí třes na pravé a levé horní končetině) 0 = nepřítomen 1 = nepatrný, přítomný jen při pohybu 2 = nevelké amplitudy, přítomný jen při pohybu 3 = nevelké amplitudy, přítomný při statické zátěži stejně jako při pohybu 4 = značné amplitudy, narušuje jídlo 22. rigidita (hodnotí se pasivní pohyb šíje a velkých kloubů každé končetiny bez ohledu na příznak ozubeného kola; pacient uvolněně sedí) 0 = nepřítomna 1 = nepatrná, zjistitelná pouze aktivací druhostranné končetiny 2 = mírná až střední 3 = značná, ale je zachován plný rozsah pohybu 4 = těžká, plného rozsahu pohybu dosahuje jen obtížně 23. poklep prsty o sebe (pacient opakovaně a rychle poklepává palcem o špičku ukazováku s co největší amplitudou; každou rukou zvlášť pohyb 1 = mírně zpomalený pohyb a nebo snížení amplitudy 2 = středně narušený pohyb; vždy se brzy vyčerpává; mohou být příležitostné zárazy v pohybu 3 = těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku nebo zárazy během pohybu 4 = neschopen provést pohyb
24. pohyby rukou (pacient rychle a opakovaně rozvírá a zavírá pěst s prsty nataženými, co největší amplituda; každou rukou zvlášť) pohyb 1 = mírně zpomalený pohyb a nebo snížení amplitudy 2 = středně narušený pohyb; vždy se brzy vyčerpává; mohou být příležitostné zárazy v pohybu 3 = těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku nebo zárazy během pohybu 4 = neschopen provést pohyb 25. rychlé alternující pohyby rukama (pacient provádí pronaci a supinaci v horizontální nebo vertikální poloze; co největší amplitudy; oběma rukama najednou) pohyb 1 = mírně zpomalený pohyb a nebo snížení amplitudy 2 = středně narušený pohyb; vždy se brzy vyčerpává; mohou být příležitostné zárazy v pohybu 3 = těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku nebo zárazy během pohybu 4 = neschopen provést pohyb 26. pohyby nohou (pacient rychle a opakovaně poklepává špičkou nohy o zem pat zůstává opřena, co největší amplituda) pohyb 1 = mírně zpomalený pohyb a nebo snížení amplitudy 2 = středně narušený pohyb; vždy se brzy vyčerpává; mohou být příležitostné zárazy v pohybu 3 = těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku nebo zárazy během pohybu
4 = neschopen provést pohyb 27. vstávání ze židle (pacient se pokusí vstát ze židle, ruce zkřížené na prsou) 1 = pomalé nebo potřebuje více pokusů 2 = zvedá se s oporou paží 3 = tendence k pádu vzad; potřebuje více pokusů, ale vstane bez pomoci 4 = nechopen vstát bez pomoci 28. postoj 0 = normálně vzpřímený 1 = ne zcela vzpřímený, nepatrně nahrbený postoj; může být normální pro starší osoby 2 = mírně nahrbený bezpochyby abnormální postoj, může být nepatrně nakloněn k jedné straně 3 = těžce nahrbený s kyfózou; může být nepatrně nakloněn k jedné straně 4 = značné flekční držení, postoj je extrémně abnormální 29. chůze 1 = chodí pomaleji, může mít krátký šouravý krok, ale nemívá zrychlení a zkrácení kroku nebo propulze 2 = chodí s obtížemi, ale požaduje malou nebo žádnou oporu; mívá zrychlení a zkrácení kroku nebo propulze 3 = těžká porucha chůze vyžadující oporu 4 = nechodí vůbec ani s oporou
30. posturální stabilita (zkouška zvrácení trupu vstoje odpověď na náhlé silné vychýlení vzad trhnutím za ramena, zatímco pacient stojí s otevřenýma očima, nohy mírně rozkročené; je připraven a ví, co bude následovat) posturální odpověď 1= retropulze, ale vyrovná bez pomoci 2 = chybí posturální odpověď; mohl by upadnout, kdyby ho vyšetřující nezachytil 3 = velmi nestabilní; tendence ke spontánní ztrátě rovnováhy 4 = neschopen stát bez opory 31. bradykineze a hypokineze těla (kombinace zpomalenosti, váhání na začátku pohybu, snížených souhybů, malé amplitudy a celkové chudosti pohybu) 0 = žádná 1 = minimální zpomalení, činí dojem uvážlivého pohybu; může být normální pro některé lidi;může být snížená amplituda pohybů 2 = mírný stupeň zpomalení a chudosti pohybu, který je bez pochyby abnormální; snížení amplitud pohybu 3 = střední zpomalení a chudost pohybu či nízká amplituda 4 = značné zpomalení, chudost či nízká amplituda pohybu 4. Komplikace léčby (v posledním týdnu anamnestické informace) A. Dyskineze 32. trvání: jak velkou část doby bdění jsou dyskineze přítomny? 0 = nejsou přítomny 1 = 1-25 % dne
2 = 26 50 % dne 3 = 51 75 % dne 4 = 76 100 % dne 33. omezení: do jaké míry vás dyskineze zneschopňují? (anamnestická informace, může být upřesněna objektivním vyšetřením) 0 = nejsou zneschopňující 1 = mírně zneschopňující 2 = středně zneschopňující 3 = těžce zneschopňující 4 = zcela zneschopňující 34. bolestivé dyskineze: do jaké míry jsou dyskineze bolestivé? 0 = nejsou bolestivé 1 = mírně bolestivé 2 = středně bolestivé 3 = silně bolestivé 4 = velmi silně bolestivé 35. přítomnost časné ranní dystonie 0 = ne 1 = ano B. Klinické fluktuace 36. vyskytující se stavy off, které lze časově předvídat vzhledem k době podání léku? 0 = ne 1 = ano
37. vyskytující se stavy off, které nelze předvídat vzhledem k době podání léku? 0 = ne 1 = ano 38. vyskytující se stavy off, které přicházejí náhle během několika sekund? 0 = ne 1 = ano 39. jakou část dne (za bdělého stavu) je průměrně pacient v off stavu? 0 = nejsou přítomny 1 = 1-25 % dne 2 = 26 50 % dne 3 = 51 75 % dne 4 = 76 100 % dne C. Jiné komplikace 40. trpí pacient nechutenstvím, nevolností či zvracením? 0 = ne 1 = ano 41. trpí pacient nespavostí, nadměrnou spavostí či jinou poruchou spánku? 0 = ne 1 = ano
42. trpí pacient symptomatickou ortostázou? (zaznamenejte krevní tlak a puls vleže, vsedě a vestoje) 0 = ne 1 = ano Příloha 2: Modifikovaná stupnice podle Hoehnové a Yahra (Opavský,2005) Stadium 0 Stadium 1 Stadium 1,5 Stadium 2 Stadium 2,5 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 bez příznaků nemoci jednostranné příznaky onemocnění jednostranné + axiální postižení oboustranné postižení bez poruchy rovnováhy oboustranné postižení s mírnou poruchou rovnováhy, schopen vyrovnat postoj při zvrácení trupu mírné až střední oboustranné onemocnění, určitá posturální nestabilita, soběstačný těžká nezpůsobilost, je ještě schopen chodit nebo stát bez dopomoci odkázán na vozík nebo upoután na lůžko, vstává jen s dopomocí
Příloha 3: MMSE
Příloha 4: Příklady cviků Nácvik mimiky (Sekyrová,1994) 1. Hodně a zhluboka se nadechněte nosem a dlouze vydechněte ústy. Snažte se dofouknout daleko. 2. Hlasitě vyslovujte střídavě různé hlásky Nácvik synkinéz HKK (Sekyrová,1994) 3. Jednou rukou švihněte do předpažení a druhou do zapažení. Vždy se podívejte za rukou vzad.
4. Švihejte pažemi, jako kdybyste máchali prádlo, přičemž trup sleduje pohyb paží 5. Uchopte tyčku, mírně se rozkročte se skloněnou hlavou. Švihněte pažemi do vzpažení a podívejte se vzhůru. Vraťte se zpět do výchozí polohy. 6. Základní postoj je stejný, pažemi švihejte do vzpažení stranou, podívejte se vzhůru. Vraťte se do výchozí polohy.
Cviky na velkém míči nácvik správného sedu (Dobeš, Dobešová,2007) A. Postavení pánve Pro dosažení přirozeného držení těla musí být pánev dostatečně sklopena vpřed 7. Nácvik: Sedněte si na míč, DKK dejte od sebe a chodidla opřete o podložku. Jednu ruku si položte na břicho pod pupek, druhou ruku na kost křížovou. Pohybujte pánví rytmicky vpřed a vzad (nejdříve s kontaktem rukou, později nechejte paže volně podél těla). Opakujte cvičení tak dlouho, až se pohyb zautomatizuje B. Postavení hrudníku Pro dosažení přirozeného držení těla musí být hrudník tlačen vpřed a prsní kost zvedána vzhůru. Při pohybech pánve vpřed a vzad se současně pohybuje i hrudník. (při sklápění pánve vpřed se hrudník zvedá, při pohybu pánve vzad klesá).
8. Nácvik: Sedněte si na míč a DKK dejte od sebe a chodidla opřete o podložku. Jednu ruku si položte na břicho pod pupek, druhou na hrudní kost. Pohybujte pánví rytmicky vpřed a vzad. Při klopení pánve vpřed se ruce oddalují, při pohybu vzad se přibližují. Opakujte cvičení tak dlouho, až se pohyb zautomatizuje. C. Postavení pletence ramenního Visí-li paže stranou, pánev je sklopena vpřed a hrudník je vzpřímen, je postavení pletence ramenního automaticky správně. Při pohybu paží či jejich opoře musí být ramena aktivně stahována dolů. 9. Nácvik: a) posaďte se správně na míč a paže nechejte volně viset podél těla. Zvedněte obě ramena k uším, pak ramena uvolněte a nechejte klesnout dolů. Vnímejte polohu ramen k hrudnímu koši. Opakujte tak dlouho, až pocítíte změnu postavení pletence ramenního bez kontroly zraku.
b) Vnímejte postavení pletence ramenního při vzpřímeném a ohnutém držení těla. D. Postavení krční páteře Při vzpřímeném držení těla je krční páteř automaticky vzpřímena a hlava je posunuta lehce vzad (při pohledu před sebe). 10. Nácvik: Posaďte se správně na míč. Pohled fixujte ve výši vašich očí. Prsty jedné ruky položte na bradu, prsty druhé ruky na šíji do oblasti přechodu krční a hrudní páteře.
Vysuňte hlavu vpřed v horizontální rovině (za bradou), zasuňte zpět jako šuplík. Pohyb opakujte později bez kontaktu rukou před zrcadlem tak dlouho, až se zautomatizuje. E. Postavení dolních končetin 11. Správné postavení DKK je důležité pro postavení kyčlí, kolen a kloubů nohou. Optimální zatížení vzniká tehdy, když osa stehna, bérce a nohy je v jedné rovině. Velká zevní rotace způsobuje chybné zatížení kloubů DKK. Cviky na velkém míči uvolnění bederní páteře 12. V sedu snožném (DKK jsou u sebe) si dejte ruce v bok. Pohybujte pánví rytmicky vpřed a vzad. 13. V sedu snožném si dejte ruce v bok. Pohybujte pánví stranou střídavě vpravo a vlevo.
Cviky na velkém míči - nácvik správného držení těla 14. Zaujměte správný sed a pérujte nahoru a dolů. Přidejte různé obměny poloh HKK. 15. V sedu snožném pérujte nahoru a dolů. Přidejte různé obměny poloh HKK. Cviky na velkém míči - zlepšení koordinace v oblasti pánve a uvolnění bederní páteře (Dobešová,2007)
16. Leh pokrčmo mírně roznožný (míč podpírá křížovou kost), připažit. Položte si ruce na pánevní kosti. Střídavě tlačte levou a pravou rukou pánev rytmicky proti míči. Pravidelně dýchejte. 17. Leh pokrčmo mírně roznožný (míč podpírá křížovou kost), připažit. Zvedněte DKK a imitujte jízdu na kole. Nezadržujte dech.