MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Veronika Kaláčová Informovanost pacientů před kolonoskopickým vyšetřením Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D. Brno 2015

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Juřeníkové, Ph.D., s použitím pouze uvedených informačních zdrojů. Brno 20. dubna 2015 Veronika Kaláčová

Děkuji Mgr. Petře Juřeníkové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, cenné rady při jejím zpracování a povzbudivý přístup. Dále děkuji všem respondentům za jejich ochotu při vyplňování dotazníků a také své rodině a přátelům za psychickou podporu po dobu celého studia.

OBSAH ÚVOD... 7 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU... 8 1.1 HISTORIE ENDOSKOPIE... 8 1.2 KOLONOSKOPIE... 9 1.2.1 Indikace a kontraindikace k vyšetření... 9 1.2.2 Terapeutická kolonoskopie... 10 1.2.3 Komplikace kolonoskopie... 11 1.2.4 Postup kolonoskopického vyšetření... 12 2 NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ TLUSTÉHO STŘEVA VYŠETŘOVANÉHO KOLONOSKOPIÍ... 14 2.1 ULCERÓZNÍ KOLITIDA... 14 2.1.1 Etiologie... 14 2.1.2 Klinický obraz... 15 2.1.3 Diagnostika... 15 2.1.4 Léčba... 16 2.2 CROHNOVA NEMOC... 16 2.2.1 Etiologie... 17 2.2.2 Klinický obraz... 17 2.2.3 Diagnostika... 18 2.2.4 Léčba... 18 2.2.5 Komplikace Crohnovy nemoci... 18 2.3 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM... 19 2.3.1 Etiologie... 19 2.3.2 Klinický obraz... 20 2.3.3 Diagnostika... 20 2.3.4 Léčba... 20 4

2.4 ISCHEMICKÉ PORUCHY TLUSTÉHO STŘEVA... 21 2.4.1 Etiologie... 21 2.4.2 Klinický obraz... 22 2.4.3 Diagnostika... 22 2.4.4 Léčba... 23 2.5 DIVERTIKULÓZA TLUSTÉHO STŘEVA... 23 2.6 POLYPY TLUSTÉHO STŘEVA... 24 3 PŘÍPRAVA KE KOLONOSKOPII... 26 3.1 PSYCHOLOGICKÁ PŘÍPRAVA... 26 3.2 FARMAKOLOGICKÁ PŘÍPRAVA... 27 3.3 VLASTNÍ PŘÍPRAVA KE KOLONOSKOPII... 27 3.4 PŘÍPRAVA NA URGENTNÍ KOLONOSKOPII... 29 3.5 OŠETŘENÍ PO VÝKONU... 29 4 CHARAKTERISTIKA SESTRY PRACUJÍCÍ V OBLASTI KOLONOSKOPIE... 31 4.1 AKTIVITY SESTRY PŘED KOLONOSKOPICKÝM VYŠETŘENÍM... 32 4.2 AKTIVITY SESTRY BĚHEM KOLONOSKOPICKÉHO VYŠETŘENÍ... 32 4.3 AKTIVITY SESTRY PO KOLONOSKOPICKÉM VYŠETŘENÍ... 33 5 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 34 6 METODIKA VÝZKUMU... 35 7 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 37 8 DISKUZE... 62 9 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 70 ZÁVĚR... 71 ANOTACE... 73 ANNOTATION... 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 75 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK... 77 SEZNAM TABULEK... 78 5

SEZNAM GRAFŮ... 79 SEZNAM PŘÍLOH... 80 PŘÍLOHY... 81 6

ÚVOD Téma své bakalářské práce jsem si vybrala proto, že jsem absolvovala praxi na endoskopickém centru. Zde jsem měla možnost se blíže seznámit s kolonoskopickým vyšetřením. Bylo mi umožněno pozorovat přípravu pacienta těsně před vyšetřením, průběh celé kolonoskopie a péči o pacienta po zákroku. Na základě této zkušenosti, jsem se rozhodla svou bakalářskou práci zaměřit na informovanost pacientů před kolonoskopickým vyšetřením a tím zjistit, jak kvalitně jsou pacienti na toto vyšetření připraveni. Cílem bakalářské práce bylo zjistit znalosti pacientů před kolonoskopickým vyšetřením. Domnívám se totiž, že spousta pacientů ani netuší, co kolonoskopie obnáší. Dalším cílem bylo zjistit, jaké metody jsou využívané k poučení pacienta o přípravě k tomuto vyšetření. Zajímalo mě, zda pacienti získali většinu informací od lékařů či všeobecných sester, nebo zda byli nuceni si informace vyhledat sami a také zda znali důvod k vyšetření. Jedním z nejčastějších důvodů kolonoskopie je totiž prevence rakoviny tlustého střeva. Tato prevence je velmi důležitá právě proto, že ve světě patříme mezi země s nejčastějším výskytem tohoto onemocnění. Význam kolonoskopie tedy spočívá jak v časném odhalení rakoviny tlustého střeva, tak mnoha dalších onemocnění. Dále mě zajímala také otázka spokojenosti klientů s kvalitou informací o vyšetření. Dle mého názoru je velmi důležité, aby pacienti měli před vyšetřením dostatek informací, aby věděli, co je čeká, a neměli tak z vyšetření strach. Právě strach může zkomplikovat celý průběh kolonoskopie. Ve své práci začínám s historií endoskopie, což je vlastně vyšetření dutých orgánů pomocí optického přístroje. Dále se zaměřuji na kolonoskopii obecně, z jakého důvodu lékař odesílá pacienty na toto vyšetření, proč pacienti nemohou toto vyšetření podstoupit a také na komplikace během kolonoskopie. Dalším tématem jsou onemocnění tlustého střeva spojená s kolonoskopickým vyšetřením, příprava na vyšetření a charakteristika sestry pracující v oblasti kolonoskopie. Pro praktickou část práce jsem vytvořila dotazníky určené pacientům před kolonoskopickým vyšetřením. Na základě těchto dotazníků jsou v praktické části zpracovány jejich výsledky. 7

1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 1.1 Historie endoskopie Historie vzniku endoskopických přístrojů sahá již na počátek 19. století, kdy byly provedeny první pokusy o náhled do vnitřních dutých orgánů. V té době ovšem ještě neexistovala taková technologie jako dnes, proto zdrojem světla byla pouze svíčka nebo směs alkoholu s terpentýnem (Zavoral et al., 2000). Poprvé byl roku 1799 použit osvětlovací aparát s jednoduchou optikou německým doktorem Philipem Bozzinim (1779 1809), který dokázal vyšetřit močové ústrojí a konečník. Vylepšený přístroj byl později sestrojen doktorem Segalem (1792 1875) v Paříži, který jako zdroj světla využíval svíčky a konkávní zrcadlo. V roce 1853 byl sestrojen první přístroj použitelný pro endoskopii - Francouzem Desormeux (1815 1894), který zdroj světla řešil zrcadlem a plynovou lampou. Je také nazýván otcem endoskopie, protože zařadil endoskopii mezi základní vyšetřovací metody. Roku 1868 provedl dr. Kussmaul z Freiburgu první gastroskopii, nechal se inspirovat pouťovými polykači mečů, protože ti dokázali dostat meč až na dno žaludku. Postupně tak docházelo ke zlepšování jednotlivých optických systémů a osvětlení. K dalšímu významnému posunu ve vývoji došlo roku 1881, kdy chirurg Mikulicz vytvořil gastroskop s balónkem umožňujícím insuflaci žaludku. Ve Spojených státech se od roku 1905 začalo díky dr. Jacksonovi běžně vyšetřovat pomocí vícedílného semiflexibilního endoskopu, který byl vyroben Rosenheimem v Berlíně. Velmi významný byl také okamžik, kdy byl sestrojen první fibroskop, jenž umožňoval vedení obrazu pomocí skleněných vláken to se psal rok 1958. Od roku 1950 vznikaly další nové techniky, byla vytvořena gastrokamera s přímým pozorováním či osvětlení pomocí tzv. studeného světla. V dalších letech se pak podle gastroskopu, jako základního přístroje, začaly vyrábět další specializované endoskopy. Jednalo se o duodenoskopy, kolonoskopy a bronchoskopy (Dítě et al., 1996). V Československu se poprvé se semiflexibilním endoskopem seznámili Scheiner, Herfort, Mařatka, Mašek a Gjurič ve třicátých letech. Ovšem kvůli nedokonalé mechanice a optice se běžně začaly endoskopy používat až v první polovině sedmdesátých let. Od osmdesátých let 8

docházelo k dalším a dalším pokrokům, v roce 1983 byla v Československu poprvé provedena papilotomie. Od té doby bylo rychle dosaženo vrcholu a digestivní endoskopie je považována za nezbytnou součást gastroenterologie (Zavoral et al., 2000). 1.2 Kolonoskopie Kolonoskopie je endoskopické vyšetření tlustého střeva, rekta, případně i terminálního ilea. Můžeme ji rozdělit na kolonoskopii totální, v případě že se dosáhne až slepého střeva, a kolonoskopii parciální, v případě nedosažení slepého střeva (Holubová et al., 2013). K vyšetření se využívá flexibilní fibroskop, který se skládá z proximální hlavice, ohebné trubice a distální části. Proximální hlavice umožňuje insuflaci vzduchu a vody, jsou na ní také páčky sloužící k ovládání ohýbání spodní části fibroskopu. Dále je na hlavici přítomen okulár, na její dolní část navazuje ohebná trubice, která obsahuje optické svazky a insuflační a aspirační kanál. Součástí distální části je objektiv, začátek obrazovodu a vyústění instrumentačního kanálu (Krška et al., 2011). Kolonoskopické vyšetření se provádí na speciálních endoskopických sálcích za účasti lékaře a asistující sestry (Holubová, Novotná, Marečková et al., 2013). 1.2.1 Indikace a kontraindikace k vyšetření Je velmi důležité, aby požadavky na vyšetření byly správně indikovány, jedině tak můžeme předejít zbytečné traumatizaci pacienta a výskytu komplikací (Zavoral et al., 2000). Mezi indikace patří: nejasné dyspeptické potíže jako bolesti břicha, průjmy, zácpa, doprovázené normálním rektoskopickým a irigografickým nálezem abnormální rentgenový nález na tlustém střevě odběr vzorku k histologickému vyšetření změny charakteru stolice 9

vyskytující se okultní krvácení diagnostika a sledování Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy dispenzarizace rizikových skupin screeningová vyšetření. Kontraindikacemi jsou: akutní fulminantní záněty tlustého střeva náhlé příhody břišní septický stav aneuryzma břišní aorty velký ascites třetí trimestr těhotenství vážná kardiopulmonální onemocnění nesouhlas a nespolupráce pacienta (Frič, Ryska, 1996, str. 55), (Holubová, Novotná, Marečková et al., 2013, str. 95). 1.2.2 Terapeutická kolonoskopie Polypektomie Endoskopická polypektomie se začala poprvé provádět v 80. letech 20. století. Je to metoda, která umožňuje odstranit všechny polypy tračníku. Současně slouží jako prevence kolorektálního karcinomu, protože téměř 90 % polypů je adenomových a ty se velmi často transformují v maligní nádory (Frič, Ryska, 1996). Polypektomie též umožňuje získat vzorek k bioptickému vyšetření (Dítě et al., 1996). K odstranění polypů se využívají polypektomické kličky, kdy se při vlastním výkonu musí klička nasadit tak, aby v ní byl polyp pevně zachycen a mohl tak být odstraněn elektrickým proudem. V případě, že se ve střevě vyskytuje více polypů, odstraňuje se jich co nejvíce a všechny se odesílají k histologickému vyšetření (Dítě et al., 1996). U pacientů, jejichž polypy jsou velké a přisedlé, se před výkonem vyšetřuje krevní obraz, hemokoagulační parametry a EKG. Je důležité, aby byl pacient před vyšetřením dobře poučený a měl čisté střevo. Pro vyprázdnění střeva se doporučuje 10

použít perorální izoosmotickou laváž. Farmakologická příprava se ještě doplňuje spasmolytikem, jinak se shoduje s přípravou k diagnostické kolonoskopii. Po provedeném výkonu pacient zůstává buď jednu hodinu na pozorování (v případě odstranění menšího polypu), jinak bývá na 24 hodin hospitalizován. Během prvního dne po vyšetření by pacient měl mít pouze tekutou dietu a od druhého dne dietu kašovitou. Po dobu 2 týdnů po vyšetření se také nedoporučují dráždivá jídla, alkohol a kouření (Frič, Ryska, 1996). 1.2.3 Komplikace kolonoskopie Během endoskopických vyšetření se mohou kdykoliv vyskytnout komplikace. Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby byl endoskopický sálek dokonale vybavený a endoskopický tým vysoce kvalifikovaný. Zvýšené riziko vzniku komplikací hrozí například pacientům ve vysokém věku, pacientům s ischemickou chorobou srdeční, se získanou nebo vrozenou srdeční vadou, s renální insuficiencí, jaterní cirhózou a obezitou (Frič, Ryska, 1996). Během diagnostické kolonoskopie může dojít k perforaci střeva, a to dvěma způsoby. K proražení stěny střeva dochází buď ohebným koncem kolonoskopu (nejčastěji při divertikulární nemoci nebo proktokolitidě), anebo při nedokonalém zavádění endoskopu u pacientů, u kterých se nepodařilo narovnat kličku sigmoidea. Perforace střeva se nejčastěji objevuje v oblasti sigmatu, rektosigmatu a v oblasti flexur. Tato komplikace vede k rozvoji závažného stavu zvaného peritonitida, dále může dojít k rozvoji flegmóny a abscesu retroperitonea. Perforace střeva se u postižených projeví bolestmi břicha, zvýšenou teplotou, zástavou odchodu plynů a stolice a je přítomno vzedmuté břicho. Při terapeutické kolonoskopii (polypektomii) je nejčastější komplikací krvácení, ke kterému může dojít při odstranění velkých polypů se širokou stopkou. Krvácení do 24 hodin po výkonu je označováno jako časné, jako pozdní se označuje krvácení vzniklé do 10 dnů. Krvácení může být zastaveno tak, že se kličkou stáhne stopka polypu a provede se jeho zkrácení další koagulací, anebo se podávají nitrožilně hemostatika. Pozdní krvácení bývá způsobeno odlučováním koagul a je zastaveno samovolně. Dále se jako komplikace polypektomie může 11

vyskytnout syndrom koagulového střeva. Projevuje se bolestmi břicha a teplotami a je léčen antibiotiky a parenterální výživou (Frič, Ryska, 1996). Jako ještě nezmíněné komplikace se objevují bakteriémie, pankreatitida, alergické reakce na léky podávané během výkonu, útlum dechového centra při podání premedikace a infekční komplikace (Holubová, Novotná, Marečková et al, 2013). Velmi vážná může být bakteriémie pro pacienty s vrozenou nebo získanou srdeční vadou a pro pacienty po náhradě chlopně. Těmto pacientům je proto před vyšetřením podávána profylaktická dávka antibiotik jako prevence vzniku endokarditidy (Frič, Ryska, 1996). 1.2.4 Postup kolonoskopického vyšetření Na začátku vyšetření leží pacient na levém boku s pokrčenými dolními končetinami. V průběhu vyšetření se pak pacient otáčí dle potřeby lékaře. Kolonoskopie vždy začíná vyšetřením rekta digitálně. To se provádí proto, aby se lékař přesvědčil, že zavádění přístroje nebude bolestivé, nebo zda bude muset zavádět přístroj se zvýšenou opatrností při hmatné rezistenci, zvětšené prostatě či při nálezu anální fisury (Dítě et al., 1996). Při zavádění je pro snazší zavedení vhodné nanést na endoskop gel či použít silikonový sprej. Endoskop se naslepo zavede do vzdálenosti asi 5 cm, pak už lékař kontroluje přístroj okulárem nebo na monitoru (Krška et al, 2011). Nejdříve lékař vidí pouze červenou plochu bez lumen. Při dalším zasouvání a vpouštění vzduchu do střeva už je patrný slizniční reliéf a lumen. Doporučuje se provádět tzv. manévr retroflexe, při kterém dochází k rychlému roztažení střeva vzduchem. Přístroj se dále zasouvá, pozoruje se slizniční kresba, případně různé defekty. První potíže nastávají asi 20 cm od anu v oblasti rektosigmoidální junkce. Proto se během zasouvání přístroj současně vyrovnává, a to lehkým povytahováním zpět, aby bylo stále vidět lumen. Zejména v této oblasti pacienti popisují pocit tlaku někdy i bolesti. Obtíže při zavádění jsou způsobeny vytvořením kličky - nejčastěji se objevuje tzv. alfa klička - a přístroj musí tyto kličky vyrovnat rotací či stažením a současným povytahováním. Dále se endoskopista musí dostat přes ostrý úhel přechodu sigmatu do descendens. Při průchodu přes slezinnou fixuru si lékař žádá, aby se pacient otočil na záda nebo na pravý bok. Při proniknutí 12

do colon transversum je patrný trojuhelníkový tvar střevní lumen. Při průchodu hepatální flexurou může lékař požádat pacienta, aby zhluboka dýchal, nebo se provádí tlak dlaněmi na břišní stěnu v případě, že se nepodařilo vyrovnat velkou kličku v sigmoideu. Tyto manévry usnadňují průchod fibroskopu. Z colon ascendnes už fibroskop snadno prochází do oblasti ileocekální chlopně. Kolonoskopie umožňuje i vyšetření terminálního ilea tak, že se fibroskop při mírné insuflaci zavede do ileocekální chlopně. Po prohlédnutí ilea se začíná přístroj pomalu vytahovat, provádí se přitom rotace doprava a doleva, aby byly prohlédnuty opravdu všechny úseky střeva (Dítě et al., 1996). Během vyšetření se může také provést klíšťková biopsie, například u makroskopických změn nebo u normální sliznice, kde se očekávají patologické změny. Kleště se zavádějí malými pohyby, aby se nezlomily, a na pokyny lékaře je sestra otevírá a zavírá. Další metodou je ještě kličková biopsie, jejíž postup je shodný jako u polypektomie (Frič, Ryska, 1996). 13

2 NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ TLUSTÉHO STŘEVA VYŠETŘOVANÉHO KOLONOSKOPIÍ 2.1 Ulcerózní kolitida Nespecifický hemofagickokatarální nebo ulcerózní zánět sliznice konečníku a přilehlé části nebo celého tračníku s nárazovým nebo chronicky exacerbujícím průběhem. (Lukáš, Žák et al., 2007). Američan Wilks poprvé v roce 1859 popsal ulcerózní kolitidu jako samostatnou chorobnou jednotku. Pro toto onemocnění existuje řada synonym, patří sem idiopatická kolitida, proktokolitida, idiopatická hemoragická kolitida a také ulcerózní kolitida. Poslední pojmenování je mezinárodně užíváno pod zkratkou UC (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Spolu s Crohnovou chorobou patří ulcerózní kolitida mezi nespecifické (idiopatické) střevní záněty. Dochází k zánětlivému postižení tlustého střeva, kdy na začátku onemocnění bývá poškozeno pouze rektum. Zánětlivé změny se mohou šířit i do hlubších vrstev a to při komplikacích, jako je toxický megakolon a fulminantní kolitida. Prevalence nemoci v České republice je 6,8-8,0/100 000 obyvatel. Nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje ve věku mezi 20-40 lety (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.1.1 Etiologie Příčina vzniku ulcerózní kolitidy je dosud nejasná. Existuje řada teorií, z nichž jako jediná se ujala teorie imunologická, podle které hlavní roli ve vzniku UC sehrávají T-lymfocyty. Z tohoto důvodu řada autorů řadí UC mezi autoimunitní onemocnění. Předpokládá se také vliv genetické zátěže od doby, kdy Hugot v Paříži popsal tzv. IBD-1gen. Ke spuštění chronického zánětlivého procesu jsou nutné dva faktory - jedná se o vnitřní genetickou dispozici a zevní faktory (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 14

Literatura uvádí možnou souvislost vzniku Crohnovy nemoci s kouřením, kdy naopak u UC má kouření jakýsi protektivní charakter (Klener et al., 1997). 2.1.2 Klinický obraz Průběh nemoci, protože se jedná o chronické onemocnění, je provázen několika fázemi. Začátek je označován jako první ataka nemoci, klidová fáze se nazývá remise a opětovné vzplanutí nemoci se označuje jako relaps. Podle lokalizace nemoci je UC provázena různými příznaky, od místních až po celkové. Rektální syndrom se vyskytuje při postižení rekta a projevuje se nutkavým pocitem defekace spojeným s odchodem menšího množství stolice nebo jen krve, hnisu a hlenů. Při levostranné kolitidě se objevuje tzv. kolitický syndrom, který se projevuje kašovitou až vodnatou stolicí s příměsi krve a hlenů. Při místním postižení se tedy objevují příznaky jen zažívací, jako jsou tenesmy, průjmy, příměsi krve a hlenů. Avšak při totálním poškození se objevují i příznaky celkové, dochází k váhovému úbytku, jsou přítomny febrilie a subfebrilie a anémie (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.1.3 Diagnostika Základem diagnostiky UC i jiných onemocnění je nejprve důkladný odběr anamnézy s následným klinickým vyšetřením. K diagnostice UC se též využívá řada vyšetřovacích metod. Nejčastěji se jedná o endoskopická vyšetření typu rektoskopie a kolonoskopie, dále se využívají taktéž RTG vyšetření a v posledních letech se přihlíží i k diagnostice pomocí ultrazvuku. (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010) Při histologickém vyšetření nalezneme eroze, ulcerace, kryptové pseudoabscesy a zánětlivý infiltrát. U laboratorních vyšetření je pak přítomna leukocytóza, trombocytóza, anémie a vyšší hodnoty proteinů akutní fáze (Lukáš, Žák et al., 2007). U pacientů trpících UC je nutná dispenzarizace a pravidelné provádění kolonoskopie. Dnes se doporučuje, aby pacienti s tímto onemocněním docházeli na kontroly minimálně jednou ročně (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 15

2.1.4 Léčba V léčbě ulcerózní kolitidy se uplatňují různé postupy. Využívá se dietní a nutriční opatření, kdy je podávána dieta kolitická, která je v podstatě bezezbytková. V posledních letech se uvádí, že výše zmíněná dieta není nezbytná ve fázi remise. Pro pacienty s UC jsou nebezpečné změny dietních návyků, ke kterým dochází např. při cestování, kdy se mění charakter střevní mikroflóry. Součástí léčby jsou také různé doplňky výživy. V některých situacích je zcela nezbytné podávání parenterální výživy, jedná se o fulminantní průběh a toxický megakolon (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Z farmakoterapie se za základ léčby považují aminosalicyláty. Dále se využívají kortikosteroidy, v případech kortikorezistence jsou pak volbou imunosupresiva. Nejnovější metodou léčby UC je biologická terapie, která se například využívá jako záchranná při fulminantním vývoji (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). V léčbě UC má velký význam i psychoterapie. Při komplikacích je také indikována léčba chirurgická, a to například při toxickém megakolon. Relativně nejlepším řešením UC by bylo úplné odstranění tlustého střeva (kolektomie) s následným vytvořením umělého střevního vývodu (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.2 Crohnova nemoc Crohnova nemoc (Crohn sdisease CD) je chronický nespecifický zánět kterékoliv části trávicí trubice, který má segmentární charakter a postihuje stěnu trávicí trubice transmurálně ve všech jejích vrstvách. (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Crohnova nemoc je pojmenována dle amerického gastroenterologa B. B. Crohna, který společně s Gunzbergem a Oppenheimerem poprvé nemoc popsali roku 1932. Pro toto onemocnění existují také synonyma, jsou to: regionální enteritida, granulomatózní enteritida a terminální ileitida (Dítě et al, 2000). 16

Pro CD je charakteristické transmurální postižení střevní stěny. Zánětlivý infiltrát prochází přes stěnu na serózu, kdy také dochází k postižení přilehlých uzlin. Na sliznici se pak nejčastěji vyskytují hluboké aftosní vředy, které na rozdíl od vředů při UC prostupují do podslizničních vrstev (Dítě et al, 2000). Častěji se CD vyskytuje ve vyspělých zemích severní polokoule a během posledních let ho neustále přibývá. Prevalence nemoci v ČR činí 15:100 000 obyvatel/rok (Klener et al., 1997). 2.2.1 Etiologie Příčina vzniku CD je stejně jako u UC stále nejasná. Předpokládá se, že na vzniku Crohnovy nemoci se podílejí imunologické mechanismy, kdy jde zejména o lokální imunitní odpověď. Za další možnou příčinu vzniku se považuje genetická složka, kdy lze u přibližně ¼ pokrevních příbuzných prokázat nespecifický střevní zánět. Zřejmě se jedná o polygenní typ dědičnosti. Dále je také uváděna souvislost s infekcí spalničkovým virem, mykobakteriální infekcí a vaskulitidami. Na vzniku CD se mohou uplatňovat i faktory zevního prostředí, zejména nedostatek vlákniny, kouření a nadbytek rafinovaného cukru (Klener et al., 1997). 2.2.2 Klinický obraz Projevy CD závisí na místě postižení. Nejčastěji dochází k poškození ileocékální oblasti a objevují se potíže jako bolesti břicha, hubnutí, teploty a průjmy většinou bez krve. Bolest se může projevit jako trvalá tlaková v pravém podbřišku nebo jako kolikovitá v oblasti kolem pupku provázená říháním, nadýmáním, flatulencí. Postižení jejuna a orálního ilea se projeví hubnutím, dolním dyspeptickým syndromem, neprospíváním. U postižení tlustého střeva se objeví křečovité bolesti břicha, průjmy, enteroragie a teploty (Šafránková, Nejedlá, 2006). 17

2.2.3 Diagnostika V diagnostice Crohnovy nemoci mají mimo anamnestické údaje velký význam radiodiagnostické metody. Jako vstupní vyšetření se provádí ultrasonografie, tím získáme informace o stěně střeva, vaskularizaci a o okolí postiženého úseku. Rozhodující pro diagnózu je pak kolonoskopie. Mezi další vyšetření patří MR, enteroklýza, irigoskopie a laboratorní vyšetření, ve kterém sledujeme hodnoty zánětlivých markerů, erytrocytů, železa a sedimentace (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.2.4 Léčba Léčba Crohnovy nemoci se liší dle lokalizace, rozsahu postižení a dle aktivity nemoci. Je ordinován šetřící režim a volí se strava bezezbytková (Klener, 1997). V léčbě se uplatňuje i enterální výživa nazogastrickou nebo nazojejunální sondou. Parenterální výživa je u CD ordinována častěji než u UC a nejčastěji se PV indikuje při výskytu píštělí a stenóz. Z farmakologické léčby se využívají aminosalicyláty, kortikosteroidy a imunosupresiva. Při výskytu komplikací, jako perforace, toxický megakolon, akutní obstrukce a těžké krvácení, se volí chirurgické řešení (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.2.5 Komplikace Crohnovy nemoci U Crohnovy nemoci se mohou objevit komplikace: perforace, často s rozvojem abscesu, dále píštěle do močového měchýře nebo do vaginy. Výsledkem dlouhodobého hnisání bývají stenózy, které jsou izolované nebo mnohočetné (Šafránková, Nejedlá, 2006). Dále se u CD jako i u UC vyskytují mimostřevní příznaky. Zde lze uvést např. erythemanodosum, artritidy, artralgie, irtdy, primární sklerozující cholangoitida, pneumonitidy, aftózní stomatitida a další (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 18

2.3 Kolorektální karcinom Kolorektální karcinom je maligní nádorové onemocnění postihující tlusté střevo a konečník. Ze všech zhoubných nádorů tlustého střeva tvoří 90 95 % adenokarcinomy, nejčastěji tubulární (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). V České republice patří kolorektální karcinom mezi nejčastější nádorové onemocnění u obou pohlaví. V Evropě se muži s tímto onemocněním řadí na první místo výskytu a ženy na šesté místo, přičemž u mužů nad 65 let je ČR ve výskytu na prvním místě ve světě. Bylo zaznamenáno, že se již zmíněné nádorové onemocnění ve sledovaném období 1977 2002 nejvíce vyskytovalo v Plzeňském kraji a v Praze (Vyzula, Žaloudík et al., 2007). Nejčastěji se kolorektální karcinomy vyskytují ve věku mezi 60 75 lety, do 35 let je jejich výskyt vzácný. Z celkové úmrtnosti na nádorová onemocnění tvoří 15 % úmrtnost na kolorektální karcinomy (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.3.1 Etiologie Vznik kolorektálního karcinomu je podmíněn působením jak genetických faktorů, tak i faktorů zevního prostředí. Předpokládá se, že až 25 % rakoviny tlustého střeva má genetický základ. Při vzniku nádorových onemocnění se uplatňuje monogenní typ dědičnosti, kdy tímto způsobem je podmíněn vznik nejméně 5 % kolorektálních karcinomů, a polygenní typ, který tvoří asi 10 20 % (Klener et al., 1997). Jako rizikové faktory vzniku CRC můžeme uvést vnější faktory, kam bychom zařadili stravu s vysokým obsahem živočišných tuků, nedostatek vlákniny v potravě, nadměrný příjem alkoholu, nedostatek vitaminu C, kyseliny listové. Zvýšené riziko vzniku CRC platí také pro kuřáky studie uvádí, že až 16 % úmrtí na karcinomy tlustého střeva je způsobeno právě kouřením (Vyzula, Žaloudík et al., 2007). 19

2.3.2 Klinický obraz Velmi významným projevem nádorového onemocnění střeva je přítomnost krve ve stolici. Příznaky onemocnění se ale také liší dle lokalizace nádoru. Při postižení pravé poloviny tračníku nacházíme spíše okultní (skryté) krvácení, kdežto při postižení levé poloviny je krvácení zjevné. Nádorové onemocnění tlustého střeva se též může projevit ileózním stavem, dále rektálním syndromem, který je charakterizovaný nutkavým pocitem defekace s příměsí krvavého hlenu. Mezi nepříliš charakteristické projevy lze pak zařadit střídání průjmu a zácpy, nadýmání a bolestivé pocity v břiše. Karcinomy lokalizované v pravé polovině tračníku se pak často projevují celkovými příznaky, jako je únava, subfebrilie, anémie a hubnutí (Klener et al., 1997). 2.3.3 Diagnostika Při diagnostice kolorektálního karcinomu je velmi důležitá důkladná rodinná anamnéza, díky které jsou ovlivněny preventivní postupy u celé rodiny (Klener, 1997). Další součástí diagnostiky jsou screeningové metody, jako je vyšetření per rectum, kolonoskopie, rektoskopie a test na okultní krvácení (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Test na okultní krvácení je založen na tom, že karcinomy tlustého střeva ztrácí do stolice nepatrné množství krve. Vyšetřují se vždy po sobě následující tři stolice. Souprava, která se využívá k testování, se nazývá Haemoccult. Jde o test, který je vysoce specifický a umožňuje získání jen málo falešně pozitivních výsledků. Díky tomuhle testu se odhalí cca 80 90 % karcinomů. Ovšem důležitou podmínkou je nutnost opakovat test jednou za 1 2 roky (Vyzula, Žaloudík et al., 2007). V roce 2009 došlo k oživení programu prevence CRC, začal se využívat nový imunochemický test, který je přijatelnější pro pacienta a umožňuje jednodušší a přesnější vyhodnocení (Seifert, 2010). 2.3.4 Léčba Léčba kolorektálního karcinomu je ovlivněna lokalizací nádoru. Volbou léčby je pak radikální odstranění nádoru, chemoterapie, radioterapie a dnes se již využívá 20

i biologická terapie. Dále se uplatňuje i paliativní metoda, a to v případě, že primární nádor je inoperabilní. Je prokázáno, že u některých stádií nádorů rekta radioterapie prodlužuje život a oddaluje recidivu. Radioterapie také může změnit inoperabilní nádor na operabilní zmenšením jeho velikosti. Pro zajištění přijatelné kvality života je důležitá vhodná kombinace všech léčebných metod, kam můžeme ještě zařadit psychoterapii, změny dietního režimu a léčbu nádorové bolesti. Prognóza rakoviny tlustého střeva je relativně dobrá. Velmi důležitá je ovšem včasná diagnostika (Klener, 1997). 2.4 Ischemické poruchy tlustého střeva 2.4.1 Etiologie Ischemická onemocnění tlustého střeva jsou způsobena třemi poruchami. Jedná se o poruchu tepenného přítoku, ke které může dojít na základě srdeční embolie při infarktu myokardu, na základě aterosklerózy, diabetické angiopatie, úrazů, tumorů či vaskulitid. Dále jde o poruchu žilního odtoku způsobenou infekcemi, tumory, jaterní cirhózou, kontraceptivy nebo těhotenstvím. Poslední typ ischemické poruchy bývá způsoben nedostatečnou cévní perfúzí, například při hypovolémii a srdečním selhání (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Etiopatogeneze ischemického onemocnění tlustého střeva vyplývá z jeho cévního zásobení. Tlusté střevo je tedy zásobeno větvemi a.mesenterica superior, inferior a arterií colicasinistra. Nejvíce vnímavá vůči ischémii jsou pak místa konečných anastomóz v oblasti lienálního ohbí a přechodu sigma descendens. Na základě pitevních nálezů bylo potvrzeno, že u osob nad 50 let se nachází částečná obliterace právě u a.mesenterica superior a inferior. Je také prokázáno, že aterosklerotické změny mezenteriálních cév jsou odpovědné za 50 % ischemických kolopatií (Dítě et al., 2000). Jsou známy i sekundární příčiny vzniku ischémie tlustého střeva. Jedná se o hematologická onemocnění, jako koagulopatie, dále anafylaktický šok, léčebné vazokonstrikce, déletrvající hypotenze či užívání hormonálních kontraceptiv. 21

Ischemická kolitida se může vyskytnout i po chirurgických výkonech na abdominální aortě (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.4.2 Klinický obraz Velmi často se ischemická kolitida objevuje u starších osob trpících kardiovaskulárním onemocněním. Nemoc se zprvu projevuje prudkou bolestí v levém podžebří, často imitující náhlou příhodu břišní, a bývá také přítomen krvavý průjem (Klener, 1997). Existují dvě základní formy ischemické kolitidy. Jedná se o akutní těžkou ischémii s kolickou gangrénou a obstrukcí do této skupiny můžeme zařadit i pooperační ischémie tlustého střeva. Druhou formou je negangrenózní ischemická kolitida s reparací, kam můžeme zařadit vzácné formy kolitidy a mírné a přechodné kolitidy. U akutní těžké negangrenózní ischémie s kolickou dilatací je důležité, že příznaky předcházejí cca tři týdny definitivní diagnózu, kdy se nejdříve objevují bolesti břicha a průjem a až v další fázi průjem mizí a jsou přítomny poruchy pasáže a rozpětí břicha. U negangrenózní ischemické kolitidy se vytváří druhotné striktury nebo fibrózy a projevují se bolestmi břicha, průjmem, plynatostí a enteroragií (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 2.4.3 Diagnostika V procesu diagnostiky je důležité nejdříve věnovat pozornost rizikovým faktorům. Mezi ně řadíme vyšší věk pacientů, aterosklerotické změny, operace na abdominální aortě, hypotenze, srdeční selhávání a užívání vasokonstrikčních látek. U mladších pacientů si zase všímáme schistosomiázy, idiopatických střevních zánětů, užívání kontraceptiv a vytrvaleckých sportů. Z vyšetřovacích metod se využívá irigografie a irigiskopie, které umožňují zobrazit rysy typické pro ischémii. Bývá přítomen pilovitý nebo zubatý reliéf, obraz tzv. otisků prstů a ztluštění slizničních polí. Další velmi důležitou vyšetřovací metodou je kolonoskopie, která při ischémii zobrazí typické změny, jako je otok a cyanotické zbarvení tračníku. Jako invazivní vyšetřovací metoda při diagnostice ischémie se využívá selektivní angiografie, která umožňuje 22

diagnostikovat až 50 % ischemických kolitid, ale indikace k tomuto vyšetření musí být časná. Další významné metody při diagnostice ischemické kolitidy bývají kombinace angiografie a CT, dále ultrazvukové vyšetření společně s dopplerovským měřením perfúze tkáně tračníku a měření slizničního ph (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Při laboratorním vyšetření nejsou specifické výsledky, ale bývají přítomny známky akutního zánětu, leukocytóza a trombocytóza (Klener, 1997). 2.4.4 Léčba Při léčbě ischemických poruch tlustého střeva se volí buď přístup konzervativní, nebo chirurgický. Při gangrenózní ischémii je téměř vždy volbou léčby resekce postižené části střeva. V případě ischémie bez gangrény se provádí dekomprese s ileostomií nebo bez a o případné resekci se rozhoduje až po odeznění akutní fáze. Konzervativní terapie zahrnuje úpravu dietního režimu, může být podávána i parenterální výživa s dostatečným množstvím vitamínů. Dále se podávají antibiotika na snížení bakteriální translokace, nejčastěji metronidazol. Provádí se úprava hypotenze, hypovolémie a anémie (Dítě et al., 2000), (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Prognóza nemoci je velmi špatná, často dochází k nekróze i tenkého střeva při uzávěru a.mesenterica superior a v takovém případě je mortalita až 80 90 % (Dítě et al., 2000). 2.5 Divertikulóza tlustého střeva Divertikl je slepá výchlipka z lumina dutého orgánu, obsahující všechny vrstvy jako orgán mateřský (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Rozlišujeme divertikly pravé a nepravé, přičemž nejčastější jsou nepravé, které se vyskytují v sigmatu a v sestupném tračníku. Jsou označovány jako nepravé, protože dochází k vychlípení pouze sliznice, proto mají také velmi tenkou stěnu a přinášejí značné riziko komplikací. Jako vrozené a velmi vzácné jsou označovány divertikly pravé, u kterých dochází k vychlípení celé stěny (Klener, 1997). 23

Divertikulózu můžeme klasifikovat do tří kategorií: 1) prostá divertikulóza, kdy dochází k postižení orgánu mnoha divertikly, které ale nepřináší žádné potíže; 2) divertikulární nemoc, je přítomen soubor symptomů podobných jako u dráždivého tračníku; 3) divertikulitida, objevuje se zánět divertiklů (Dítě et al., 2000). Divertikly se nejčastěji vyskytují u osob vyšší věkové kategorie, ve věku 50 60 let jsou přítomny u 35 % populace a u 60 % populace u osob nad 70 let (Lukáš, Žák et al., 2007). Při vzniku divertiklů se uplatňuje vliv genetiky, kdy jsou přítomny poruchy pojivové tkáně, a dále dietní chyby doprovázené nadměrným příjmem tuků v potravě a nedostatkem vlákniny. Projevy nemoci se pak liší dle lokalizace divertiklů, mohou napodobovat renální koliku, apendicitidu i nespecifický střevní zánět (Dítě et al., 2000). Divertikulární nemoc může probíhat i asymptomaticky nebo mohou být přítomny projevy střevní dyspepsie. Vážný průběh nemoci nastává při komplikacích, může se objevit krvácení z divertiklů, zánět divertiklů provázený horečkami, bolestmi břicha, průjmy a v poslední řadě velmi vážná perforace divertiklu s peritonitidou (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). Mezi základní vyšetřovací metody při diagnostice divertikulární nemoci patří irigoskopie a irigografie, které umožňují zobrazit velmi četné divertikly. Další vyšetřovací metodou je pak kolonoskopie, která dokáže rozlišit stenózu zánětlivou a nádorovou. Ovšem v případě podezření na divertikulitidu a při komplikacích jsou tyto metody kontraindikovány. Při léčbě divertikulární nemoci se volí úprava dietních návyků, je předepisována dieta zbytková s vysokým obsahem vlákniny a tekutin, a dále se podávají probiotika jako prevence komplikací. Při divertikulitidě se dle závažnosti stavu volí perorálně nebo parenterálně podávaná antibiotika a je vždy nutná hospitalizace (Klener, 1997). 2.6 Polypy tlustého střeva Jako polypy jsou označovány polokulovité, ohraničené útvary, které vystupují na povrch okolní sliznice. Mohou být stopkaté, přisedlé a různě velké, dosahují až 24

několik cm. Polypy tlustého střeva se vyskytují buď jako nádorové (v případě benigních nádorů hovoříme o adenomech a v případě maligních o adenokarcinomech), nebo jako polypy nenádorové a hamartomy (Klener et al., 1997). Nejčastěji se vyskytují benigní polypy (adenomy), které jsou prokázány téměř u 30 % osob starších 50 let. Ostatní druhy polypů jsou vzácné. Adenomy jsou považovány za prekancerózní, tzn., jsou schopny přeměny v maligní adenokarcinomy. Téměř u 90 % karcinomů tlustého střeva je prokázáno, že vychází právě z adenomů, ovšem u řady adenomů k transformaci ani nedojde (Lukáš, Žák et al., 2007). Rozdělení polypózních syndromů 1. Hereditární polypózy: Peutzův Tourainův Jeghersův syndrom, juvenilní polypóza, hyperplastická polypóza. 2. Adenomatózní polypózy: familiární adenomatózní polypóza, atenuovaná familiární polypóza, MUTYH sdružená polypóza (Jirásek, 2013). Pojem polypóza popisuje stav, kdy je v tenkém a tlustém střevě přítomno velké množství polypů. Většina polypóz se vyskytuje familiárně, jsou dědičné. Jedním z příkladů geneticky podmíněných polypóz je familiární adematózní polypóza, která se vyskytuje v rodině v každé generaci. U rodičů trpících tímto onemocněním je 50% pravděpodobnost, že děti budou také postiženy. Zprvu probíhá onemocnění dlouho asymptomaticky, ovšem později se začne objevovat průjem a krev ve stolici. Je zde velké riziko maligního zvratu, karcinomy se mohou objevit již kolem 20. roku života. Proto se též doporučují časná screeningová vyšetření. Během nemoci dochází ke změnám, tvoří se fibromy, lipomy, adenomy duodena, zubní anomálie a bývá i zvýšená fibroprodukce (Lukáš, Žák et al., 2007). Familiární adematózní polypóza nepatří mezi vzácná onemocnění, její prevalence je 1 : 10 000 (Jirásek, 2013). Benigní nádory tračníku jsou všeobecně dlouho asymptomatické. Později patří mezi klinické příznaky enteroragie, změna charakteru stolice, průjmy, krev ve stolici a může se objevit i rektální syndrom. Ke zjištění polypů ve střevě se využívá vyšetření per rectum, rektoskopie, sigmoideoskope a kolonoksopie. K diagnostice přispívá i vyšetření stolice na okultní krvácení. V léčbě polypů se pak uplatňuje jejich odstranění buď endoskopickou polypektomií nebo resekcí. Další postupy léčby závisí už na histologickém vyšetření celého polypu (Lata, Bureš, Vaňásek et al., 2010). 25

3 PŘÍPRAVA KE KOLONOSKOPII 3.1 Psychologická příprava Tato příprava představuje důkladné poučení pacienta o vlastním výkonu. Můžeme ji také spolu s farmakologickou přípravou zařadit mezi sedativní metody přípravy (Dítě et al., 1996). Psychologická příprava se netýká jen přípravy ke kolonoskopii, ale týká se také všech ostatních lékařských vyšetření (Lukáš et al., 2005). Velmi často se stává, že pacienti přicházející na kolonoskopické či jiné endoskopické vyšetření jsou velmi nervózní a vystrašení a často, už se žádankou v ruce, ani nevědí, na jaké vyšetření se mají vlastně objednat. Proto by se již během objednávání pacienta měl personál chovat mile, vlídně, přitom profesionálně. Je také velmi vhodné ukázat pacientovi na obrázku tu část trávicí trubice, která bude vyšetřována, protože ne všichni znají její anatomii. Všeobecná sestra dále musí pacientovi popsat celý průběh vyšetření, musí ho upozornit na to, že během výkonu bude pociťovat tlak i mírnou bolest, měla by ho informovat o možnosti provedení biopsie, vysvětlit, co to je a k čemu slouží, zodpovědět všechny jeho otázky. Pacient musí vědět, jak se má správně vyprázdnit, co může a co nesmí před vyšetřením jíst a pít, jestli bude moci řídit auto nebo bude hospitalizovaný. Sestra by měla pacienty informovat o všem, může dojít k technickým potížím, může se opozdit lékař atd. To vše je nutné pacientům v čekárně oznámit a požádat je o trpělivost, a ne si jich vůbec nevšímat. Na vyšetřovně sestra vysvětluje jednotlivé kroky vyšetření, pošle pacienta do kabinky odložit si věci, případně zajistí i dopomoc. Vlastní vyšetření už pacientovi popisuje lékař vysvětluje, jak dlouho to bude trvat, co se bude dít a co bude pacient cítit. Je také nutné komunikovat s pacientem i během vyšetření, o všem ho informovat a po vyšetření ho seznámit s výsledky. Při důkladném vysvětlení vyšetření a navázání dobrého kontaktu s pacientem je někdy psychologická příprava úspěšnější než farmakologická premedikace (Lukáš et al., 2005). 26

3.2 Farmakologická příprava Farmakologická příprava zahrnuje podání premedikace. O premedikaci vždy rozhoduje lékař a záleží už na pracovišti, zda bude pacientovi premedikace podána nebo ne. Důležité je se před podáním premedikace zeptat pacienta, zda není alergický zejména na nějaká lokální anestetika (Lukáš et al, 2005). Před kolonoskopií se jako premedikace podávají analgetika a spazmolytika, v současné době nejčastěji preparát zvaný Dormicum (Krška et al, 2011), (Dítě et al., 1996). Jde o přípravek, který má sedativní a silný anestetický účinek, ale nemá analgetický účinek. Proto se často midazolam kombinuje s fentanylem, který má analgetický účinek, nebo se také ještě využívá kombinace benzodiazepinů a dolsinu. Jako další látka užívaná k premedikaci se používá diazepam, který se aplikuje intravenózně a má středně silný sedativní účinek. I během vyšetření se občas mohou podávat léky jako Buscopan nebo Buscolysin, a to v případě, že je zvýšená peristaltika žaludku či tenkého střeva. U některých pacientů jsou před vyšetřením profylakticky podávána antibiotika. Jedná se o osoby, u kterých byla provedena náhrada srdeční chlopně za umělou, u osob trpících srdečními vadami, prolapsem mitrální chlopně a u těch, kteří jsou krátce po infektu. U takových pacientů hrozí vážné komplikace, může se objevit endokarditida nebo cholangoitida. Prevalence bakteriémie při kolonoskopickém vyšetření činí 2,2 % (Dítě et al., 1996). 3.3 Vlastní příprava ke kolonoskopii Jak již bylo řečeno, je velmi důležité předem poučit pacienta o průběhu vyšetření. Pacient také před vyšetřením podepisuje informovaný souhlas. Před vyšetřením se většinou provádí odběry krve na krevní obraz, INR a APTT (Krška et al., 2011). Příprava k vyšetření se u jednotlivých pacientů liší, závisí na věku pacienta, na zdravotním stavu a na jeho ochotě spolupracovat. Lékař musí také od pacienta zjistit, zda trpí průjmy, zácpou a jestli užívá přípravky s projímacími účinky (Dítě et al., 1996). 27

Před vyšetřením je důležité vysadit některé léky. O vysazení rozhoduje praktický nebo interní lékař. Zpravidla 10 dní před vyšetřením se vysazuje ticlopidin, 5 7 dní před se vynechává warfarin a 3 dny před vyšetřením se vysazují léky, jejichž účinná látka je kumarin. U pacientů, u kterých hrozí riziko trombembolických komplikací se provádí převod warfarinu na nízkomolekulární hepariny. Součástí přípravy je také úprava stravy. Týden před vyšetřením se musí dodržovat bezezbytková dieta. Pacient by se tedy měl vyvarovat například pečivu se semínky, hroznovému vínu, jablkům, rybízu, luštěninám a dalším potravinám obsahujícím zrníčka a slupky. U pacientů trpících zácpou se doporučuje být tři dny před vyšetřením na tekuté dietě. Den před vyšetřením by se měly vynechat tekutiny jako káva, mléko a džusy. V den vyšetření může pacient užít ranní léky a ke snídani smí pouze čaj, vodu nebo čistý bujón. Nesmí už aplikovat žádné léky a masti do oblasti konečníku. Nezbytnou součástí přípravy je také dokonalá očista tlustého střeva. O způsobu vyprázdnění rozhoduje vždy lékař. Jsou různé druhy očistných příprav, například se může využít fosforečnanový roztok (NaP), který pacient musí vypít rozpuštěný v 5 6 litrech vody. Před užitím tohoto přípravku se pacientovi většinou aplikuje torecan nebo degan a příprava se zahajuje kolem 14. 15. hod. Polovina roztoku se zahřeje na 60 C a smíchá se se stejným množstvím vlažné vody, pak se podává pacientovi. Druhá polovina stejného roztoku se podává kolem 4. hodiny ranní. Po první dávce musí pacient ještě vypít čtyři litry vody a po druhé dávce jeden litr vody. Dalším druhem je přípravek zvaný Fortrans. Jedno balení obsahuje 4 sáčky, kdy se každý musí rozpustit v jednom litru vody a vypít během jedné hodiny. Většinou se přípravek popíjí v době od 16 20 hod. Třetím přípravkem k vyprázdnění je prášek Picocrep. Součástí balení jsou dva sáčky, které se musí rozmíchat v šálku vody. První dávku pacient vypije kolem 15. hod. a další za 6 8 hod. Přípravek má slabou pomerančovou vůni. Po každé dávce musí pacient vypít ještě 1,5 2 litry vody. Všechny výše zmíněné přípravky se využívají k přípravě na totální kolonoskopické vyšetření. K parciálnímu kolonoskopickému vyšetření se využívá preparát Yal. Přípravek se aplikuje zhruba 30 60 minut před vyšetřením per rektum (Holubová, Novotná, Marečková et al., 2013). Novou metodou využívanou k vyprázdnění je tzv. metoda hydrokolon, kdy se přes řitní otvor vhání střídavě teplá a studená voda. Tato metoda umožňuje kromě očištění střeva i povzbuzení peristaltiky a odstranění toxických odpadů. Po vyšetření je vhodné užívat probiotika, aby se 28

obnovila střevní mikroflóra (Krška et al., 2011). Postup přípravy se může lišit dle zvyklostí jednotlivých zdravotnických zařízení. 3.4 Příprava na urgentní kolonoskopii Urgentním případem ke kolonoskopickému vyšetření je masivní krvácení do trávicího traktu. Je důležité, pokud to dovolí stav nemocného, provést očistné klyzma, jinak je totiž střevo plné koagul a stolice. V takovém případě je pak střevo nepřehledné a může dojít k poruše funkce přístroje až k perforaci střeva. Lékař rozhoduje o tom, zda se vyšetření provede bez přípravy střeva, nebo po přípravě a také o premedikaci pacienta. V přípravě pacienta je také zcela nezbytné zavedení periferního žilního katetru (Holubová, Novotná, Marečková et al., 2013). K vyprázdnění tlustého střeva se v akutních stavech může použít perorální laváž prostřednictvím nazogastrické sondy, která se zavádí k rozboru žaludečního obsahu. K laváži se využívají polyetylenglykolové roztoky. Aplikují se v dávce 1000 ml každých 35 45 minut. Podávání roztoku se ukončuje tehdy, až z rekta začne odcházet čirá nebo narůžovělá tekutina. Výhodou urgentní kolonoskopie je možnost jeho provedení i na monitorovaném lůžku jednotky intenzivní péče. Až u 90 % krvácení lze díky kolonoskopickému vyšetření diagnostikovat příčinu (Dítě et al., 2005). 3.5 Ošetření po výkonu Pokud byla kolonoskopie provedena ambulantně a pacientovi byly aplikovány tlumící léky, je pacient po výkonu přesunut na tzv. dospávací pokoj, kde je až do doby odeznění analgosedace sledován sestrou. U pacienta se sleduje celkový stav, vitální funkce a také stav vědomí. Po odeznění analgosedace může pacient, nejlépe v doprovodu, odejít domů, ovšem po dobu 24 hodin nesmí řídit motorová vozidla. Pokud ale pacientovi nebyly aplikovány tlumící léky, smí ambulanci opustit bez doprovodu a může řídit motorová vozidla. Po vyšetření je také pacient edukován o klidovém režimu, který by měl po výkonu dodržovat, a také o pozvolném návratu 29

k dietním zvyklostem. Dále by měl být pacient informován o výskytu možných pozdějších příznaků, jako je bolest břicha, vzedmuté břicho, meléna a zvýšená tělesná teplota. Jedná se o příznaky, které by signalizovaly komplikace, a v takovém případě by měl pacient okamžitě vyhledat lékaře (Holubová, Novotná, Marečková et al., 2013). 30

4 CHARAKTERISTIKA SESTRY PRACUJÍCÍ V OBLASTI KOLONOSKOPIE Role všeobecné sestry na endoskopickém pracovišti je významná. Její přítomnost je pro zajištění úspěšného provozu daného pracoviště nepostradatelná. Není stanoven přesný počet sester pro dané pracoviště, liší se dle velikosti endoskopického centra, dle počtu ostatních zaměstnanců a dle množství prováděných výkonů. Endoskopické vybavení je finančně velmi nákladné, proto musí být sestra řádně vyškolená a musí šetrně a zručně zacházet s přístroji. Měla by být zkušená, samostatná, zručná, spolehlivá a pečlivá, protože životnost endoskopické techniky závisí nejen na zacházení endoskopisty, ale i na práci sestry. Sestra by také měla mít určité psychické a fyzické předpoklady, aby zvládala různé stresové situace a práci několik hodin vstoje (Frič, Ryska, 1996, str. 183). Sestra pracující na endoskopickém pracovišti by také měla mít určité psychoterapeutické vědomosti, dobrý vztah k lidem, (protože pacienti často přichází na vyšetření se strachem) a měla by pacienty umět uklidnit (Dítě et al., 1996). Pracovní náplní všeobecné sestry na již zmíněném pracovišti je objednávání pacientů, organizace programu, příprava přístrojů a pacientů, asistence u výkonů, péče o pacienty po výkonu, dezinfekce přístrojů, odesílaní odebraných vzorků a vedení dokumentace. Při objednávání pacienta, které se většinou děje telefonicky, musí sestra zjistit základní údaje a zdravotní informace o nemocném, naléhavost vyšetření, zda byla provedena vyšetření nutná před výkonem, sestra také musí mít přehled o zajištěném doprovodu a lůžku, pokud je potřeba. Následně sestra konzultuje s lékařem pořadí pacientů, které závisí na zdravotním stavu (například na pacienta čeká sanitka). Také musí v programu ponechat volné místo pro případné urgentní výkony. Co se týče přípravy pracoviště a instrumentária, je nutné, aby sestra vše důkladně připravila, aby během výkonu všechno správně fungovalo a nic nechybělo. Dále sestra dbá o pečlivé shromažďování a označování bioptických vzorků, musí mít řádně vyplněné průvodky, které posílá společně se vzorky. Důležité je i důkladné vedení dokumentace, listinné kartotéky, agendy pojišťoven a archivování písemných zpráv a další (Dítě et al., 1996). 31

Na zaučení nových sester se podílí sestra pracující delší dobu na pracovišti, dále lékaři tím, že například umožní sestrám účast na doškolovacích seminářích (Dítě et al., 1996). Spolupráce se znalou, pracovitou, spolehlivou a endoskopii oddanou sestrou je radost (Dítě et al., 1996). 4.1 Aktivity sestry před kolonoskopickým vyšetřením V okamžiku, kdy pacient přichází na endoskopický sálek, mu sestra vysvětlí, co se bude dít a případně zodpoví jeho otázky. Informuje pacienta o tom, že vyšetření bude trvat asi 45 minut, upozorní ho, že během vyšetření bude při insuflaci vzduchu mít nepříjemný pocit ve střevě a že během vyšetření budou samovolně odcházet plyny. Dále ještě také upozorní pacienta, že mu bude aplikována premedikace intramuskulárně (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2003) Následně vyzve pacienta, aby se v kabince svlékl od pasu dolů, může dostat nemocniční kalhoty s otvorem v anální oblasti. Provede uložení pacienta na levý bok s pokrčenými dolními končetinami a podloženou hlavou. Dále pacientovi přiloží oxymetr na prst k měření SpO2 a dle rozhodnutí lékaře připevní případně EKG svody a tlakovou manžetu (Holubová, Novotná, Marečková et al., 2013). 4.2 Aktivity sestry během kolonoskopického vyšetření Všeobecná sestra na endoskopickém pracovišti asistuje lékaři během vyšetření. Na začátku vyšetření sestra potírá konec kolonoskopu mastí či lubrikačním gelem, pak už přístroj pouze přidržuje. Průběžně lékaři hlásí vzdálenost kolonoskopu. Je také důležité komunikovat s pacientem během vyšetření, všímat si jeho reakcí na zavádění endoskopu, sledovat jeho celkový stav a vědomí. Sestra také asistuje při odběru bioptických vzorků či při léčebných výkonech. Důležitým úkolem sestry je správné označení odebraných vzorků, každá zkumavka musí mít štítek pacienta, číslo v případě 32