Indikační soubor laboratorních vyšetření u onemocnění oběhového systému. Kardiovaskulární onemocnění /KVO/ představují celospolečenský problém. Jejich podkladem je ateroskleróza. Za významné rizikové faktory pokládáme: věk, mužské pohlaví, kouření, hypertenzi, dyslipidémii /především hypercholesterolémii, resp. zvýšení LDL-cholesterolu/, obezitu a diabetes mellitus. Předkládáme zde laboratorní vyšetření k diagnostice: 1) diabetu mellitu /DM/ 2) dyslipidémie 3) laboratorních markerů akutního infaktu myokardu /AIM/ 4) laboratorního markeru srdečního selhání 5) laboratorního markeru tromboembolismu Ad 1) Vyšetření glykemie /stanovení diagnózy DM / DM: glykemie na lačno rovno nebo větší 7 mmol/l, glykemie za 2 hod. při ogtt rovno nebo větší 11,1mmol/l náhodná glykemie během dne rovno nebo větší 11,1mmol/l Porušená glukózová tolerance: glykemie na lačno pod 7mmol/l Zvýšená glykemie na lačno: 5,6-6,9mmol/l glykemie za 2 hod. při ogtt 7,8-11,1mmol/l Orálně glukózový tolerační test /ogtt/ spočívá ve vyšetření glykemie na lačno a 2 hod. po vypittí roztoku 75g glukózy ve 200ml tekutiny. K diagnoze DM neprovádíme stanovení glykemie v době interkurentního onemocnění či akutního IM, kdy dochází stresově k mírné hyperglykemii vždy a nejedná se o DM. Stanovení C peptidu k odhadu vlastní sekrece inzulinu /u DM 2. typu/ Stanovení glykovaného hemoglobinu /HbA/ -je obrazem kompenzace diabetu v posledních 6-8 týdnech.
Ad 2) Vyšetření lipidového spektra Vyšetřujeme celkový cholesterol, triglyceridy, HDL-cholesterol a LDL-cholesterol, výběrově pak apolipoprotein A1,B a lipoprotein (a). Vyšetřeni by měli být všichni pacienti s KVO, DM 2.typu, metabolickým syndromem, ale i s pozitivní rodinnou anamnézou KVO /výskyt KVO u prvostupňového příbuzného muže mladšího 55 let a ženy mladší 65let/. Lipidogram nenabírat u pacientů s interkurentním onemocněním, dekompenzovaným DM či AIM. Za validní lze považovat výsledky do 24 hod. od počátku stenokardie, poté hodnoty cholesterolu i LDLcholesterolu významně klesají v důsledku stresu a má význam je nabrat až za 12 týdnů po IM. Tab.č.1 Žádoucí hodnoty krevních lipidů v dospělosti bez ohledu na věk a pohlaví jsou: Celkový cholesterol LDL cholesterol Triacylglyceroly HDL cholesterol < 5.0 mmol/l < 3.0 mmol/l < 2.0 mmol/l > 1.0 mmol/l Snaha je o co nejnižší aterogenní LDL- cholesterol a co nejvyšší pozitivní HDL-cholesterol. Pro nemocné v sekundární prevenci KVO a ve vysokém KV riziku jsou stanoveny cíle ještě nižší, pro celkový cholesterol 4,5 mmol/l a pro LDL-cholesterol 2,5mmol/l. U pacienta s nově zjištěnou dyslipidémií, dosud neléčenou, je doporučeno vyšetření opakovat v intervalu 1-8 týdnů k omezení vlivu biologické a analytické variability, která by vedla k chybné diagnostické a terapeutické rozvaze. Dříve než začněme léčit dysplipidémii, musíme znát též hodnotu TSH /hypothyreóza vede k hypercholesterolémii/ a hodnoty jaterních testů /bili, AST, ALT, ALP, GMT/, neboť užívané léky, především statiny, ev. fibraty jsou metabolizovány játry. Ad 3) Laboratorní diagnostika akutního infarktu myokardu /AIM/ Kardiospecifické markery jsou molekuly, které se objevují v periferní krvi a pocházejí výlučně nebo především z myokardu. K jejich uvolňování dochází ve srovnání s EKG změnami opožděně, až 2 hod. od rozvoje AIM mohou být negativní tzv. diagnostické okno! Nejčastěji se užívají myoglobin, kreatinkináza a její MB- frakce a troponiny (I nebo T). V tomto pořadí se také objevují v periferní krvi nemocných s AIM. Myoglobin se objevuje nejdříve, po 90-120min. od vzniku AIM, má však nízkou sezitivitu, neboť se vyskytuje i v kosterním svalsvu a zvyšuje se např. i při fyzické námaze, po pádu či i.m. injekci. Kreatinkináza /CK/ a její izoforma CK-MB (z anglického myocardium+brain, CK-MB mass (její hmotnostní koncentrace). Samotná CK má stejná omezení jako myoglobin, stoupá za 2-4 hod. od AIM, slouží k odhadu rozsahu infarktového ložiska.
Troponiny I nebo T- jsou dnes nejčastěji užívaným markerem AIM. Troponin pochází výlučně z myokardu, a proto je ze všech markerů nejspecifičtější. Stoupá za 3-5 hod. od vzniku AIM a normalizuje se až za 7-10 dní. Velké infakrty mají až stovkové koncetrace troponinu I (norma naší laboratoře pro troponin I je do 0,300ug/l), je velmi citlivým markerem a k jeho mírné elevaci dochází i u dalších kardiálních onemocnění, jako např.u myokarditidy, dysrytmie, plicní embolie či u těžšího srdečnho selhání. Mezi starší markery, dnes již prakticky neužívané, patří AST a LD. Aspartátaminotrasferáza /AST/ začíná stoupat za 4-6 hod od AIM, vrchol aktivity pozorujeme 1-2 dny a normalizuje se do 5 dnů. Pro IM je charakteristický poměr AST/ALT >1. Tento poměr najdeme zvýšený i u poškození kosterního svalstva, u hemolýzy a u chronických aktivních hepatopatií. Stanovení aktivity AST není tedy příliš specifické. Vzestup aktivity ALT také signalizuje srdeční selhání a městnání krve v játrech s jejím hypoxickým poškozením. Laktátdehydrogenáza /LD/ - stoupá po IM v séru nejpomaleji, vrcholu dosahuje za 2-3 dny, nejdéle však zůstavá zvýšená, i několik týdnů. Hodí se spíše pro diagnostiku IM v pozdějším období. Enzym je přítomný prakticky ve všech tkáních, proto je jeho stanovení velmi nespecifické pro IM. Viz obrázek a tabulka průběhu hladin kardiospecifických enzymů Obrázek č. 1: časový vývoj kardiospecifických enzymů
Tab. č.2 Průběh hladin biochemických ukazatelů u akutního infarktu myokardu Parametr Začátek vzestupu hladin [h] Vrchol hladin [h] Normalizace [dny] Maximální zvýšení hladin [násobek horní hranice normálních hodnot] Normální hodnoty Myoglobin 0,5 2 4 10 0,5 1 20 M 19 92 μg/l Ž 12 76 μg/l CK-MB mass 2 6 12 24 2 3 0,0 5,0 μg/l CK 3 6 16 36 3 5 25 M 0,2 3,6 Ž 0,2 3,1 ctnt 3 8 12 18 (1. vrchol) 72 96 (2. vrchol) 7 14 300 0,00 0,05 μg/l ctni 3 12 12 24 5 10 0,0 0,1 μg/l AST 4-8 16 48 3 6 25 0,05 0,72 LD 6 12 24 60 7 15 8 3,5 7,7 Ad 4) Vyšetření BNP a NT-proBNP (natriuretický peptid B, N-terminální prohormon natriuretického peptidu B) jako marker srdečního selhání Je-li srdce zatíženo, vytváří prekurzor pro BNP, který je pak rozštěpen na aktivní hormon BNP a neaktivní fragment NT-pro BNP. Odběr je možno provést kdykoli během dne, cca po 15 min. klidu, není třeba být lačný. Stanovení natriuretických peptidů nám pomáhá při diagnoze akutního či chronického srdečního selhání či dif.dg. nejasné dušnosti. Mají také významnou prognostickou
hodnotu. Normální hodnoty tj. BNP pod 100pg/ml a NT probnp pod 125pg/ml prakticky vylučují srdeční selhání. Ad 5) Stanovení D-dimerů u tromboembolické nemoci /TEN/ D-dimery jsou degradační produkty vzniklé při štěpení fibrinu. Vyšetření koncentrace D-dimerů používáme jako pomocnou laboratorní metodu při dif. dg. hluboké žilní trombozy /HŽT/ či plicní embolie /PE/. Negativní výsledek D-dimeru (0-250ng/ml) činí diagnózu HŽT či PE vysoce nepravděpodobnou, má tedy vysokou negativní prediktivní hodnotu. Senzitivita tohoto vyšetření je 93%, naopak specificita pouze 25%. S pozitivními D-dimery, aniž by šlo o tromboembolismus, se můžeme například setkat u pooperačních stavů, sepse, nádorů či systémových onemocnění. Je tedy nutná správná interpretace těchto výsledků v kontextu dalších vyšetřovacích metod a kliniky. Literatura: Richard Češka a kolektiv, Interna, Tritton 2010, 60-93, 209-217 Jaroslav Racek et al., Klinická biochemie, Galén 2006, 185-189 Doporučené postupy pro praktické lékaře, Racionální vyšetřování při poruchách lipidového metabolismu, Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., 2-3 Internetové zdroje: http:// www. roche - diagnostic. cz, cs. wikipedia, org, medicibáza. cz Vypracovala: MUDr. Holá Dagmar, MUDr. Pčolová Katarína