Výživa a onemocnění ledvin

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Výživa a onemocnění ledvin BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Pavla Všetečková Autor: Iva Recová obor: Výživa člověka Brno, duben 2008

Jméno a příjmení autora: Iva Recová Studijní obor: Výživa člověka, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název bakalářské práce: Výživa a onemocnění ledvin Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Pavla Všetečková Počet stran: 59 Počet příloh: 7 Rok obhajoby bakalářské práce: 2008 Anotace česky Bakalářská práce na téma Výživa a onemocnění ledvin pojednává o hlavních onemocněních ledvin, u kterých hraje výživa důležitou terapeutickou roli. Krátce se zabývá anatomií a fyziologií ledvin, dále se zabývá některými onemocněními ledvin, u kterých může dieta nemocného vyléčit nebo alespoň zpomalit progresi onemocnění. V praktické části jsou popsány kazuistiky dvou pacientů zařazených v dialyzačním programu. Klíčová slova: ledviny, onemocnění ledvin, výživa, dietoterapie Anotace anglicky My bachleor thesis Nutrition And Kidney Diseases is dedicated to the main diseases of kidneys, where the nutrition therapy is important part of treatment. It shortly talks about anatomy and physiology of kidneys and also contains some kidney diseases which can be fully treated by diet or at least the diet can slow down the illness progression. The last two chapters includes the aspects of nutrition by patients taking part in dialysis program and with kidney transplantates. In practical part of my bachleor thesis are described two case reports of patients taking part in dialysis program. Key words: kidneys, kidney diseases, nutrition, diet therapy

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Pavly Všetečkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne..

Poděkování Děkuji Mgr. Pavle Všetečkové za pomoc a odborný dohled nad mou bakalářskou prací. Také bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové za ochotu a cenné rady v průběhu celé mé práce.

Obsah Úvod... 9 I. Teoretická část...10 1 Anatomie ledvin...10 1.1 Stavba nefron... 11 1.1.1 Glomerulus...11 1.1.2 Tubulus...11 2 Fyziologie ledvin...13 2.1 Hlavní funkce ledvin...13 2.2 Funkce jednotlivých částí nefronu...14 2.3 Přehled pohybu jednotlivých látek v ledvinách...16 3 Glomerulonefritidy... 18 3.1 Akutní glomerulonefritida... 18 3.2 Chronické glomerulonefritidy...19 3.3 Nefrotický syndrom...19 3.3.1 Výskyt...19 3.3.2 Patologie... 20 3.3.3 Příznaky... 21 3.3.4 Komplikace...21 3.3.5 Léčba...21 3.3.6 Dietoterapie...22 4 Diabetická nefropatie...23 4.1 Výskyt a etiologie... 23 4.2 Patologie... 23 4.3 Klinický průběh... 24 4.3.1 Stádium hyperfiltračně-hypertrofické...24 4.3.2 Stádium latentní... 24 4.3.3 Stádium incipientní diabetické nefropatie... 25 4.3.4 Stádium manifestní diabetické nefropatie...25 4.3.5 Stádium chronické renální insuficience a selhání...25 4.4 Prevence a léčba... 25 4.5 Dietoterapie...26 5 Nefrolitiáza... 28 5.1 Výskyt a etiologie... 28 5.2 Patologie... 29

5.3 Příznaky... 29 5.4 Typy ledvinových kamenů...29 5.4.1 Kalciové konkrementy... 29 5.4.2 Oxalátové konkrementy... 30 5.4.3 Urátové konkrementy...30 5.4.4 Sturvitové konkrementy...30 5.4.5 Cystinové konkrementy... 30 5.4.6 Xantinové konkrementy...30 5.5 Léčba...30 5.6 Dietoterapie...31 5.6.1 Pitný režim...31 5.6.2 Kameny oxalátové... 31 5.6.3 Kameny urátové...32 5.6.4 Kameny smíšené nebo neznámého původu... 32 6 Akutní selhání ledvin... 33 6.1 Výskyt a patofyziologie...33 6.2 Příčiny a léčba ASL... 33 6.3 Léčba...34 6.4 Výživa při akutním selhání ledvin...34 6.4.1 Parenterální výživa... 35 6.4.2 Enterální výživa... 35 6.4.3 Perorální výživa... 35 7 Chronická renální insuficience a selhání ledvin...36 7.1 Dietoterapie...37 8 Nádory ledvin... 39 8.1 Benigní nádory...39 8.2 Maligní nádory...40 8.2.1 Adenokarcinom...40 8.2.1.1 Diagnóza...40 8.2.1.2 Klinický obraz... 40 8.2.1.3 Léčba a prognóza...41 8.2.2 Wilmsův tumor...41 8.3 Výživa při nádorovém onemocnění...42 9 Dialyzační léčba...43 9.1 Dietoterapie...44

10 Transplantace ledvin...45 10.1 Indikace a kontraindikace k transplantaci...45 10.2 Příprava před transplantací... 46 10.3 Vlastní transplantace...47 10.4 Komplikace po transplantaci... 48 10.4.1 Dlouhodobé metabolické komplikace... 48 10.6 Prognóza... 49 10.7 Dietoterapie po transplantaci ledviny... 49 II. Praktická část... 50 Kazuistiky... 50 Diskuse... 54 Závěr...55 Literatura...56 Přílohy... 59

Seznam zkratek ACE angiotenzin konvertující enzym ADH antidiuretický hormon ASL akutní selhání ledvin DM diabetes mellitus DM1 diabetes mellitus 1. typu DM2 diabetes mellitus 2. typu DN diabetická nefropatie ECT extracelulární tekutina GF glomerulární filtrace CHRI chronická renální insuficience CHSL chronické selhání ledvin IgA imunoglobulin A IL-2 interleukin 2 NS nefrotický syndrom

Úvod Úvod Ledviny jsou pro člověka životně důležitý orgán, který zajišťuje mnoho nezbytných funkcí, a to od zbavování těla odpadních látek, přes řízení objemu krve a regulaci krevního tlaku, endokrinní funkci až po zajištění homeostázy. Onemocnění ledvin je celá řada, často se jedná o poruchy kombinované, postihující více orgánů či orgánových systémů dohromady. Nové poznatky potvrzují, že pro optimální léčbu, ale také prevenci celé řady chorob, má spolu s moderními terapeutickými postupy velký význam i výživa. Proto jsem se v této práci snažila vystihnout ta onemocnění, u kterých má právě výživa největší význam. Na jedné straně může výživa sloužit jako prevence různých chorob ledvin, na straně druhé může různá onemocnění léčit nebo alespoň zpomalit jejich progresi. První dvě kapitoly této práce seznamují s anatomií a fyziologií ledvin. V dalších kapitolách jsou popsána jednotlivá onemocnění ledvin. Dále následují dvě kapitoly o výživě při dialyzační léčbě a výživě po transplantaci ledviny. Praktická část zahrnuje dvě kazuistiky pacientů zařazených v dialyzačním programu. 9

Anatomie ledvin I. Teoretická část 1 Anatomie ledvin Ledviny jsou párový orgán uložený v bederní oblasti po obou stranách páteře ve výši dvanáctého hrudního až třetího bederního obratle. Pravá ledvina je o něco níže, protože vpravo jsou rovněž uložena játra. Ledviny jsou odděleny od břišní dutiny pobřišnicí (jsou uloženy retroperitoneálně). Mají charakteristický fazolovitý tvar a jsou uloženy tak, že svou konvexitou směřují do stran a svou konkavitou směrem k páteři. Místo, ve kterém do ledviny vstupuje tepna a vystupuje žíla, se nazývá hilus (6, 41, 55). U dospělého člověka jsou rozměry ledvin přibližně 12 x 6 x 3 cm a váha se pohybuje kolem 150 g. Velikost ledvin se během života mění, maxima dosahují ve věku 28 30 let a po 65. roce věku se zpravidla zmenšují (6, 55). Ledviny mají tuhou a pružnou konzistenci, u dospělého člověka je jejich povrch hladký a je krytý jemným fibrózním pouzdrem. V dětském věku může být povrch lehce nerovný v důsledku ještě neúplného spojení základů ledviny. Ledviny jsou uloženy v tukovém polštáři, který plní ochranou funkci a neubývá ani při hubnutí (3, 41, 55). Na podélném řezu ledvinou rozlišujeme část korovou (cortex) a dřeňovou (medulla). Hranice mezi kůrou a dření není příliš ostrá. Korová část je přibližně 1 cm silná a má hnědočervenou barvu. Dřeň je tvořena pyramidovými útvary. Vrcholky pyramid (papily) jsou obrácené k hilu. V normální lidské ledvině nacházíme 8 20 pyramid. Jejich barva je hnědofialová a má okem rozpoznatelnou proužkovitou strukturu. Na papily se připojují tzv. kalíšky, které ústí do ledvinné pánvičky (41). K zjištění tvaru, velikosti a polohy ledviny se v praxi nejčastěji užívá vyšetření ultrazvukem nebo rentgenové vyšetření (3, 6, 41). Krev přitéká do ledviny tepnou (arteria renalis), která se postupně větví až na interlobulární arterie. Z těchto arterií odstupují přívodné tepénky glomerulu (tzv. aferentní arterioly). Glomerulus je tvořen sítí kapilár, které se opětně spojují v odvodnou tepénku (tzv. eferentní arteriolu). Žíly se postupně sbíhají do ledvinné žíly (vena renalis). Lymfatické cévy ledvin mají stejné uspořádání jako krevní cévy (41). 10

Anatomie ledvin Obrázek 1. Schematický řez ledvinou (41) 1.1 Stavba nefronu Základní anatomickou a funkční jednotkou ledviny je nefron. Je tvořen z glomerulu a tubulu. Ledvina dospělého člověka je tvořena 1 1,3 milionu nefronů. Tento počet se po narození nemění, v dospělosti se totiž nové nefrony tvořit nemohou (5, 41). 1.1.1 Glomerulus Glomerulus je tvořen klubíčkem kapilár. Toto klubíčko je obaleno Bowmanovým pouzdrem. To má tvar dovnitř promáčknutého míčku. Glomerulus byl dříve označován jako Malpighiho tělísko. Glomerulární klubíčko je tvořeno přívodnou tepénkou, která se rozpadá až na jednotlivé kapiláry. Ty se opět spojují a vytvářejí odvodnou tepénku. Prostor mezi jednotlivými kapilárami je vyplněn jemnou pojivovou tkání, která se nazývá mezangium (6, 20, 41). 1.1.2 Tubulus Tubulus je kanálkovitá část nefronu. Je složena z několika částí, které se liší tvarem a funkcí (41). Proximální tubulus První částí je proximální tubulus, který je asi 15 mm dlouhý, má průměr 55 μm a představuje nejdelší část nefronu. Začíná jako část stočená a dále pokračuje jako část přímá. Jeho stěnu tvoří jednovrstevný epitel. Tyto buňky mají na svém povrchu tzv. kartáčový lem, který zvětšuje velikost plochy, jež je v kontaktu s tekutinou proudící uvnitř tubulu. Pokračováním proximálního tubulu je Henleova klička (5, 23, 41, 55). 11

Anatomie ledvin Henleova klička Tato část tubulu má charakteristický tvar písmene U. Ohyb této trubice se nachází v různé hloubce pyramid, například u tzv. dlouhých Henleových kliček dosahuje až k papilám. Většina Henleových kliček však nezasahuje tak hluboko (u dospělého se takto dlouhé kličky vyskytují pouze asi jen u 15 % nefronů). Stavba Henleovy kličky je předpokladem pro činnost tzv. protiproudového systému, který umožňuje tvorbu koncentrované moči. Henleova klička se dělí na část sestupnou (descendentní), která směřuje k papile, a část vzestupnou (ascendentní), která se dále dělí na tlustý a tenký segment. Tlusté vzestupné raménko se dotýká glomerulu a prochází těsně kolem aferentní a eferentní arterioly. Ve stěně aferentní arterioly jsou přítomny tzv. juxtaglomerulární buňky, které secernují renin. Tubulární epitel je v tomto místě modifikován a vytváří macula densa. Juxtaglomerulární buňky, macula densa a vmezeřené buňky dohromady tvoří juxtaglomerulární aparát (5, 41, 55). Distální tubulus První část distálního tubulu je prodloužením tlusté části vzestupného raménka Henleovy kličky. Distální tubulus je dlouhý přibližně 5 mm a je tvořen vrstvou kubických buněk bez kartáčového lemu (5, 23). Další částí tubulu je spojovací segment, který spojuje konec distálního tubulu se sběracími kanálky (41). Sběrací kanálek Sběrací kanálek je dlouhý asi 20 mm a prochází kůrou i dření. Vyúsťuje na vrcholu pyramid. Zde se definitivní moč dostává do kalichů a pánvičky (5, 41, 55). Moč, kterou ledviny vytvoří, je pak dále transportována pánvičkou a močovodem až do močového měchýře. Močovody jsou asi 30 cm dlouhé trubice, které procházejí retroperitoneálním prostorem do pánve a zde vstupují do močového měchýře. Močový měchýř je dutý svalový orgán, ve kterém se moč shromažďuje a ze kterého je odváděna močovou trubicí pryč z těla (41, 55). 12

Fyziologie ledvin 2 Fyziologie ledvin Ledviny jsou pro činnost lidského těla naprosto nezbytné. Funkce ledvin byly odhaleny až po vynalezení mikroskopu. První informace pocházejí z roku 1659, které publikoval italský vědec Marcello Malphigi. Podrobněji popsal funkci ledvin anglický lékař William Bowman až v roce 1842 (35). 2.1 Hlavní funkce ledvin Ledviny mají několik hlavních funkcí, mezi něž patří funkce vylučovací, endokrinní, řízení objemu krve a krevního tlaku a v neposlední řadě také udržování homeostázy (20). První funkcí je tedy funkce vylučovací. Do moči se vylučují látky, kterých se chce tělo zbavit, protože jich má nadbytek. Je to například voda, sodík, draslík, fosfáty a vápenaté ionty. Dále se do ní vylučují také zplodiny metabolismu, jako je například kyselina močová (produkt metabolismu purinů), močovina (konečný produkt metabolismu bílkovin), kreatinin (konečný produkt kreatinového metabolismu svalů) a v neposlední řadě i cizorodé látky, které se dostaly do organismu kupříkladu ve formě léků a narušují složení vnitřního prostředí (20, 41). Endokrinní funkce ledvin spočívá jednak v tvorbě látek hormonálního charakteru a jednak v přeměně neúčinných látek na látky účinné. V místě, kde se vas afferens a vas efferens dotýká distálního tubulu, se buňky v cévách přeměnily na tzv. juxtaglomerulární buňky a buňky, které přiléhají k distálnímu tubulu se změnily na buňky macula densa. Toto seskupení pozměněných buněk nazýváme juxtaglomerulární aparát. Buňky juxtaglomerulárního aparátu uvolňují do krve proteolytický enzym renin. Renin je vylučován při sníženém prokrvení ledvin nebo při snížené koncentraci sodíku a chlóru v distálním tubulu. Je součástí systému renin angiotenzin aldosteron, který udržuje složení krevní plazmy a reguluje krevní tlak. Dalším příkladem je tvorba erytropoetinu, který stimuluje kostní dřeň k tvorbě erytrocytů. V ledvinách také dochází k aktivaci vitaminu D. Jak přirozený vitamin D (cholekalciferol), tak syntetický (ergokalciferol) procházejí v ledvinách závěrečnou přeměnou na aktivní kalcitriol. V ledvinách dále dochází i k metabolické deaktivaci některých hormonů, například inzulinu nebo parathormonu (20, 39, 55). Ledviny se podílejí také na řízení objemu krve a krevního tlaku. Pokud se zvýší objem krve, dojde ke zvýšení srdečního výdeje a tím se zvýší i arteriální a filtrační tlak v ledvinách. To vede ke zvětšení objemu moči, snížení cirkulujícího objemu, a tedy i snížení arteriálního tlaku. Regulace krevního objemu je možná také pomocí humorálních mechanismů. Zvýšený krevní tlak způsobuje vylučování atriálního natriuretického faktoru ze srdečních síní, což 13

Fyziologie ledvin zvyšuje výdej sodíku a s ním i vody. Při zvýšeném tlaku se snižuje také sekrece ADH a reninu (20). Co se týče homeostázy, ledviny jsou jedním z nejdůležitějších orgánů, které ji udržují. Udržují složení a stálý objem extracelulární tekutiny jak z hlediska elektrolytového složení, tak z hlediska osmotické koncentrace a acidobazické rovnováhy (39). 2.2 Funkce jednotlivých částí nefronu Glomerulus V glomerulech se ultrafiltruje plazma filtrační membránou, která je tvořena endotelem kapilár, bazální membránou a sítí tvořenou štěrbinami mezi výběžky podocytů. Tento proces se nazývá glomerulární filtrace. Filtračním tlakem zde vzniká z krevní plazmy glomerulární filtrát neboli primární moč. Stálá glomerulární filtrace je podmínkou udržování homeostázy. Proces filtrace je ovlivňován mnoha fyzikálními faktory a vlastnostmi glomerulární membrány. Aby mohla filtrace probíhat, musí být dostatečně vysoký tzv. hydraulický tlak (tlak krve na glomerulární membránu). Mimo hydraulický tlak zde působí také síly, které tento proces brzdí. Je to onkotický tlak sérových bílkovin, který je dán především sérovou koncentrací albuminu. Tato síla pomáhá zadržovat tekutinu uvnitř kapilár. Dále je to také protitlak, který vykonává tekutina nacházející se v Bowmanově pouzdře, resp. na začátku proximálního tubulu. Mimo síly fyzikální je tento proces významně ovlivněn vlastnostmi glomerulární membrány. Je to jednak propustnost, která závisí na struktuře a fyzikálně-chemických vlastnostech bazální membrány a jednak vlastnosti jednotlivých buněčných součástí membrány. Za normálních okolností je glomerulární membrána volně propustná pro látky o malé molekule a pro ionty, do filtrátu nepřecházejí molekuly bílkovin o velké molekulární hmotnosti (globuliny), albuminy pronikají jen v nepatrné míře a větší část z nich je vstřebávána zpátky do krve. Dále je také proces filtrace ovlivňován velikostí plochy filtrační membrány. Při průniku molekul glomerulární membránou hraje roli i jejich elektrický náboj. Normální glomerulární membrána má negativní náboj, a proto molekuly s negativním nábojem pronikají obtížně. Intenzitu glomerulární filtrace ovlivňuje sympatické nervstvo, jehož stimulace má za následek vazokonstrikci v renálním řečišti a snížení průtoku krve ledvinou. Z humorálních faktorů mají významnou úlohu Angiotenzin II, prostaglandiny a kininy. Za 24 hodin se vytvoří 170 180 l glomerulárního filtrátu. Stanovení glomerulární filtrace je významnou součástí funkčního vyšetření ledvin (20, 39, 55). 14

Fyziologie ledvin Proximální tubulus Hlavním úkolem proximálního tubulu je zpětná resorpce primární moči zpět do krve. Zpětně se zde resorbuje 75 80 % glomerulárního filtrátu, a to bez ohledu na stupeň hydratace organismu. Resorpce je poháněna aktivním transportem Na +, který zajišťuje Na + /K + pumpa. Ostatní látky se většinou resorbují pasivně po osmotickém a koncentračním gradientu, který vzniká aktivní resorpcí Na +. Kromě vody se zde vstřebává Na +, Cl -, močovina a hydrogenuhličitany. Do peritubulární krve se vrací velká část K +, Ca 2+, Mg 2+, fosfátů aj. Kvantitativně se zde resorbuje také glukóza, aminokyseliny a množství dalších organických látek. Některé látky se v tubulech aktivně vylučují. Jsou to látky, které přijímáme potravou a které jsou fyziologicky nepotřebné, cizorodé či škodlivé (léky). Část se nejprve detoxikuje v játrech, například sloučením s kyselinou sírovou nebo glukuronovou a teprve pak se tyto sloučeniny vylučují ledvinami (20, 46, 55). Proximální tubulus se podílí na udržování objemu ECT v organismu, nikoli však na udržování osmolality, ph a složení ECT. Do sestupného raménka Henleovy kličky pak odchází izoosmotická tubulární tekutina zredukovaná na 20-25 % původního množství glomerulárního filtrátu (20, 46, 55). Henleova klička Henleova klička má vlásenkové uspořádání, což znamená, že tekutina teče ve dvou raménkách protiproudem. To je výhodné pro osmotickou úpravu tubulární tekutiny. Descendentní raménko Henleovy kličky je volně prostupné pro vodu a ionty, zatímco tlustá část ascendentního raménka je pro vodu nepropustná a má aktivní mechanismus ke vstřebávání Na + a Cl - z tubulu do intersticia. Tato část je velice důležitá pro vytvoření vysokého osmotického tlaku ve dřeni, který pak umožňuje tvorbu koncentrované moči (20). Distální tubulus Distální tubulus je pro vodu relativně nepropustný. Převládá odstraňování rozpuštěných látek nad odstraňováním rozpouštědla a tubulární tekutina se zřeďuje. Resorpce vody a Na + v tomto úseku je variabilní a je regulována aldosteronem, vasopresinem a atriálním natriuretickým faktorem. V tomto úseku se odstraní asi 5 % filtrované vody. Objem tubulární tekutiny je zde závislý na stupni hydratace organismu a osmolalitě ECT (5, 20, 46). 15

Fyziologie ledvin Sběrací kanálek Další částí je sběrací kanálek, kde se tubulární tekutina upravuje na definitivní moč. Kanálek prochází skrze dřeň, a protože je pro vodu propustný, vystupuje z něj voda po osmotickém gradientu do vysoce koncentrované dřeně. Tímto způsobem se budoucí moč zahušťuje. Propustnost pro vodu řídí aldosteron a vasopresin. Sběrací kanálky se také aktivně podílejí na ph moči, což souvisí s udržováním homeostázy (20). 2.3 Přehled pohybu jednotlivých látek v ledvinách Voda Voda se vstřebává v proximálním tubulu pasivně a je hnána aktivní resorpcí Na + a HCO 3-. Zabezpečuje resorpci 70 80 % glomerulárního filtrátu nezávisle na hydrataci organismu. V distálním tubulu a sběracím kanálku je vstřebávání variabilní a je řízeno vasopresinem (20, 46). Sodík Sodné ionty se z tubulární tekutiny vstřebávají pasivně i aktivně pomocí Na + /K + pumpy. Zpětnou resorpci Na + reguluje aldosteron. Současně se sodíkem se vstřebává také voda a vylučuje se draslík (20). Draslík Draslík se v proximálním tubulu vstřebává a v distálním tubulu a sběracím kanálku se vylučuje výměnou za sodík. Výdej K + v distálním tubulu řídí aldosteron (20). Chloridové ionty Chloridové ionty se zpětně resorbují převážně kotransportem s Na +, v proximálním tubulu se vstřebávají také pasivně (20). Hydrogenuhličitanové ionty Hydrogenuhličitanové ionty se vstřebávají pouze aktivně, a to v závislosti na potřebách homeostázy (20). 16

Fyziologie ledvin Vápník Vápenaté ionty jsou resorbovány asi z 95 % z glomerulárního filtrátu. Z toho 60 70 % zajišťuje proximální tubulus a zbytek distální část nefronu od tlusté části Henleovy kličky po sběrací kanálek. Pohyb Ca 2+ řídí parathormon (46). Fosfáty Resorpce fosfátů představuje 80 % filtrovaných iontů (75 % v proximálním tubulu, 5 % v distální části nefronu). Vylučování je ovlivněno jejich přívodem potravou (46). Glukóza Je to prahová látka. Do určité koncentrace glukosy v krvi je proximální tubulus schopen všechnu glukózu aktivně vstřebat. Po přesáhnutí tzv. ledvinového prahu pro glukózu (8,9 10,0 mmol/l) se glukóza objeví v definitivní moči (glykosurie) (20). Aminokyseliny Aminokyseliny se resorbují v proximálním tubulu. Tento proces je velice efektivní, takže se za normálních okolností v definitivní moči aminokyseliny neobjeví. Aktivní transportní mechanismus je závislý na přítomnosti Na + (46). 17

Glomerulonefritidy 3 Glomerulonefritidy Glomerulonefritidy jsou nemoci glomerulů, které většinou vznikají na podkladě aktivace imunitních mechanismů, někdy mohou být přítomny i zánětlivé změny v glomerulech. Jsou velmi různorodou skupinou, kterou lze třídit dle mnoha kritérií. Klinicky se většinou glomerulonefritidy dělí na primární, charakteristické izolovaným postižením ledvin a sekundární, kde postižení ledvinných glomerulů je pouze jedním z projevů systémového, cévního, metabolického nebo geneticky podmíněného onemocnění postihujícího současně i jiné orgány. Patří sem systémový lupus erytematodes, systémové vaskulitidy, Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa, mikroskopická polyarteritida a Henoch-Schoenleinova purpura. Dle časového vývoje onemocnění lze pak glomerulonefritidy dělit na akutní a chronické (33, 40, 45). Glomerulonefritidy se léčí kortikosteroidy, cytostatiky a novějšími imunosupresivy. V současné době se však začíná používat také léčba biologická. Cílem je snížit riziko vysoké chronické toxicity léků (33). 3.1 Akutní glomerulonefritida Je to onemocnění charakterizované difuzními zánětlivými změnami v glomerulech. Jsou přítomny hematurie, erytrocytární válce, mírná proteinurie, velmi často také hypertenze a otoky. S akutní glomerulonefritidou jsou často spojovány infekce jak bakteriálního, tak virového či parazitárního původu (40). Tabulka 1. Infekce spojované s akutní glomerulonefritidou (40) Akutní bakteriální infekce β-hemolytický streptokok skupiny A Stafylokoková infekce Pneumokoková pneumonie Akutní virová infekce Hepatitis B, EB viróza, virus herpes zoster/varicela Coxsackie Parazitární infekce Toxoplazmóza Malárie/Plasmodium falciparum 18

Glomerulonefritidy Tento typ glomerulonefritid je nejčastější u dětí starších tří let a dospívajících. Jsou však i případy, kdy se toto onemocnění vyskytne po 50. roce života. Průběh není vždy stejný a až 50 % pacientů může být asymptomatických. Prvním příznakem bývá často makro- či mikroskopická hematurie. Častá je i přechodná renální nedostatečnost. Nefrotický syndrom se objevuje až u 30 % nemocných. Prognóza akutní glomerulonefritidy je většinou dobrá, pokud však není renální poškození příliš těžké. Malé procento případů může přejít v rychle progredující glomerulonefritidu. Onemocnění má horší prognózu u dospělých (40). 3.2 Chronické glomerulonefritidy Je to skupina vážných onemocnění různé etiologie, charakterizovaná difuzní sklerózou glomerulů, klinicky hematurií, proteinurií, močovými válci a obvykle i hypertenzí s postupnou progresí do selhání ledvin. Po dlouhou dobu může probíhat bezpříznakově, proto není často vůbec diagnostikována. Etiologie není jednotná. Mezi základní typy chronických glomerulonefritid patří nemoc minimálních změn, fokálně segmentální glomeruloskleróza, membranózní glomerulonefritida, membranoproliferativní glomerulonefritida, IgA nefropatie a mezangioproliferativní glomerulonefritida (40, 45). 3.3 Nefrotický syndrom Nefrotický syndrom je soubor příznaků, které vznikají v důsledku velkých ztrát bílkovin močí. Hlavními znaky NS jsou proteinurie (větší než 2 g/m 2 /den, tj. kolem 3,5 g/den), s ní spojená hypoalbuminémie (pod 30 g/l), otoky a hyperlipidémie. NS se může vyskytovat v jakémkoli věku (13, 21, 42). 3.3.1 Výskyt a etiologie Nefrotický syndrom vzniká buď primárně, kdy je příčinou glomerulární onemocnění nebo sekundárně jako důsledek celé řady chorob (42). 19

Glomerulonefritidy Tabulka 2. Incidence výskytu nefrotického syndromu a onemocnění spojená s nefrotickým syndromem (42) Primární renální onemocnění Incidence výskytu děti Primární nefrotický syndrom Incidence výskytu dospělí 90 % 75 % Nemoc minimálních změn 65 % 15 % Fokálně segmentální glomeruloskleróza Membranózní glomerulonefritida Membranoproliferativní glomerulonefritida 10 % 15 % 5 % 30 % 10 % 7 % Jiná... 10 % 3 % Sekundární nefrotický syndrom Sekundární onemocnění 10 % 25 % Metabolické Imunologické Neoplastické Nefrotoxicita/léky a drogy Alergické Infekční Kongenitální nefrotický syndrom Hereditární Ostatní diabetes mellitus, amyloidóza systémový lupus erytematodes, Henoch-Schoenleinova purpura, polyarteritis nodosa, Sjögrenův syndrom, sarkoidóza, sérová choroba, erytema multiforme leukémie, lymfomy, Hodgkinův lymfom, mnohočetný myelom, karcinomy (plíce, tlusté střevo, žaludek, ledvina), melanom Au, penicilamin, NSAID, lithium, heroin hmyzí jed, hadí toxiny, antitoxiny, jedovaté rostliny Bakteriální: postinfekční GN, nefritida při infekci cévní protézy, infekční endokarditida, syfilis Virové: hepatitis B, EBV, herpes zoster, HIV Protozoární:malárie Parazitární:schistosomóza, filarióza finský typ Alportův syndrom, Fabryho onemocnění toxémie v těhotenství, maligní hypertenze 3.3.2 Patologie Příčinou proteinurie je zvýšená permeabilita glomerulární kapilární stěny pro makromolekuly (21). Za normálních okolností jsou záporně nabité molekuly (např. albumin) odpuzovány negativně nabitou glomerulární bazální membránou. Při jejím poškození však dochází k jejich prostupu a proteinurii. Navíc je také porušena propustnost membrány podle velikosti molekul (4, 42). 20

Glomerulonefritidy Obrázek 2. Patogeneze nefrotického syndromu (9) 3.3.3 Příznaky Prvním příznakem nefrotického syndromu, který zjistí často sám nemocný, je zpěněná moč. Dalším příznakem, který však zjistí až lékař na základě laboratorního vyšetření, je velká proteinurie (větší než 50 mg/kg hmotnosti), při které se do moči dostává převážně albumin (dochází tedy k hypoalbuminémii). Třetím a nejvýraznějším symptomem NS jsou otoky, které se často stěhují. Lokální retence tekutin může ztěžovat dýchání (pleurální výpotky, edém laryngu), působit bolesti za sternem (perikardiální výpotek), otok skrota, kolen a ascites. Dalším symptomem patřícím k NS je hypercholesterolémie a někdy i hypertrilglyceridémie. Dále se mohou objevit anorexie, malátnost, abdominální bolesti či úbytek svalové hmoty (14, 42, 45). 3.3.4 Komplikace Nefrotický syndrom s sebou nese mnohé závažné komplikace. Jsou to například arteriální a žilní trombózy, bakteriální infekce (vyvolané nízkou hladinou imunoglobulinů), dochází také ke vzniku aterosklerózy důsledkem těžké hyperlipoproteinémie. Další komplikací je proteinová malnutrice typu kwashiorkor, a s ní spojená lámavost nehtů a vlasů, retardace růstu a demineralizace kostí. Neméně významná je také ztráta vazebných proteinů nesoucích vitaminy, minerální látky a hormony (13, 40, 45). 3.3.5 Léčba Léčbu NS lze rozdělit na léčbu symptomatickou a specifickou. Specifická léčba spočívá v odhalení základního onemocnění a jeho přeléčení. Cílem symptomatické léčby je snížit riziko komplikací jako jsou otoky, hypertenze, trombóza nebo infekce. Při léčbě otoků je 21

Glomerulonefritidy doporučeno podávat thiazidová či kličková diuretika. Je však nutné je používat uváženě, protože mohou způsobit redukci objemu plazmy a vést k trombózám. Trombózy jsou také častou komplikací, při které jsou podávána antikoagulancia. Pokud se vyskytne hypertenze, používají se většinou diuretika, někdy je však zapotřebí i jiných léků. Citliví pacienti by se měli vyvarovat případných nefroalergenů, nefrotoxických léků, slunění i rutinní imunizace (21, 40, 42). 3.3.6 Dietoterapie Dietní režim u nemocných s rozvinutým nefrotickým syndromem je značně individuální a přihlíží ke stupni snížení renálních funkcí, ztrátám bílkovin močí, ale také k dalším poruchám metabolismu (39), (Příloha I). Energetická hodnota diety je nejméně 150 kj/kg/den. U nemocných s NS je redukováno množství bílkovin ve stravě, protože je tak možné ovlivnit progresi renální insuficience a zároveň snížit proteinurii. Pacienti s hodnotou sérového kreatininu 150 200 μmol/l mají dietu s obsahem bílkovin 0,8 g/kg/den a při sérovém kreatininu 250 400 μmol/l je to 0,6 g bílkovin/kg/den. Toto množství je nutné doplnit o hodnotu proteinurie. Často jsou přidávány esenciální aminokyseliny, a to buď per os nebo parenterálně. V mnoha případech se využívá suplementačních nápojů obsahujících oligopeptidy (vaječné nebo mléčné) s velkým množstvím energie. Jsou to například Nutramin, Nutrodrip, Sona-ren-o-mil, Renilon, Protifar nebo Suplena. Z počátku, jsou-li přítomny otoky, se také pacientům podává albumin a současně i diuretika (39). Podle aktuálního stavu, přítomnosti otoků a hodnot tlaku krve je upravován příjem sodíku pod 100 mmol/den. Dále je také upraven příjem draslíku, a to na 1 mmol/kg/den (32, 39, 42). Jelikož dochází k poruchám lipidového metabolismu, musí být v dietě upraveno i složení lipidů a sacharidů. Především je snížen přívod saturovaných tuků (32, 39, 42). 22

Diabetická nefropatie 4 Diabetická nefropatie Onemocnění ledvin u pacientů s diabetem je velice časté. Ke komplikacím patří cévní změny související s hypertenzí, významné jsou také infekce ledvin a močových cest. Nejzávažnější a nejčastější příčinou selhání ledvin je však diabetická nefropatie. Diabetická nefropatie je chronické, pomalu progredující postižení ledvin, pro které je charakteristická proteinurie, často se vyskytuje i hypertenze a postupně dochází ke ztrátě renálních funkcí. V ČR je přibližně 20 30 % dialyzovaných pacientů zastoupeno diabetiky s chronickým selháním ledvin (1, 40, 42). 4.1 Výskyt a etiologie Za posledních 15 20 let došlo k výraznému nárůstu zastoupení diabetické nefropatie jako příčiny terminálního selhání ledvin ve většině zemí západní Evropy (včetně ČR), USA i Japonsku. Tento nárůst nemocných zřejmě souvisí se stárnutím populace a se zlepšením péče a prognózy diabetiků, kteří se v dnešní době častěji dožívají fáze terminálního selhání ledvin (43, 45). Studie obvykle udávají, že nefropatie se vyvine do 40 let po stanovení diagnózy diabetu u 30 40 % pacientů s DM1. V poslední době je však uváděna informace, že díky intenzivní terapii inzulinem se rozvoj DN snižuje. Incidence manifestní DN se pohybuje mezi 28 34 % po 25 letech trvání DM 1. typu a mezi 25 31 % po 25 letech trvání DM 2.typu. Ukazuje se ale, že trvání a expozice diabetu není dostačujícím faktorem pro rozvoj diabetické nefropatie. U DM2 se pohybuje roční incidence DN kolem 3 % (1, 39, 40, 42). V etiologii DN se uplatňuje více faktorů, mezi tyto faktory patří hlavně dlouhodobé vystavení vysoké hladině glykémie, arteriální hypertenze a jistou roli hrají také genetické faktory (1, 40). 4.2 Patologie Jedním z hlavních faktorů patogeneze je dlouhodobá hyperglykémie. Ta vede k vzestupu množství glykoproteinů v bazální glomerulární membráně, ale i membráně tubulů a mezangiální matrix. Dochází ke ztluštění bazální membrány. Zřejmě zde dochází k mnohým dalším metabolickým pochodům v souvislosti s vysokými hladinami glykémie, které mají nepříznivý účinek na buňky. Velmi významný je také zvýšený transkapilární glomerulární tlak (1, 19, 40). 23

Diabetická nefropatie Tabulka 3. Patogenetické faktory diabetické nefropatie (19) Diabetické prostředí - dlouhodobá hyperglykémie - neenzymatická glykace - polyolová cesta - hexózaminová cesta - glukózový přenašeč - proteinkináza C, MAPK Glomerulární hemodynamika - porucha glomerulární autoregulace - vazoaktivní látky (angiotenzin II, endotelin-i, prostaglandiny, NO) - mechanické a smykové napětí Růstové faktory - TGF-β, VEGF, IGF-I, EGF Oxidativní stres Genetické faktory - fenotyp - genotyp 4.3 Klinický průběh Vývoj diabetické nefropatie lze rozdělit do několika stádií. Pokud je latentní fáze diagnostikována včas, je prognóza pro nemocné mnohem příznivější. Úprava hladiny glykémie, dietní režim a případné zachycení a léčba hypertenze mohou zpomalit či na určitou přechodnou dobu pozastavit rozvoj DN (40). 4.3.1 Stádium hyperfiltračně-hypertrofické Toto stádium se vyskytuje u pacientů, kterým byl nově diagnostikován diabetes mellitus 1. typu. Je charakteristické zvýšením glomerulární filtrace o 20 50 % a renální hypertrofií. Klinickým příznakem je přechodná albuminurie 20-70 μg/min, resp. 30 100 μg/den. U některých nemocných může GF na konci tohoto stádia (délka trvání je přibližně 5 8 let) klesnout k normální hodnotě (1, 19, 42, 43, 45). 4.3.2 Stádium latentní Je klinicky bezpříznakové. Glomerulární filtrace zůstává stále zvýšená, albuminurie a krevní tlak jsou však v normě. U pacientů s kompenzovaným diabetem a pravidelným lékařským dohledem může trvat latentní stádium 5 15 let. Zhruba po čtyřech letech začíná docházet k postupným histologickým změnám v ledvinách (42, 43, 45). 24

Diabetická nefropatie 4.3.3 Stádium incipientní diabetické nefropatie Stádium incipientní diabetické nefropatie se rozvíjí po 6 15 letech trvání diabetu a je charakterizováno mikroalbuminurií (20 200 μg/min, neboli 30-300 mg/den). Ta se vyskytuje přibližně u 20 % diabetiků prvního typu a u 38 % diabetiků druhého typu. Glomerulární filtrace je buď stále vyšší, nebo může i poklesnout pod hodnoty normálu. Velmi často se objevuje hypertenze. Dále dochází k pomalému ztlušťování bazální membrány. Doba trvání této fáze se pohybuje kolem 10 let a přechází plynule do stádia manifestní diabetické nefropatie (19, 40, 43, 45). 4.3.4 Stádium manifestní diabetická nefropatie Toto období je charakterizováno albuminurií větší než 200 μg/min ( 300 mg/den), což odpovídá proteinurii 0,5 g/den. Postupně se začíná rozvíjet nefrotický syndrom spojený se závažnou proteinurií, hypoalbuminémií a hypercholesterolémií. Glomerulární filtrace klesá, a to rychlostí kolem 10 ml/min/rok (účinnou antihypertenzní léčbou lze tuto rychlost až o polovinu snížit). U většiny nemocných se vyskytují komplikace jako je hypertenze, diabetická retinopatie, autonomní a periferní neuropatie a u starších diabetiků dochází k výrazným aterosklerotickým změnám kardiovaskulárního systému (19, 40, 42, 43, 45). 4.3.5 Stádium chronické renální insuficience a selhání Je poslední etapou diabetické nefropatie a vyvíjí se průměrně za 7 let po objevení proteinurie. U diabetiků k chronické insuficienci a selhání ledvin dochází dříve než u ostatních nemocných s nefrologickými chorobami. Glomerulární filtrace klesá pod 10 ml/min. Množství moči může být sníženo jen mírně, v séru však stoupá koncentrace kreatininu, močoviny, kyseliny močové a dalších katabolitů. Dále pak dochází k poruchám vodní a elektrolytové rovnováhy s retencí tekutin. V těle se hromadí odpadní látky a prohlubuje se metabolická acidóza. Pacient v tomto stádiu vyžaduje dialyzační léčbu a postupné zařazení do transplantačního programu (40, 42, 45). 4.4 Prevence a léčba Mezi hlavní cíle preventivních a léčebných opatření patří zastavení nebo alespoň zpomalení progrese diabetické nefropatie v kterémkoli stádiu. K tomu je nutná normalizace krevního tlaku, optimální kompenzace glykémie a nízký příjem bílkovin (19). Prevence se zaměřuje jednak na primární prevenci, která má zabránit progresi z normoalbuminurie do mikroalbuminurie, tedy do incipientní DN, jednak na prevenci sekundární, která má zabránit nebo zpomalit progresi z mikroalbuminurie do proteinurie, tj. 25

Diabetická nefropatie z incipientní do manifestní DN, a dále také na terciární prevenci. Ta má zpomalit progresi z manifestní DN do konečného stádia selhání ledvin (19, 44). Pokud pacient dojde do stádia selhání ledvin je nutná náhrada jejich funkce. Využívá se zde několika metod, mezi které patří hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledviny a kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu (42). 4.5 Dietoterapie Nemocní s diabetickou nefropatií musí často změnit svůj životní styl. K tomu je zapotřebí důsledná dietní edukace a spolupráce pacienta i jeho rodiny jak s lékařem, tak s nutričním týmem. U pacientů s DN je vždy nutný individuální přístup a občasná kontrola antropometrických, biochemických (glykémie, hladiny lipidů v krvi) parametrů, ale i jídelníčku (38), (Příloha II). Při stanovování vhodného dietního režimu je důležité přihlížet ke stupni snížení renálních funkcí. Nejprve musí být vždy stanoveny cíle, kterých má být dietetickým opatřením dosaženo (38): Příjem sacharidů odpovídá kompenzaci diabetu. Řízeným příjmem tekutin je zajištěna optimální hydratace. Řízený příjem sodíku slouží buď k prevenci a léčbě otoků a hypertenze nebo ke kompenzaci případných ztrát sodíku močí. Příjem draslíku pomáhá buď doplňovat nedostatek nebo slouží k prevenci a léčbě hyperkalémie. Přiměřená energetická hodnota stravy zabraňuje katabolismu bílkovin a zároveň přiměřený příjem bílkovin omezuje tvorbu konečných produktů metabolismu dusíku a kompenzuje tak ztráty bílkovin močí. Na základě výsledků studií a zkušeností mnoha odborníků, jsou v dnešní době používána dvě schémata, která se individuálně přizpůsobují jednotlivým pacientům (bez úprav by platila pro pacienty s hmotností vetší než 50 kg) (38): Dieta při sérovém kreatininu 150 250 μmol/l Množství bílkovin odpovídá 0,8 g/kg/den a 50 % by měly tvořit bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou. Energetická hodnota stravy je 140 kj/kg/den. Příjem fosfátů činí 1 1,2 g/den, příjem vápníku se pak odvíjí od aktuálních hladin. Příjem sodíku není omezen (snižujeme množství pouze v případě otoků a hypertenze), příjem tekutin také není omezen (závisí na diuréze). 26

Diabetická nefropatie Dieta při sérovém kreatininu 250 400 μmol/l Množství bílkovin je oproti předchozímu sníženo na 0,5 0,6 g/kg/den a 70 % musí tvořit bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou. Energetická hodnota se mírně zvyšuje na 145 kj/kg/den. Příjem fosfátů je omezen do 0,8 g/den, vápník na 0,5 1,0 g (podle aktuálních hladin), sodík na 80 100 mmol, draslík na 55 65 mmol a příjem tekutin se řídí podle vodní a elektrolytové bilance. Přidávají se ketoanaloga esenciálních aminokyselin, a to v dávce kolem 0,1 g/kg/den, případně energetické suplementy s nízkým obsahem bílkovin a fosfátů. Množství přijímaných bílkovin musí být doplněno o hodnotu proteinurie. Energie je hrazena sacharidy a lipidy. Pokud je energetická potřeba vyšší, zvýší se přísun sacharidů a upraví se dávka inzulinu. Přísně nízkobílkovinnou dietu, která obsahuje 0,3 0,4 g bílkovin/kg/den, je možné podat pouze individuálně, a to jen u pacientů s dobře kompenzovaným DM2. U obézních pacientů s DM2 je možné při důsledné kontrole metabolických parametrů krátkodobě podat nízkobílkovinnou dietu s nižší energetickou hodnotou (100 kj/kg/den) (39). Nízkobílkovinná dieta nemůže být podávána u pacientů v terminálním stádiu (kdy je nutná dialyzační léčba), u nemocných s dekompenzovaným diabetem, polyneuropatií, perikarditidou, léky nekorigovatelnou hypertenzí, těžkou metabolickou acidózou, u pacientů se známkami retence vody a elektrolytů a také u pacientů, kteří tuto dietu špatně snáší (38). 27

Nefrolitiáza 5 Nefrolitiáza Nefrolitiáza je onemocnění, při kterém dochází k tvorbě konkrementů v dutém systému či parenchymu ledviny. Jsou častou příčinou bolestí, krvácení, obstrukce a sekundární infekce (18, 40). Konkrement se obvykle vytvoří v jedné ledvině. Po jeho vzniku může zůstat ve sběrném systému ledviny nebo může procházet močovodem do močového měchýře. Často se však zaklíní a ucpe průtok moči. Velikost ledvinových kamenů je různá (mikroskopická až několik centimetrů). Velké kameny, tzv. odlitkové (tvaru paroží), mohou vyplnit celý renální kalichopánvičkový systém. Povrch může být hladký, drsný i ostrý (9, 40). Ledvinové kameny jsou onemocněním, u kterého hraje výživa rozhodující roli. Mají souvislost s dlouhodobým nedostatečným příjmem tekutin, nevhodnou skladbou stravy a nedostatkem pohybové aktivity. Nejčastěji jsou postiženy osoby středního věku (třikrát častěji muži) (35, 42). 5.1 Výskyt a etiologie Prevalence výskytu je kolem 4 10 %. Recidivy se v závislosti na složení vyskytují v 50 100 % u neléčených nemocných a v 10 15 % u léčených. Vyšetření vede až u 97 % pacientů k odhalení příčiny ledvinových kamenů (18, 42). Tabulka 4. Hospitalizovaní pacienti s ledvinovými kameny (47, 48, 49, 50) Rok Počet hospitalizací absolutně na 100 tis. obyv Prům. ošetř. doba Průměrný věk Počet zemřelých absolutně hospit. letalita 2003 24218 237,4 5,0 51,7 19 0,8 2004 23326 228,5 4,9 51,7 18 0,8 2005 23702 231,6 4,6 52,0 17 0,7 2006 22064 214,9 4,5 52,2 21 1,0 Etiologie je složitá a podílí se na ní mnoho faktorů jako jsou věk, pohlaví, stravovací zvyklosti, abnormality vývodných cest močových, poruchy metabolismu příslušných iontů nebo časté infekce (9, 18) 28

Nefrolitiáza 5.2 Patologie Ledvinové kameny vznikají vzájemnou interakcí tří složek (40, 45): Přesycení moči litogenními látkami a následná změna ph moči. Přítomnost fyzikálních a chemických faktorů, které vedou k tvorbě jader konkrementů. Nedostatečná účinnost inhibitorů blokujících zvětšování krystalických jader konkrementů. 5.3 Příznaky Některé konkrementy mohou být dlouhou dobu nerozpoznány. Dojde-li k ucpání kalichu, pánvičky nebo močovodu, objevují se bolestivé kontrakce (ledvinná kolika) lokalizované do oblasti boku a zad. Velká bolestivost bývá někdy doprovázena gastrointestinální symptomatologií (nauzea, zvracení, abdominální distenze), která může zakrývat renální původ obtíží. Obvyklé jsou i zimnice, horečka, hematurie, časté močení, a to především při pohybu konkrementu směrem k močovému měchýři. U postižené ledviny může dočasně poklesnout její funkce a tento pokles může nějakou dobu po odstranění kamene přetrvávat (9, 40). 5.4 Typy ledvinových kamenů Konkrementy se dělí podle charakteristického složení na kalciové, oxalátové, urátové, fosfátové a smíšené, dalšími typy jsou sturvit nebo infekční kameny. Udává se, že přibližně 60 % kamenů je složeno z kalciumoxalátu, více než 10 % je tvořeno solemi kalciumoxalátu a kalciumfosfátu, 5 % je tvořeno kyselinou močovou a asi 1 % je konkrementů cystinových (9, 40). 5.4.1 Kalciové konkrementy Kalciové kameny jsou často důsledkem nějakého primárního onemocnění. Může to být například hyperparatyreóza, sarkoidóza, intoxikace vitaminem D, mnohočetný myelom, nádorové metastázy či primární hyperoxalurie. Idiopatická hyperkalciurie je přítomna u 20 40 % nemocných s tímto typem kamenů a je hlavním rizikovým faktorem. U většiny nemocných jsou hladiny vápníku v normě. Při hyperkalciurii dochází k exkreci vápníku močí 250 mg/den u žen a 300 mg/den u mužů (40). 29

Nefrolitiáza 5.4.2 Oxalátové konkrementy Tento typ je způsoben hyperoxalurií. Důvodem vzniku může být také nadměrný příjem potravin obsahujících oxaláty (špenát, rebarbora, ořechy, kakao, pepř, čaj) nebo nadměrnou absorpcí oxalátů při určitých střevních onemocněních (40). 5.4.3 Urátové konkrementy Pro vytvoření kamenů z kyseliny močové je nutné vylučování této kyseliny větší než 4,5 mmol/den (750 mg/den ženy, 800 mg/den muži) a zároveň nízká hodnota ph moči. V západních zemích postihuje tento typ konkrementů 5 10 % populace. Urátové krystaly často tvoří zárodečná jádra, na kterých se mohou vychytávat krystaly jiných látek. Z patogenetického hlediska má značný význam příjem purinů. U malého množství pacientů není zjištěna žádná metabolická porucha (40, 42). 5.4.4 Sturvitové konkrementy Sturvit neboli magnezium amonium fosfát se vyskytuje častěji u žen než u mužů. Tyto kameny jsou místem infekce, a proto při jejich nálezu musí být zahájena příslušná léčba (40). 5.4.5 Cystinové konkrementy K tvorbě cystinových konkrementů dochází při cystinurii, což je dědičná porucha tubulární a intestinální resorpce cystinu. Léčba je komplexní a zahrnuje jednak odstranění kamenů, léčbu zánětlivých komplikací a celoživotní prevenci snížením koncentrace cystinu v moči a zvýšení rozpustnosti cystinu alkalizací moči (36). 5.4.6 Xantinové konkrementy Tento typ konkrementů vzniká, když je v moči přítomno velké množství xantinu. Xantinurie je dědičné onemocnění, při kterém dochází k chybění enzymu xantinoxidázy (xantinurie I. typu) a xantinoxidázy a aldehydoxidázy (xantinurie II. typu). Průběh je většinou mírný a nemocní jsou často asymptomatičtí. Prognóza je dobrá (36, 42). 5.5 Léčba Konkrementy malé a nekomplikované obstrukcí nebo infekcí nevyžadují většinou speciální léčbu. Přibližně 70 80 % ledvinových kamenů může odejít spontánně. V léčbě je nutné usilovat o eradikaci infekce. Větší konkrementy musí být někdy odstraněny operativně. Kameny menší než jeden centimetr, které se nacházejí v dolní části močovodu, mohou být uvolněny pomocí endoskopu. Konkrementy složené z kyseliny močové je možné odstranit z těla dlouhodobou alkalizací (40). 30

Nefrolitiáza 5.6 Dietoterapie Správný pitný a dietní režim je důležitou součástí léčby ale i prevence ledvinových kamenů (37), (Příloha III). 5.6.1 Pitný režim Bez ohledu na typ konkrementu je v prevenci zásadní dostatek tekutin. Dehydratace totiž zvyšuje krystalizaci látek vytvářejících ledvinové kameny. Doporučené množství tekutin je určeno množstvím moči, které by se mělo pohybovat kolem 2 2,5 l/den. To znamená, že pacient by měl denně vypít alespoň 2,5 3 litry tekutin. Příjem tekutin by měl být pravidelný, nejlépe v intervalech 2 3 hodiny, nikoli nárazově. Nemocní by měli pít i před spaním a případně i při každém nočním probuzení. Důležitá je také správná skladba nápojů, ta by měla být co nejpestřejší. Mezi vhodné nápoje patří voda, minerální vody (s nízkým obsahem rozpuštěných minerálních látek), čaj, mléko, nízkostupňové pivo, ovocné a zeleninové šťávy a další, pokud některý z nich lékař z doporučených nápojů nevyřadí. Polovinu přijímaných tekutin by měla tvořit čistá voda. Pro prevenci tvorby některých typů ledvinových kamenů (například z fosforečnanu hořečnato amonného) se doporučují minerální vody s obsahem hořčíku, citronová nebo brusinková šťáva (pro schopnost okyselit moč). Nápoje, které odvodňují organismus (káva, alkohol) je třeba kompenzovat dostatečným množstvím vhodných tekutin (32, 35, 37). 5.6.2 Kameny oxalátové Oxalátové kameny jsou tvořeny nejčastěji šťavelanem vápenatým. Podle současných názorů nelze tvorbě oxalátových kamenů zabránit omezeným příjmem vápníku, ale pouze omezením potravin bohatých na kyselinu šťavelovou, která je primární látkou účastnící se na jejich tvorbě. Při nízké hladině vápníku se naopak absorpce šťavelanů zvyšuje. Pacienti s oxalátovými kameny by měl omezit červenou řepu, rebarboru, celer, špenát, petržel, hrách, fazole, mrkev, papriku, angrešt, jahody, brusinky, borůvky, grepy, pomeranče, arašídy, silný čaj, kakao, čokoládu a vína s vyšším obsahem kyselin. Černá káva by měla být konzumována maximálně jednou denně. Někdy je doporučováno užívání hořčíku, který se slučuje s kyselinou šťavelovou, ale nevyvolává vznik kamenů tak často. Množství šťavelanů v moči snižuje vitamin B 6, pro zdravou sliznici močových cest je doporučován vitamin A. Nadbytek šťavelanů mohou zvýšit také nadměrné dávky vitaminu C, ale pravděpodobně až při dávkách nad 3 g/den (32, 35, 37). 31

Nefrolitiáza 5.6.3 Kameny urátové Pacienti by měli omezit potraviny, které obsahují zvýšené množství purinů. Ty se nacházejí ve vnitřnostech, rybách, luštěninách, špenátu, masových výtažcích, silných masových polévkách a omáčkách, mase (mladé maso drůbeží, telecí, jehněčí), uzeninách, čokoládě, kávě, ořeších, houbách a alkoholických nápojích. Pro zlepšení vylučování solí kyseliny močové je nutné udržovat zásaditou reakci moči, proto by měly ve stravě převažovat potraviny, které alkalizaci podporují. Mezi tyto potraviny patří brambory, všechny druhy zeleniny a ovoce, mléko a mléčné výrobky. Z nápojů jsou vhodné alkalické minerální vody a nevhodné je pivo pro mírné okyselování moči (35, 39). 5.6.4 Kameny smíšené nebo neznámého původu Pokud byly pacientovi zjištěny smíšené kameny nebo kameny neznámého původu, je třeba přijmout alespoň obecná doporučení. Je to jednak omezení živočišných bílkovin a jednak potravin bohatých na purinové látky a oxaláty. Dále je třeba vyvarovat se nadměrnému solení a dbát na dostatek vhodných tekutin (32, 35). 32

Akutní selhání ledvin 6 Akutní selhání ledvin Akutní selhání je náhlá, vytrvalá, často reverzibilní zástava glomerulární filtrace ledvin, a to v průběhu hodin či dnů jako následek akutní poruchy odtoku moči, cirkulačního, imunitního nebo infekčního poškození ledvin (4). Akutní selhání ledvin je stav, který není slučitelný se životem, a proto je zde nutnost dialyzační léčby. Jen v naprosto ojedinělých případech přežijí pacienti bez dialýzy (42). 6.1 Výskyt a patofyziologie Incidence akutního selhání ledvin z prerenálních příčin se udává mezi 40 80 % všech případů akutního selhání, a je tedy jednoznačně nejčastější (40). Tabulka 5. Hospitalizovaní pacienti s ASL v ČR (47, 48, 49, 50) Rok Počet hospitalizací absolutně na 100 tis. obyv Prům. ošetř. doba Průměrný věk Počet zemřelých absolutně hospit. letalita 2003 10066 98,7 10,4 64,2 968 96,2 2004 10087 98,8 10,9 65,5 879 87,1 2005 10881 106,3 10,0 65,1 863 79,3 2006 9807 95,5 10,0 66,1 826 84,2 Na vzniku ASL se podílejí čtyři hlavní mechanismy, mezi které patří pokles průtoku krve kortikální vrstvou ledviny, změna permeability glomerulární membrány, tubulární reflux filtrátu a tubulární obstrukce. Většinou však nejde o jeden samostatný vyvolávající mechanismus, ale o jejich souhru (40). 6.2 Příčiny ASL Aby mohly ledviny správně fungovat, musí být zajištěno dostatečné zásobení ledvin oxygenovanou krví, dále je nutná anatomická a funkční integrita renálního parenchymu a volná pasáž vývodnými cestami močovými. Porušení kteréhokoliv mechanismu může vést k ASL (39). Akutní selhání ledvin se dělí na několik typů. Mezi ně patří selhání funkční (prerenální), které je způsobeno například hypovolémií, dále akutní selhání ledvin v užším slova smyslu, vyvolané poruchou oběhu nebo toxicky. Dalšími typy jsou akutní selhání ledvin renálního původu (např. rychle progredující glomerulonefritida) a postrenální akutní selhání (při překážce odtoku moči) (4). 33