Anestézie v geriatrii Karel Cvachovec KAIM 2. LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha CEEA Košice 2014
Základní skutečnosti (CZ 2007 12) + 3% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anest. (tis.) 837 838 842 848 842 864 Senioři (%) 17 19 20 21 22 22 Děti (%) 12 12 12 12 12 11 Periop. úmrt. (do 24h v %) Časná periop. úmrt. (%) 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 + 29% ÚZIS 2013
Proč je problematika tak důležitá? Globální perspektiva Do roku 2020 bude >60 let 1 miliarda, do 2050 2 miliardy ( 22% světové populace) Podíl >80 let vzroste z 1% na 4% světové populace EUROSTAT do roku 2030 vzroste populace >80 let v zemích EU o 57,1%, do roku 2050 o 180,5% (+ 34 mil. osob) V rozvinutých zemích jsou senioři (>65 let) nejrychleji rostoucí segment populace Největší dynamiku růstu mají 85 let Italie do roku 2024 bude 1 mil. osob starších 90 let CZ podíl >80 let během příštích 20 let 3,2 5,5% populace (+ 69%!) Věk samotný není KI operačního léčení Senioři jsou častěji operováni a jejich mortalita je vyšší
Jak budeme stárnou? Poroste počet ekonomicky neaktívních vůči aktívním Kdo zaplatí rostoucí náklady zdravotní péče? Kde poskytne potřebnou zdravotní péči? Výhledy Nárůst morbidity Extrapolace dosavadních trendů (demografie, medicína) Snižování morbidity Výsledek rozvoje medicíny a lepší péče Dynamická rovnováha Dosavadní trendy vyrovná rozvoj medicíny, závažnost komorbidit Naděje dle OECD nemocnost ve stáří v důsledku lepších socioekonomických podmínek klesá, senioři stůňou méně často a kratší dobu Cca ¼ všech nákladů na zdravotní péči jedinec spotřebuje v posledním roce života Ale! čím jedinec mladší tím náklady vyšší
Není senior jako senior
Heterogenita stárnutí Po dosažení 40 let orgánové fce stárnutím upadají cca 1% zarok Pohlaví Genetické rozdíly Vliv prostředí a životního stylu Kouření Alkohol Fyzická aktivita Choroby projevující se ve stáří (stáří není choroba, ale poskytuje čas k rozvinutí některých chorobných stavů)
Situace starého člověka: proces stárnutí je provázen poklesem fyziologických rezerv a větší potřebou jejich využití k udržení homeostázy
Perioperační mortalita Věk Mortalita (v %) Celkem 1,2 60 69 let 2,2 70 79 let 2,9 80 let 5,8 6,2 90 let 8,4 Neodkladné intraabdominální operace u 80letých mají 30d mortalitu 9,7% Výkony z torakotomie mají u 70letých 30d mortalitu 17% Jakékoliv rozsáhlejší operace u 90letých 30d mortalitu 19,8% 80 let: po dimisi z ICU 180d mortalita 30% po elektívních, ale 76% u neodkladných operací Br J Anaesth 2001; 87: 608-24
Homeostenosis a křehkost (frailty) Snížená schopnost udržet homeostázu, méně účinná odpověď na fyzický, psychický a environmentální stress Stressorem může být choroba, výkon, komplikace, péče samotná Rychlost úpadku orgánových funkcí je individuálně různá (liší se mezi jedinci, mezi orgánovými systémy a v průběhu života jedince) Rozlišujme důsledky normálního stárnutí a důsledky onemocnění, které se ve stáří častěji projevují Křehkost přibývaní závažných obtíží a funkčních deficitů starého člověka, který nepřiměřeně (intenzivně, progresivně) chátrá, aniž by byla zřejmá přičinná choroba věkově podmíněný pokles potenciálu zdraví (zdatnosti,odolnosti a adaptability organizmu) s kumulací funkčně závažných deficitů a změn zvláště mentálních (apatie), pohybových (hypomobilita, instabilita, sarkopenie) a nutričních (anorexie, hubnuti)
Cyklus rozvoje křehkosti
Funkční zdatnost (a pohyblivost) Pomalá a šouravá chůze: signál vyššího rizika špatného klinického výsledku (invalidita, kognitívní poruchy, mortalita) Pravděpodobný odraz cerebrovaskulárního a neurologického postižení Aerobní kapacita po dovršení 2O let asi o 10% každou dekádu
Stáří je obecně charakterizované funkčních rezerv organismu ( fyziologické rezervy)
Základní východiska pro práci se seniory 1. Nikdy neposuzujte jen samotný kalendářní věk 2. Věk samotný není důvodem k neprovedení operace 3. Vždy pečlivě zvážit indikaci! Vyváží případný prospěch podstoupené riziko? 4. Buďte srozumitelní, jemní, zdvořilí a empatičtí To se týká vztahu, péče, jakýchkoliv výkonů (u 65 let nejsou žádné benigní výkony) 5. Medikace!! Start slow, go slow! Buďte opatrní v dávkování, přidat můžete vždy (titrace) Vyvarujte se veškeré zbytečné medikace (zvláště některé! např. pethidin, BZD) Staří obvykle užívají více léků, více léků = riziko interakcí, převážně nepříznivých a závažných
Péče o seniora je teamový problém a vyžaduje plánovitý přístup! Pacient Má náhled, soběstačnost, jaké jsou jeho hodnoty? Rodina, pečovatelé Ošetřující lékař, geriatr Operatér Risk vs. benefit Prodlouží výkon život či zlepší jeho kvalitu? Kdy (pokud vůbec) se obnoví předoperační soběstačnost? Anesteziolog manager perioperačního období Plán perioperační péče: příprava, anestézie, pooperační péče KDE? Fyzioterapie, rehabilitace a mobilizace Další destinace? Domů vs. institucionální péče
Vyšší věk a CNS Atrofie mozku a pokles mozkové perfůze produkce neuromediátorů, jejich receptorů a vazebních míst Úpadek kognitivních fcí nejvíce krátkodobá paměť Smyslový deficit poruchy visu a presbyacusis Vyšší pravděpodobnost rozvoje pooperačního deliria ( vyšší mortalita) a pooperační kognitívní dysfunkce Pozor: delirium má nejčastěji hypoaktívní a kombinovanou (hypo-/hyper-) podobu Snížení rizika rozvoje deliria Farmakologický přístup méně úspěšný Nefarmakologický přístup úspěšnější (cyklus spánek/bdění, mobilizace, krátká hospitalizace, vhodné prostředí - rodina) Prevence: cave BZD, dehydratace, nedostatečná analgesie
Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet 1955; 2:259 63 Pojmy a jejich definice Pooperační kognitívní dysfunkce poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost, učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace, plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.) výkonu k dg. potřebné neuropsychologické testy (např. 1 SD nejméně u 20% parametrů) Odlišit od deliria či demence MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku
Vyšší věk a CNS Atrofie mozku a pokles mozkové perfůze produkce neuromediátorů, jejich receptorů a vazebních míst Úpadek kognitivních fcí nejvíce krátkodobá paměť Smyslový deficit poruchy visu a presbyacusis Vyšší pravděpodobnost rozvoje pooperačního deliria ( vyšší mortalita) a pooperační kognitívní dysfunkce Pozor: delirium má nejčastěji hypoaktívní a kombinovanou (hypo-/hyper-) podobu Snížení rizika rozvoje deliria Farmakologický přístup méně úspěšný Nefarmakologický přístup úspěšnější (cyklus spánek/bdění, mobilizace, krátká hospitalizace, vhodné prostředí - rodina) Prevence: cave BZD, dehydratace, nedostatečná analgesie
Změny dýchacího ústrojí ve stáří Méně poddajný hrudník dechové práce a VC ciliární funkce a VD Postupně PaO 2 (i v důsledku ventilační odpovědi na hypoxii) a A-aDO2 difuzní kapacity a zhoršení V/Q nepoměru Snížený a méně účinný kašlací reflex Vyšší riziko (mikro)aspirací
Respirační handicap stárnutí: vleže FRC poklesne, FRC se s věkem podstatně nemění, zhoršuje se však elasticita plicní tkáně (vyjádřená jako CC) Přibližuje se se rozsah VT a CC s nárůstem rizika vzniku atelektáz a pooperační plicních komplikací
Změny oběhového ústrojí ve stáří arteriální elasticita, dotížení, hypertofie LK klidová tepová frekvence (max. P 220 věk) množství 2 -receptorů a odpověď na -mimetika barorecepční reflexní aktivity Klidový MV se mění minimálně, výrazně klesá možnost přizpůsobit MV zátěži Klesá poddajnost LK, častá diastolická dysfunkce význam síňové kontrakce, ale vyšší pravděpodobnost vzniku FS Špatná tolerance FS
Změny renálních fcí ve stáří Vyšší riziko rozvoje AKI i ARF V důsledku hypertense či DM je častá CHRI GFR i CrCl Cr narůstá pomalu ( svalové hmoty), N-urey rychle Porucha koncentrační schopnosti ledvin riziko dehydratace i přetížení tekutinami
Další změny ve stáří Anemie ( 10%) Rezistence na erytropetin a stárnutí kmenových buněk Imunosenescence Snížení obranyschopnost vůči infekci Zhoršená hojivst ran Vyšší riziko orgánové dysfunkce v souvislosti se SIRS/sepsí Snížená pohyblivost Ztráta svalové hmoty, artritické a osteoporotické změny Riziko patologických fraktur a zhoršená schopnost RHB Vyšší riziko TEN a vzniku dekubitů
Předoperační vyšetření anesteziologický plán a míra rizika Pacient Anamnéza Smyslový deficit? Paralelní anamnéza Léková anamnéza Co ponechat ( -blokátory a statiny!) a co vysadit (p.o. antidiabetika!) Chronická bolest? Funkční zdatnost Jak je schopen nezávisle zvládat aktivity běžného života? 4 MET? Vyjde do 1. patra s nákupem? Komorbidity Vyšetření Oběhové a dýchací ústrojí, fce ledvin, CNS Operační výkon Naléhavost Rozsah Kde Krevní ztráta Trvání Důsledky Pooperační režim Omezení, možnost RHB a mobilizace Funkční důsledky Např. amputace, stomie
Anaesthesia 2013; 69 (Suppl. 1): 81-98
Neuroaxiální anestézie (samotná!) četnost závažných pooperačních komplikací a je spojena s lepším operačním výsledkem Eur J Anesthesiol 2014;31:513-16 Metaanalýza, 82 publ., 74476 pac.( 65 let), GA či RA Riziko komplikací souvisí s celým perioperačním managementem multifaktoriální příčiny Seniorům prospěje časná mobilizace, rehabilitace a snaha o obnovení předoperačního funkčního stavu Při některých operacích může být RA výhodnější (TEP, CEA) Při RA méně CMP, postoperační delirium, PE, nižší krevní ztráta a potřeba trf, nižší časná mortalita Z Gerontol Geriat 2014 47:110 124
Farmakologie anesteziologik ve stáří Obecně k dosažení farmakodynamického cíle je spotřeba nižší MAC - >40 let každou dekádu o 6% Zásadní ovlivnění Vazba na plazmatické bílkoviny (hypalbuminémie) Distribuční prostor ( celkové tělesné vody) Obleněný metabolismus a vylučování Většina farmak má prodloužený účinek Dávky opioidů snižovat na ½, cave pethidin Potřeba NMBA ovlivněna není, eliminace zpomalena, monitorace NMB doporučena Pozor na 3 hypo- : nízké BIS (<45), hypotenze (<75 mmhg TKstř) a ekvivalentů MAC <0,7 roste mortalita (i 90d)
Pozor na vyvádění z celkové anestézie! Jen minimální fyziologické rezervy! Hypotermie, PARC, hypovolémie, anémie Riziko přespávání a prodlouženého zotavování PREVENCE: respektovat fyziologii stárnutí a vliv komorbidit, vyhnout se BZD, monitorace BIS a NMB (TOF >0,9) Zotavování prodlouženo Dif. dg.: vyloučit příčiny farmakologické, metabolické a neurologické K vyloučení intrakraniálního krvácení CT Trpělivost Imperativem je předání pacienta do odpovídající péče
Děkuji za pozornost