APLIKACE KINEZIOTERAPIE A TERAPIE DOBRODRUŽSTVÍM V LÉČBĚ ZÁVISLOSTÍ Jiří Kirchner, Běla Hátlová FTVS UK Praha ÚVOD Civilizace je stále více ovlivněna technickým pokrokem. Lidé ničí přírodu, která jim slouží jako přirozené životní prostředí. Uchylují se do měst a industriálních oblastí. Stávají se méně odolnějšími v porovnání s předchozími generacemi. Využívají stále méně možností k pohybu, kterým si mohou získat prožitky. Tyto prožitky se snaží hledat v jiných situacích, ke kterým patří braní drog. Droga je nebezpečná věc a lidé, kteří jí podlehnou se dříve nebo později dostanou do psychiatrické léčebny (pokud před tím nezemřou). V psychiatrických léčebnách je nutno opětovně vytvořit denní program pro déle a dlouhodobě hospitalizované pacienty. V režimových programech je počítáno s větším podílem podpůrných terapií mezi něž patří kinezioterapie. DEFINICE KINEZIOTERAPIE Kinezioterapie je terapie aktivně prováděným záměrným pohybem (Hátlová 2000). Kinezioterapie je podpůrnou léčebnou metodou, která působí paralelně vedle farmakoterapie, biologické, fyzikální, psychologické a chirurgické terapie. K dosažení léčebných výsledků využívá prostředků aktivně prováděného pohybu mimopracovní povahy. Je oborem interdisciplinárním. Pomáhá člověku dosáhnout pocitu somatopsychické normality. Během terapeutického procesu je pacient veden k úplnějšímu sebepoznání a poznání vlastních možností tak, aby je mohl využít k rozvíjení své osobnosti, nárůstu seberegulace a tím ke kvalitnějšímu způsobu života. Podstata kinezioterapie: Kinezioterapie je somatoterapeutická aktivita která používá modelované cílesměrně zaměřené pohybové programy. Při jejich provádění vyžaduje aktivní přístup pacienta, pracuje nejen s biologickou složkou osobnosti, ale i s její psychikou a sociálními vztahy. Pohybem v nejširším slova smyslu se snaží získat přístup k pacientovi a prostřednictvím osobních prožitků dosáhnout ovlivnění jeho psychiky ve smyslu uvědomění si vlastního psychosomatického Já a jeho možností. Podněcuje aktivitu jedince, zdůrazňuje neverbální prvky a postupně vyvolává potřebu komunikace. Kinezioterapie jako součást léčby psychických poruch a chorob aspiruje na vytvoření pohybových programů - metod, které bude možno aplikovat za účelem záměrného ovlivňování psychiky nemocného a jeho sociální začleněnosti. Specifický rozdíl odlišující tuto činnost od jiných činností lze nacházet v jejím zaměření a prostředcích: 1) Kinezioterapie chce být srovnatelným léčebným působením, které prostřednictvím aktivně prováděných cíleně modelovaných pohybových programů působí záměrně na psychiku. Prostředky kinezioterapie jsou: aktivně prováděný cílesměrný pohybový program, vytvoření terapeutického vztahu, neverbální formy chování, učení, podněcování emocí, interakce ve skupině. 2) Kinezioterapie je cílevědomým působením na psychiku nemocného, na jeho duševní procesy, funkce, stavy, osobnost a její vztahy.
3) Cílem kinezioterapie je spolupůsobit na zmírnění, nebo odstranění psychických a psychosomatických obtíží, nebo jejich příčin. 4) Kinezioterapie působí na změnu prožívání a chování nemocného a získávání nového náhledu na prožívaný problém. 5) Kinezioterapii je účinné provádět osobou mající kvalifikaci pro daný druh kinezioterapie. DOBRODRUŽNÁ TERAPIE Dobrodružná terapie je jeden ze směrů výchovy v přírodě. Je to jeden z druhů kinezioterapie, protože většina aktivit je prováděna pohybovou činností. Základem je předložit účastníkům aktivity spojené s jistou mírou dobrodružství, rizika, nebezpečí. Jedná se o aktivity, kde je ve většině případů kombinováno fyzické a psychické zatížení. Využívají se zde prvky lanových drah (nízkých i vysokých), problémových kooperativních her, cvičení v přírodě (lezení, slaňování...) ale i expedic v divočině (terapie v divočině). Pro terapeutické účinky je nutné, aby se tyto aktivity konaly v menších skupinkách 8-16 lidí (kvůli bezpečnému průběhu jednotlivých aktivit). Aby terapie byla co nejúčinnější využívá se reflexe. Reflexe je rozebrání, analyzování a vyjádření se k tomu co právě prožil. Pomáhá nám pochopit, co jsme prožili a poukazuje na změny, které jsou důsledkem intenzivního prožitku. Nejčastější formou je řízená diskuse, která uvádí aktuální prožitek do širších kontextů. Důležitá okolnost je postavení terapeuta v těchto programech. Musí to být kvalifikovaný člověk, který dokáže připravovat pro účastníky program, který je na hranici jejich momentálních možností. Musí být schopen jednotlivé aktivity po jejich vykonání rozebrat a připomenout účastníkům jejich předchozí chování a případnou cestu ke změně. Dobrodružná terapie je pouze jednou částí léčby. Teoretická východiska pro stanovení kinezioterapeutických programů v léčbě závislostí V přípravě kinezioterapeutických programů vycházíme z následujících poznatků. Podstatným znakem závislosti je silná touha, nebo pocit puzení užívat látku - bažení. To vyvolává aktivaci mozkových center souvisejících s emocemi a pamětí. Bažení je možno považovat za druh velmi silné emoce. V jejím průběhu dochází ke zhoršení paměti a vede k dennímu snění zaměřenému na návykovou látku, nebo chování a odvádí pozornost od normálního života. Bažení zvyšuje riziko recidivy, ale může vést i k větší opatrnosti. (Nešpor 1999, 2000). V léčbě je třeba nabídnout pacientovi strategie a způsoby jak překonávat bažení. Druhým znakem závislostí je nedostatečné sebeovládání spojené se zhoršeným vnímáním sebe a svých emocí. V léčbě je poukazováno na možnosti a přístupy ke změně životního stylu, nácvik a osvojení sociálních dovedností. Důležité je zvládání úzkosti, která při potlačování bažení většinou vzniká. V současnosti je nejvíce pozitivních výsledků léčby zaznamenáváno při aplikaci metod rozvinutých na podkladě modelů učení na něž navazují odpovídající formy sociální opory. Od 70 let se výzkumy věnují prokazováním efektivity různých postupů léčby závislostí. Z hlediska vědecké průkaznosti efektivity jsou nejúspěšnější léčebné techniky a metody rozvinuté na podkladě modelů teorie učení. Směřují k některým obtížně ovlivnitelným aspektům drogové závislosti, např. motivací závislého změnit své chování (Miller 1983, VanBilsen 1988), prevenci relapsu (Childres a kol., 1993). Údaje z mnohých výzkumů naznačují možnost vytváření skupinových, ale i individuálních léčebných programů, podle potřeb nemocného a jeho přípravu na nerizikové zařazení do sociální sítě. Je třeba si uvědomit, že vnitřní přijetí nových hodnot je dlouhodobou záležitostí a i když je dosaženo
změny chování, nemusí jít o plné vyléčení a je třeba nabízet nemocnému případnou další pomoc. Terapeutické přístupy založené na behaviorální teorii mají oproti dalším dostupným léčebným metodám řadu výhod: Výhody behaviorálních terapií u závislostí a jejich léčby (Rotgers, 1999) 1. Flexibilita přístupů ke specifickým potřebám klienta. 2. Spolupráce klientů daná vysokou mírou zapojení do plánované léčby. 3. Zakotvení v teorii. 4. Důraz na sepětí vědeckých poznatků s léčebnou praxí. 5. Jasná měřítka zhodnocení pokroku v léčbě. 6. Delegování změn v chování na samotné klienty. 7. Empirické a vědecké důkazy o efektivitě. Nevýhody behaviorálních metod v terapii závislostí (Rotgers 1999). 1. Předpokladem behaviorálních metod je, že jedinec se vyrovnává s problémem prostřednictvím závislosti. U některých uživatelů závislého chování toto neplatí. Jedinci jsou do závislosti vtaženi impulsivitou, nebo potřebou vzrušujících zážitků. 2. Není jasná míra transferu naučených dovedností do běžného života. 3. Není jasný vztah naučených dovedností k udržení změny a k relapsu. 4. Někteří uživatelé behaviorálních metod odmítají zařazování kontrolních měření. Z výše uvedených teoretických poznatků a z poznání průběhu léčby závislostí vychází námi vytvořená nabídka kinezioterapií. Podpůrné kinezioterapeutické programy se spolupodílejí na léčbě v bodech: a) Odstraňování nedostatků, které jsou používáním závislého chování kompenzovány. b) Nácvik relaxačních somatických a somatopsychických pohybových programů, osvojování dovedností osobních pohybových dovedností i sociálních neverbálních dovedností zvyšujících pocit způsobilosti, nácvik způsobů řešení problémů individuálně a ve skupině. c) Vytvoření nových vzorců chování pomocí modelovaných pohybových aktivit bez vztahu ke zneužívání závislého chování. Nalézání nových zájmů prostřednictvím zkušenosti s pohybovou aktivitou. Doporučené formy kinezioterapeutických programů. V rámci podpůrné léčby syndromu závislosti (F10-19) kinezioterapií navrhuje Hátlová (2000) tyto formy pohybových programů: I. fáze - Začátek v druhém až čtvrtém týdnu podle psychosomatického stavu pacienta. Cvičení je zařazeno i v průběhu navrhovaného cvičení ve II fázi. V počátku doporučujeme: a) Relaxační cvičení s aktivní kontrolovanou účastí pacienta pod dohledem terapeuta. Sestavy hathajógy z vybraných ásán a pránájámy (pouze somatická cvičení). b) Aktivní cvičení s relaxujícími účinky. Nekontaktní cvičení krátkých pohybových celků. Motivy drobných her a taneční terapie
II. fáze po odeznění akutní detoxikace a částečné stabilizaci psychosomatického stavu. V této fázi se zaměřujeme: a) Na zvýšení schopnosti sebecítění a autoregulace formou koncentrativních cvičení a relaxace. Zpočátku užíváme relaxujících cvičení popisovaných ve fázi I. Postupně zařazujeme nácvik progresivní relaxace a autogenního tréninku. b) Sebedůvěry a důvěry v druhé, schopnost spolupráce. Modelujeme pohybové programy u nichž lze očekávat vysokou emocionální odezvu. Užíváme prvků her v přírodě, problémových pohybových her a lanových drah. Tento kombinovaný program obsahuje iniciační a problémové hry, zařazeny jsou pohybové motivy na sebedůvěru a důvěru v druhé obsahující riziko, nutnost vzájemné spolupráce a důvěry. Bez překonání rizika pomocí vzájemné spolupráce a důvěry není možné úkoly vyřešit a postupovat v programu. K modelování zátěže jsou použity společné problémové hry a lanové dráhy. Náročnost programů je postupně zvyšována. Pacient musí projít celým cyklem od počátku, v programu se neustále navazuje na rozvoj předchozích zkušeností. Program je vhodné zařadit co nejdříve, jakmile je psychosomatický stav částečně stabilizován. Cvičení je zařazeno jako povinná součást léčebného programu po dobu tří týdnů, frekvence aplikování 3x týdně. Vhodné pro muže i ženy zejména závislé na nealkoholových drogách jejichž požívání je motivováno silným prožitkem. Důvod zařazení: Uvědomění si možnosti prožít něco pozitivního, intenzivního bez pomoci drog, potvrzování vlastních schopností a schopnosti seberegulace, navazování nových vztahů, vědomí akceptovanosti a důležitosti pro druhé. III. fáze - Po absolvování I. a II. fáze až do konce léčebného pobytu. V následné léčbě jsou nabízeny pohybové programy umožňující cílevědomé ovlivňování sebe sama, nácvik senzitivity, vědomé somatopsychické regulace, sebekontroly, sociálních dovedností. Trénink seberegulace, nácvik adekvátního neverbálního komunikačního chování, způsoby prosazování vlastních potřeb, zájmů, názorů. ZPŮSOB ŘEŠENÍ Každý člověk má určitou míru snášenlivosti zatížení, která se v průběhu života mění. Patologie prožívání a následného jednání vzniká z vyčerpání přiměřeného adaptačního procesu, nebo z maladaptace, která znamená použití nevhodných adaptačních procesů. V oblasti chování jde často o užití nepřiměřených způsobů chování a prožívání. Sebehodnocení je nejvýznamnějším faktorem při vyrovnávání se se zátěží. Člověk, který si nevěří, nebo si z nejrůznějších důvodů přestal věřit, má narušený vztah ke skutečnosti. Pochybuje, že je v jeho silách obstát a předem počítá s neúspěchem, jeho reakce jsou méně přizpůsobivé, narůstá emocionalita v prožívání a chování. Z nedostatku sebevědomí a špatných zkušeností z neotevřených meziosobních vztahů si jedinec zvyká své situace řešit převážně sám, bez pomoci druhých. Dochází k postupnému odcizení, izolaci. Izolováni jsou více ti, kteří nemají dostatek důvěry v sebe, ti co se obávají otevřeně sdělit své myšlenky a z vnitřních obav se raději podřídí chování skupiny. Moderní civilizace obklopila člověka pohodlím a bezpečím. Zbavila ho do značné míry nejen tělesné námahy, ale i prožitků s ní spojených. Nedostatek příležitostí k účasti na seberealizujících aktivitách vede k deprivaci v prožitkové sféře a tendenci vyhledávat vzrušení. Někteří jedinci jsou do závislosti vtaženi impulsivitou, nebo potřebou vzrušujících zážitků. Chování spojené s mimořádným prožitkem je zejména pro mladé lidi silně přitažlivé, je obsaženo v braní drog i ve sportovní činnosti. Napětí, prožitek rizika v nás vzniká vždy, kdykoli se rozhodujeme udělat krok do neznáma. Pocit napětí a rizika je spojen s představou
dobrodružství. Toto napětí a zvláště vyřešení a zakončení akce se přetváří v silné zážitky. Hloubku prožívání ovlivňuje sdílení prožitků s dalšími osobami. Nabízí se myšlenka nabídnout drogově ohroženým mimořádný zážitek způsobený vlastní tělesnou činností a prostřednictvím pozitivní zkušenosti se k této činnosti jako zprostředkovateli prožitků vracet. Myšlenka tréninku spolupráce prostřednictvím prožitku společného zvládání neobvyklých situací je obsahem výchovy v hnutí Outward Bound. Za zakladatele hnutí je považován německý pedagog Kurt Hahn (1886-1974). Postup který vypracoval a sám užíval, nazýval prožitkovou terapií. Základní myšlenkou je výchova prožitkem ze zvládání neobvyklých situací. Prostředkem jsou hry, které předpokládají skupinovou spolupráci. Programy jsou vysoce variabilní, obsahují netradiční sporty, problémové hry, diskuse a reflexi. Jedinec je nucen překonávat své domnělé nedostatky, své obavy. Kombinují se náročné fyzické a mentální aktivity. Záměrem je modelování předem stanovených situací tak, aby v nich mohly být učeny a procvičovány nejrůznější osobní a sociální dovednosti. Trénink sebedůvěry, důvěry v druhé a schopnosti spolupráce probíhá v prostředí emocionálního napětí, vytváří prostor pro nadšení, vzájemnou podporu, chuť hledat nová řešení. Jedinci, skupině je předložen úkol, dostupné informace a předměty. Řešení je skryto, je třeba najít způsoby, rozhodnout se pro jeden z nich (hledat cesty, uzavírat kompromisy, plnit dohodnuté postupy, aktivně se podílet na řešení). Součástí programu je reflexe která využívá širších souvislostí a významů. Učí vnímat vlastní jednání a chování druhých prostřednictvím prožitků a zkušeností (výměna názorů, zkušeností, prožitků). Základní metodický princip není učit, ale naznačovat cesty. Výcvik probíhá v několika na sebe navazujících kursech. PŘEDVÝZKUM V roce 1999 a 2000 proběhly kurzy s prvky her a cvičení v přírodě a lanových drah v psychiatrické léčebně v Praze 8, Bohnicích. Na podkladě získaných zkušeností jsme stanovili kinezioterapeutický program zaměřující se na: Nácvik sebedůvěry a důvěry v druhé, schopnost spolupráce pomocí programů s prvky dobrodružné terapie (her v přírodě, cvičení v přírodě, lanových drah). Jako optimální byl stanoven intenzivní kinezioterapeutický program probíhající 3x týdně po dobu třech týdnů - 9 cvičebních lekcí v délce 60-90 minut, který by byl zařazen jako forma podpůrné léčby co nejdříve po detoxikační fázi. Před zahájením kurzu bude provedeno u lékařem vybraných pacientů vyšetření: somatopsychický stav dovolující účast v kurzu a psychologické vyšetření. První a jedenáctá lekce bude věnována psychologické diagnostice: psychodiagnostické metody POP A, POP B - Válková, Test sebehodnocení - Smékal, SOC - Antonovski, Zuckerman test (forma V.) - Sensition seeking test a zjištění klidového stavu TK a TF. V první lekci budou pacienti seznámeni s formou kurzu a podmínkami na jeho účasti, v jedenácté lekci proběhne hodnocení kurzu a jeho přínosu pro jednotlivé účastníky. V průběhu lekcí je sledována TF pomocí sporttesterů. Pomocí hodnot TF usuzujeme na náročnost prožívání situace. Skupina je uzavřená na počátku je počet členů 12-15 osob (dáno počtem vhodných pacientů po detoxikační fázi léčby pobývajících na pavilónu). Po úvodním psychodiagnostickém vyšetření nemůže být do skupiny zařazen nikdo další. Je nutno počítat s faktem, že práci ve skupině ukončí z nejrůznějších důvodů 50-60% účastníků. (V žádném případě jsme se nesetkali s tím, že by terapii opustil pacient, který by měl vůči programu výhrady). Programy budou probíhat na pavilónech závislostí mužů i žen. Počet opakování 5x.
Námi sledované skupiny budou účastny úplného režimového programu, tak jako ostatní hospitalizovaní pacienti. Změnou v jejich režimu bude pouze účast na kinezioterapeutickém programu. Kontrolní skupinu budou tvořit pacienti, kteří budou vybráni pro kinezioterapeutický program, ale ten záměrně neproběhne. Diagnostické sledování bude provedeno u všech skupin podle předem daného závazného časového rozvrhu. DÍLČÍ VÝSLEDKY PSYCHODIAGNOSTICKÝCH TESTŮ Následující testy byly zadány na začátku a na závěr terapie. Sledován byl posun v jednotlivých ukazatelích. Vyšetřeno a kurzy prošlo celkem 21 probandů. Test sebehodnocení (Smékal) V tomto testu sebehodnocení se pacienti vyjadřovali k 34 tvrzením, které měli sestavit do pyramidy podle toho, jak hodně s uvedeným tvrzením souhlasí či nesouhlasí. Každé tvrzení vyjadřuje určitou vlastnost osobnosti. Například tvrzení: Vyhýbám se situacím, které jsou pro mě příliš náročné. Nerad se pouštím do riskantních činností, které by pro mě mohly skončit neúspěchem. Toto tvrzení charakterizuje: Nedostatek sebedůvěry a strach riskovat. Atd. Dotazník byl zadán na začátku terapie a byl opakován na samém závěru. Poté byly sledovány změny v sebehodnocení, které byly zaznamenány u pacientů. Pro vyhodnocení testu byly zjištěny četnosti v jednotlivých sloupcích a tyto četnosti na začátku terapie a na jejím konci byly porovnány. Pro ilustraci uvádím pouze některé charakteristiky. Tabulka 1,2. Nedostatek sebedůvěry a strach riskovat. Nedostatek sebedůvěry, opatrnost Začátek Konec Začátek Konec 1 1 1 1 2 0 2 3 1 2 3 1 3 7 7 3 4 2 4 9 8 4 9 13 5 1 4 5 3 5 Zde je vidět veliký posun v sebehodnocení sebedůvěry, kdy po skončení terapie měli pacienti daleko větší sebedůvěru než na jejím počátku. Čísla vlevo jsou indexy sloupců v pyramidě, které se používají až v dalším statistickém zpracování. POP test (Válková) Dotazník obsahuje 24 dvojic opozitních adjektiv. Proband se vyjadřuje ke každé dvojici v sedmibodové škále, od silného souhlasu s položkou vlevo (stupeň 3) přes středovou 0 až po silný souhlas s položkou vpravo (stupeň +3). Dotazník je vždy aplikován ve formě reálné (Jak vidím sám sebe POP A) a ve formě ideální (Jak bych chtěl vypadat POP B). Touto sémantickou škálou jsme zjišťovali vliv na jednotlivé účastníky ve významu sebeúčinnosti (self efficancy). Při zpracování výsledků jsme dělali průměr skupiny podle zvolené bodové škály na začátku a na konci programu. Položka posun tedy ukazuje pohyb v cítění, který byl zaznamenán v průběhu programu (posun se znaménkem mínus značí posun k levému tvrzení, posun se znaménkem plus - posun k pravému tvrzení). Pro ilustrativnost jsme vybrali pouze 9 z 24 položek.
Tabulka 3. Výsledky POP testu před zahájením a na konci terapie POP A POP B Začátek Konec Posun Začátek Konec Posun Upjatý x uvolněný 0,875 0,875 0 0,875 0,625-0,25 Neobratný x čiperný 1,125 1,175 0,05-1,125 0,875 2 Aktivní x pasivní -1,75-1,625 0,125-1,75-1,625 0,125 Odolný x křehký -1-1,75-0,75-1 -1,375-0,375 Šťastný x smutný -0,5-1 -0,5 0-0,75-0,75 Unavený x energický 0,125 1,375 1,25 0,375 1,25 0,875 Silný x slabý -0,5-1,25-0,75 0,375 0,125-0,25 Bezvýznamný x důležitý -0,625-1,125-0,5-0,5-1,25-0,75 Jednička x ubohý -0,025-0,625-0,6-0,25-0,625-0,375 Z uvedené tabulky je vidět, že výraznější posuny (0,5 a větší) při tvrzení jak vnímám sám sebe je hlavně u položek odolný, energický, silný, šťastný, jednička, bezvýznamný. Naopak při tvrzení jak bych chtěl vypadat jsou nejvýraznější posuny k položkám: čiperný, šťastný, energický, bezvýznamný. KONTROLNÍ SKUPINA Kontrolní skupinu tvořili pacienti téhož oddělení, kteří neprošli naším programem. Metodika zadávání psychodiagnostických dotazníků byla obdobná jako u sledované skupiny. U kontrolní skupiny nebyly zaznamenány významnější posuny v sebehodnocení. CÍLE ŘEŠENÍ Cílem programu je ověřit námi stanovený kinezioterapeutický program tak, aby mohl být doporučen jako forma podpůrné léčby v léčbě hospitalizovaných závislých. ZÁVĚR Pomocí psychodiagnostických metod byl prokázán vliv našeho programu s využitím prvků kinezioterapie a dobrodružné terapie na sebehodnocení pacientů. Toto nám pacienti potvrdili i v řízené reflexi na konci programu. Program byl pozitivně přijat nejen všemi pacienty, kteří se ho zúčastnili, ale i ošetřujícím personálem. LITERATURA BANDURA,A. Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1977 GASS, M. A. Adventure therapy : Therapeutic Applications of Adventure Programming. Kendall/ Hunt pub. Company, 1993 HOŠEK, V. Psychologie odolnosti. Praha : UK Praha, 1994 ROTGERS, F. a kol. Léčba drogových závislostí. Praha: Grada, 1999 VANBILSEN, H. Motivating Drug Users to Change. In New Directions in the Treatment of Drug Abuse. Ed. G. Bennett. London : Rouletge, 1988