Stručný instruktivní souhrn ze směrnic kardiopulmonální resuscitace podle Evropské rady pro resuscitaci z roku 2005 Mnohé odborné časopisy v současné době uvádějí instruktivní souhrny ze směrnic neodkladné kardiopulmonální resuscitace podle Evropské rady pro resuscitaci ( European Resuscitation Council ERC), přijaté v roce 2005. Z mnohasetstránkových původních publikací, vypracovaných 281 světovými odborníky a přijatých jako celosvětový vědecký konsenzus, se extrahují jednoduché poučky pro demografické poměry v Evropě a pro její zdravotnické systémy, které by si měl nejen zapamatovat každý, ale který by se měly stát i jednotnou osnovou školení spolupracovníků a spoluzaměstnanců na zdravotnických pracovištích. Dospělí Komprese hrudníku s frekvencí 100 / min, hloubka stlačení 4 5 cm; mají být prováděny v poměru 30 stlačení : 2 vdechům do doby, kdy je možno zahájit po úspěšné tracheální inkubaci a po připojení přívodu kyslíku poměr 5. 1; umělé dýchání má dechový objem 500 ml, trvání vdechu 1 sekundu; FIO 2 je pokud možno a to co nejdříve 1,0, tj. se 100 % kyslíku v insuflované směsi. Po každé defibrilaci -bifazické s energií 150 200 J, monofazické 360 J a nadále s největší dosažitelnou energií -nezávisle na výsledném rytmu okamžitě pokračovat v KPR, tj. v kombinaci nepřímé srdeční masáže s umělým dýcháním po další 2 minuty bez přestávky. Úspěch umělého dýchání je závislý na kvalitě tréningu, na klinické rutině a na opakovaných praktických přezkušováních, ne na samotné teorii techniky umělého dýchání. Podle individuálních zkušeností mohou být rovněž ve vybraných a nouzových případech užity i alternativní metody umělého dýchání. Životně důležitá je tracheální intubace, která stále zůstává zlatým standardem. V další pořadí za ní zůstávají pro alternativní užití: laryngeální maska, kombirourka, obličejová maska s ústním vzduchovodem, popř. i využití COPA ( cuffed oropharyngeal airway orofaryngeální vzduchovod s nafukovatelnou těsnící manžetou). Přístupové cesty pro urgentní podání medikací u dospělých i u dětí: - První volba zůstává nadále nitrožilní i.v., výhodnější je samozřejmě do centrálního žilního řečiště do povodí horní duté žíly; - Druhá volba je intraoseální; - Třetí volba je podat medikace cestou tracheální rourky v dávkování 2 3 x vyšším než jsou nitrožilní dávky; u dětí jsou dávky podaného adrenalinu, které se aplikují intratracheálně, dokonce 10 x vyšší.
- Alternativně lze podat medikamenty tracheálně vpichem a rozstřiknutím do trachey cestou lig. conicum velmi tenkou a krátkou jehlou s modrým konusem s tím, že určenou dávku tekutiny medikamentu - adrenalinu doplníme do objemu 10 ml velkoobjemové injekční stříkačky vzduchem; ten slouží při vstřiknutí přípravku pod tlakem do lumen trachey jako propelent pro adrenalin, a má za úkol rozprostřít tekutinu vějířovitě na sliznici trachey a urychlit tím vstřebání tohoto léku první volby. Vazopresory V metodickém pokynu pro dospělé je uveden adrenalin v časových intervalech 3 5 minut po 1 mg i.v. se zapláchnutím 10 ml fyziologického roztoku do centrální cirkulace a se zvednutím horní končetiny, do níž byl roztok podán, do co nejvyšší polohy, popř. s lehkou masáží horní končetiny od periferie směrem k centru. Do řečiště dolních končetin se i.v. medikamenty a najmě vazopresory nepodávají, nedosáhnou do centrálního žilního proudu směrem k myokardu v dostatečně účinné dávce a koncentraci a dostatečně včas. Antiarytmika Používáme zásadně jedno antiarytmikum byl zvolen amiodaron k podání po třetí neúspěšné defibrilaci v dávce 300 mg pomalu i.v. s dalším doporučením, že poloviční dávku 150 mg je možno i.v. zopakovat po další, opět neúspěšné defibrilaci. Lidokain byl doporučen k podávání až pro fázi poresuscitační péče, kdy je po úspěšném přežití v prvních 24 hodinách riziko epizod nebezpečných běhů komorové tachykardie a kdy je lidokain podáván kontinuálně v preventivní infuzi nebo perfuzorem. Další medikace Magneziumsulfát v dávce 2 g i.v. se podává při hypomagnezemii. Natriumhydrogenkarbonát 8.4 % v dávce 1 mmol / kg t.hm. se podává pouze při následujících indikacích: - Excesivní hyperkalemie, - Předcházející závažná acidóza s pha < 7,2, - Otrava tricyklickými antidepresivy. Atropin v tzv. plné vagolytické dávce 3 5 mg je možno podat při bradyarytmii před zahájením kardiostimulace. Teofylin v dávce 5 mg / kg t.hm. i.v. se užívá při předcházející nedostatečné levostranné ejekční frakci myokardu. Trombolýza Při obnovení spontánního oběhu se indikuje pouze při: - Infarktu myokardu; - Fulminantní plicní tromboembolii; - Při KPR, při níž získáme podezření, že náhlá zástava srdeční má příčinu ve fulminantní plicní tromboembolii.
Další postupy Použití kardiopumpy není obligatorní. Je fyzicky náročnější na nepřímou srdeční masáž i když s největší pravděpodobností zvyšuje průtok krve koronárním a mozkovým řečištěm při časné KPR. Studie však nebyly reprodukovatelné a nebyly potvrzeny podle kritérií, které jsou kladeny EBM. Přímá srdeční masáž speciální pomůckou, připomínající akutní drenáž hrudníku s nitrohrudním rozevřením deštníčku k masáži byla opuštěna, protože vedla v několika případech k ruptuře takto stlačovaného myokardu. Mimotělní oběh je reálný a smysluplný na operačních sálech po kardiochirurgických výkonech, po hypotermii, po otravách beta-blokátory apod. a má příznivé výsledky přežití i neuropsychické rekonvalescence. Děti Prevence a okamžitý postup při nejčastějších příhodách náhlé srdeční zástavy u dětí Nejúčinnější a nejúčelnější zlepšení konečných výsledků přežití a přijatelné kvality života po náhlé zástavě srdce a krevního oběhu je předejít těmto akutním příhodám, které mají v mnoha případech často několik hodin trvající varovné klinické příznaky náhlého zhoršení až konečné zástavy. Aspirace cizího tělesa a sufokace vedou k sekundární srdeční zástavě hypoxického původu. Postup: Alternativní údery do zad a komprese hrudníčku: kojenci, popř. abdominální komprese (děti starší než 1 rok). V začátku je 5 umělých vdechů, poté následují komprese hrudníčku a umělé dýchání v poměru 15 : 2 s frekvencí kompresí 100 / min a s hloubkou kompresí asi do ⅓ předozadního průměru hrudníčku. Kauzální terapie potenciálně reverzibilních příčin 4Hs: hypoxie, hypovolemie, hypo- a hyperkalemie, hypotermie; 4 Ts: tamponáda perikardu, přetlakový pneumotorax, intoxikace, tromboembolie. Medikace Adrenalin 10 µg / kg t.hm. i.v. nebo i.o., popř. alternativně 100 µg / kg t.hm. endobronchiálně v intervalu každých 3 5 minut.
Defibrilace s energií 4 J / kg t.hm. mono- nebo bifazicky, je následována KPR, okamžitě pokračující po dobu 2 minut; teprve poté následuje kontrola tepu a EKG křivky přítomnosti a charakteru potenciálů, rytmu a frekvence s dalším rozhodnutím. Novorozenci První v pořadí je urgentní rozvinutí plic dýcháním s obličejovou maskou. Při srdeční frekvenci < 60 / min je indikována nepřímá srdeční masáž kompresemi hrudníčku a umělé dýchání v poměru 3 komprese : 1 umělý vdech se zachováním frekvence kompresí 120 / min. Normotermie je pro novorozence metabolicky velmi důležitá. Udržuje se zavinutím novorozence do termofolie, současným osušením mokrého povrchu tělíčka další osobou, ohříváním okolního vzduchu v prostředí neagresivním tepelným zdrojem. Poresuscitační období Po úspěšné KPR je vždy indikována poresuscitační intenzivní péče s vícečetnými požadavky a složkami: - Časná, intenzivně zacílená stabilizace spojená s mírnou terapeutickou hypotermií 32 34 C centrální teploty; je určena na 12-24 hodin. - Pomalé ohřívání po hypotermii se zvyšováním tělesné teploty ne o více než 0,5 C za hodinu je nutné. - Pozornost věnujeme po obnovení oběhu léčbě příčiny, která k srdeční zástavě vedla. - Validní prognóza se musí věnovat nejenom krátkodobému úspěšnému přežití, ale i možnosti vyřešit vyvolávající příčinu. Nicméně výsledek KPR je zam,ěřen především na optimalizaci GOS ( Glasgow Outcome Score) tj. na úpravu neuropsychických funkcí a CNS výsledků a patologických projevů, není bezprostředně v průběhu akutní příhody a KPR možná. Teprve po uplynutí 72 hodin lze diagnosticky využít přítomnosti nebo naopak nepříznivé absence projevů SSEP, tj. somatosenzorických potenciálů v EEG na akustické a vizuální podněty. Jsou-li SSEP přítomny a současně se bezvědomí změlčuje, popř. dokonce dojde k návratu vědomí, lze stanovit prognózu úpravy CNS neuropsychických funkcí jako poměrně příznivou. I v těchto případech je však nutno se vyvarovat stanovení prognózy konečného výsledku mentálních funkcí po KPR v příliš příznivém znění. Příznivé vyjádření není v této fázi ještě na místě, mohlo by vést členy rodiny k přehnanému a nepodloženému optimismu a poté k psychotraumatu z nesplněného očekávání. - SSEP, biochemické testy se speciálními biomarkery a klinické neurologické vyšetření 72 hodin po KPR má již určitou vypovídací hodnotu ve směru k obnově vědomí, nicméně nikoli k výsledné obnově předchozí kvality mentálních funkcí. Při informaci členů rodiny pro ně vždy zhodnotíme i prognózu vyvolávající příčiny a celý prognostický komplex.
Akutní koronární syndrom - V současné době se i při sebemenším podezření na uvedenou diagnózu natočí 12svodový záznam EKG a to i v přednemocniční neodkladné péči v bytě, v sanitním voze, ve vrtulníku apod. - Podají se antiagregancia: kyselina salicylová 130 325 mg per os nebo i.v. v kombinaci se 300 mg klopidogrelu p.os ( např. Plavix 4 tbl. po 75 mg). - K podávání antikoagulancií se využívá nefrakcionovaný heparin v dávce 60 j. / kg t.hm. v maximální dávce 4 000 j. i.v. - Nízkomolekulární hepariny se považují za stejně úspěšně účinné; nejvhodněji se volí enoxaparin (Clexane) v dávce 0,4 ml pomalu.iv.; nepodává se v těchto případech podkožně, nelze zajistit běžně popisované vstřebávání. - Při denivelaci ST segmentu při jeho akutní elevaci zvážíme další strategii, která se odvíjí nejen od nálezu, ale i od časového intervalu od nástupu akutních klinických obtíží až po předpokládaný čas intervence PCI. Optimální je nepřekročit časový interval hranici terapeutického okna 90 minut mezi vznikem akutních obtíží a provedením PCI. Cévní mozková příhoda typu akutního ischemického iktu - Cévní mozková příhoda ( dále CMP) je akutní stav, který je indikován k přijetí na iktovou JIP ( stroke unit). Výsledek CT vyšetření mozku je rozhodující pro stanovení diagnózy i pro další léčebnou strategii. CT může případně být nahrazeno déle trvajícím, na naprostý tělesný klid a ekonomicky náročnějším vyšetřením MRI. Tomuto vyšetření dáváme přednost u těhotných a je nezastupitelné při náhlých příhodách, které postihují horní krční míchu a mozkový kmen a to zejména v případech, kdy nelze validně provést neurologické vyšetření pro bezvědomí pacienta z jiné příčiny. - Až po vyloučení krvácení je indikována trombolýza během terapeutického okna do 3 hodin od začátku akutních obtíží a příznaků s dávkou rt-pa 0,9 mg / kg t.hm. s podáním i.v. a s maximální dávkou 90 mg, aplikovanou v průběhu 60 minut. 10 % uvedené dávky se podává jako úvodní bolus s pokračující krátkodobou hodinovou infuzí. - Během prvních 24 hodin se nepodávají antiagregancia ze skupiny kyseliny acetylsalicylové ani antikoagulancia ze skupiny heparinu. Trauma - Naprosto přednostním cílem je při traumatu a při těžkém hemoragickém šoku definitivní kontrola / zastavení krvácení. Pro úspěšnou KPR při traumatické náhlé zástavě srdce a oběhu je zásadní minimální intravaskulární objem a prolomení kritické hypoxemie. - Agresivní infuzní terapie, snaha o udržování normotenze, hyperventilace a vysoké inspirační tlaky při umělé ventilaci byly překonány. Mohou paradoxně zhoršit celkový
klinický výsledek. Výsledky KPR při traumatickém hemoragickém šoku jsou málo příznivé, přesto jim věnujeme plnou úvodní léčbu než rozhodneme, že jde o infaustní prognózu spojenou pouze s krátkodobým přežitím poraněného. Wenzel V, Ruso S, Arntz HR: Die neuen Reanimationslinien. 2005 der European Resuscitation Council. Anaesthesist 55, 2006; 9: 958. Klíčová slova: Kardiopulmonální resuscitace; Akutní koronární syndromy; Cévní mozkové příhody; Trauma; ERC metodické doporučení pro KPR 2005 Key words: Cardiopulmonary resuscitation; Acute coronary syndromes; Stroke; Trauma; ERC Guidelines for CPR 2005. Drobný