Naléhavé situace v pediatrii

Naléhavé situace v pediatrii

Naléhavé situace v pediatrii 3

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII Naléhavé situace v pediatrii První vydání 2007 Copyright NESTLÉ Česko Vydal SOLEN PRINT, s.r.o., pro NESTLÉ Česko, s.r.o. ISBN: 978-80-903776-1-5 Autoři: MUDr. Olga Černá Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha as. MUDr. Šárka Doležalová Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Pavel Frühauf, CSc., pořadatel publikace Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK Praha Katedra pediatrie IPVZ Praha prim. MUDr. Josef Gut Dětské a novorozenecké oddělení nemocnice s poliklinikou Česká Lípa doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc. Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha Katedra pediatrie IPVZ Praha as. MUDr. Petr Klement, PhD. Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Václav Kredba, CSc. Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Jan Langer Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Pavla Pokorná Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Martin Sádlo Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha as. MUDr. František Schneiberg Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK Praha MUDr. Pavel Srnský Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Václav Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha Recenzenti: doc. MUDr. Jiří Kobr, PhD. dětská klinika LF UK FN Plzeň MUDr. Hana Cabrnochová PLDD Praha MUDr. Jarmila Seifertová PLDD Kladno 4

OBSAH 1. Úvod (Frühauf)......................... 6 2. Kardiopulmonální resuscitace (Vobruba).............................. 7 3. Akutní exspirační dušnost (Srnský)......... 13 4. Akutní inspirační dušnost (Srnský)......... 18 5. Anafylaxe (Černá)...................... 24 6. Bolest a analgosedace (Srnský)............ 28 7. Horečka (Hoza, Gut).................... 37 8. Intoxikace (Černá)...................... 44 9. Kojenecké koliky (Frühauf)............... 48 10. Křeče (Černá, Klement).................. 50 11. Poruchy oběhu (Kredba)................. 55 12. Poruchy tvorby moče a močení (Doležalová, Langer).................... 60 13. Poruchy vědomí (Černá)................. 67 14. Průjem (Frühauf)....................... 71 15. Syndrom zanedbávaného, týraného a zneužívaného dítěte (Schneiberg).......... 73 16. Zvracení (Frühauf)...................... 78 17. Empirická antimikrobiální léčba (Sádlo)..... 81 18. Dávkování léků (Pokorná)................ 83 19. Normální hodnoty laboratorních vyšetření (Pokorná)..................... 88 5

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII 1. Úvod Motto Levinův zákon: Dodržováním pravidel se práce neudělá. Z čehož vyplývá: Potřeba udělat práci není omluvou pro nedodržování pravidel (1). První publikaci zabývající se řešením naléhavých stavů jsme na klinice sestavili v r. 2003, její vydání sponzorovala zdravotní pojišťovna OZP (207) a setkala se se zájmem na klinice i u praktických pediatrů v Praze, kde byla distribuována a zcela rozebrána. Vydání nové publikace zabývající se řešením akutních situací si vyžádal čas, protože se objevila novější doporučení pro zvládání těchto situací. Cílem publikace je použití podobně jako se uvádělo ve starších slovnících: pro školu písárnu a dům tj. pro první kontakt na ambulancích nemocnic, kde obvykle pracují ti nejmladší z nás (je potřeba si uvědomit, že mimopracovní doba, tj. po 16 hodině ve všední den a soboty a neděle činí 128 hodin týdně, tj. více než ¾ celkového týdenního objemu času), pro ordinace PLDD a v neposlední řadě plánujeme užít příručku i k výuce mediků v pediatrické urgentologii. Náš cíl lze vyjádřit Jacksonovým zákonem: Učíte-li mediky, první nutnou podmínkou je držet je v bdělém stavu (2). Příručka by se tedy neměla stát hypnotikem, čemuž jsme se snažili podřídit rozsah a obsah, protože urgentní stav se jistě nevyřeší horečnatým listováním v tlusté knize. Respektovali jsme několik postulátů; Gottliebovo pravidlo: Lékař, který své podřízené zkouší ohromit znalostí složitých detailů, ztratil ze zřetele výsledný cíl (3), Felsonův zákon: Vykrást nápady jednoho člověka je plagiát, vykrást je spoustě lidí je výzkumná práce (5) a snažili jsme se vyhnout Malíkovu zákonu jazyka medicíny: I ta nejjednodušší myšlenka se dá vyjádřit složitě (4). Je potřeba poděkovat sponzorovi publikace, bez jehož přispění by bylo možno publikaci napsat, ale ne vydat a distribuovat, takže byl popřen tzv. Protiargument zdravotní pojišťovny: Bude ti odpouštěno, ale peněz se nedočkáš (6). LITERATURA: Bloch A. Murphyho zákon a lékaři. ARGO 2000: 33 (1), 80 (2), 25 (3), 72 (4), 66 (5), 82 (6). 6

2. Kardiopulmonální resuscitace Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je soubor výkonů vedoucích k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhu okysličené krve mozkem u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí. KPR je rozdělována na: a) základní neodkladnou resuscitaci (Basic life support BLS), což je resuscitace bez pomůcek s výjimkou protektivních pomůcek chránících zachránce, b) rozšířenou neodkladnou resuscitaci (Advanced life support ALS), která již zahrnuje elektro a farmakopostupy a může navazovat na pokračující resuscitační péči. Z pohledu KPR je rozdělen dětský věk na: novorozenecké období nejčastější příčiny selhání životních funkcí: nezralost, perinatální asfyxie, pneumopatie a vrozené vývojové vady, na skupinu kojenců, batolat a předškolních dětí nejčastěji aspirace, infekce, vrozené vývojové vady a úrazy, na školní děti (věk nad 8 let, váha nad 25 kg, výška nad 125 cm) nejčastěji úrazy (CNS, úrazy na kole, termická poranění, tonutí), intoxikace a infekce. Z patofyziologického hlediska je nejčastější příčinou zástavy srdeční u dětí asfyxie. Pouze v 7 15 % je to komorová fibrilace, což je naopak v drtivé většině nejčastější příčina zástavy srdeční u dospělých. Zahájení KPR: postižený je neoslovitelný a nejeví známky života. KPR se nezahajuje v případě jistých známek smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost), u traumat neslučitelných se životem, uplynulo-li od zástavy srdeční prokazatelně déle jak 20 min. (při hypotermii více jak 40 min.), u terminálních stavů neléčitelných chorob nebo při prokázané smrti mozku. 7

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII KPR je ukončena po obnovení životních funkcí, základních při KPR trvající déle než 30 min. s trvající asystolií, apnoí, hlubokým bezvědomím, areflexií s fixovanou mydriázou bez fotoreakce, bez známek elektrické aktivity na EEG nebo při úplném vyčerpání zachránce. ABCDT kardiopulmonální resuscitace A airway (zajištění průchodnosti dýchacích cest) Nejčastější příčinou obturace dýchacích cest je aspirace. Současné postupy doporučují odstranění cizího tělesa z horních cest dýchacích jen tehdy, pokud je dobře viditelné. Je-li postižený při vědomí, vyzve se ke kašli v předklonu s oporou. V opačném případě se u kojenců provádí 5 úderů mezi lopatky v pronační poloze (hlava je níže než dolní polovina těla). U starších dětí při středně závažné aspiraci se zahajuje 5 údery mezi lopatky, při neúspěchu se střídají údery mezi lopatky a Heimlichův manévr vždy v sérii po pěti. Při opakovaném neúspěchu a trvajícím bezvědomí se zahájí KPR. Samotný Heimlichův manévr se nedoporučuje provádět u kojenců, obézních jedinců a v graviditě. Pro zajištění průchodnosti dýchacích cest je nezbytné udržet hlavu v mírném záklonu a předsunuté dolní čelisti. Z pomůcek k udržení průchodnosti dýchacích cest je doporučeno použití vzduchovodu. Nazofaryngeální způsob zavedení je lépe tolerovatelný, orofaryngeální cesta je doporučována pouze u pacientů v bezvědomí. Laryngální masku by měl zavádět pouze zkušený zachránce. Její použití je rizikovější u nižších věkových kategorií. Intubace je nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest, musí ji však provádět zkušený lékař. Při hlubokém bezvědomí je možné intubovat bez medikace, v opačném případě je nezbytné zvolit vhodný způsob analgosedace.velikost endotracheálních cévek respektuje stáří dítěte. Pro novorozence je doporučována velikost 3,0 3,5, pro kojence 4,0 4,5, pro větší děti se řídí podle vzorce (věk v letech /4 + 4). Při orotracheální intubaci se zavádějí do vzdálenosti podle vzorce (věk v letech /2 + 12 cm). V přednemocniční péči je doporučováno použití endotracheálních cévek bez obturačního balónu, v rámci nemocniční péče spíše s obturačním balónem. 8

B breathing (zajištění ventilace) Umělá plicní ventilace (UPV) je zahájena neprodleně při selhání spontánní ventilace. V rámci BLS je poskytováno dýchání z plic do plic. Všechny kombinace způsobu poskytování dýchání z plic do plic jsou vhodné, záleží na velikosti postiženého (ústa ústa + nos; ústa ústa; ústa nos). Pro zachránce je doporučeno použití ochranných pomůcek (obličejová maska, resuscitační rouška). UPV je zahájena 5 vdechy. Dechové objemy musí respektovat velikost dítěte a měly by zajistit dostatečné exkurze hrudníku. Frakce kyslíku ve vydechovaném vzduchu (FiO2) zachránce se pohybuje kolem 0,16 0,18. Pokud je pro umělou plicní ventilaci použit samorozpínatelný vak s maskou, je nutné zvolit jejich správnou velikost vzhledem ke stáří dítěte. Dýchání samorozpínatelným vakem (bag mask ventilation BMV) je považováno za velmi účinnou metodu v přednemocniční péči. Je však nutné připomenout, že nepřiměřeně velké dechové objemy mohou způsobit akutní volumotrauma plic. Průtok kyslíku 10 15 l/min zajistí při použití kyslíkového rezervoáru vaku výsledné FiO2 0,6 0,9. Dechové frekvence: novorozenec 40/min., kojenec: 30/min., batole: 20/min., starší dítě a dospělý: 10/min. C-circulation (zajištění cirkulace) Profesionál by se měl věnovat palpaci maximálně 10 vteřin (a. carotis. int., a. femoralis, a. brachialis). Nepřímá srdeční masáž (NSM) se zahajuje ihned, jestliže je u postiženého zjištěn některý z následujících závažných příznaků. Prokázaná asystolie nebo těžká bradykardie, mrtvolně bledá barva kůže, pokud nemocný náhle padá, je v bezvědomí a je neoslovitelný. Správně prováděná NSM zajišťuje přibližně 33 % normálního srdečního výdeje, 50 % koronárního průtoku, 90 % cerebrálního průtoku, 5 % průtoku splanchnikem. Důkazem účinné NSM je hmatný puls na velkých cévách event. patrná pulzová vlna na pulzním oximetru. Při NSM je nutné zajistit, aby postižený ležel na pevné podložce. U novorozenců je účinnější způsob masáže, když prsty obou rukou jsou spojeny na zádech dítěte a palce asi 1 cm pod spojnicí prsních bradavek. U kojenců je NSM prováděna dlaní jedné ruky, u dalších věkových kategorií stejně 9

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII jako u dospělých. Dlaň dominantní ruky je položena do poloviny sterna, prsty se hrudníku nedotýkají, obě horní končetiny jsou napjaté. U novorozenců zůstává poměr kompresí a dechů stejný 3 : 1. U všech následujících věkových kategorií je již stejný, při jednom zachránci je poměr 30 : 2, při dvou zachráncích 15 : 2. D-drug (léky a defibrilace) Pro podání léků při KPR je nezbytné zajistit odpovídající vstup do cévního řečiště. Nejjednodušší je kanylace periferní žíly i. v. kanylou, kam lze podávat všechny léky a roztoky do maximální osmolality 900 mosmol/l. Kanylace by neměla trvat déle jak 90 s (pravidlo 3 x a dost). U intubovaných pacientů je možné podat léky intratracheálně. Musí však být v tucích rozpustné (adrenalin, atropin) a nesmí být hyperosmolární. Ředí se v poměru 1 : 1 a u adrenalinu je nutné podat 10 x vyšší dávku. Posledním způsobem zajištění vstupu do cévního řečiště je intraoseální aplikace. Touto cestou lze podat jakýkoliv lék či koncentraci roztoku (stejně jako do centrální žíly). Umožňuje podání až 1,5 2 l tekutin/ hod. Intraoseální jehla se zavádí nejčastěji do mediální plochy tibie asi 2 cm pod tuberositas tibiae. Alternativní lokalitou je spina iliaca anterior superior, oblast nad distálním epikondylem femuru, sternum, caput radii. U pacientů v těžkém bezvědomí se intraoseální jehla zavádí bez anestézie, je-li vědomí zachováno, je nutné lokální znecitlivění. Doporučená doba inzerce je 24 hodin. Kromě anafylaktického šoku se léky zásadně nepodávají i.m. Stejně tak není vhodná kanylace centrální žíly. Léky při KPR: Adrenalin endogenní katecholamin s alfa i beta účinkem. Jeho účinek je mitigován hypoxií a acidózou, je inaktivován bikarbonátem. Podává se v dávce 0,01 mg (10 ug/kg/dávku). Originální balení je ředěné 1 : 1000 (1 ml = 1 mg), podává se 10x ředěný. Dávku lze opakovat po 3 5 min. Podání NaHCO 3 není během KPR rutinně doporučováno. Podává se tehdy, je-li KPR prolongovaná a u pacienta je předpokládaná nebo prokázaná metabolická acidóza s ph < 7,1 7,0. Po úspěšné KPR je nutné zajistit přísun glukózy odpovídající 10

věku. Hyperglykémie i hypoglykémie zhoršuje vyhlídky na přežití. Stejně tak je nutné doplnit v co nejkratší době efektivně cirkulující objem plnými roztoky krystaloidů v dávce 20 ml/kg/hod. Defibrilací (kardioverzí) se rozumí aplikace vysokonapěťového stejnosměrného bifázického nebo monofoázického výboje, který umožňuje přerušení reentry tachykardií vznikajících v síních nebo v komorách. Synchronizovaná kardioverze se používá v případech, kdy je definovaný QRS komplex, nesynchronizovaná u komorové fibrilace. Není indikovaná u asystolie. Provádí se u preoxygenovaného a tonizovaného myokardu (suficientní UPV a cca 30 60 vteřin po podání adrenalinu). Je doporučováno použití 3 4 J/kg. Pro kojence a batolata se používají elektrody o průměru 4 cm, u větších dětí 8 12 cm. Pro podmazání elektrod se smí použít pouze EKG gel. Elektrody se přikládají u dětí s hmotností < 10 kg silou asi 3 kg, u větších dětí silou 5 kg pod pravou klavikulu a pod levou axilu. Při výboji se nesmí nikdo dotýkat pacienta. Po výboji následuje NSM. Manuální defibrilátor smí u dětí použít pouze lékař. Je nutné zmínit fakt, že současné doporučené postupy KPR umožňují i u dětí starších než 1 rok použití automatického externího defibrilátoru (AED). AED jsou konstruovány pro neškolené průměrně inteligentní laiky, kteří jsou vedeni krok za krokem jednoduchým návodem. T termomanagement U dětí, u kterých se podařilo KPR obnovit životní funkce a u kterých přetrvává porucha vědomí, je doporučováno udržet po dobu 12 24 hodin hlubokou tělesnou teplotu na hodnotách 34 C. Po této době by se měla teplota zvyšovat o 0,25 0,5 C/hod. Prognóza: Zhodnocením řady studií bylo zjištěno, že okamžitá KPR prováděná laiky zvyšuje naději na přežití 2 3 x. Okamžitá KPR včetně defibrilace (např. pomocí AED) může zvýšit přežití na 49 75 %. Na druhou stranukaždá minuta bez KPR snižuje prognózu přežití o 10 15 %. V dětské populaci je známo, že pouze 3 17 % postižených dětí mimo nemocniční zařízení přežívá KPR, zatímco na jednotce intenzivní péče přežívá kolem 30 %. 11

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII Bez neurologického postižení je propuštěno15 20 % dětí. Vědomosti laické veřejnosti o KPR jsou na nízké úrovni. Méně než 1,5 % laiků je schopno účelně poskytnout KPR a první pomoc. Výsledkem je, že méně než 20 % postižených v terénu je ošetřeno správně. neoslovitelný pacient otevřít ústa, zkontrolovat dýchání nedýchá 5 vdechů bez reakce kontrola pulsu (max. 10 s.) 1 dech/3 s každé 2 min. kontrolovat puls bez pulsu KPR: 1 zachránce 2:30 2 zachránci 2:15 po 5ti cyklech volat 155 a pokračovat v KPR defibrilace ano defibrilace ne defibrilace po 5 cyklech a dále KPR pokračovat v KPR 12 LITERATURA: Biarent D., Bingham R., Richmond S.: European, Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Section 6, Paediatric Life Support Resuscitation. 2005: 97 103. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support: Pediatrics.117; 2006: 955 977.

3. Akutní exspirační dušnost obstrukční bronchitis, asthma bronchiale Definice: difúzní obstrukční onemocnění plic, charakterizované hyperaktivní odpovědí dýchacích cest na různé nespecifické podněty. Status asthmaticus akutní astmatický záchvat, při kterém je buď stupeň bronchiální obstrukce velmi těžký nebo se postupně zvýrazňuje a nereaguje na běžnou léčbu. Častěji než 1 x za hodinu vyžaduje bronchodilatační léčbu a/nebo mechanickou ventilaci. MKN 10: J46 (astma akutní, těžké, status asthmaticus), J45.0 (a. alergické exogenní), J45.1 (a.endogenní, nealergické), J45.9 (a.spastické), J20.9 (bronchitis s bronchospazmem nebo obstrukcí), J98.0 (bronchospazmus), R06.8 (dušnost) Etiologie: Multifaktoriální. Často na atopickém podkladě,uplatňuje se akutní infekce, zvýšená námaha, chlad, stres. Objasnění etiologie vyžaduje podrobné interní, alergologické a imunologické vyšetření. Patogeneza: Obstrukce středních a malých dýchacích cest spasmem hladké svaloviny bronchů, edémem sliznice a hypersekrecí vazkého hlenu. Stupeň obstrukce různě vyjádřený. Při nejtěžších formách těžký globální emfyzém, nemožnost spontánní efektivní ventilace, sufokace. Klinické příznaky: lehká dušnost prodloužené exspirium, mírná tachypnoe, nečetné obstrukční fenomény, bez alterace krevního oběhu a výměny krevních plynů střední dušnost prodloužené exspirium, mnohočetné obstrukční fenomény, tachypnoe, bez poslechového oslabení, zatahování měkkých částí hrudníku, bez poruch cirkulace a výměny krevních plynů těžká dušnost oslabené dýchání, obstrukční fenomeny (v nejtěžších případech mohou být méně četné tzv.tichá obstrukce), orthopnoe, alterace oběhu a výměny krevních plynů, psychické poruchy agitovanost, útlum 13

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII Stupeň respiračního selhání při astmatu viz tab. č. 1. Tabulka č. 1: Klinické skóre astmatu příznaky 0 1 2 po 2 8,7 12,5 kpa < 8,7 kpa < 8,7 při FiO 2 0,4 cyanóza nepřítomna přítomna při FiO 2 0,2 přítomna při FiO 2 0,4 inspirační šelesty normální není stejný oslabený, chybí zapojení pomocných dýchacích svalů nepřítomné částečně přítomné maximální exspirační pískoty nepřítomné přítomné, výrazné přítomné, tichá obstrukce vědomí normální somnolence, neklid kóma Skóre 5 7 bodů hrozící respirační selhání, nad 7 bodů a pco 2 > 8,11 = respirační selhání. Indikace k hospitalizaci: standardní oddělení první ataka těžké dušnosti, nepřesvědčivá reakce na bronchodilatační léčbu, dlouho trvající a často se vracející dušnost, nezkušenost pacientů a rodičů, nejistota o dostatečnosti domácí péče. Indikace k přijetí na JIRP: střední a těžká dušnost nereagující na podání 2 dávek beta mimetika, rozsáhlá pneumonie, barotrauma. Poruchy výměny krevních plynů a alterace oběhová. Diagnostika: Charakteristické klinické příznaky a anamnéza. Nutno rozlišit pacienta s vysokým a nízkým rizikem. Vysoké riziko časté dekompenzace na trvalé medikaci, opakované ataky těžké dušnosti, hospitalizace na JIRP (UPV), nedodržuje dlouhodobou léčbu, systémová kortikoterapie v poslední době. Laboratorní vyšetření: KO + dif., ionogram (cave hypokalemie), glykémie (cave hyperglykémie), ABR, CRP, v případě možnosti doplníme funkční vyšetření plic. RTG srdce a plic samotné astma není indikací k vyšetření, rtg vždy u 1. ataky dušnosti u dítěte pod 14

3 roky, dále při podezření na aspiraci cizího tělesa, barotrauma, při podezření na bronchopneumonii. Není třeba při nevelkém infektu a při expozici inhalačnímu alergenu. Léčba: (nutno vzít v úvahu předchozí medikaci) 1. Bronchodilatace: - upřednostnění inhalační terapie, dávkování individuální, podat jen nejnižší dávky, které uvolní obstrukci - MDI není vhodný pro střední a těžkou akutní dušnost, ani u zkušených astmatiků - spacer je vhodný, pokud je dobrá odpověď na nízkou dávku - nebulizovaná je vhodná ve směsi s fyziologickým roztokem intermitentně/kontinuálně při těžké dušnosti A. beta mimetika a) perorální clenbuterol (Spiropent) 0,8 1 ml/kg/den ve 2 3 dávkách při lehké dušnosti procaterol (Lontermin) 0,25 ml/kg/den ve 2 dávkách při lehké dušnosti b) inhalační salbutamol (Ventolin) u lehké a střední dušnosti z MDI nebo spaceru 1 4 dávky po 4 6 hodinách, u těžké dušnosti intermitentní nebulizací 0,15 mg/kg/dávku (0,025 mg/ kg/d, max. 0,8 ml = 5 mg) nebo kontinuální nebulizací 0,5 mg/kg/hod. Příprava pumpy: 0,5 ml/kg (max. 30 mg) do 30 ml FR nebulizovat rychlostí 5 ml/hod. při průtoku cca 10 15 l kyslíku. (Cave: hypokalemie, hyperglykémie, hyperlaktacidemie!!!) c) intravenózní terbutalin (Bricanyl) 0,1 0,4 ug/ kg/min., podávat co nejkratší dobu, pozvolna stoupat i klesat. Příprava pumpy (do hmotnosti 40 kg): hmotnost (kg) a 120 ug Bricanylu dotáhnou do 10 ml FR, pak 0,5 ml/hod = 0,1 ug/ 15

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII kg/min. Příprava pumpy (nad hmotnost 40 kg): hmotnost (kg) a 120 ug Bricanylu dotáhnou do 20 ml FR, pak 1 ml/hod = 0,1 ug/kg/min B. anticholinergika bromid ipratropia (Atrovent) v inhalaci kojenci a batolata 4 x 0,5 ml (125 mg), do 30 mg 4 x 1 ml (0,25 mg), nad 30 kg 4 x 2 ml (0,5 mg) - nedává se kontinuálně, možno přistříknout 4 x denně do inhalátoru k Ventolinu C. metylxantiny teofylin (Syntofylin) úvodní dávka 5 6 mg/ kg/30 min. (byl-li již podán, tak 2 3 mg/kg), udržovací dávka 16 20 mg/kg/den k sérové hladině 10 15 ug/ml. Lze kombinovant s betamimetiky, na použití není jednoznačný názor. Při vysoce dávkovaných kontinuálních inhalačních betamimeticích již většinou další bronchodilataci nepřináší. Hladinu kontrolujeme v 1., 12. a 24. hodině. D. magnézium MgSO 4 10 % 0,25 0,5 ml/kg/20 min. Opakovat dle stavu pacienta. Působí spasmolyticky na hladkou svalovinu bronchů. Vždy při event. KPR z důvodu bronchospasmu. E. ketamin Calypsol 1 4 mg/kg/hod. i. v. kontinuálně pouze u nejtěžších stavů a na JIRP (cave: útlum dechového centra) 2. Kortikoidy a) systémově při nedostatečném efektu plných dávek bronchodilatancií do 30 minut, pacient s vysokým rizikem, střední/těžká dušnost související s rozvíjejícím se infektem. Vysadit po 2 7 dnech jakmile postačí nízké dávky beta mimetik. metylprednisolon (Solumedrol) 2 3 mg/ kg/6 hod. i. v. prednison (Prednison) 0,3 0,6 mg/kg/8 hod. p. o. 16

b) inhalačně přechodně/trvale pokračovat inhalačními kortikoidy po systémovém podání u středně těžké dušnosti dop. zvýšit běžnou denní dávku 2 3 x, u těžké dušnosti nemá efekt budesonid (Pulmicort) 200 400 ug/kg/den do 2 dávek 3. Analgosedace: adekvátní celkovému stavu pacienta a invazím. Benzodiazepiny (midazolam), tramadol, propofol, barbituráty. Při UPV event. opiáty, svalová relaxace (viz. kapitola analgosedace). 4. Mukolytika nejsou emergentním lékem. Výhodná jsou v inhalované formě, pokud pacienta nedráždí ke kašli či progresi bronchospasmu. Celkově podávaná ambroxol (Mukosolvan) 2 mg/kg/den do 3 dávek. U ventilovaných vhodné laváže DCD FR s Mistabronem. 5. Tekutiny, potřeba iontů, výživa. Denní potřeba vody až 150 % bazální potřeby (cave SIADH, kardiální selhávání, hyperhydratace). Totální parenterální výživa, dostatek kalorií. Na+ normální přívod, K+ cca dvojnásobný přívod při vysokých dávkách kortikoidů a beta mimetik. Ca++ vyšší příjem, sklon k hypokalcémii. Mg + v rámci léčby možný příjem až 0,5 1 mmol/kg/den (nutno sledovat sérové hladiny). 6. Fyzioterapie, dechová rehabilitace k uvolnění hlenu. Dostatečné zvlhčení, inhalace ohřáté nebulizace (30 C). 7. Oxygenoterapie při parciální respirační insuficienci, k saturaci hemoglobinu kyslíkem nad 95 %. 8. Umělá plicní ventilace při globální respirační insuficienci. LITERATURA: Fedor M, Kunovský P, Vobruba V. Intenzivní péče v pediatrii, Osveta 2006. Pachl J, Roubík K. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí. Univerzita Karlova v Praze, Karolinum 2003. Ševčík P, Černý V, Vítovec J a kol. Intenzivní medicína, Galén 2003. 17

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII 4. Akutní inspirační dušnost Akutní subglotická laryngitida Charakteristika: běžné onemocnění, vyskytující se sezónně (listopad duben), obvykle ve věku 5 měsíců 3 roky, častěji u chlapců. Manifestuje se inspirační dušností, provázenou charakteristickým štěkavým kašlem. Nedostatečně diagnostikovaná a léčená laryngitida může vést k rychle progredující respirační insuficienci, k sufokaci a zástavě dýchání a oběhu. MKN 10: J04.0 (l.akutní), J37.1 (l.s tracheitidou) Etiologie: virová parainfluenza 1 a 3, influenza A, B, RS viry. Vzácnější letní formy Mycoplazma pneumoniae a enteroviry (coxackie a echoviry). Patogeneza: submukózní edém v subglotickém prostoru, který je nejužším místem HCD, zúžení o 1 mm redukuje plochu o 50 70 %. Klinické projevy: může předcházet katar HCD (rýma, bolesti v krku, chrapot, subfebrilie, kašel). Většinou v nočních hodinách následuje prudké zhoršení se záchvaty štěkavého neproduktivního kašle a dušností s inspiračním, hůře smíšeným stridorem. Dítě je neklidné, anxiózní, plačtivé. Tíže dušnosti viz Downesovo skóre (viz. tab. č. 2). Tabulka č. 2: Skóre obstrukce dýchacích cest dle Downese příznaky 0 1 2 poslech normální difúzní pískoty a vrzoty oslabené stridor nepřítomný inspirační inspirační i exspirační kašel nepřítomný dr sný štěkav ý dyspnoe nepřítomná suprasternální retrakce, alární souhyb interkostální i subkostální retrakce cyanóza nepřítomná při FiO 2 0,2 při FiO 2 0,4 18

Diagnostika: opírá se o charakteristickou anamnézu a klinický obraz. Nutno vyloučit aspiraci cizího tělesa. Odlišení od laryngitis acuta (zánět hlasivkových vazů) - pouze chrapot, afonie, nedochází k obstrukci. Léčba: první pomoc přednemocniční pokus o zklidnění dítěte, inhalace chladného a vlhkého vzduchu (u otevřeného okna), příznivě působí na zmenšení otoku dýchacích cest. Poučení rodiče mohou podat kortikoidy v rektální formě (Rectodelt) v dávce 1 čípek (100 mg) denně, případně i opakovaně (podle závažnosti stavu 5 20 mg prednisonu na 1 kg tělesné váhy a den). Nutný je zajištěný odborný transport do zdravotnického zařízení. Transport rodiči vlastními silami a prostředky je vysoce rizikový a kontraindikovaný. Downes 0 3 b.: studená nebulizace, sedace (midazolam p. r., nasálně, diazepam p. o.), antihistaminika (cetirizin, promethazin p. o.), monitorace nejlépe za hospitalizace. Downes 4 6 b.: JIRP, studená nebulizace, zvýšení frakce FiO 2 dle potřeby. Inhalace s adrenalinem u dětí do10 kg 2 ml Adrenalinu (ředění 1:1000) do 5 ml FR, u dětí nad 10 kg 4 ml adrenalinu do 5 ml FR. Zajištění žilního vstupu, léčba i.v. kortikoidy dexamethazon 0,6 mg/kg/dávku, možno opakovat po 12 hodinách. Adekvátní sedace (benzodiazepiny kontinuálně), antihistaminika (promethazin). Monitorování vitálních funkcí, vyšetření ABR. Downes 7 10 b.: intubace v inhalační anestezii, kontraindikována apnoická technika. Endotracheální kanyla volena o 0,5 1 mm užší než adekvátní. V případě nezdařené intubace nutno provést koniotomii. Parenterální léčba kortikoidy, antihistaniky, analgosedací, parenterální výživa. Antibiotická léčba je indikována jen u bakteriáních komplikací onemocnění. Umělá plicní ventilace nutná většinou 24 72 hod. O edému v subglotickém prostoru a možnosti extubace informuje únik kolem endotracheální kanyly. Prognóza: při adekvátní léčbě onemocnění je velmi dobrá. 19

NALÉHAVÉ SITUACE V PEDIATRII Akutní epiglotitida Charakteristika: Méně časté život ohrožující onemocnění. Charakteristický je rychlý průběh, kritický stav se může rozvinout během 12 hodin. Epiglotitida nemá sezónní průběh, nejčastější výskyt je od 3 7 let věku, více u chlapců. Nedostatečně diagnostikované a léčené onemocnění vede k progresi respirační insuficience, sufokaci a zástavě dýchání a oběhu. MKN 10: J05.1 (e.akutní) Etiologie: bakteriální, nejčastěji Haemophillus influenzae typ B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae. Patogeneza: flegmonózní zánět epiglotis a aryepiglotických řas, může abscedovat, edém. Klinické projevy: dítě je febrilní (až 40 C), je nápadně klidné, anxiózní, má toxický vzhled. Klinicky přítomna respirační tíseň různého stupně. Dítě zaujímá vynucenou polohu v sedě s mírným předklonem a lehce zakloněnou hlavou s pootevřenými ústy, ze kterých vytékají sliny. Při změně polohy na záda se dušnost zhoršuje. Trias: dysfagie, dysfonie, dyspnoe. Bojí se kašlat a mluvit pro bolestivost v krku. Tichý inspirační stridor, který je vlhký a bublavý. Poslechově stridor a prodloužené inspirium, v těžším stavu i exspirium. Závažným příznakem je tichý hrudník v inspiračním postavení. Diagnostika: Při stlačení jazyka zjevná edematozní epiglotis, rychlý vývoj lokálního nálezu (během desítek minut). Nutno odlišit akutní subglotickou laryngitidu (viz. tab. 2), peritonzilární a retrofaryngeální absces, aspiraci cizího tělesa. Léčba: První pomoc přednemocniční pokus o zklidnění dítěte, uvedení do polohy v polosedě a přivolání ZZS. Nic p.o.! Je kontraindikovaný transport rodiči do zdravotnického zařízení. ZZS zajišťuje vstup do žilního řečiště, aplikuje dítěti vhodnou analgosedaci a inhalovaný kyslík. V případě hrozící sufokace zajišťuje dýchací cesty intubací, při obtížné nebo neproveditelné intubaci koniotomií. Léčba ve zdravotnickém zařízení: Indikováno přijetí na JIRP, vstupní ošetření 20

pacienta v poloze v sedě, veškerá léčba vedená parenterálně. Intubace se provádí v inhalační anestezii, je kontraindikována apnoická technika. Volíme kanylu o 1 mm menší, než adekvátní. Pokud je intubace neúspěšná, je nutno provést urgentní koniotomii. Extubace je obvykle možná za 24 72 hodin dle ústupu edému epiglotis (lokální nález, patrný únik okolo ETC). Z lokálních komplikací je nutné vyloučit absces epiglotis. Antibiotikem empirické volby je ampicilin/ sulbactam, případně cefuroxim. Nutná je adekvátní analgosedace (midazolam, phenobarbital, tramadol). Kortikoidy nejsou indikovány. Totální parenterální výživa je přechodně nutná, komplexní péče o vnitřní prostředí. Prognóza: Při správném postupu a zamezení závažných komplikací je dobrá. Tabulka č. 3: Diferenciální diagnostika laryngitidy a epiglotitidy příznaky laryngitida epiglotitida etiologie virová bakteriální sezónnost jaro, podzim ne věk 5 měsíců 3 roky 3 7 let průběh vzhled dítěte pozvolnější, zhoršení v noci bledé, motoricky neklidné rychlý toxické, klidné, anxiózní vynucená poloha není sedí, při položení dušné kašel stridor hlas štěkavý, suchý, intenzivní převážně inspirační, ostrý dysfonie, chrapot nekašle pro bolest inspirační i exspirační, vlhký tichý, huhňavý až afonie dysfagie není výrazná, tečou sliny teplota normální nebo zvýšená vysoká (39 40 C) 21