Záznam z jednání se zájemcem o službu

Podobné dokumenty
Záznam z jednání se zájemcem o službu

I. Osobní údaje. Ošetřující lékař, který zajistí případnou lékařskou péči při využití Odlehčovací služby (jméno, adresa ordinace, telefon, )

Smlouva o poskytnutí sociální služby (dále jen Smlouva ) uzavřená podle zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění (dále jen Zákon )

Žádost o poskytnutí sociální služby

UVEDENÁ DATA VE SMLOUVĚ JSOU POUZE VZOROVÁ

Telefon:... mobil. nepobírám

Čl. I Úvodní ujednání

Smlouva o poskytování sociální služby Charitní pečovatelská služba Otrokovice evidenční číslo..

Smlouva o poskytování pečovatelské služby č. Domov na Kalvárii s.r.o.

Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., . Stav..., (dále jen žadatel)

Organizační řád pečovatelské služby

Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun

NÁZEV POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: MÍSTO ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: Popis realizace poskytování sociální služby

ZÁKLADNÍ ÚKONY. Město Přeštice. SAZEBNÍK ÚKONŮ Pečovatelské služby Přeštice. Platný od ÚKONY POPIS ÚHRADY. Základní sociální poradenství

Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2012

Pečovatelská služba OASA Opava Žádost o poskytnutí sociální služby. Žádost o poskytnutí terénní sociální služby. Datum Stát. příslušnost: příjmení:

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče osobní asistence

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

Ceník služeb. Město Hlinsko

Informační leták terénní pečovatelské služby

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

Smlouva o poskytování pečovatelské služby č. /2017

Tento dokument je majetkem Městského ústavu sociálních služeb Jirkov Strana 1

Smlouva o poskytování pečovatelské služby /2018

Výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014

Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby

Informace pro uživatele služeb v souladu s vnitřními pravidly organizace

Osobní asistence 17. listopadu 373/36, Bílovec

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY č. x/rrrr

Smlouva o poskytování služeb osobní asistence

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. uzavřená mezi

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2011

Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Č.: 171/2017

Pan/paní: Narozen/a: Trvalé bydliště:

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. uzavřená mezi

Smlouva o poskytování sociálních služeb

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Pan/paní:... Narozen/a: Trvalé bydliště:

Charita Valašské Klobouky Školní 944, Valašské Klobouky IČO

Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

Smlouva o poskytování sociální služby

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Č.: 290/2016

Smlouva o poskytování služeb osobní asistence

Popis realizace služby. Pečovatelská služba Bánov Bánov 721

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

SLEZSKÁ DIAKONIE Na Nivách 7, Český Těšín

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E info@mgseniorcentrum.cz W

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Smlouva o poskytování osobní asistence

Základní informace pro zájemce

Organizace: Příspěvková organizace SLUŽBY DOLNÍ KALNÁ, okres Trutnov Sídlo: Dolní Kalná, čp. 178, IČ:

Smlouva číslo 000/2015 o poskytování pečovatelské služby ze dne

Smlouva č. PS-2018/ o poskytování Pečovatelské služby

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

OBLASTNÍ CHARITA UHERSKÝ BROD

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO

Pan/paní: Narozen/a: Trvalé bydliště: Článek I. Rozsah poskytování odlehčovací služby SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Smlouva o poskytování pečovatelské služby. č.:

Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ

ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE

Smlouva o poskytování sociální služby číslo / odlehčovací služba -

Smlouva o poskytování sociální služby v centru denních služeb č.: SPIS

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.

CHARITA KYJOV - Pečovatelská služba Ceník úhrad za úkony pečovatelské služby platné od

Smlouva o poskytování Pečovatelské služby Charity Vsetín Evidenční číslo smlouvy:..

Výroční zpráva pečovatelská služba.

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, Hlinsko, tel.:

Zpráva o činnosti Pečovatelské služby Vracov 2017

Vnitřní pravidla pečovatelské služby Velké Hamry

Smlouva o poskytování pe čovatelské služby

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Výroční zpráva pečovatelská služba.

Smlouva o poskytování pečovatelské služby

Výroční zpráva pečovatelská služba.

SAZEBNÍK ÚHRAD PEČOVATELSKÉ SLUŽBY KROMĚŘÍŽ z.ú. PLATNOST OD

Smlouva o poskytování pečovatelské služby podle zákona o sociálních službách

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Smlouva o poskytnutí sociálních služeb. Chráněné bydlení. v DH Liberec, o.p.s.

Pravidla pro poskytování Pečovatelské služby Střediskem sociálních služeb MČ Praha 9

Smlouva o poskytování pečovatelské služby č.

Předpis pro úhradu za činnosti a úkony pečovatelské služby platný od 1. července 2015

Smlouva o poskytnutí sociální služby pečovatelská služba

Pečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod.

NABÍDKA ZÁKLADNÍCH A FAKULTATIVNÍCH ČINNOSTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY GERIATRICKÉ CENTRUM TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ OD

Smlouva o poskytování sociální služby

Výroční zpráva rok 2016 Zřizovatel: Město Vracov, náměstí Míru 202, Vracov. Název: Pečovatelská služba Vracov

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Transkript:

Záznam z jednání se zájemcem o službu Žádost o zavedení pečovatelské služby Shromažďování a zpracování osobních údajů probíhá v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění, a to pro potřeby Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o., a to během celé fáze jednání o službu, až do jejich archivace a skartace. I. Osobní údaje Jméno a příjmení zájemce Datum narození Bydliště Nárok na bezplatnou péči ANO / NE zdůvodnění v případě ANO Telefon, e-mail zájemce 1. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail) Rozsah informací, které lze poskytnout: veškeré pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.) ne finanční záležitosti (např. cena služby) 2. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail) Rozsah informací, které lze poskytnout: veškeré pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.) ne finanční záležitosti (např. cena služby) Jak se zájemce dověděl o pečovatelské službě Z jakého důvodu se zájemce obrátil na pečovatelskou službu (v čem můžeme pomoci)

Potřeba pravidelné podpory, aby mohl zůstat doma a být v blízkosti rodiny, přátel Aby se necítil osamocen/a Zhoršení stavu, kdy rodina nezvládne zajistit potřebný rozsah pomoci Nezvládne si zajistit běžné denní činnosti bez občasné podpory a pomoci další osoby Potřeba trvalé pravidelné pomoci při zajištění běžných denních úkonů Potřeba občasné pomoci s náročnými pracemi v domácnosti Stav (pohyblivost, stav sluchu, zraku, kognitivní schopnosti, potřeba kompenzačních pomůcek.) Rozhodnutí o omezení svéprávnosti předloženo ANO / NE Pokud ANO ustanovený zástupce (opatrovník) Jméno a příjmení: Kontakt:

II. Zjišťování potřeb Úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti Příprava a podání stravy Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Oblékání, svlékání Pohyblivost Osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování) Běžný úklid v domácnosti Velký úklid v domácnosti Mytí nádobí Zajištění chodu domácnosti (topení, nakládání s odpady) Péče o prádlo Nákupy Obstarání osobních záležitostí, pohyb mimo bydliště (lékař, úřad.) Jiné potřeby (jaké)

III. Bytové podmínky Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Dům, byt - patro, příp. výtah, zvonek, samostatná domácnost, do kterých prostor může pečovatelka vstupovat (v doprovodu nebo samostatně) V bytě je sociální zařízení WC, vana, sprchový kout, bezbariérový byt, Přítomnost domácího zvířete v bytě, na pozemku domu ANO / NE Pokud ANO, nutno uvést jak je zvíře zabezpečené Klíče od vchodu do domu, případně do bytu budou PS zapůjčeny ANO / NE V případě že ANO uvést způsob jejich použití Osoby žijící ve společné domácnosti, nebo v jednom domě (rodinném) Jméno, vztah k zájemci, případně kontakt, rozsah poskytované péče Další blízké osoby žijící mimo společnou domácnost Jméno, vztah k zájemci, případně kontakt, rozsah poskytované péče

IV. Osobní cíle zájemce Záliby, zvyklosti, denní rituály (co ovlivní poskytování PS), vzdělání, profese, poslední zaměstnání, apod. Další důležité informace sdělené zájemcem Informace předané zájemci sociální pracovnicí Rozsah základních (fakultativních) činností při poskytování PS, kde a jak provozujeme ambulantní služby (kapacita, čas) Cena za poskytované úkony PS V jakém čase je PS poskytována, tj. Po Pá od 7.00 do 20.00, So, Ne, sv. od 7.00-19.00 Kdo bude PS vykonávat (upozornění na možnost střídání pracovníků) Informace o činnosti organizace (další sociální služba - pobytová), navazující služby (volnočasové aktivity) Informace spadající do základního sociálního poradenství: o Kde a jak požádat o příspěvek na péči o Kontakty na další služby (zdravotní, sociální) o Kontakty na vedoucí pracovníky PS vedoucí péče, zástupce vedoucí péče o Ostatní informace (např. o veřejných službách) Vnitřní pravidla pro poskytování PS: o Neposkytujeme žádné zdravotní úkony o Při provádění úkonu se započítává každých započatých 15 minut o Způsob plateb za služby nelze manipulovat s platební kartou uživatele o Možnost odhlásit péči (den předem do 15 hodin) v případě neodhlášené péče účtování poplatku ve výši Kč 60,-- o Možnost provádění změn v poskytování PS a ukončení PS dle potřeb uživatele

Stanovení osobních cílů V. Doporučení sociálního pracovníka Dle vyhodnocení nepříznivé sociální situace zájemce o službu zavedení pečovatelské služby a) DOPORUČUJI b) NEDOPORUČUJI, neboť zájemce se nenachází v nepříznivé sociální situaci

VI. Žádost o zavedení pečovatelské služby Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Na čem jsme se na základě osobního jednání dohodli - rozsah úkonů, o které zájemce žádá, včetně zdůvodnění: Základní činnosti Fakultativní činnosti (lze poskytnout pouze při využití základních činností), dohledy dle potřeb: zapůjčení jídlonosičů

Zavedení pečovatelské služby stanoveno ode dne: Zavedení pečovatelské služby požadováno na dobu: 1. Neurčitou 2. Určitou (do data) :. Způsob úhrady za služby: 1. hotově pracovnici pečovatelské služby doma (s pochůzkou) 2. hotově v kanceláři pečovatelské služby 3. složenkou 4. bezhotovostně převodem na účet poskytovatele VII. Dobrovolný údaj Ošetřující lékař (jméno, adresa ordinace, telefon, e-mail):

Svým podpisem níže podepsaný zájemce o sociální službu prohlašuje, že údaje zapsané v tomto záznamu odpovídají skutečnosti. Zájemce stvrzuje, že obdržel základní informace o pečovatelské službě, byly mu sděleny práva a povinnosti vyplývající z případného podpisu smlouvy. Zájemce o sociální službu byl obeznámen, že údaje uvedené v tomto dokumentu slouží pouze pro účel poskytování pečovatelské služby. Zájemce souhlasí, že údaje uvedené v tomto dokumentu, budou zpřístupněny zaměstnancům (převážně klíčovým pečovatelkám, sociální pracovnici a vedoucím pracovníkům pečovatelské služby) podílejícím se na naplňování jeho osobních cílů. V případě, že se zájemcem nebude uzavřena Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby, bude písemnost archivována a skartována dle Skartačního a spisového řádu organizace. V případě, že se zájemce stane uživatelem služby, přecházejí tyto údaje do osobní dokumentace uživatele. Prohlašuji, že jsem převzal/a informační dokumenty v písemné podobě: Ceník úhrad, informační brožura Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. V.. dne: Podpis zájemce Jméno a podpis sociálního pracovníka případně dalšího pracovníka pečovatelské služby.... Další osoby přítomné jednání (jméno, vztah k zájemci, podpis