Intoxikace v akutní medicíně Olomouc 2007 Šárka Ročkov ková Bc.
Definice otravné látky a otravy organismu Otrava - stav po proniknutí otravné látky do organismu. Je charakterizována chorobnými změnami typickými pro jednotlivé jedovaté látky. Tyto látky l pak narušuj ují stav zdraví a mohou být i příčinou p inou zániku z organismu. Jed - organická nebo anorganická látka, která svým chemickým nebo fyzikáln lně chemickým účinkem již v malém množstv ství vyvolá otravu. Jed můžm ůže e být skupenství pevného, kapalného nebo plynného.
Otravy v historii Travičstv ství - v dějind jinách lidstva hrálo vždy v velmi důled ležitou úlohu - mezi historické travičky patřila např.. Kleopatra a Theodora Byzantská - jednou z největší ších traviček byla Kateřina Medičejsk ejská,, která z jedu učinila u běžb ěžný politický prostředek - ve válev lečnictví se jed užíval u k otravování studní,, ale také na výrobu otrávených šípů a vrhání nádob s hmyzem a jedovatými plazy na vojáky Záměna - kdy lidé uchovávali vali jedy v lahvích od nápojn pojů
Otravy dnes Suicidiáln lní úmysly 95% - nejčast astěji sebepoškozen kození demonstračního charakteru ( benzodiazepiny, paracetamol,, kyselina acetylsalicylová, antidepresiva v kombinaci s alkoholem ) Omyl 3% - otravy dětíd 1-55 let - v průmyslu myslu a zemědělstv lství Nenáhodn hodné otravy 2% - při i experimentování s drogami - v poslední době i jako součást st sy zneužívání dětí - iatrogenní lékové intoxikace
Nejčast astější otravné látky Insekticidy 39% Psychofarmaka 17% Kontaktní herbicidy 9% Hypnotika 5% Ostatní 30%
Cesty vstupu otravné látky do organismu Požit ití ústy ( peroráln lní ) 95% Přes kůžk ůži i ( perkutánn nní ) 2% Vdechováním m ( inhalační ) 2% Injekcí do žíly ( intravenózn zní ) 1%
Klasifikace jedu podle účinku na lidský organismus Krevní jedy Dráždiv divé látky Hepatotoxické látky Hepatonefrotické látky Neurotoxické látky - poškozuj kozují krvetvorbu nebo vyzrálé krevní elementy - benzen, chlorbenzen,, olovo, cytostatika - dráždí kůži, vyvolají zánět t a tak ulehčí vznik kožní infekce a alergie - chrom, nikl, formalín, dehet, organická rozpouštědla - poškozuj kozují jaterní buňky ky - chloroform tky - poškozuj kozují jaterní i ledvinné buňky ky - tetrachlormetan, tetrachloretan - poškozuj kozují centráln lní nervovou tkáň - rtuť,, sloučeniny manganu, arsen
Hlavní klinické příznaky u akutních otrav 1. Poruchy CNS látky tlumící CNS - způsob sobí poruchy vědomv domí od otupělosti aža k hlubokému komatu - způsob sobí příznaky útlumu ( bradykardii, hypotenzi, mělkm lké povrchní dýchání, hypotermii,, miózy, omezení střevn evní peristaltiky - alkoholy, benzodiazepiny,, barbituráty, ty, opioidy, nebarbiturátov tová sedativa a hypnotika, antiepileptika, antihistaminika, antihypertenziva,, oxid uhličitý itý a uhelnatý látky stimulující CNS - dochází k hyperaktivitě - způsob sobí tachykardii, hypertenzi, tachypnoi, agitovanost,, neklid, třes, křeče, k e, mydriázu, hypertermii,, vlhkou kůžk ůži - halucinogeny amfetaminy, kokain, ethanol, LSD, marihuana, digitalis,, oxid uhelnatý
2. Poruchy dýchání vznikají různým zným mechanismem : útlumem CNS obstrukcí dýchacích cest ( zvratky, cizím m tělesem, t lesem, bronchiáln lní hypersekrecí, bronchospasmem ) ovlivněním m plicního parenchymu ( aspirací, atelektázou zou, chemickou pneumonií benzin, petrolej, plicním m edémem heroin toluen ) postižen ením m dýchacích svalů ( při p i křečích, k paralýzou dýchacích svalů svalová relaxancia,, magnesium, hadí jedy, organofosfáty ) vytěsn sněním m kyslíku ku z atmosféry ( otravy oxidem uhličitým itým )
3. Poruchy kardiovaskulárn rního systému snížen ení TK - otravy alkoholem, barbituráty, ty, sedativy, hypnotiky, beta- blokátory tory, blokátory kalciového kanálu, opioidy, antidepresiva nejprve TK, poté TK zvýšen ení TK - antihistaminika antihistaminika, anticholinergika,, marihuana zpomalení srdeční frekvence - benzodiazepiny,, beta-blok blokátory, blokátory kalciového kanálu, opioidy,, hypnotika zrychlení srdeční frekvence - marihuana, deriváty kyseliny salicylové, anticholinergika, antihistaminika
4. Poruchy regulace tělesnt lesné teploty hypertermie - většinou inou z důvodu d stimulace CNS, ovlivněním termoregulačního centra - léčení pomocí benzodiazepinu,, intenzivním m chlazením a úpravou vnitřního prostřed edí,, podání Dantrolenu u maligní hypertermie hypotermie - v 80% je příčinou p inou alkohol - obvyklá komplikace protrahovaného bezvědom domí - rozvíjí se u otrav látkami, l které zabraňuj ují vazokonstrikci a třesavcet esavce
5. Poruchy vnitřního prostřed edí metabolická acidóza - typická pro otravy metanolem, salicyláty, etanolem, nesteroidními antirevmatiky, oxidem uhelnatým, kyanidy, preparáty železa, biguanidy,, toluenem, 6. Akutní poškozen kození jater - vlivem přímého p účinku jedovaté látky (paracetamol( paracetamol) - za toxickou se považuje dávka d 7g a více v u dospělého, etanol, amatoxin - při i otravách muchomůrkou zelenou vzniká nekróza jater, halotan, aflatoxin )
7. Akutní poškozen kození ledvin - vlivem přímého p toxického účinku jedovaté látky nebo jejich metabolitů,, které se vylučuj ují ledvinami klesá diuréza aža do anurie ( etylenglykol,, nesteroidní analgetika, těžt ěžké kovy ) Základní kritérium rium léčby!!! l Znalost časných klinických příznakp znaků jednotlivých otrav ta rozhoduje o včasnv asném m stanovení správn vné diagnózy, včasnv asném transportu nemocného na odpovídaj dající pracoviště a o včasnv asném zahájen jení odpovídaj dající terapie. POZOR!!! Při i otravách se nápadnn padně mění některé orgány i jejich funkce a vzniká soubor klinických příznakp znaků,, který můžm ůže e být charakteristický pro danou otravnou látkul tku.
Na čem postavit diagnózu v terénu? Anamnestické údaje - zjistit množstv ství a typ jedu - dobu otravy ( svědci, dci, rodinní příslušníci ) - zajistit prázdn zdné či i poloprázdn zdné láhve, balení od léků, l, zbytky jídel, odřezky hub apod. - dosavadní léčbu, bu, zejména psychiatrickou - předchozí sebevražedn edné pokusy - onemocnění jater, ledvin - jaké léky užívaju vají příbuzní Klinické vyšet etření - zhodnotit základnz kladní životní funkce ( vědomv domí,, dech, oběh h ) - celkové fyzikáln lní vyšet etření a měřm ěření TT - pátráme po poraněních, nekrózách, známk mkách opakovaných žilních punkcí,, stavu rohovek
Diagnostické postupy v nemocniční fázi Laboratorní vyšet etření - zajistit žaludeční obsah ( min. 50ml ) - krev - moč ( min. 50ml ) Tyto vzorky odebrat vždy v před p zahájen jením m medikamentózn zní léčby a odeslat na toxikologické vyšet etření.. Pomůž ůže e zhodnotit závaz važnost otravy. Kvantitativní vyšet etření plazmatické hladiny toxické látky může e rozhodnout o indikaci antidota nebo eliminační léčbě. - vyšet etření KO, glykémie, hladiny iontů,, močoviny, oviny, kreatininu, jaterních testů,, krevních plynů, acidobazické rovnováhy Rtg vyšet etření - snímek plic ( možnost aspirace zvratků, atelektáz,, rozvoje pneumonie, poškozen kození plic při p i inhalačních otravách)
Základní léčebné postupy u akutních otrav 1. Podpůrn rná terapie 2. Zabránění další šího vstřeb ebávání jedu 3. Urychlení eliminace jedu 4. Specifická antidota
1. Podpůrn rná terapie Řada opatřen ení společná pro všechny v kritické stavy, mají život zachraňuj ující význam a brání rozvoji komplikací. - zajištění a ochrana dýchacích cest - podpora a náhrada n ventilace - doplnění objemu intravaskulárn rní tekutiny - zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy - korekce acidobazických poruch - terapie poruch rytmu - zavedení žaludeční sondy - léčba ba křečík - zajištění optimáln lní TT - kvalifikovaná ošetřovatelská péče
2. Zabránění další šího vstřeb ebávání jedu Dekontaminace otravné látky Při i kožní expozici odstranit kontaminovaný oděv v pacienta - zachránci použít t ochranný oděv - kůži i pacienta omývat velkým množstv stvím m vody nejméně 30 minut, k odstranění olejových látek l použít t mýdlo Při i očnío expozici proplachovat otevřen ené oči i 15-20 minut ( 1000ml FR se připojp ipojí na infuzní set, směr r proplachu je od kořene nosu k lateráln lnímu koutku - nikdy se nepodávaj vají neutralizační roztoky - oční konzilium
Výplach žaludku - u závaz važných otrav je spojen s rizikem závaz važných komplikací, zejména s možnost ností aspirace do plic, vyvolání křečí,, arytmií, perforací jícnu nebo žaludku - může e provádět t pouze zkušen ená osoba s vybavením m pro řešení možných komplikací Čas? - od otravy neuběhlo více v než 6 hodin - někteří autoři i uvádějí do 24 hodin - po 24 hodinách ( výsledek na základz kladě endoskopických či i sekčních nálezů nerozpuštěných ných tablet ležících ch v žaludku ) Kontraindikace - nezaintubovaný nemocný po požit ití benzínu, nu, petroleje a jejich derivátů,, neboť vdechnutí vede k těžt ěžké lipoidní pneumonii
Výplach žaludku provedení - pouze u pacienta s nenarušenými enými laryngeáln lními a faryngeáln lními reflexy - pacienta s částečnou poruchou vědomv domí polohujeme na levý bok s hlavou nížen - po zavedení žaludeční sondy odčerp erpáme obsah žaludku a odešleme na toxikologický rozbor - provádíme opakovaný výplach porcemi přiblip ibližně 250ml fyziologického roztoku - cca 5-10l 5 FR - na závěr z adsorbční uhlí 1g/kg vede k inaktivaci jedu v žaludku
Proč adsorbční uhlí? - nejúčinn innější nespecifický adsorbent - váže e na sebe různr zné látky v GIT - snižuje hladinu některých n kterých jedů v krvi - doporučen ené opakované podávání po čtyřech hodinách - dobře e adsorbuje benzodiazepiny,, barbituráty, ty, antidepresíva va, digoxin, paracetamol,, salicyláty - špatně adsorbuje alkoholy a glykoly, pesticidy, silné kyseliny a zásady, benzín, n, naftu, petrolej
3. Urychlení eliminace jedu - opatřen ení k urychlení eliminace jedu jsou indikována na pouze u velmi závažných otrav, pokud lze očeko ekávat významné zlepšen ení - před ed zahájen jením m vždy v konzultovat toxikologické centrum Forsírovan rovaná diuréza Hemodialýza a hemoperfúze Hemofiltrace a plazmaferéza za
Forsírovan rovaná diuréza - pouze v případech, p padech, kdy jsou jedy a jejich metabolity významně vylučov ovány močí PRINCIP? - podání látek, které zvyšuj ují tvorbu moče e v ledvinách - vyžaduje dostatečný příjem p tekutin per os nebo intravenózn zně,, podání diuretika, hrazení ledvinových ztrát t minerálů - u otrav saliciláty ty,, barbituráty, ty, benzodiazepiny,, etanol, metanol Kontraindikace - pokročil ilá renáln lní insuficience ( kreatinin nad 300 umol/l ) - srdeční selhání - šokový stav - edém m mozku - maligní hypertenze - hypokalemie
Co kontrolujeme u pacienta při p i forsírovan rované diuréze? - co 1 hodinu bilanci tekutin - CŽT, TK, P, TT, dech, EKG záznamz znam - co 3 hodiny ionty, urea - co 8-128 hodin ASTRUP - průchodnost močov ového katetru - funkčnost nost i.v. vstupu
Hemodialýza - krev je při p i hemodialýze přivp iváděna do mimotěln lního objehu řízeného dialyzačním m monitorem a perfundována na filtrem, kde přes p polopropustnou membránu přichp ichází do kontaktu s dialyzačním roztokem
Princip hemodialýzy - difúze ( přestup p estup ) malých a středn edně velkých látek l a filtrace vody z krve přes p polopropustnou membránu Umožň žňuje: : odstranit otravné látky z krve, které nejsou vázány v na krevní bílkoviny, a proto snadněji přestupujp estupují přes polopropustnou membránu do dialyzačního roztoku. Vyžaduje aduje: : dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly hemodialyzační přístrojstroj zdravotnické pracovníky vyškolen kolené pro hemodialýzu U otrav salicyláty, etanol, metanol, barbituráty, ty, benzodiazepiny.
Co kontrolujeme u pacienta při p i hemodialýze - co 1 hodinu bilanci tekutin - CŽT, TK, P, TT, dech, EKG záznamz znam - co 3 hodiny ionty, urea a ASTRUP - průchodnost močov ového katetru - funkčnost nost i.v. vstupu
Hemoperfúze - umožň žňuje odstranit otravné látky z krve, předevp edevším m ty, které jsou vázány na krevní bílkoviny PRINCIP? - ulpívání látek přítomných p v krvi na povrchu adsorbentu ( adsorbční uhlí nebo syntetická pryskyřice ) Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly - hemodialyzační přístroj - zaškolen kolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie,, těžt ěžká hypotenze U otrav tricyklickými antidepresívy vy, chlorpromazinem,, houbami.
Hemofiltrace Přes mimotěln lní oběh h umožň žňuje odstranit z krve látky l o středn ední molekulové hmotnosti, které při i běžb ěžné dialýze odstraňov ovány nejsou. - dvakrát t dražší než hemodialýza - není použit dialyzační roztok, výměna tekutin 10-20 litrů za hodinu - na rozdíl l od hemodialýzy není účinnost hemofiltrace tolik závislz vislá na molekulárn rní hmotnosti toxické látky - indikace stejné jako u hemodialýzy Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly - hemodialyzační přístroj - zaškolen kolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie,, těžt ěžká hypotenze
Plazmaferéza za Umožň žňuje odstranit otravné látky přítomnp tomné v krevní plazmě ( z krve je odstraněna na plazma i s otravnými látkami l přítomnými p v plazmě,, vázanými v i nevázanými na bílkoviny.) b - pro technickou náron ročnost tato metoda nenašla široké uplatnění při i léčběl akutních intoxikací Indikace: - u otrav muchomůrkou zelenou Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly - hemodialyzační přístroj pro plazmaferézu zu - zaškolen kolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie,, těžt ěžká hypotenze
Specifická antidota Antidotum je látka, l která výrazně zmírňuje nástup, n závaz važnost nebo trvání toxického účinku jedu. K dispozici je poměrn rně malé množstv ství antidot a některn která z nich mají toxické účinky. Mechanismus působenp sobení: - reakce s otravnou látkou l za vzniku komplexu, který nemá toxické účinky inky na organismus - vytěsn snění otravné látky z místa m jejího účinku - zrychlené odstraňov ování otravné látky z organismu
Otravná látka antidota organofsfáty Paraquat, diquat Organická rozpouštědla ethylalkohol Atropin ( Atropin biotika, Atropin léčival iva) Kortikoidy ( hydrocortison) Parafinový olej ( Lafinol) Coffein (coffeinum natrium) Aminophyllin ( Syntophyllin, Aminophyllin) methyalkohol Ethylalkohol (Fomepizol( Fomepizol) ethylenglykol Ethylalkohol (Fomepizol( Fomepizol) benzodiazepiny neuroleptika atropin paracetamol morfin Pentazocin ( Fortral) Flumazenil ( Anexate) Mražen ená plazma Neostigmin ( Syntostigmin, Prostigmin) N-acetylcystein ( Broncholysin) Naloxon ( Intrenon, Naloxone Polfa, Narcanti) Naloxon ( Naloxone Polfa, Intrenon, Narcanti)
Prognóza otrav - většinou inou dobrá,, ale POZOR!! Léčbu bu zahájit včas v a intenzivně! Nesmí být výrazně překročena ena letáln lní dávka! Konzultace s toxikologickým centrem je nezbytná! U sebevražedných edných otrav po zvládnut dnutí akutního stádia psychiatrické vyšet etření a léčbal
Houby 95% všech v smrtelných otrav je způsobeno houbami. Muchomůrka hlíznat znatá ( Amanita phalloides )
Amanita Phalloides Obsahuje 3 skupiny otravných látekl - amatoxiny - falotoxiny - falolyziny Patří k nejzrádn dnějším m jedům, nástup n symptomů je zpožděn n o 6-126 hodin. Koncentrace toxinů závisí na podmínk nkách růstu r houby a zralosti plodnic. Největší koncentrace je v lupenech ( 46% ) a nemění se ani po usušen ení. Letáln lní dávka u dospělého je 30-50g houby. Otravná látka působp sobí: - v GIT, kde ničí buňky sliznice silné zvracení,, průjem, krvácen cení ( po 6-126 hodinách ) - rychlý přestup p z GIT přes p narušenou sliznici do plazmy ( latentní fáze 36-48 hod. se značných ných klinickým zlepšen ením, pouze zvýšen ené ALT a AST - vstup do jater ( po 36 hodinách ) první poraněný ný orgán - z jater do moči ledviny 2. poraněný ný orgán n ( 3-53 5 dnů ) PRINCIP: Jed ochudí buňky o strukturáln lní proteiny a enzymy, výsledkem je buněč ěčná nekróza.
Léčba - nejvíce rezistentní na jakoukoli léčbul 1. Gastrointestináln lní dekontaminace: - výplach žaludku ( i 24 hod. po požit ití ) - gastroduodenáln lní odsávání - projímadla - adsorbční uhlí 20-40g každé 3-44 hod. - průjem se nesmí léčit ( zahrnout do bilance tekutin ) 2. Substituce tekutin a elektrolytů 3. Forsírovan rovaná diuréza 4. Mimotěln lní detoxikační opatřen ení ( žádná mimotěln lní metoda bohužel není účinná při i odstraňov ování toxinů z hepatáln lních buněk - Hemodialýza 80% jedu odstraní během hem 150min. - Hemofiltrace 90% jedu odstraní během hem 150min. - Hemoperfúze 95% jedu odstraní během 60min.
5. Antidotum není 6. Ochrana jaterní tkáně - Penicilin G - Silibinin směs flavonoidů z ostropestřce mariánsk nského - kyselina thioktova - kortikosteroidy - léčba DIC - transplantace jater Prognóza: Závažnou prognózu znamená vzestup bilirubinu v krvi. Dochází k němu n mu nejčast astěji 4.-5. den po požit ití houby. Návrat bilirubinu k normě znamená zlepšen ení prognózy.
Ošetřovatelská péče e u intoxikovaného pacienta - zahrnuje práci sestry v intenzivní péči - vytváří velké psychické zatížen ení pro všechny v zdravotnické pracovníky Sestra: - sleduje celkový stav nemocného - hodnotí a zajišťuje základnz kladní životní funkce - zajišťuje laboratorní screening - zajišťuje a sleduje přistup p do cévnc vního řečišťě - sleduje bilanci tekutin - kontroluje monitor EKG křivkuk - sleduje CŽT, C arteriáln lní tlak, tlak v zaklínění - sleduje údaje umělé plicní ventilace - plní ordinace lékal kaře - asistuje a pečuje o invazivní vstupy - provádí hygienickou péči p i a prevenci dekubitů - ovládá technické postupy jednotlivých léčebných l metod
Závěr Nenechte se otrávit!!!
Děkuji za pozornost