SYNDROM VAZOPLEGIE V ANESTEZII XIX. kongres ČSARIM 2012 Hynek Říha Klinika anesteziologie a resuscitace Kardiocentrum IKEM KARIM 1. LF UK Praha
Vazoplegický syndrom (VS) po KCH výkonu mimotělní oběh (MTO) může být komplikován těžkým SIRS s významnou vazodilatací vazoplegický syndrom ~ klinický stav s významnou hypotenzí, nízkou SVR a zvýšenou potřebou tekutin a vazopresorů během nebo po MTO vazoplegický šok (vazoplegický šok rezistentní ke katecholaminům) => laktátová acidóza, progresivní MODS => vysoká pooperační morbidita a mortalita definice vazoplegického syndromu (během/po kardiochirurgickém výkonu) MAP 50 mm Hg CI > 2,5 l/min/m 2 SVR < 800 dyn/s/cm -5 CVP (RAP) 5 mm Hg PAOP (LAP) 10 mm Hg noradrenalin 0.5 μg/kg/min [Levin RL, et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496-9]
Příčiny vazoplegického šoku sepse nedostatečná oxygenace tkání nitrogen intoxikace (hypoxická laktátová acidóza) intoxikace oxidem uhelnatým prolongovaná a těžká hypotenze hemoragický šok kardiogenní šok mimotělní oběh šok s pravděpodobnou vazodilatací intoxikace metforminem některé mitochondriální poruchy otrava kyanidem srdeční zástava s PEA (anafylaxe, jaterní selhání, deficience glukokortikoidů ~ nekonkluzivní údaje) [Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med 2001;345:588-95]
Regulace tonu hladké svaloviny cévní stěny hlavní vazokonstrikční mechanizmy sympatický vegetativní nervový systém (α 1 -receptory) renin-angiotenzinový systém (AT 1 -receptory) vazopresinový systém (V 1 -receptory) hlavní mechanizmy vazodilatace a rezistence k vazopresorům K + na ATP závislé kanály (K + ATP kanály) inducibilní forma NO syntázy nedostatek vazopresinu [Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med 2001;345:588-95]
Membránový potenciál a regulace cévního tonu K + ATP kanály v plazmatické membráně hladké svaloviny cévní stěny otevření K + ATP => efflux K + => hyperpolarizace membrány => prevence influxu Ca 2+ via napětím řízené Ca 2+ kanály sulfonylurea blokuje K + ATP kanály => Ca 2+ influx => obnova účinku vazokonstriktorů [Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med 2001;345:588-95]
Vazoplegický syndrom u KCH operací retrospektivní analýza 2 823 pacientů podstupujích KCH výkon (r. 2002 06) VS po MTO (definice) adrenalin/noradrenalin 150 ng/kg/min a/nebo dopamin 10 µg/kg/min a/nebo vazopresin 4 U/hod u 20,4 % pacientů byl zaznamenán VS vyšší riziko úmrtí během hospitalizace nebo délky hospitalizace > 10 dnů rizikové faktory pro rozvoj VS významný pokles MAP po zahájení MTO EuroSCORE, typ KCH výkonu, hodnoty MAP před MTO, délka MTO, nutnost vazopresorické podpory před MTO, hematokrit léčba ß-blokátory a ACE inhibitory před operací [Levin MA, et al. Circulation 2009;120:1664-71]
VS u nekardiochirurgických operací incidence VS u nekardiochirurgických operací vzrůstá celková anestezie => tonu sympatického vegetativního nervového systému anestetiky navozený rychlý pokles tonu sympatiku => aktivace renin-angiotenzinového systému X léčba ACE inhibitory a sartany epidurální anestezie blokáda pregangliových sympatických vláken
ACE inhibitory/sartany dlouhodobá léčba ACEI může snižovat adrenergní reaktivitu v průběhu celkové anestezie [Licker M, et al. Anesthesiology 1996;84:789-800] chronická léčba ACEI a sartany => během úvodu do CA výrazná venodilatace [Boldt J, et al. Brit J Clin Pharmacology 1994;37:341-6] chronická léčba ACEI => snížená odpověď na α-receptory zprostředkovanou vazokonstrikci [Licker M, et al. Can J Anaesth 2000;47:433-40] 12 381 pacientů ve dvou skupinách: diuretika nebo diuretika + ACEI/sartany ACEI/sartany nebyly v den operace podávány skupina pacientů s ACEI/sartany => více epizod významné hypotenze a vyšší potřeba bolusů vazopresorů incidence pooperačního IM a renálního selhání se nelišily [Kheterpal S, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:180-6]
ACE inhibitory/sartany [Mets, B. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;in press]
Léčba vazoplegického syndromu vyloučit ostatní příčiny hypotenze hypovolémie, nízký srdeční výdej, srdeční tamponáda, obecná opatření objemová terapie, adekvátní srdeční výdej, teplota,.. farmakologická léčba první linie noradrenalin rescue farmakologická léčba vazopresin a jeho syntetická analoga metylenová modř experimentální léky (L-NMMA, ) [Shanmugam G. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:705-10] [Russell JA. Crit Care 2011;15(4):226]
Vazopresinový systém kardiovaskulární homeostáza, reabsorpce vody, tonus hladké svaloviny cévní stěny, neurotransmiter v CNS vazopresin (ADH) = arginin vazopresin (AVP) terlipresin = triglycyl-lyzin vazopresin receptory pro vazopresin V 1 (V 1a ) V 2 V 3 (V 1b ) [Treschan TA, Peters J. Anesthesiology 2006;105:599-612]
Receptory pro vazopresin stimulace V 1 receptorů => intracelulárního Ca 2+ => kontrakce hladké svaloviny cévní stěny souhra mezi endotelem a buňkami hladké cévní svaloviny vazopresin může vést k vazokonstrikci a/nebo vazodilataci, což závisí na cévním řečišti, koncentraci hormonu, přítomných receptorech [Barrett LK, et al. Crit Care Med 2007;35:33-40]
Klinické zkušenosti s vazopresinem AVP v septickém šoku Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock (VASST The VAsopressin and Septic Shock Trial) N Engl J Med 2008;358:877-87 nízká dávka vazopresinu nesnížila mortalitu méně závažný septický šok (nor 5 14 µg/min) => léčba vazopresinem => trend k nižší 28denní a 90denní mortalitě AVP v kardioanesteziologii mimotělní oběh => plazmatické koncentrace vazopresinu > 100 pg/ml u vazoplegického syndromu je koncentrace vazopresinu < 10 pg/ml infuze AVP v dávce 0,6 6 U/hod je účinná nízká dávka AVP: 0,01 0,04 U/min (0,6 2,4 U/hod) minimalizace rizika koronární, mezenterické a kožní ischemie
AVP u pacientů s pokročilým vazodilatačním šokem 316 pacientů se septickým šokem, po KCH výkonech, s těžkým SIRS AVP 4 U/hod hemodynamické změny MAP, SVR, SVI HR, CVP, MPAP CI u 41,4 % hyperdynamická cirkulace před podáním AVP => CI normo/hypodynamická cirkulace před podáním AVP => ~ nebo CI jaterních testů 28,5 % bilirubinu 69,3 % nežádoucí účinky AVP trombocytů 73,4 % [Luckner G, et al. Crit Care Med 2005;33:2659-66]
Terlipresin N-triglycyl-8-lysin-vasopresin uvolnění N-triglycyl zbytku endoteliálními peptidázami pomalé uvolňování vazoaktivního lysin-vazopresinu účinný poločas = 6 hodin (poločas AVP = 10 35 min) dávkování bolusové: 0,5 1,5 mg á 6 8 hod kontinuální: loading dávka 0,5 1 mg, pak 0,5 2 µg/kg/hod kont. i.v. podle některých studií je riziko vedlejších účinků na GIT vyšší než u AVP
Terlipresin experimentální studie TERCA 14 prasat navozena komorová fibrilace po 5 min => komprese hrudníku po dobu 10 min s první dávkou adrenalinu podán také terlipresin (30 µg/kg) nebo placebo koronární a mozkový perfuzní tlak po 35, 45 a 55 min od vzniku VF u terlipresinu významně vyšší hodnoty obou perfuzních tlaků [Truhlář A, et al. Anest intenziv Med 2011;22;328-36]
Metylenová modř NO (inos), cytokiny a ROS aktivace solubilní intracelulární guanylát-cyklázy methylene blue vazba na hemovou komponentu cgmp relaxace hladké svaloviny cévní stěny vazodilatace
Metylenová modř (MB) léčba methemoglobinémie MB rychle prostupuje buněčnými membránami => dočasně zabarví živé buňky MB v chirurgii příštitných tělísek (5 10 mg/kg) inhibice guanylát-cyklázy, inhibice NO-syntázy, přímá reakce s NO, tvorba superoxidových molekul (rychle reagují s NO), přímá aktivace na kalciu závislých draslíkových kanálů ojedinělé zprávy o alteraci kognitivních funkcí u potkanů jedna i.v. dávka MB významně snížila MAC izofluranu a iniciovala apoptózu neuronů v CNS MB => neurotoxické účinky na CNS??? [Vutskits L, Briner A, Klauser P, et al. Adverse effects of methylene blue on the central nervous system. Anesthesiology 2008;108:684-92]
Metylenová modř 54 pacientů s noradrenalin-rezistentní vazoplegií ( 0,5 μg/kg/min) MB 2 mg/kg během 20 min dobrá reakce u 92,6 % pacientů během 1 hod [Leyh RG, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1426-31] popsané nežádoucí účinky MB dysrytmie, koronární vazokonstrikce, CO, krevního průtoku v ledvinách a mezenterické oblasti, PVR, deteriorace výměny krevních plynů v plicích kazuistika: LVEF 35%, noradr 0,5 μg/kg/min => terlipresin 80 μg/hod => noradr 0,8 μg/kg/min => MB 2 mg/kg během 30 min => během dalších 6 hod byl vysazen terlipresin a noradr na 0,14 μg/kg/min [Říha H, et al. Čas Lék Čes 2006;145:322-4]
ESICM systematic review léčba vazopresinem významně snížila dávku noradrenalinu přehled nenaznačil žádný vzestup rizika vážných nežádoucích účinků při léčbě vazopresinem nebo terlipresinem aplikace vazopresinu nebo terlipresinu => žádný přínos pro krátkodobé přežívání pacientů s vazodilatačním šokem pooperační hypotenze u KCH výkonů s MTO může být snížena profylaktickou aplikací metylenové modři nebo vazopresinu [Polito A, et al. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med 2012;38:9-19]
Závěr výskyt VS u kardio- i nekardiochirurgických operací definice??? prevence vynechat ACE inhibitory/sartany 24 48 hod před velkou operací (?) CAVE: kombinace ß-blokátorů, ACEI/sartanů a epidurální anestezie léčba vyloučení ostatních příčin hypotenze obecná opatření (adekvátní objemová terapie, ) noradrenalin ke zvýšení SVR rescue farmakologické postupy vazopresin (AVP) nebo terlipresin metylenová modř