Ventilační rescue postupy v léčbě ALI/ARDS Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. CSIM 07ih 1
Vyhovuje definice ALI/ARDS? stačí nám jeden protokol??? objektivní laboratorní parametr není Kardiální vs nekardiální edém plic 29% ve FACCT > 18mmHg!! RTG kriteria (bilat) nespecifická Nástup : akutní vs pozdní (?), většinou po 48h Vliv kointervencí zařazení až po 24hod na UPV (vliv PEEP, FiO2) tekutinová bilance Jasná vyvolávající příčina ( v praxi častá kombinace primární a sekundární etiol) Zvýšená kapilární permeabilita (EVLW) vs kardiální plicní edém (v praxi je častá kombinace) CSIM 07ih 2
Chest radiograph with 71% agreement Chest radiograph with 100% agreement: consistent Rubenfeld, G. D. et al. Chest 1999;116:1347-1353 CSIM 07ih 3
CSIM 07ih 4
SURV VS NON-SURV CSIM 07ih 5
ROZDÍLNÁ PATOFYZIOLOGIE JEDNOTLIVÝCH FOREM ARDS Primární: nižší účinnost OM CSIM 07ih 6
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308 VT 6,3 11,8 p<0,001 Pplat (mean) 25 33 p<0,001 Days w/o ventilator in 28 D 10 12 p=0,007 High Low Mortality CSIM 07ih 7 31 39,8 p=0,007
ARMA TRIAL PEEP 8 9 CM H2O SURV dokonce nižší P/ F po 48h Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) -ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308 CSIM 07ih 8
ARMA protokol ventilace nízkými objemy ARDSnet 2000 Snížení dechového obejmu (4)-6-(8) ml kg/t.hm Omezení plato tlaku < 30 cm H2O Vyšší dechové frekvence 6-35 d/min Tolerance hyperkapnie 7,3-7,45 FiO2/PEEP PaO2-55-80 mmhg CSIM 07ih 9
CSIM 07ih 10 563 599 492 524 422 449 352 374 281 299 70 75 180 541 577 473 505 406 433 338 361 271 289 68 72 177 527 563 461 492 395 422 329 352 263 281 66 70 175 512 548 448 480 384 411 320 343 256 274 64 69 173 491 527 429 461 368 395 307 329 245 263 61 66 170 469 505 410 442 352 379 293 316 235 253 59 63 167 455 491 398 429 341 368 284 307 227 245 57 61 165 440 476 385 417 330 357 275 298 220 238 55 60 163 419 455 366 398 314 341 262 284 209 227 52 57 160 397 433 347 379 298 325 248 271 199 217 50 54 157 383 419 335 366 287 314 239 262 191 209 48 52 155 368 404 322 354 276 303 230 253 184 202 46 51 153 347 383 303 335 260 287 217 239 173 191 43 48 150 325 361 284 316 244 271 203 226 163 181 41 45 147 311 347 272 303 233 260 194 217 155 173 39 43 145 žena muž žena muž žena muž žena muž žena muž žena muž výška 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg p.t.hm. p.t.hm.
PERMISIVNÍ HYPERKAPNIE- MOŽNÝ BENEFIT??? Not Only InnocentBystander Terapeutická hyperkapnie? Laffey, Kavanaugh ph 7,15-7,3 ph < 7,15 RR : fi 35 b/m bikarbonát RR (fi 35 b/m) bikarbonát VT +1 ml/kg ph < 7.15 : + VT >limit P PLAT CSIM 07ih 11
Lze dnes nepostupovat podle ARMA protokolu??? To je jako objevit kolo a nejezdit na něm. M.Ranieri VT 6 ml/kg p.t.hm, Pplat <30cmH20 PEEP? Režim VC FiO2 <0,7 CSIM 07ih 12
Překážky bránící zahájeníplv Lékař se nechce vzdát vlastní kontroly na UPV 3,0 ±1,5 40 Lékař nepozná, že pacient má ALI/ARDS 3,2 ±1,2 43 Lékař se domnívá, že PLV je u pacienta kontraindikovaná 3,2 ±1,4 40 Lékař preferuje tlakové režimy 3,4 ±1,4 27 Překážky bránící v pokračování PLV Dyskomfort pacienta, tachypnoe 1,9 ±1,2 69 Hyperkapnie/acidosa 2,1 ±1,1 69 Zhoršeníoxygenace 2,8 ±1,2 35 Sestrám se nelíbí nízké dechové objemy 3,2 ±1,2 38 Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6 CSIM 07ih 13
Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knows F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438 CSIM 07ih 14 OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32
Mortality in ARDS: Compliance and Mortality One size does not fit all CSIM 07ih 15 C.Deans, CCM 2005
Délka prováděných studií replikovatelnost??? ARMA 1996-1999 ARMA ALVEOLI 1999-2002 ARMA RECRUITMENT 1999-2002 PRONAČNÍ STUDIE Mancebo 1998-2002 PRONAČNÍ STUDIE Gattinoni 1996-1999 CSIM 07ih 16
intermediární objemy (7-10ml/kg i.t.hm.) CSIM 07ih 17
Moran I et al: HME and HH in ALI/ARDS patients Intensive Care Med 2007, 32,524 PaCO2 VT Pplat VDfys Crs HME 46 8,3 25 279 35 HH 40 6,9 21 243 42 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P = 0,001 CSIM 07ih 18
Těžká forma ARDS ( akutní hypoxemické respirační selhání) (P/F index < 150mm Hg, LIS Score > 2.5) R E S C U E R E S C U E Inclusion Criteria For Advanced Treatment ( Levandowksi, Rossaint Falke 1993) Progresivní zhoršování hypoxemie ( PaO2 < 80mm Hg) při FiO2 >0.6 a PEEP<10cm H2O Fast Entry ECMO Criteria (>2h) PaO2/FiO2 < 50 mm Hg při PEEP > 10 cm H2O Slow Entry ECMO Criteria ( > 24-120h) PaO2/FiO2 < 150 mm Hg p5i PEEP > 10 cm H2O, Qs/Qt 30%, EVLW >15ml/kg, Crs < 30 ml/cm H2O CSIM 07ih 19
Rescue (krizové) ventilační postupy při těžké formě ARDS Zvýšení mpaw Open Lung Strategy(PEEP) ± otevírací manévry HFOV Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru IRV / APRV Pronace ino Omezení mechanizmů vedoucích k poranění plic Sedace, Relaxace Surfaktant PLV ECMO (NOVALUNG) CSIM 07ih 20
Amato MB : Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS NEJM 1998,338,347-54 LIMITED TIDAL PRESSURE 14 26 PEEP 8,7 16,4 vysoký PEEP jako prevence kolapsu PCV, VT<6 ml/kg recruitment manévry permisivní hyperkapnie open lung approach P plat 30,7 34,4 Barotrauma(%) 7 42 p=0,02 Weaned (%) 29 66 p=0,005 Mortality D 28 (%) 71 VCV(12ml/kg) 38 p<0,001 CSIM 07ih LPV (6 ml/kg) 21
Pplat Shorter Lever Arm Fewer Units at Risk Strain PEEP Alveolar Pressure Marini
PEEP konsensus neexistuje! RCT vs PEEP= 0 Amato (16 cm) vs ARDSnet (8cm) Světová praxe < 7,5 cm H20 (ESTEBAN) nízký PEEP : atelektraumata vysoký PEEP : hyperinflace partií s normální poddajností Empirie : 12-15cmH20 Universální PEEP pro nehomogenně postiženou plíci?? Marini CSIM 07ih 23
Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome (ALVEOLI) NEJM 2004, 351, 4; 327 CSIM 07ih 24
CSIM 07ih 25
Tradiční koncepce Rekruitment je užitečný manévr CSIM 07ih 26
Zvýšení PaO2/ Snížení PaCO2 Gatinnoni CSIM 07ih 27
3 strategie OM 45 for 40 s 35 Peak PCV výhody -stejnýotevírací tlak --nižší střední tlak --Zachování ventilace 45/16 and 1:2 for 120 s CSIM 07ih 28
Hodnota PEEP po OM determinuje PaO 2 Krátkodobýefekt RM S-C Lim, CCM 2004
Vliv OM na srdeční výdej podle etiologie ARDS VILI S-C Lim, CCM 2004 PNM
OTEVÍRACÍ MANÉVRY 1. Účinnost typ ARDS (nejsou účinné vždy, zejména ne u primárního ARDS) výška PEEP po OM: k udržení pozitivního efektu bývá nutný PEEP než před OM včasnost použití ( lepší efekt při včasné indikaci) výška PEEP před zahájením OM (nepřímá úměrnost) 2. Rizika maximální a účinnost minimální u primárního ALI/ARDS (např. při pneumonii) 3. Jak je provést ( optimální vzorec?) OM formou PCV jsou lépe tolerované než kontinuální inflace 4. Pozitivní odpověď na OM znamená potřebu vyššího PEEP (?) 5. Není-li odezva na OM pozitivní, není nutné je hned zavrhnout je vhodné vyzkoušet jejich použití vjiné poloze např. v pronaci nebo je opakovat 6. OM je třeba opakovat po odsátí/rozpojení systému 7. Jsou potenciálně nebezpečné CSIM 07ih 31
Otevírací manévry testují reaktivitu na PEEP a stav intravaskulární náplně 1-2min trvajícípcv ( PIP 50 cm, PEEP 15-20cm H20, Δ30 cm H20) reaguje-li pacient na OM současně zlepšením oxygenace, zlepšením Cdyn i eliminace CO2 je ideální respondent PEEP udržet i po ukončení OM hodnotě vyšší >před zahájením OM Nedojde-li k reakci na OM zlepšení a mechanických vlastností (Cdyn), znamená to jen, že nereaguje na OM vdanou chvíli a vdané poloze PEEP je třeba ponechat ve výši jen 5-10cm H2O manévr event. opakovat později vjinépoloze CSIM 07ih 32
Zvýšení mpaw Rescue ventilační postupy při těžké formě ARDS (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita???) Open Lung Strategy(PEEP) ± otevírací manévry IRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCV HFOV CSIM 07ih 33
CSIM 07ih 34
Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilationperfusion distributions in Pts with ARDS C.Putensen AjRCCM 159,1999,1241-1248 72 h APRV+spont vent/pcv Zvýšení CO Lepší ventilace dorsálních, paravertebrálních a peridiafragmatické oblasti lepší lymfatická drenáž snížení Qs/Qt zvýšení PaO2 33 44 38 24 p<0,05 PSV APRV CSIM 07ih 35 Qs/Qt Vd/Vt
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita???) Zvýšení mpaw Open Lung Strategy(PEEP) ± otevírací manévry IRV / APRV : PCV -IRV je lepší než VCV HFOV CSIM 07ih 36
CSIM 07ih 37
CSIM 07ih 38
CCM 2005 CSIM 07ih 39
CCM 2007, No 7 Crit Care Med 2007,35,1649 Indikace: Selhání oxygenace : FiO2 > 0,7, PEEP>14cm H2O Selhání ventilace: ph < 7,25 při VT> 6ml/kg idw a Pplat > 30cm H2O Kontraindikace Těžká obstrukce dc a nitrolební hypertense Bias flow 40 L/min, inspirační čas 33%, mpaw 34 cm H2O, FiO2 1, Δ 90cm Cílové ph 7,25-7,35 udržovat primárně úpravou frekvence ph 7,1 = 4 Hz ph 7,1-7,19 = 5 Hz ph 7,2-7,35 = 6Hz ( zvýšení Δ P o 5-10cm /h, pokles f 1-2 Hz/h) ph> 7,35 = 7 Hz ( 15 Hz; pokles Δ P o 5-10cm /h ) SpO2 88-95% /PaO2 55-80mm Hg Počáteční úprava parametrů po 5 min, pak po 2 hod Sedace, relaxace, elevace hlavy 40
CSIM 07ih 41 Crit Care Med 2007,35,106-111
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických parametrů vs mortality???) Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru Pronace ino APRV/ BIPAP CSIM 07ih 42
Pronační poloha a ALI 1) Vliv na výměnu plynů ANO (B) 2) outcome (sepse)? (B) 3) pronace při toxickém FiO2 a vysokém Pplat ANO (E) Má-li pracoviště zkušenosti s pronační polohou je vhodné zvážit její použití, není-li provázena rizikem komplikací (dislokace rourky a CŽK) B, E Messerole E, Marini J., Albert R. The pragmatics of prone positioning Am J Resp Crit Care Med 165,2002,1359 CSIM 07ih 43
1 2 3 4 5 6 7 CSIM 07ih 44
Odpověď na první pronační manévr zlepšení eliminace CO2 (nejen oxygenace) responders vs non-responders CSIM 07ih 45
CSIM 07ih 46
Dekubity p <0,005 CSIM 07ih 47
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita???) Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru Pronace ino CSIM 07ih 48
ino po 15 letech? Rossaint, Falke,Lopez, Slama, Zapol: ino for ARDS NEJM 1993, 328,299-405 9 pacientů s ARDS, ino vedlo k poklesu Qs/QT u novorozenců méně indikací ECMO u persistující plicní hypertense/resp. selháni RCT s negativním výsledkem Lundin ino in ALI: results of European multicentric study. ICM 99,25,911 180 pacientů, ino vs placebo, 30 D mortalita mortalita ino 44% vs kontrolní skupina 40% méně těžkých ARDS v ino skupině Delinger P: Effects of ino in patients with ARDS: a randomized phase II trial CCM 1998,26,15-23 po 72 hod bez rozdílu proti placebu jen 60% respondentů (25% respondentů v placebo skupině!! CSIM 07ih 49
CSIM 07ih 50
Bez rozdílů v počtu dnů na ventilátoru a v přežití CSIM 07ih 51
i NO v indikaci extrémní hypoxemie ino je indikované ( mimo výzkumu ) jen ke zvládnutí život ohrožující ( kritické) hypoxemie nereagující na standardní postupy zlepšuje oxygenaci- efekt je ale krátkodobý(24-48h) A nemá vliv na přežití A snižuje četnost indikace ECMO odpověď je jen mírná a její rozsah nelze předvídat neovlivňuje základní patologii zánětové reakce ani léčbu hypoxemie viz ARDS net trial má potenciální positivní vliv u pacientů s dysfunkcí PK a primárním ARDS ( snižuje PAP a zlepšuje funkci PK) Rialp CCM 2001, 163, 234-249 CSIM 07ih 52
CSIM 07ih 53
iniciální ventilační režim Konsensus dvou (Gatinnoni a Marini) řízená ventilace ( sedace! ) s FiO2 0,8-1, PEEP 5-8cm H20 podle oběhové tolerance a VT 6-10 ml/kg (podle P PLAT ) toxicita vyššího FiO2 důsledek především vzniku absorpčních atelektas, které se objevují velmi rychle, zejména vplicních sklípcích svelmi nízkým ventilačně-perfúzním poměrem (V/Q < 0,01); co nejdříve je ale třeba snížit FiO2 < 0,7 apoptosa posouzení mechanických vlastností respiračního systému (P PLAT ) VCV, k další ventilaci a OM jsou vhodné tlakové režimy ( PCV, PSV, BIPAP/APRV) -sedace vs relaxace (Decailliot et al: ICM, 2006, 1322-1328) vliv snížené poddajnosti hrudní stěny Snížený efektivní transpulmonální tlak v této situaci, stejně jako při zvýšením nitrobřišním tlaku (měřit častěji IAP vmočovém měchýři! ), lze tolerovat i vyšší hodnoty P PLAT (>30 cmh2o). CSIM 07ih 54
Vzájemnáprovázanost hemodynamikya ventilace stabilizace hemodynamikya vyrovnanosti mezi DO2/VO2 má klíčový.význam Hodnocení náplně cévního systému odezva TK na objemovou náhradu respirační variace pulzní vlny CŽT/ PCWP diuréza ScO2 optickým centrálním žilním katétrem ( Rivers) Dostatečný srdeční výdeje (CI >2,5 l.m -2.min -1 ) ScO2 >70% nebo SaO2- ScO2 25% ECHO CSIM 07ih 55
kritická oxygenace Konsensus dvou ( L.Gattinoni, J.Marini) FiO2 0,6, PEEP >10cm H2O k udržení SpO2 >90% zhoršení C R,S (VT/[P PLAT P TOT ] < 0,04 l.cm -1 H2O omezit agresivitu ventilace (PIP, VE) omezit ventilační nároky (sedace, chlazení, relaxace) včas indikovat pronační polohu PRONACE jednou denně otočit pacienta zpět do supinace, provést toaletu, převazy, výměnu linek a nezbytná vyšetření. prone-dependentní pacienti vyžadují pronaci několik dnů je zbytečná, nezlepší oxygenaci ( PaO2 > 10%), výměnu plynů (pokles CO2) a P PLAT lze udržovat < 30 cm H2O i v supinaci CSIM 07ih 56
Weaning, poloha a sedace Při zlepšování stavu se nejprve snižuje FiO2, teprve při PaO2 80mmHg a FiO2 0,4 se začíná se snižováním PEEP zvýšení horní poloviny těla o 30 o vůči horizontále s častou laterální rotací ( po 2-4 hod) při pronaci je naopak vhodná jako drenážní poloha - modifikace anti Trendelenburgovy polohy ( minus 15-30 o ) iniciální fáze UPV hluboká sedace/relaxace v režimu VCV nebo PCV ke snížení ventilačního úsilí přes teoretické přednosti zachování spontánní ventilace (BIPAP) nejsou pro výhodnost jejího rutinní použití důkazy CSIM 07ih 57
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 11 P < 0,005 Cisatracurium 0,2mg/kg+5mcg/kg/min +20% při T>1 (Crit Care Med 2006; 34:2749 2757) Editorial J.Marini CSIM 07ih 58