Poučení ze soudních případů... děláme stále stejné chyby? Vladimír Černý Centrum pro výzkum a vývoj Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada
Z jaké pozice zde stojím? Registrovaný soudní znalec Do současnosti 145 posudků a jiných fomátů posuzování zdravotní péče Konzultační činnost pro: soudce v ČR a SR advokátní kanceláře v ČR a SR pojišťovací instituce soukromé osoby
Cíl přednášky Ukázat, jaké nejčastější obecné chyby jsou nalézány u komplikací, které se dočkaly zahájení soudního řízení
Cíl přednášky není nás děsit nebo mít obavy z naší práce, ale naopak ukázat, že pokud adoptujeme určité (a velmi jednoduché) obecné principy v našem odborném chování, snížíme úspěšnost těch, kteří s naší péčí nebyli spokojeni a podají na nás (nebo na naši instituci) stížnost či dokonce žalobu
Obsah Základní východiska Každý případ je odlišný, ale všechny jsou stejné? 3 (moje) hlavní zásady
Během pravidelné páteční konzultace s jedním z mých školenců (2. rok praxe v oboru AIM) mi tento řekl my jako lékaři plně odpovídáme za naše pacienty
Je to správné tvrzení?
Je to správné tvrzení? Lékař nemůže NIKDY odpovídat za klinický výsledek, ale VŽDY musí odpovídat za správný postup
Jaké jsou nejčastější komplikace spojené se soudním projednáváním? ( a finanční náhradou) v ČR data chybí
2011
1. Smrt 2. Poškození nervů 3. Poškození mozku
U jakých typů anesteziologické péče dochází nejčastěji k poškození?
U jakých typů anesteziologické péče dochází nejčastěji k poškození?
ASA closed claims project: Lessons learned, ASA meeting, Chicago, 2006
V ČR není systematicky sledováno zatím maximum vyplacené částky bylo 18 mil Kč
Každý pacient je jiný, ale všichni stejní?
In therapeutic medicine, one universal approach USUALLY DOES NOT FIT ALL
Platí to i v diskuzi o příčinách většiny (závažných) komplikací? NE, NE, NE, NE, NE
Příčiny komplikací projednávaných soudně jsou převážně typu ONE SIZE FITS ALL
http://www.blog.greatzs.com Kasuistika 1
Kasustika 1 Známá herečka, 81 let, chrapot indikována dg. laryngoskopie v privátním endoskopickém centru New York Divadelní vystoupení ještě večer před výkonem Během výkonu zástava oběhu Exitus po neúspěšné KPR
Zjištěno Gastroenterolog dělal dg. laryngoskopii a současně podával sedaci Biopsii hlasivek dělal lékař ORL, který neměl autorizaci k provádění daného výkonu v daném centru Při laryngospasmu nebyl k dispozici nikde sukcinylcholin
Kasustika 2 Mladá žena Přijata k spontánnímu porodu Spontánní porod dokončen, krvácí, ale pak krvácení přestává Po porodu sledovány základní fyziologické funkce Náhle zhoršení indikace k revizi dutiny břišní v 16:10 Exitus na hemoragický šok při hemoperitoneu
Zjištěno 13:20 v dokumentaci tachykardie nitkovitý puls bledá 15:20 lékař dokumentuje stav jako uspokojivý při hodnotě systolického TK 80 torr a tepové frekvenci 120-150/min
Autentické zápisy... (Znalecká komise MZ ČR) Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Nedostatečná objemová terapie v průběhu pobytu na GPO do doby překladu na ARO Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku Nedostatečná monitorace při manifestních klinických známkách hypovolemického šoku a hypotenzi (zavedení arteriálního katétru, zavedení centrálního žilního katétru) Neprovedení UZ s cílem vyloučení krvácení do dutiny břišní Pozdní nasazení podpory oběhu při hypotenzi Nepodání trombocytů při výrazné trombocytopenii
Kasuistiky obecná poučení 1) Optimismus a podcenění situace 2) Absence plánu péče 3) Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě katastrofy 4) Podcenění významu základních klinických ukazatelů 5) Chyby v systému (popis kompetencí, autorizace k výkonům apod.)
3 hlavní zásady, které používám a které si neustále opakuji, když dělám klinickou medicínu
1. Nepodceňovat ani jednoduché situace a nemít pocit mně se to stát nemůže Doufám v to nejlepší, ale čekám vždy to nejhorší Dušan Mach: není rizikový pacient, všichni jsou rizikoví Kdykoliv intubuji, sáhnu si vždy napřed na krk, kde bych dělal koniotomii
2. Formulovat si pro sebe vždy plán postupu... Mít vždy plán péče a jeho záložní varianty, pokud se klinický průběh nevyvíjí očekávaně
= nedostat se pokud možno do situace, se kterou bych nepočítal (a na kterou bych nebyl vycvičen)
I u pacientů, kde nečekám žádné komplikace, mám trvale na paměti co bych dělal, když by stávající postup selhal
3. Nepodceňovat sledování a vyhodnocování základních fyziologických funkcí V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30 pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod, od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec). Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku
Ptejme se proč i u zdánlivých banalit, které jsou často přehlíženy Proč má 70 letý pacient s icmp hodnotu ETCO2 27? (riziko ischemie CNS)
3 primitivní zásady, že? Elementary, my dear Watson (jak snadné, milý Watsone)
Něco nového v tomto tématu?
Musíme vždy postupovat podle guidelines? Nový pohled na adherenci ke guidelines (USA, 2014) Neodůvodněný a ne(z)dokumentovaný odklon od guidelines bude posuzován v případě bad outcome jako snížení šance pacienta na good outcome (American Society of Anesthesiologists, Newsletter 2014)
Děkuji za pozornost It is a better strategy to be consistently good than occasionally great
Proboha Waltře, počkej s tím šacováním jeho peněženky než ho aspoň pořádně uspíme