UPLATNĚNÍ PLNÉHO UVĚDOMOVÁNÍ ( Mindfulness ) V KBT

Co je to plné uvědomování? UPLATNĚNÍ PLNÉHO UVĚDOMOVÁNÍ ( Mindfulness ) V KBT MUDr. Petr MOŽNÝ Psychiatrická léčebna v Kroměříži e-mail: moznyp@plkm.cz Anglický výraz mindfulness je překladem indického slova sati. Znamená uvědomování, pozornost a zapamatování. Plné uvědomování znamená věnovat pozornost zvláštním způsobem: Úmyslně V přítomném okamžiku Bez hodnocení. Jon Kabat-Zinn University of Massachusetts, 1994 Plné uvědomování je: Další definice Čirá pozornost : je to čistá a nerušená pozornost, upřená na to, co nám a v nás děje v každém jednotlivém okamžiku vnímání. Říkám jí čirá, protože si všímá pouze čirých faktů vnímání, jak nám je zprostředkovává našich pět p t smyslů nebo naše vlastní mysl aniž bychom na ně reagovali. (Nyanaponika, 1973) zvláštní stav mysli či metakognitivní pozornosti,, v němž jsou myšlenky, emoce a jednání osvobozeny od nadvlády navyklých a automatických vzorců zpracování, které vedou k mnoha dysfunkčním psychickým stavům. (Teasdale, 2002) nehodnotící pozorování nepřetržitého proudu vnitřních a vnějších podnětů, jak se vynořují v mysli. (Baer, 2003) Složky plného uvědomování ZVĚDAVOST: Všechny myšlenky, emoce a tělesné pocity jsou považovány za významné a je jim věnována pozornost TRPĚLIVOST: Nechat vjemy, aby se vyjevovaly svým vlastním tempem DŮVĚRA: Přesvědčení, že člověk je schopen udržet se v plném kontaktu se svými vlastními vnitřními prožitky PŘIJETÍ: Brát osobní prožitky v jejich úplnosti, bez snahy je potlačit, vyhnout se jim nebo je změnit. NE-USILOVÁNÍ: Při plném uvědomování nemáme žádné cíle, kterých se snažíme dosáhnout

Využití plného uvědomování v psychoterapii V současné psychoterapii se plného uvědomování využívá jako metody, která umožňuje lépe si uvědomovat vlastní myšlenky, emoce a tělesné pocity a reagovat na ně způsobem, který zmírňuje emoční utrpení a maladaptivní chování. (Didonna, 2006) Plné uvědomování je dovednost, která nám umožňuje méně intenzivně reagovat na to, co se kolem nás a v nás právě děje. Je to způsob vztahu k vlastnímu prožívání pozitivnímu, negativnímu i neutrálnímu který zmírňuje míru celkového utrpení a zvyšuje pocit vlastní pohody. (Germer, 2005) Teorie KBT A B C Podnět, situace, spouštěč Kognitivní proces, Emoce automatická myšlenka, Chování hodnocení, přesvědčení Tělesné příznaky Horké kognitivní procesy se obvykle zaměřují na minulost nebo na budoucnost. Kognitivní procesy zahrnují kromě vnímání i interpretaci a hodnocení. Různá B vedou k odlišným C. Emoční poruchy jsou spojeny s chybami v usuzování. Kognitivní restrukturalizace Zjistit horké automatické negativní myšlenky (ANM) a jejich přesvědčivost Zaměřit se na jejich OBSAH a pomocí sokratického dotazování zjistit, nakolik odpovídají skutečnosti Vytvořit vyváženější myšlenky, které přesněji odpovídají zjištěným faktům Zjistit, zda přesvědčivost původní ANM byla oslabena a emoce s ní spojená se zmírnila Naučit pacienta, aby takto dokázal zpochybňovat přesvědčivost svých ANM samostatně a tím čelil jejich emočnímu dopadu.

Rozdíly mezi KBT a plným uvědomováním V KBT se zaměřujeme na obsah myšlenek. Při plném uvědomování je obsah nedůležitý. V KBT se snažíme aktivně zkoumat platnost či neplatnost automatických myšlenek a hledat myšlenky, které jsou pravdivější či prospěšnější. Při PU myšlenky jen pasivně sledujeme, nehodnotíme jejich platnost, ale označujeme je jako myšlenky, tj. mentální procesy, nikoli fakta. Prevence relapsu deprese Na uvědomování založená kognitivní terapie (Mindfulness-based CT) Zindel Segal, Mark Wiliams & JohnTeasdale V KBT se snažíme změnit emoční dopad negativních myšlenek. Při PU přijímáme negativní myšlenky i s jejich emočním dopadem. KBT = diskuse s vlastními myšlenkami. PU = pozorování a akceptace vlastních myšlenek jako myšlenek. V KBT máme zformulován cíl terapie. V PU žádný konkrétní cíl není, jen postoj vnímání a přijímání. KBT je terapie, zaměřená na řešení konkrétních problémů. PU je nácvik určité dovednosti, lze jej začlenit jako součást KB terapie. PROBLÉM RELAPSU DEPRESE po první atace < 50% po druhé atace 50 80% po třetí a více atakách > 90% Deprese frekvence a míra stresu ~ 4 roky ~ 1,5 roku Po vysazení AD je riziko relapsu během 12 měsíců 50-80%. Po ukončení KT jen 20-25%. Ale KT je náročná na čas a kvalifikaci terapeuta. Preventivní medikace nutná spolupráce pacienta. Jak dlouho? (Hledisko farmaceutických firem vs. hledisko pacienta) 1. ataka 2. 3. 4. Stress

Vztah mezi náladou a myšlením BECKOVA TEORIE DYSFUNKČNÍCH SCHÉMAT Jádrová přesvědčení, zvyšující dispozici vůči depresi např. Musím uspět ve všem, do čeho se pustím, Aby mě druzí měli rádi, musím jim ve všem vyhovět apod. jsou trvale přítomna, ale jsou buď aktivní nebo spící Škála dysfunkčních postojů (DAS) - neodlišuje (!!!) lidi nedepresivní a postdepresivní AKTIVACE NÁLADY POMOCÍ VNĚJŠÍCH PODNĚTŮ (Teasdale) - rozlišuje lidi nedepresivní a postdepresivní Teorie depresivního relapsu Relaps deprese je způsoben diferenciální aktivací depresivního modu. (Teasdale, 2000) Zážitek deprese vede ke zvýšené reaktivitě na depresogenní podněty Aktivace depresivního modu je stále snadnější. Udržován ruminativní reakcí Snížení aktivity, uzavírání se do sebe, narušený spánek aj. ODVEDENÍ POZORNOSTI VS. RUMINATIVNÍ REAKCE (Nolen-Hoeksma) - odlišuje lidi nedepresivní a postdepresivní Mody (stavy) mysli MODUS KONÁNÍ ( Doing mode ) rozpor mezi tím, jak věci jsou a jak by měly být negativní emoce aktivní mentální i tělesná snaha rozpor zmenšit či odstranit pozornost zaměřená na minulost nebo na budoucnost problém slepé uličky či bludného kruhu MODUS BYTÍ ( Being mode ) pozornost soustřed eděná na přítomnostp přijetí toho co je, bez snahy to změnit plné vnímání aktuálních tělesných t pocitů, emocí a myšlenek bez hodnocení Cíle nácviku plného uvědomování Rozvíjet schopnost zaujmout vůči svým negativním myšlenkám, emocím a tělesným pocitům postoj decentrace,, tj. odstupu, nadhledu, nezúčastněného pozorovatele Všechny myšlenky jsou jen události v mé mysli a to i ty, které tvrdí, že nejsou. Umět jednat s plným uvědoměním vypnout automatického pilota. Uvědomělé rozhodnutí k jednání: Rozvíjení příjemných činností a úspěšných činností Přijetí: : Umět přejít z modu konání (jehož cílem je zmenšit rozpor mezi žádoucím a aktuálním stavem) do modu bytí (pro který je charakteristické plné, bezprostřední prožívání přítomnosti, bez snahy o dosažení nějakého cíle) Postoj přátelského přijetí a smíření vůči vlastním emocím a myšlenkám. Metafory postoje vůči myšlenkám a emocím Obloha s mraky, Plynoucí proud. Proti-vyhýbavý postoj: Obrátit se čelem i vůči nepříjemným prožitkům Proti-ruminativ ruminativní: Zaměřit se na přímé prožívání místo na přemýšlení o prožívání Rozpoznání rukopisu varovných příznaků hrozícího relapsu deprese. Vytvoření krizového plánu Dopis sobě.

Terapeutický program PREVENCE RELAPSU DEPRESE ZALOŽENÁ NA PLNÉM UVĚDOMOVÁNÍ 8 sezení jednou týdně, trvání 2,5 hodiny, 12-15 účastníků, 1 instruktor Klienti s depresí anamnéze, aktuálně minimálně 3 měsíce bez deprese Jde o nácvik, nikoli o skupinovou terapii, tj. neprobírají se osobní problémy účastníků, ani jejich vzájemné interakce Instruktor provádí cvičení spolu s účastníky jak během sezení, tak mezi sezeními Cvičení jsou zaměřena na plné uvědomování vlastních tělesných pocitů, emocí a myšlenek Součástí je i poslech příběhů, básní a sledování edukačních videoprogramů Účastníci dostávají písemné materiály ke studiu, kazety k poslechu a formuláře k záznamu domácích cvičení Předpokladem účinnosti je pravidelné provádění cvičení denně mezi sezeními První sezení Automatický pilot Cvičení s rozinkou uvědomělé jedení Vysvětlení smyslu plného uvědomování Nácvik vnímání vlastního těla (45 min) Domácí cvičení: Provádět denně nácvik vnímání vlastního těla Provádět některou běžnou denní činnost s plným uvědoměním Druhé sezení Jak se vypořádat s překážkami Kalendář příjemných událostí Nácvik vnímání vlastního těla (45 min) Cvičení ukazující na souvislost mezi myšlenkami a emocemi Kalendář příjemných událostí Vnímání dechu meditace vsedě (10-15 min) Domácí cvičení provádět denně nácvik vnímání vlastního těla provádět denně 10-15 minut uvědomělého dýchání denně vést Kalendář příjemných událostí provádět některou běžnou denní činnost s plným uvědoměním Co se stalo? Příklad: Šel jsem domů z práce parkem a ptáci krásně zpívali. Uvědomoval jsem si během události své příjemné pocity? Ano. Co jsem pociťoval v těle? Větřík mi vál do tváře, volně se mi dýchalo, usmíval jsem se, cítil jsem v sobě lehkost. Jaké jsem měl v tu chvíli myšlenky a emoce? Jak je to příjemné. Je tady tak krásně. Radost, úleva, klid. Co mě napadá teď, když si to zapisuji? Byla to jen krátká chvilka, ale jsem rád, že jsem si toho všimnul.

Třetí sezení Uvědomělé dýchání Pětiminutový nácvik vidění nebo slyšení. 30 40 minut meditace vsedě (všímání si dechu a těla; co s intenzivními tělesnými pocity) Probrání domácích cvičení (včetně vnímání těla, uvědomělého dýchání a uvědomělých běžných činností a kalendáře příjemných událostí) Tříminutový prostor pro dýchání a jeho probrání Uvědomělé protahování Uvědomělá chůze Kalendář nepříjemných událostí Domácí cvičení Každý lichý den provádět meditaci vsedě s protažením Každý sudý den provádět nácvik vnímání těla Denně vést Kalendář nepříjemných událostí Minimálně třikrát denně tříminutový prostor pro dýchání Čtvrté sezení Zůstat v přítomnosti Pětiminutový nácvik vidění nebo slyšení 40 minut meditace vsedě (všímání si dechu, těla, zvuků a pak myšlenek) Probrání domácích cvičení (včetně meditace vsedě a tříminutového prostoru pro dýchání) Popis teritoria deprese: Dotazník automatických myšlenek a Diagnostická kritéria deprese Tříminutový prostor pro dýchání + probrání, přečíst báseň Divoké husy Sledování první části videodokumentu Uzdravování zevnitř Tříminutový prostor pro dýchání + probrání Domácí cvičení: Poslouchat pásku meditace vsedě denně Tříminutový prostor pro dýchání třikrát denně Tříminutový prostor pro dýchání pokaždé, když se objeví nepříjemné pocity Páté sezení Přijmout / Nechat tak Meditace vsedě (45 minut) Probrání domácích cvičení Prostor pro dýchání + probrání Přečíst Rumiho báseň Dům pro hosty. Sledování druhé části videodokumentu Uzdravování zevnitř Tříminutový prostor pro dýchání zvládání nepříjemných pocitů + probrání Domácí cvičení: - Meditace vsedě (za použití pásku ve dnech 1, 3 a 5; bez použití pásku ve dnech 2, 4 a 6) - Tříminutový prostor pro dýchání, třikrát denně - Tříminutový prostor pro dýchání zvládání (pokaždé, když si všimnete nepříjemných pocitů) Dům pro hosty Tato lidská bytost je dům pro hosty A každé ráno někdo nový vstupuje. Radost, deprese, lakota, nějaké náhlé poznání přichází jako nečekaný návštěvník. Přivítej a přijmi je všechny! I kdyby to byla tlupa nářků, která se surově prožene tvým domem a poničí v něm všechen nábytek. Přesto, jednej s každým hostem s úctou. Možná ti připravuje místo pro nějaké nové potěšení. Temné myšlenky, stud, zlá vůle, setkej se s nimi ve dveřích s úsměvem a pozvi je dál. Buď vděčný za vše, co přichází, neboť ti to bylo sesláno jako pokyn shůry.

Šesté sezení Myšlenky nejsou fakta Meditace vsedě (45 min) - všímat si dechu, těla, zvuků, myšlenek (plus uvědomit si své reakce na případné potíže) Probrání domácích cvičení (včetně meditace vsedě bez pásku a prostorů pro dýchání) Cvičení demonstrující souvislost nálady, myšlenek a různých možných postojů Prostor pro dýchání + probrání jako první krok před zaujetím širšího pohledu na myšlenky Fakta, interpretace, hodnocení Jan šel do školy. Měl starosti kvůli hodině matematiky. Obával se, že nedokáže udržet ve třídě kázeň. Domácí cvičení: - Provádět meditace s výběrem z pásků druhé série minimálně 40 minut denně - Tříminutový prostor pro dýchání, třikrát denně - Tříminutový prostor pro dýchání zvládání (pokaždé, když si všimnete nepříjemných pocitů) Dělat dozor nepatřilo mezi jeho obvyklé povinnosti školníka. Nálada, myšlenky, postoje Co dělat s negativními myšlenkami Cítíte se mizerně, protože vám váš nadřízený právě vytknul chyby a řekl, že vaše práce nestojí za nic a jestli se to bude opakovat, tak vám dá výpověď. Jdete do obchodu nakupovat a v obchodě potkáte kolegu. Ten vás mine a jenom rychle řekne, že nemá čas, protože musí stihnout něco důležitého. Co by vás napadlo a jak byste se cítili? Cítíte se skvěle, protože vás váš nadřízený právě pochválil a řekl vám, že za svou práci dostanete mimořádnou odměnu. Jdete do obchodu nakupovat a v obchodě potkáte kolegu. Ten vás mine a jenom rychle řekne, že nemá čas, protože musí stihnout něco důležitého. Co by vás napadlo a jak byste se cítili? Myšlenky nejsou fakta jsou to jen události v mysli, a to i ty, které tvrdí, že nejsou. Pozorovat myšlenky jako oblaka na obloze. Napsat si myšlenky. Zamyslet se nad jejich pravdivostí a užitečností. Rozhodnout se, zda mám nebo nemám něco udělat. Jednat s plným uvědoměním. Nepřestávejte dýchat!

Sedmé sezení Jak o sebe mohu co nejlépe pečovat Meditace vsedě (40 minut) Probrání domácích cvičení (včetně pásku druhé série a prostorů pro dýchání) Cvičení zkoumající vztahy mezi aktivitou a náladou Vytvořit seznam činností přinášejících pocit potěšení nebo pocit úspěšnosti Plánovat jak nejlépe uplatnit tyto aktivity v průběhu dne Tříminutový prostor pro dýchání jako první krok před rozhodnutím, zda začít uvědoměle konat Určit rukopis relapsu Určit co dělat, když se objeví hrozba relapsu/návratu deprese Tříminutový prostor pro dýchání nebo uvědomělá chůze Domácí cvičení: - Vybrat si ze všech způsobů provádění meditace ty, které bude účastník pravidelně provádět i po skončení kursu - Tříminutový prostor pro dýchání, třikrát denně - Tříminutový prostor pro dýchání zvládání (pokaždé, když si všimne nepříjemných pocitů) - Vytvořte si systém časného varování ke zjištění hrozícího relapsu deprese - Vytvořit si plán jednání - co dělat v případě zhoršení nápady Vztah mezi aktivitou a náladou 1. Činnosti, které zvyšují pocit pohody, přinášejí pocit uspokojení a úspěšnosti pozitivní činnosti 2. Činnosti, které přinášejí pocit nepohody, napětí a skleslosti negativní činnosti Které pozitivní činnosti zařadím pravidelně do svého denního rozvrhu? Jak co nejvíce omezím dopad negativních činností na mou náladu? Rukopis relapsu deprese Vytvořit si Seznam varovných příznaků deprese - vycházet jak z vlastních zkušeností, tak z pozorování blízkých lidí Vytvořit si Plán jednání k odvrácení relapsu deprese - vycházet z poznatků a dovedností, získaných během kursu - napsat Dopis sám sobě Osmé sezení Jak využít toho, co jsme se naučili, ke zvládání nálad v budoucnu Meditace vsedě (40 minut) Probrání domácích cvičení (včetně systému časného varování a plánů jednání pro případ hrozícího relapsu) Rekapitulace celého kursu: co se účastníci naučili nejdříve ve dvojicích, pak v celé skupině Diskuse jak co nejlépe uchovat zvyky a disciplínu, vytvořenou během minulých sedmi týdnů, k provádění formálních cvičení i neformálního uvědomování v každodenním životě Zjistit a prodiskutovat plány účastníků a spojit je s konkrétními pozitivními důvody, proč pokračovat i nadále v provádění nácviků Závěrečná meditace nad poskytnutým předmětem (kamínek, korálek nebo kulička)

Každodenní plné uvědomování Když s ráno vzbudíte, předtím než vstanete z postele, zaměřte svou pozornost na dýchání. Proveďte aspoň pět uvědomělých dechů. Všímejte si změn ve svém postoji. Uvědomujte si pocity v těle i v mysli, když se zvedáte z lehu do sedu, do stoje a když jdete. Všimněte si každé změny z jedné polohy do druhé. Kdykoli uslyšíte zvonit telefon, zpívat ptáka, jet okolo auto, smích, zvuk zavíraných dveří využijte každý zvuk jako zvonek uvědomování. Opravdu naslouchejte a buďte v přítomnosti a bdělí. Několikrát během dne věnujte svou pozornost svému dýchání. Pozorujte vždy aspoň pět vědomých dechů. Kdykoli něco jíte nebo pijete, na chvilku jen tak dýchejte.podívejte se na své jídlo a uvědomte si, že toto jídlo obsahuje živiny, které vedly k jeho růstu. Dokážete si představit slunce, déšť, půdu, obsažené ve vašem jídle? Věnujte svému jídlu pozornost, uvědomujte si, jak jídlo umožňuje vaši zdravou existenci. Dívejte se na jídlo, čichejte ho, chutnejte ho, žvýkejte ho a polykejte s plným uvědomováním. Každodenní plné uvědomování Všímejte si svého těla, když jdete nebo stojíte. Na chvilku si vždycky všimněte svého postoje. Uvědomte si kontakt chodidel se zemí. Vnímejte vzduch okolo své tváře, rukou a těla, když jdete. Kam spěcháte? Uvědomujte si, jak nasloucháte a mluvíte. Dokážete naslouchat, aniž byste hned souhlasili nebo nesouhlasili, plánovali, co odpovíte, až budete mít možnost? Když mluvíte, dokážete říci jen to, co je třeba, bez přehánění nebo shazování toho, co říkáte? Dokážete si přitom všímat svých pocitů v těle a v mysli? Kdykoli stojíte ve frontě, využijte toho k tomu, abyste si uvědomili jak stojíte a jak dýcháte. Vnímejte kontakt svých chodidel se zemí, pocity ve svém těle. Zaměřte svou pozornost na to, jak se vám zvedá a klesá břicho. Ještě jste netrpěliví? Uvědomujte si během dne místa napětí ve svém těle. Zkuste, zda je dokážete prodýchat a při výdechu napětí uvolnit. Hromadí se vám někde v těle napětí? Například v hlavě, v ramenou, v čelistech, v břiše nebo v bedrech? Pokud to jde, protáhněte se nebo provádějte aspoň jednou denně uvolňovací cvičení. Soustřeďte svou pozornost na běžné denní činnosti jako je čištění zubů, mytí, česání, nazouvání bot a další. Provádějte uvědoměle co nejvíce běžných činností. Než jdete spát, věnujte několik minut tomu, abyste uvědoměle sledovali své dýchání. VÝSLEDKY (Teasdale, 2000): 145 pacientů, 2 skupiny: běžná léčba vs. nácvik uvědomování Sledování 60 týdnů po ukončení programu. Relapsy deprese: 66% Běžná léčba vs. 37% Plné uvědomování Významný rozdíl jen u pacientů s 3 a více atakami deprese. Další terapeutické programy, využívající nácvik plného uvědomování Mindfulness-Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1990) Dialectical Behavior Therapy - DBT (Linehan,1993) Acceptance and Commitment Therapy - ACT (Hayes, 1994) Compassionate Mind Therapy (Gilbert, 2004) Relapse Prevention for substance abuse RP (Marlatt & Gordon, 1985) The Four-Step Program for OCD (Schwartz, 1997) Mindfulness-Based Program in Inpatient Treatment - MBPIT (Didonna, 2005)

Další uplatnění nácviku PU Periodická depresivní porucha (Teasdale, Williams, Segal, 1995; 2002) Úzkostné poruchy (GAD, Panická porucha,, Socialní fobie) (Kabat-Zinn, 1992; Borkovec e Sharpless, 2004; Miller et al., 1995; Roemer & Orsillo, 2002) Obsedantně dantně-kompulzivní porucha (Schwartz,1996; 1997; 1998; Shannahoff-Khalsa D. S. & Coll. 1991; 1996; 2003; Gorbis, 2004; Didonna, 2004; 2005) Hraniční porucha osobnosti (Linehan, 1991, 1993) Posttraumatická stresová porucha (Follette et al., 2004, Foa et al. 2000) ADHD (Zilowska, 2005) Poruchy příjmu potravy (Kristeller & Hallet, 1999; Telch, Agras, & Linehan, 2001) Body Dysmorphic Disorder (Wilson, 1999) Zneužívání návykových látek (Marlatt et al., 2004, Breslin et al., 2002; Witkiewitz et al.,in press) Párová terapie (Christensen et al., 2004; Jacobson et al., 1998, 2000) Chronická bolest (Kabat-Zinn et al., 1982,1986, 1987; Randolph et al., 1999) Fibromyalgie (Kaplan et al., 1993; Goldemberg et al., 1994) Psoriasa (Kabat-Zinn et al., 1998) Rakovina (Carlson et al., 2000; Speca et al., 2000) Prevence syndromu vyhoření (vězeňský personál, nemocniční personál, atd.) WCBCT, Barcelona 2007 38 referátů o PU jak teoretické přednášky, tak výsledky studií o účinnosti Studie o účinnosti: Akutní deprese Chronifikované deprese, dysthymie Bipolární afektivní porucha Generalizovaná úzkostná porucha Sociální fobie Úzkostně depresivní porucha Prevence relapsu u závislých na drogách Zvládání poruch chování u autistických a ment.retardovaných dětí Fibromyalgie a chronický únavový syndrom Diabetes mellitus Kardiální potíže Pac. s rakovinou a jejich pečovatelé Chronická bolest Prevence vzniku syndromu vyhoření u zdrav.pracovníků Závěr: Přidání nácviku PU ke standardní KBT zvyšuje její účinnost a zvyšuje podíl vyléčených pacientů. Je pozoruhodné, jak osvobozující pocit přináší poznání, že mé myšlenky jsou jenom myšlenky a že nejsou ani já, ani skutečnost prostý akt poznání, že myšlenky jsou procesy v mysli, vás může vysvobodit ze zkresleného vnímání skutečnosti, umožní vám jasněji vidět věci takové, jaké jsou, a přinese vám pocit, že dokážete svůj život lépe zvládnout. Kabat-Zinn, 1990