IV. NEFROLOGICKÉ FÓRUM 11. 12. 9. 2015. NH Hotel Olomouc partner. generální partner

IV. Č generální partner E S K O - S L O V E N S K É NEFROLOGICKÉ FÓRUM P A R T N E R S K Ý D E N Č N S A S N S 11. 12. 9. 2015 NH Hotel Olomouc partner

Č E S K O - S L O V E N S K É IV. NEFROLOGICKÉ FÓRUM P A R T N E R S K Ý D E N Č N S A S N S PROGRAM Vzdělávací akce je pořádaná dle Stavovského předpisu ČLK č. 16 a je ohodnocena 7 kredity. Odborná garance akce: prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. Pátek 11. 9. 2015 BLOK I 17:00 Úvodní slovo prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) SANOFI SYMPOZIUM Předsedající: prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) 17:05 Vápnik a kardiovaskulárne riziko (Škodí podávanie vápnika?) prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) 17:40 Fosfor a mortalita prim. MUDr. Robert Roland (SK) 18:15 PŘESTÁVKA 18:30 Pleiotropní účinky sevelameru prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) 19:05 Párové výměny ledvin k transplantaci Jak jsme daleko prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. (CZ) 19:40 DISKUZE Sobota 12. 9. 2015 BLOK II Předsedající: prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. (CZ) doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. (SK) 9:00 Měření nutrice pomocí bioimpedance a prognostický význam těchto parametrů pro další osud pacientů se selháním ledvin prim. MUDr. Petr Táborský (CZ) 9:35 Je mikroalbuminúria u adolescentov markerom kardiovaskulárneho rizika? doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. (SK) 10:10 Možnosti léčby anémie u nemocných v predialýze prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. (CZ) 10:45 PŘESTÁVKA BLOK III Předsedající: prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. (CZ) doc. MUDr. Martin Demeš, Ph.D., MPH (SK) 11:00 Lze oddálit dialyzační léčbu? Pokud ano, jak? prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. (CZ) 11:35 Fosfátové viazače v predialýze MUDr. Jaroslav Rosenberger, PhD. (SK) 12:10 Vývojové trendy CKD v Slovenskej republike doc. MUDr. Martin Demeš, Ph.D., MPH (SK) 12:45 ZÁVĚR A UKONČENÍ prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) generální partner partner Abstrakta prezentací ve formě klíčových slidů naleznete v elektronické podobě na webové stránce akce: www.csnf.cz

Vápnik a kardiovaskulárne riziko (Škodí podávanie vápnika?) V. Spustová Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava IV. Česko-slovenské nefrologické fórum 11. - 12. 9. 2015, Olomouc

Význam Ca v organizme 99 % skelet Zabezpečuje pevnosť skeletu Predstavuje dynamickú zásobáreň na udržanie intra- a extracelulárneho Ca 1 % neskeletálny Ca Zabezpečuje široké spektrum esenciálnych funkcií Intra- a extracelulárna signalizácia Prenos nervových vzruchov Svalová kontrakcia

Kto potrebuje Ca, koľko a prečo? Bežná populácia zdravé postmenopauzálne ženy Pacienti s CKD fosfátové viazače s obsahom vápnika

Prínosy a riziká suplementácie Ca bežná populácia (postmenopauzálne ženy) Predpoklad: zvyšovaním prívodu Ca sa zvyšuje kostná hmota a znižuje sa riziko fraktúr Klinické štúdie s antiporotikami: Placebová skupina vápnik 500 až do 2000 mg s/bez vitamínu D (zlatý štandard) Liečená skupina skúšaný liek + vápnik Pochybnosti: Efektivita na kostnú denzitu a prevenciu fraktúr Možná súvislosť s KV ochorením Zvýšené riziko tvorby obličkových kameňov

February, 2008 Vascular events in healthy older woman receiving calcium supplementation: randomised controlled trial Záver Suplementácia vápnika (1000 mg/d) u zdravých postmenopauzálnych žien (1500 žien) mala za následok zvýšenie počtu kardiovaskulárnych príhod (sledovanie 5 r.) Tento potenciálne škodlivý účinok by mohol prevážiť pravdepodobný benefit vápnika na kosť Upravené podľa Bolland MJ et al., BMJ, 2008; 336: 262-266

Verifikovaný IM (%) Vápnik a IM pri osteoporóze n = 1471 Vek = 74 r. egfr = 1,0 ml/s Diéta = 800 mg Ca Suplementácia = 1 g Ca Čas do prvého IM (mesiace) Upravené podľa Boland MJ et al, BMJ 2008; 336: 262-266

July 29, 2010 Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis Záver Meta-analýza 15 štúdií s 12 000 účastníkmi ukázala, že suplementácia Ca s/bez podávania vitamínu D je asociovaná so zvýšeným rizikom infarktu myokardu (27 %) a KV príhod Vzhľadom na mierne výhody Ca na kostnú denzitu a prevenciu fraktúr autori odporúčajú prehodnotenie suplementácie Ca v manažmente osteoporózy Upravené podľa Bolland MJ et al., BMJ, 2010; 341: c3691

Denný príjem vápnika Life Stage Group Infants 0 to 6 months 200 Infants 6 to 12 months 260 1-3 years old 700 Calcium Recommended Dietary Allowance (mg/day) 4-8 years old 1,000 9-13 years old 1,300 14-18 years old 1,300 19-30 years old 1,000 31-50 years old 1,000 51-70 years old 1,000 51-70 year old females 1,200 71+ years old 1,200 14-18 years old, pregnant/lactating 1,300 19-50 years old, pregnant/lactating 1,000 Institute of Medicine, December 2010

Záver bežná populácia Je dostatok vedeckých dôkazov, že Ca a vitamín D majú kľúčovú úlohu pre zdravý skelet Potrava je najlepším zdrojom Ca Suplementácia sa má využívať len keď nie je možné dosiahnuť adekvátny denný prívod Ca Vyššie dávky Ca nemajú väčší účinok a môžu sa spájať so zdravotnými problémami More is not necessarily better Starší jedinci a pacienti s poruchou renálnych funkcií, ktorí sú suplementovaní Ca majú vyššie riziko KV komplikácií

CKD populácia HIstologické analýzy ukazujú, že 96 % pacientov má abnormálnu remodeláciu kosti Väčšina štúdií poukazuje na pokles obsahu Ca v kosti s progresiou CKD (DEXA) Abnormálna architektúra kosti (nové techniky) Zvýšené riziko fraktúr Vyšší výskyt fraktúr femuru než u bežnej populácie

Súčasná dilema Je bezpečná hranica pre príjem Ca u pacientov s CKD Sú pacienti v pozitívnej bilancii Ca? Kedy riziko prevýši benefit?

Bilančné štúdie CKD 3-4 Spiegel DM Brady K (Zdraví jedinci a CKD 3-4) Diéta 800 mg Ca Diéta 2000 mg Ca Hill KM et al. (CKD 3-4) Placebo diéta 1000 mg Ca Kalcium karbonát suplementácia 1500 mg elementárneho Ca (celkový prívod Ca 2500 mg)

Bilancia Ca [mg/deň] Bilancia Ca u zdravých ľudí a pacientov s CKD 3b a 4 pri rôznom príjme Ca 1500 1000 p < 0,05 p < 0,05 500 0-500 K 800 Ca K 2000 Ca CKD 800 Ca CKD 2000 Ca Upravené podľa Spiegel DM & Brady K, Kidney Int 2012; 81: 1116-1122

Bilancia Ca Hill KM et al., Kidney Int 2013; 83: 959-966

Predpokladaná schéma bilancie Ca v priebehu času Evenepoel P Wolf M, Kidney Int 2013; 83: 789-791

Záver pre prax Pacienti s CKD by mali mať zabezpečený dostatočný príjem Ca Prívod elementárneho Ca by mal byť 800-1200 mg, čo je totožné odporúčanými hodnotami v bežnej populácii Pri ďalšej záťaži Ca (CKD 3b a 4) nie sú schopní udržať bilanciu Ca pre nedostatočnú exkréciu prijatého Ca Kalciémia v referenčnom rozmedzí nevylučuje pozitívnu bilanciu Ca Pozorne hodnotiť riziko/benefit hlavne ďalších zdrojov Ca (potrava, fosfátové viazače, dialyzát)

Hyperfosfatémia a mortalita Robert Roland FMC, Košice, SK IV. česko-slovenské nefrologické fórum Olomouc 11.-12.9.2015

Redukcia KV úmrtnosti pri aplikácii sevelameru KVS arytmická úmrtnosť celková KVS úmrtnosť celková úmrtnosť non KVS úmrtnosť DiOrio et al., AJKD 2013 2

Kalcifikácie v koronárnych tepnách - významne nižší výskyt pri nekalciových viazačoch Jamal S et al. Lancet 2013 Jamal S et al. Lancet 2013

Redukcia úmrtnosti len v populácii nad 65 rokov celková mortalita kardiovaskulárna mortalita celková mortalita >65 r. HR 0.77, 95% CI: 0.61 0.96;p=0,02 Suki WN et al. KI 2007

Hyperfosfatémia u kriticky chorých pacientov HHHHH Heider, DG et all., Univ. Bern, 2015, Plose One, e0133426

Fosfor a progresia CKD a mortalita - meta-analýza kohorných štúdií Figure 1. Identification process for eligible cohort studies. Results of a systematic literature search of the association of kidney failure and mortality with serum phosphorus level in non dialysis-dependent chronic kidney disease (CKD). Abbreviation: CCTR, C... Jingjing Da, Xinfang Xie et al., American Journal of Kidney Diseases, Volume 66, Issue 2, 2015, 258 265

Úmrtnosť vo väzbe na fosfatémiu Dialyzačné centrum Košice

Olomouc, 11.-12.9.2015 Pleiotropní účinky sevelameru Ivan Rychlík II.interní klinika 3.LF UK a FNKV Praha - Vinohrady 1

Chemická struktura sevelameru - sevelamer = poly(allylamineco-n,n'-diallyl-1,3-diamino-2- hydroxypropane) - nekalciový hydrogel zkříženě vázaných skupin allylaminhydrochloridu - resistentní na degradaci v GIT - mechanismus účinku založen na: - přítomnost částečně prominujících aminových skupin z polymerového uspořádání vede k vazbě fosfátů - klinicky široce používaný vazač fosfátů u CKD pac.: - hydrochlorid (Renagel) - carbonat (Renvela) 2

Přehled pleoitropního efektu sevelameru u pacientů s CKD 3

Efekt sevelameru na hladiny lipidů (změna v % vůči vstupním hodnotám, skupiny dle vstupní hodnoty LDL) Chertow et al., NDT 1999;14:2907-2914 4

Předpokládaná zánětlivá kaskáda u pac. s pokročilou CKD a u dialyzovaných Wanner, NDT 2002 5

Sevelamer vs. CaCO 3 : změna ROS vůči baseline Yubero et al, CJASN 2015,10,759

Změna urikémie při th sevelamerem Garg et al., Arth Rheum. 2005 7

Změna útlumu trabekulární kosti vs. změna koronárního kalcifikačního skóre Raggi et al., J Bone Min Res. 2005

Sage et al, 2010 Pleiotropní efekty sevelameru na rozvoj vaskulárních kalcifikací

Efekt sevelameru vs.ca na přežívání HD pac. Block, 2007 10

Závěr: přehled efektů sevelameru 11

Párové výměny k transplantacím: jak jsme daleko? Ondřej Viklický, Jiří Froněk Klinika nefrologie, Klinika transplantační chirurgie Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Transplantační aktivita v ČR 1997-2014 600 Transplantační aktivita v ČR 97-14 500 400 300 12 7 17 19 18 55 48 38 27 33 34 29 27 17 40 71 83 63 200 100 433 359 299 334 310 271 352 404 384 362 382 328 346 347 320 361 377 444 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Transplanatce ledviny od zemřelých dárců Transplantace ledviny od žijících dárců

Řešení inkompatibilních dvojic: 1) Párová výměna

Řešení inkompatibilních dvojic: 2) Domino transplantace WL Altruista

Párové výměny a AB0i transplantace: signifikantní část programu v IKEM 70 60 50 n 40 30 43 31 18 20 10 0 16 15 9 6 5 8 2013 2014 2015 AB0i paired exchange other * k 8.9.2015

Milníky transplantace od žijících dárců v IKEM 1. příbuzenská TX - 21.3.1966 -matka syn 1. nepříbuzenská (unrelated) - 4.1.1999 - dárcem manželka 1. altrustický přímý dárce - 17.2.2000 - přátelé 1. párová výměna - 2.10.2003 1. párová výměna mezinárodní - CZ-SK 18.10.2007 1. altruistický nepřímý dárce - 15.5.2008 (ledvina do w.l.) 1. AB0i transplantace ledviny 11.1.2011 (dárcem matka) 1. řetězová transplantace s altruistickým nepřímým dárcem 15.11.2012 1. AB0i a HLAi transplantace 5.12.2013 1. párová výměna s AB0i transplantacemi 11.3.2015

Problémy a výhody párové výměny Párová výměna může teoreticky pomoci nemocným, kteří mají limitovaný počet anti HLA protilátek Široce sensitizovaní nemocní mají v párových výměnách malou šanci ale lze provést HLAi transplantaci s přípravou a identifikovat výhodnějšího dárce Příjemci krevní skupiny 0 obtížně nalézají uplatnění Čím větší kohorta inkompatibilních dvojic tím větší šance pro příjemce KS 0 a s anti HLA protilátkami Zapojení AB0i transplantací do párové výměny uspokojí více dvojic Zbylým neuspokojeným dvojicím lze nabídnout AB0i transplantaci

Nutriční parametry u nemocných léčených vysoko-objemovou hemodiafiltrací P. Táborský Fresenius Medical Care, Praha IV. česko-slovenské nefrologické fórum Olomouc, 11. 12.9.2015 Title, Subject, Author (c) Copyright 9/11/2015

Cíl studie Analýza nutričních dat získaných měřením bioimpedanční spektroskopie (BCM, Fresenius) u pacientů léčených hemodiafiltrací Čím se tato studie liší od předchozích? 1. longitudinálním charakterem 2. vysokoobjemová hemodiafiltrace (HV-HDF) předchozí studie byly u nemocných léčených hemodialýzou Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 2

Pacienti a metody 84 nemocných léčených na jednom středisku s kompletními výsledky (BCM, klinika) BCM vyšetřováno rutinně, vždy 1. týden v měsíci, před 2. dialýzou v týdnu suchá váha standardně upravována podle výsledku BCM všichni pacienti byli léčeni HV-HDF (3x týdně 4,5 hodiny, průměrný konvektivní objem 30 l na 1 dialýzu) Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 3

Vstupní data (1. měsíc po zahájení dialýzy) Parametr Žijící p Zemřelí Počet 61 23 Věk (roky) 69.0 <0.001 79.5 Tělesná hmotnost (kg) 83.2 <0.05 74.1 BMI 28.6 <0.01 25.2 Hmotnost při normohydrataci (kg) 75.5 NS 67.7 IDWG (kg) 0.9 NS 0.7 Systolický TK před HD (mm Hg) 158 NS 146 Diastolický TK před HD (mm Hg) 72 NS 71 Lean Tissue Index 12.6 <0.05 11.2 Fat Tissue Index 13.3 NS 12.1 Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 4

Data po 6 měsících léčby Parametr Žijící p Zemřelí Tělesná hmotnost (kg) 79.9 NS 73.6 BMI 27.5 NS 25.4 Hmotnost při normohydrataci (kg) 78.1 NS 71.7 IDWG (kg) 2.2 NS 2.4 Systolický TK před HD (mm Hg) 149 <0.01 134 Diastolický TK před HD (mm Hg) 68 <0.05 62 Lean Tissue Index 12.3 NS 12.4 Fat Tissue Index 14.4 <0.05 11.9 Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 5

Vývoj nutričních parametrů 84 Vývoj tělesné hmotnosti 82 80 78 76 74 72 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 6

Vývoj nutričních parametrů 30 Vývoj BMI 29 28 27 26 25 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 7

Vývoj nutričních parametrů 13 Vývoj LTI 12 11 10 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 8

Vývoj nutričních parametrů 17 Vývoj FTI 16 15 14 13 12 11 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 9

Vývoj nutričních parametrů 16 LTI a FTI u přežívajících 15 14 13 LTI FTI 12 11 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 10

Vývoj nutričních parametrů 17 LTI a FTI u zemřelých 16 15 14 13 LTI FTI 12 11 10 1m 3m 6m 9m 12m 18m 24m Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 11

Přežívání podle FTI Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 12

Přežívání podle převodnění Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 13

Témata pro diskusi vyšší BMI = výhoda pro přežití při CKD (reverzní epidemiologie)? záleží pouze na tělesné hmotnosti? jsou důležitější nutriční parametry? hypotetický vztah mezi nutričními parametry a přežíváním: chronický zánět porucha hormonální regulace (myokiny, adipokiny) Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 14

Závěry u pacientů se selháním ledvin léčených vysokoobjemovou hemodiafiltrací jsme pozorovali závislost přežívání na: tělesné hmotnosti, body mass indexu and lean tissue indexu v době zahájení dialýzy zvýšení objemu tukové tkáně během prvních 6 měsíců dialýzy normohydrataci dosažené po 6 měsících dialýzy Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 15

Je mikroalbuminúria u adolescentov markerom kardiovaskulárneho rizika? IV. Česko Slovenské nefrologické fórum 11. 12. september 2015 Olomouc Doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. ÚMBM, LF UK Bratislava

ÚVOD Mikroalbuminúria (μau) u dospelých: Indikátor generalizovanej dysfunkcie endotelu Nezávislý rizikový faktor KV a celkovej mortality Slovensko: popredné miesto v EU-27 v KV mortalite dospelých Slovenskí adolescenti: vysokoriziková skupina z hľadiska včasnej KV morbidity Riešená otázka: Je u adolescentov skríning mikroalbuminúrie vhodným vyšetrením na odhalenie zvýšeného rizika vzniku kardiometabolických ochorení?

Metódy Súbor: 2 666 adolescentov stredoškoláci v Bratislavskom kraji 49% chlapcov, 51% dievčat Vek: 14-20 rokov (priemer: 16,8 ± 1,2 roka) Údaje: Antropometrické údaje (výška, hmotnosť, obvod pásu BMI, WHtR, % telesného tuku) TK Biochémia: FPG, FPI, lipidový profil, egfr, hscrp, Hcy, kyselina močová, osmolalita moču KO μau: vzorka 1. ranného moču; ACR (albumín/kreatinín) μau definovaná ako: Chlapci: 2.5 25.0 mg/mmol Dievčatá: 3.5 35.0 mg/mmol

Výsledky Prevalencia μau: 3,3% u chlapcov aj u dievčat Chlapci: Priemer: 0,6 ± 1,1 mg/mmol Normoalbumínúria - NAU: 0,5 ± 0,4 mg/mmol μau: 5,0 ± 3,8 mg/mmol Dievčatá: Priemer: 0,9 ± 2,1 *** mg/mmol NAU: 0,6 ± 0,5 *** mg/mmol μau: 9,3 ± 7,3 *** mg/mmol

Chlapci NAU (n=1 273) μau (n=43) Dievčatá NAU (n=1 305) μau (n=45) BMI 23,2 ± 3,8 21,8 ± 3,0 * 22,0 ± 3,4 21,0 ± 3,5 WHtR 0,45 ± 0,05 0,42 ± 0,04 ** 0,43 ± 0,05 0,43 ± 0,05 % Tel. tuku 17,5 ± 7,3 15,1 ± 5,7 * 30,4 ± 6,9 27,6 ± 8,3 * STK 123 ± 12 121 ± 12 107 ± 9 109 ± 9 DTK 73 ± 8 73 ± 9 70 ± 8 71 ± 7 FPG 4,9 ± 0,4 4,9 ± 0,4 4,7 ± 0,4 4,7 ± 0,4 FPI 11 ± 8 11 ± 10 11 ± 6 11 ± 6 QUICKI 0,344 ± 0,027 0,349 ± 0,032 0,343 ± 0,024 0,347 ± 0,029 AIP -0,44 ± 0,53-0,46 ± 0,36-0,60 ± 0,46-0,64 ± 0,45 hscrp 1,1 ± 2,1 1,0 ± 2,4 1,4 ± 3,0 2,0 ± 6,1 Kys. močová 355 ± 59 351 ± 69 259 ± 51 263 ± 42 egfr 1,7 ± 0,3 1,8 ± 0,2 1,6 ± 0,2 1,5 ± 0,2 Močovina 4,5 ± 1,1 4,9 ± 1,2 ** 3,7 ± 0,9 3,7 ± 0,8 Osmolalita 1021 ± 7 1023 ± 6 * 1020 ± 7 1018 ± 7

μau: chudí vs. centrálne obézni (CO) probandi Chlapci: Prevalencia CO: 11,8% Prevalencia μau: Chudí: 3,4%, CO: 1,8%; p=0,32 ACR: Chudí: 0,62±1,17; CO: 0,55±0,54 mg/mmol p=0.93 Dievčatá: Prevalencia CO: 8,2% Prevalencia μau: Chudé: 3,4%; CO: 2,7%; p=0,91 ACR: Chudé: 0,88±1,74; CO: 0,67±1,17 mg/mmol

Súhrn a záver Adolescenti s mikroalbumínúriou sú štíhlejší ako normoalbuminurickí mladiství V bežnej populácii mladistvých sme neodhalili žiadnu štatisticky významnú asociáciu medzi ACR a KV rizikovými faktormi Výsledky tejto štúdie nepodporujú náš predpoklad, že skríning ACR u mladistvých umožní včasný záchyt jedincov so zvýšeným rizikom vzniku kardiometabolických ochorení

Možnosti léčby anémie u nemocných v predialýze Romana Ryšavá Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha

Palmer S.C. i wsp. Ann. Inter. Med., 2010, 153, 23-33 Stop léčbě anémie v predialýze pomocí ESA?

Po zveřejnění studie TREAT se významně snížilo % nemocných léčených ESA, ale o 1/3-1/2 se snížily i podávané dávky

Léčba ESA v predialýze doporučení pro klinickou praxi Léčit x neléčit? Ano; léčba zpomaluje rozvoj komplikací spojených s anémií, snižuje potřebu podávat TRF a frekvenci hospitalizací Kdy začít? Při poklesu Hb < 100 g/l zvážit léčbu ESA v závislosti na dalších faktorech (rychlosti poklesu Hb, odpovědi na léčbu Fe, potřebě TRF,..); při vyšším Hb tehdy, má-li nemocný symptomy spojené s anémií 3.5.2: Individualizace léčby ESA je nutná, jelikož někteří nemocní potřebují mít Hb 115 g/l pro zlepšení QoL (Not graded) (KDIGO, 2012) Při hraničních hodnotách často stačí pečlivá monitorace Hb (à 1 měsíc) a úprava stávající léčby Jak a čím léčit? Nejprve identifikovat příčinu a pokusit se ji odstranit Zkorigovat deficit železa (u CKD ND možno jak p.o., tak i.v.) Léčba ESA (s.c. i i.v. aplikace; ESA s delším poločasem) a dalšími preparáty až nakonec

Metaanalýza studií posuzujících cestu podání Fe na vzestup Hb Fe podané i.v. je efektivnější než podané p.o. i u nemocných s CKD ND

Vzestup Hb ve studii FIND-CKD I.v. léčba Fe s dosažením vyšších cílových hodnot ferritinu (400-600 µg/l) vedla k signifikantnímu vzestupu Hb v porovnání s ostatními postupy

Nové molekuly stimulující erytropoézu (Macdougall IC. Semin Nephrol 2006;26:313-318; Moran N, Nature Biotechnology 2012;30:377-379) Erythropoietin-mimetic peptidy Stimulují EPO-R AF-37702 (peginesatid) PEGylovaný syntetický peptid Sekvence AMK, která má odlišné složení od epoetinů Působí jako agonista EPO receptoru (aktivace JAK- 2/STAT-5 intracelulárně) FDA zastavila podávání pro SAE během léčby a pro incidenci KV mortality

Terapie peginesatidem u ND nemocných je srovnatelně účinná v korekci anémie s DA, ale je zatížena vyšším KV rizikem (celkové úmrtí, nestabilní AP a arytmie)

Nové molekuly stimulující erytropoézu Macdougall IC. Semin Nephrol 2006;26:313-318. HIF stabilizátory Inhibice PHD proteinu (PHI- propyl hydroxylase inhibitors) FG-2216, FG-4592, AKB-6548, GSK1278863 Malé molekuly, perorální aplikace Nedochází k aktivaci EPO-R Současná stimulace jiných genů (VEGF) angiogenese, neo potenciál?

Další potenciální cíle léčby ovlivnění koncentrací hepcidinu (J. Malyszko, Brodovy dny 2015) Solubilní HJV - mimetika Inhibice BMP receptorů (dorsomorphin) Přerušení aktivace IL-6 (tocilizumab - vliv na anémii u Castlemanovy choroby) Inhibice STAT3 (curcumin a další molekuly) Lexaptepid (antihepcidin L-oligoribonukleotid)

Závěr Cílový Hb u nemocných s CKD ND je vhodné udržovat v rozmezí 100-120 g/l Pro řadu doporučení nejsou statisticky silná data, proto bychom je měli aplikovat s rozvahou Podávání Fe i.v. cestou se zdá být efektivnějším než p.o. cesta bez vzestupu incidence nežádoucích účinků a se zlepšením compliance nemocných Podávání dalších antianemických léků, zejména HIF stabilizátorů, se zdá být slibné Léčba ESA a její iniciace by měly být přísně individuální a vždy v závislosti na potřebách a komorbiditách pacienta

Lze oddálit dialyzační léčení? Pokud ano, jak? Sylvie Dusilová Sulková, Hemodialyzační středisko FN Hradec Králové

Hypertenze, anémie, malnutrice, kostní nemoc, cévní kalcifikace,... komplikace Norm. V riziku Poškození GFR ESRD úmrtí

Life expectancy of NHANES participants with or without CKD, 1999 2004 NHANES 1999 2004 participants age 20 & older; single sample estimates of egfr & ACR. egfr calculated using the CKD-EPI equation.

Mortalita po zahájení dialyzačního léčení srovnání států s různým postupem v predialýze (Belgie; UK, Japonsko)

www.nefrol.cz

počet dialyzovaných v ČR již nestoupá www.nefrol.cz

Adjusted incident rates of ESRD & annual percent change www.usrds.org

Incident counts & adjusted rates of ESRD, by age www.usrds.org

Incident counts & adjusted rates of ESRD, by primary diagnosis www.usrds.org

Reduce the rate of new cases of end-stage renal disease TARGET: 318.5 new cases per million population Počet pacientů zahajujících RRT (údaj v pmp) celkem 2001: 375 cekem 2011: 356 2001: M 450, F 316 2011: M 449, F 282 věk 18-44: 112 (rok 2001), 117 (rok 2011) věk 55-64 let: 836 (rok 2001), 737 (rok 2011)

Patient distribution at initiation, by egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Incident ESRD patients egfr calculated using the CKD-EPI equation Do r. 2011 byl patrný posun zahájení RRT do časnějších fází ESRD; Studie IDEAL, která ukázala, že (příliš) časné zahájení není přínosem, byla publikována až v roce 2011 Oddálené zahájení dialyzačního léčení může být jednou z příčin stagnujícího počtu pacientů vstupujících do RRT v posledních letech www.usrds.org

Increase the proportion of patients who receive a preemptive transplant at the start of ESRD Preemptivní transplantace (USRDS) 2001: 2,9 % 2011: 3,3 % (M 3,3 %, F 3,4 %) věk nad 65 let: 2 % děti: přibližně 20 % Incident ESRD patients younger than 70.

Progrese nefropatií

Primární renální onemocnění a progrese CKD (1) CKD 1-4, N = 729 pacientů; věk 64 ± 15 let; M 59 %; DM 35 %; renal clinic, cílové oblasti léčby: TK 130/80 ( 140/90); Hb 110 g/l; PU 0,5 g/24 h De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015 May 20;10(5):e0127071

Primární renální onemocnění a progrese CKD (2) Renální end-point Úmrtí před zahájením RRT Nezávisle vyšší riziko pro polycystickou chorobu ledvin (PKD; RR = 5.46, 95 CI 2.28-10.6) a diabetickou nefropatii (DN; RR = 1.28; 2.99-3.05) ve srovnání s hypertenzní nefropatií De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015 May 20;10(5):e0127071

Primární renální onemocnění a progrese CKD (3) Haynes R et al: Evaluating the Contribution of the Cause of Kidney Disease to Prognosis in CKD: Results From the Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Am J Kidney Dis 2014

Primární renální onemocnění vs doprovodné komplikace a progrese CKD De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015

Cílené zpomalení progrese CKD Léčba hypertenze Snížení proteinurie Kompenzace diabetes mellitus Léčba (minimalizace) přidružených komplikací o Ca-P metabolismus o Kardiovaskulární komplikace o Anémie o Elektrolytová a acidobazická rovnováha o Zánět o Jiné (dyslipidémie; nutriční stav; dietní opatření; zákaz kouření, aj.) Podle: Abboud H et al: N Engl J Med 2004

Rizika progrese CKD Tradiční: Hypertenze Proteinurie Vyšší věk Kouření. Diabetes mellitus Netradiční: ADMA FGF-23; Fosfáty, PTH Adrenomedulin, ANP, NT-pro-BNP, KIM-1; NGAL APOA-IV Adiponektin Genetický polymorfismus Další Deficit EPO; VDRA

Asymetrický dimethylarginin Na vysokých koncentracích ADMA se při CKD podílejí i nonrenální (modifikovatelné!) faktory

Progrese CKD a hyperhydratace (1) ( HS = fluid overload/extracellular water) Tsay YC et al: Is fluid overload more important than diabetes in renal progression in late chronic kidney disease? PlosOne 2013

Progrese CKD a hyperhydratace (2) Prospektivní observační studie (median follow-up 17,3 měs) 472 pacientů CKD4-5 (dosud nedialyzovaných) detekce hydratace (BCM modul); rozhraní tercilů OH: +0,6 a +1,8 litrů Zahájení RRT u 15 % pacientů (rychlý pokles egfr u 40 %) Riziko zahájení RRT (3.tercil vs 1.tercil): 3,16 (95% CI 1,33-7,5) Riziko rychlé progrese: 4,68 Závěr: převodnění je nezávislým rizikovým faktorem progrese pokročilých stadií CKD a nutnosti zahájit RRT Pro praxi: v nefrologických ambulancích znát (a řešit) stav hydratace Tsai Y et al: Association of fluid overload with kidney disease progression in advanced CKD. Am J Kidney Dis 2014

Stravovací návyky a progrese CKD (1) Metabolická acidóza = modifikovatelný faktor rizika progrese CKD Hypotéza: snížení DAL (dietary acid load) zpomaluje progresi CKD Kvantifikace DAL metodou net acid excretion ; median 47 meq/d Téměř 1500 osob, follow-up 14,2 let (median); ESRD u 20 % Trojnásobně vyšší riziko progrese CKD do selhání pro třetí vs první tercil (RR 3,04) a téměř dvojnásobné riziko pro druhý vs první tercil (RR 1,81) Riziko spojené s vyšším DAL bylo vyšší při nižší egfr a při vyšší proteinurii Závěr pro praxi: redukce DAL snižuje progresi onemocnění ledvin Banerjee T et al: High dietary acid load predicts ESRD among adults with CKD J Am Soc Nephrol 2015

Sodík! Stravovací návyky a progrese CKD (3) Nejnižší kvartil (3,9 g soli denně = 1,7 g sodíku = 75 mmol sodíku) Nejvyšší kvartil (5,5 g soli denně = 2,4 g sodíku = 106 mmol sodíku) Pacienti s příjmem sodíku v nejvyšším kvartilu měli riziko progrese o 52% vyšší, než pacienti s příjmem sodíku v nejnižším kvartilu Progrese = pokles egfr o 30 a více 50 %, doba sledování 11 let Lin J, Hu FB, Curhan GC. Associations of diet with albuminuria and kidney function decline. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 836 843

Stravovací návyky a progrese CKD (4) Lau WL et al: The Gut as a Source of Inflammation in Chronic Kidney Disease. Nephron 2015;130:92-98

Stravovací návyky a progrese onemocnění ledvin Alex Odermatt Am J Physiol Renal Physiol 2011;301:F919-F931

Hyperfosfatémie interferuje s efektem ACEI Zoccali C: Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am Soc Nephrol 2011

Vazače fosfátů a progrese CKD: sevelamer karbonát vs kalcium karbonát N=113, CKD3-4, (post-hoc analýza dat jiné studie) Kombinovaná léčba omezení fosforu v dietě plus vazače fosfátů v zažívacím traktu Follow-up 36 měsíců; cíl ( outcome ) Koronární kalcifikace Mortalita Progrese CKD/zahájení dialyzačního léčení Russo D et al: Effects of phosphorus-restricted diet and phosphate-binding therapy on outcomes in patients with chronic kidney disease. J Nephrol 2015

FGF-23 a progrese CKD ( renal survival ) Fliser, JASN 2007

Změna GFR v čase (nejen progrese ) N= 4231; prům. věk 67 let Zahájení sledování při egfr 0,5 ml/s; follow-up 31 měs 45% ACEI/ARB; 25% ESA; 25% VDRA Jen 18% pac. s CKD přichází k disp. s egfr > 0,5 ml/s 4% úmrtí v 1.roce; 5% ve druhém roce Průměrný pokles egfr = - 2,65 ml/min/rok (= - 0,044 ml/s) Levin A et al: Am J Kidney Dis 2008; 52: 661-671

Predialýza a pravděpodobnost PDL Levin A et al: Am J Kidney Dis 2008; 52: 661-671

Himmelfarb J et al: The elephant in uremia: Oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 2002

Pro praxi. Průběh chronických nefropatií není jen progresivní Průběh jednotlivých nefropatií je různý (riziko úmrtí vs riziko ESRD; různé zastoupení modifikovatelných faktorů) Řada non-renálních modifikovatelných faktorů vliv životního stylu, včetně stravovacích návyků (sůl, avšak nejen ta ) V nefrologických ambulancích bychom měli znát nejen laboratorní a běžná klinická data (vč. TK), ale i přesnější stav hydratace Cévní a laboratorní komponenta CKD-MBD ovlivňuje průběh CKD a některé její aspekty jsou modifikovatelné Vývoj léčiv s potenciálem zpomalení progrese je žádoucí, jejich potenciál však zřejmě bude závislý na výše uvedených momentech

Fosfátové viazače v preddialýze Jaroslav Rosenberger, Mária Majerníková, Martin Bezák, Ján Boldizsár, Marta Drančíková, Jozef Fekete, Andrea Ivaničová, Alfonz Jurčina, Dušan Michalko, Zuzana Sekerková, Zuzana Straussová FMC dialyzačné služby s.r.o.

Moe SM et al. ACKD 2007

Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality 3.1.1. Odporúčame monitoring sérových hodnôt Ca, P, PTH, a ALP od štádia 3 (1C). Deťom navrhujeme toto sledovanie už od štádia 2 (2D). 3.1.2. V štádiách 3-5 je vhodné prispôsobiť frekvenciu monitorovania prítomnosti a stupňu abnormalít a rýchlosti progresie CKD (not graded).... teda už v preddialýze...

Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality 3.1.2: Vhodné intervaly monitorovania sú: v štádiu 3: pre C a P každých 6-12 mesiacov; pre PTH v závislosti od iniciálnej hodnoty a progresie CKD. v štádiu 4: pre Ca a P každých 3-6 mesiacov; prepth každých 6-12 mesiacov. v štádiu 5 vrátane 5D: pre Ca a P každých 1-3 mesiacov; pre PTH každých 3-6 mesiacov.

Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality 3.1.3. v štádiách 3-5D navrhujeme meranie hladín 25(OH)D (calcidiol) vrátane opakovania v závislosti od intervencie (2C). Navrhujeme, aby bol deficit vitamínu D korigovaný stratégami pre bežnú populáciu (2C). 3.1.4. v štádiách 3 5D odporúčame, aby sa pri liečbe prihliadalo na trendy a nie jednotlivé laboratórne ukazovatele (1C).... a robíme tak aj v preddialýze?

Diagnóza CKD-MBD: cievne kalcifikácie 3.3.1. v štádiách 3 5D navrhujeme používanie bočnej RTG snímky brucha na detekciu cievnych kalcifikácií a ECHOKG na detekciu chlopňových kalcifikácií ako vhodnú alternatívu CT zobrazení (2C). 3.3.2. Pacientov v štádiách 3 5D so známymi kalcifikáciami navrhujeme klasifikovať ako majúcich najvyššie kardiovaskulárne riziko (2A). Túto informáciu je vhodné používať pri menežmente CKD MBD (not graded).

Diagnóza CKD-MBD: Liečba Ca a P 4.1.1. Pacientom v štádiách 3 5 navrhujeme udržiavať P v normálnom rozmedzí (2C). V štádiu 5D navrhujeme znižovať P smerom k normálnym hodnotám (2C). 4.1.2. Pacientom v štádiách 3 5D navrhujeme udržiavať Ca v normálnom rozmedzí (2D).

Diagnóza CKD-MBD: Liečba Ca a P 4.1.3. Pacientov v štádiách 3-5 (2D) a 5D (2B) s hyperfosfatémiou navrhujeme liečiť viazačmi fosfátov. Pri výbere lieku je vhodné sa riadiť štádiom CKD, prítomnosť ostatných komponentov CKD-MBD, inú liečbu a nežiaduce účinky (not graded). 4.1.5. Pacientom v štádiách 3 5D s hyperfosfatémiou odporúčame reštrikciu dávky Ca viazačov fosfátov a kalcitriolu alebo analógov vit. D v prípade perzistujúcej alebo opakovanej hyperkalciémie (1B). 4.1.7. Pacientom v štádiách 3 5D navrhujeme obmedzovať príjem P v strave ako opatrenie na liečbu hyperfosfatémie a to buď samostantne alebo v kombinácii s inými liečebnými stratégiami (2D).

Dôkazy o liečbe nekalciovými viazačmi P v dialýze

Dialysis Clinical Outcomes Revisited RCT 2103 pacientov randomizovaných, 1068 ukončilo štúdiu 598 vs 578 prevalentných HD pacientov 20 mesiacov

Redukcia úmrtnosti len v populácii nad 65 rokov celková mortalita kardiovaskulárna mortalita celková mortalita >65 r. HR 0.77, 95% CI: 0.61 0.96;p=0,02 Suki WN et al. KI 2007

Renagel In New to Dialysis RCT 60 vs. 67 incidentných HD pacientov 44 mesiacov

Nižšia úmrtnosť pri užívaní sevelameru 11 23 HR 3,1, 95% CI 1.23 7.61, p=0,016 Block GA et al. KI 2007

(Očakávaný) účinok na fosfatémiu DiOrio et al., AJKD 2013

Dramatická redukcia úmrtnosti KVS arytmická úmrtnosť celková KVS úmrtnosť celková úmrtnosť non KVS úmrtnosť DiOrio et al., AJKD 2013 17

Dramatická redukcia úmrtnosti DiOrio et al., AJKD 2013

Dôkazy o liečbe nekalciovými viazačmi P v preddialýze

RCT nedialyzovaní pacienti 3 ročné sledovanie Primárny cieľ: mortalita Sekundárne ciele: začiatok dialýzy kompozitný cieľ (mortalita alebo začiatok dialýzy)

DiOrio et al., CJASN 2012

úmrtnosť začatie dialýzy úmrtnosť alebo začatie dialýzy DiOrio et al., CJASN 2012

DiOrio et al., CJASN 2012

Ako na Slovensku?

Rok 2013 databáza EuClid5 prvý štvrťrok 2013 preddialyzační pacienti majú v aktívnej liečbe sevelamer (V03AE02)

Rok 2013: preddialyzační pacienti užívajúci sevelamer Aktívna liečba: 4 pacienti 4 ambulancie Možní kandidáti na liečbu: 45 nájdených záznamov 34 pacientov 16 ambulancií medián P 1,98 mmol/l medián Ca 2,2 mmol/l medián ipth 170 pg/ml

Indikačné obmedzenie V03AE02 Sevelamer karbonát p.o. 800 mg, Sevelamer karbonát p.o. 2,4 g Hradená liečba sa môže indikovať u pacientov s chronickým ochorením obličiek v nefrologických ambulanciách, alebo na dialyzačnom stredisku u hemodialyzovaných pacientov a pacientov na peritoneálnej dialýze na liečbu hyperfosfatémie, ak pri liečbe kalciovými viazačmi fosfátov pretrváva hyperfosfatémia nad 1,8 mmol/l alebo dôjde pri tejto liečbe k hyperkalcémii nad 2,38 mmol/l, alebo ku klinicky alebo rádiologicky potvrdeným kalcifikátom v mäkkých tkanivách, alebo ipth<150pg/ml v dvoch po sebe nasledujúcich vyšetreniach s odstupom vyšetrení najmenej jeden mesiac. Ak dôjde u pacienta k progresii ochorenia, čiže sa zvýši hodnota fosfátu nad počiatočnú hodnotu, ďalšia liečba nie je hradenou liečbou. Podmienkou hradenej liečby je vyhodnocovanie efektivity indikovanej liečby v pravidelných mesačných intervaloch.

Niečo sa zmenilo?

Rok 2015 observačná štúdia aspoň jedno vyšetrenie v období 1.1.2015-31.7.2015 všetci preddialyzační pacienti G4-G5. št. CKD ambulancie FMC: Bratislava Ružinov Nové Zámky Nitra Žilina Banská Bystrica Košice Rosenberger a kol. 2015

Pacienti 219 pacientov G4. št. CKD a 53 pacientov G5. št. CKD 60% ženy vek 68 ± 13 rokov základné dg: chronická tubulointersticiálna nefritída 29% diabetická nefropatia 25% vaskulárna nefroskleróza 21% Rosenberger a kol. 2015

Laboratórne parametre 68 pacientov (31%) malo všetky parametre v norme 4. št. CKD (N=219) 5. št. CKD (N=53) Spolu (N=272) Ca mmol/l 2,32 (2,24-2,41) 2,29 (2,16-2,44) 2,3 (2,2-2,4) patologické Ca 69 (32%) 21 (41%) 90 (34%) P mmol/l 1,19 (1,08-1,36) 1,5 (1,26-1,7) 1,2 (1,1-1,4) * patologický P 18 (8%) 21 (41%) 39 (14%) * PTH pg/ml 80 (32-127) 132 (22-244) 88 (30-150)* patologické PTH 104 (58%) 29 (62%) 133 (59%) vit. D µg/ml 25 (16-41) 18 (11-27) 23 (15-37)* patologický vit. D 64 (34%) 26 (57%) 90 (38%) * Rosenberger a kol. 2015

Patologické hodnoty Fosfor PTH vit. D Rosenberger a kol. 2015

Fosfor Rosenberger a kol. 2015

Liečba 79 pacientov úplne bez liečby 141 pacientov natívny vitamín D 68 pacientov parikalcitol 14 pacientov alfakalcidol 25 pacientov CaCO 3 7 pacientov sevelamer Rosenberger a kol. 2015

Liečba sevelamerom Rosenberger a kol. 2015

Stále máme čo zlepšovať! Liečba Ca viazačmi fosfátov: pretrváva P > 1,8 mmol/l hyperfosfatémia Liečba Ca viazačmi fosfátov: Ca > 2,38 mmol/l sevelamer Liečba Ca viazačmi fosfátov: kalcifikácie Liečba Ca viazačmi fosfátov: ipth < 150 pg/ml

Vývoj počtu pacientov 3500 3000 2732 2780 2919 3154 2500 2519 2000 1991 2186 1500 1402 1695 1000 855 1148 500 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Vývoj počtu pacientov % pohlavia MUŽI 59 58 58,3 57,9 57 57,2 56,7 56 55,5 56,2 55,8 55 54 53 52 52,2 51 51,3 51,5 50 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Pacienti podľa veku (%) 34% 0% 0% 3% 0 5 0% 5% 9% 6 14 15 18 19 29 30 39 20% 40 49 50 59 29% 60 69 70+

Zastúpenie podľa veku 1995 30 27,1 25 24,5 20 18,8 15 10 11,9 10,3 5 2,3 5,2 0 18 29 39 49 59 69 70

Zastúpenie podľa veku 2013 35 30 28,1 30,4 25 23,4 20 15 10 10 5 2,8 5 0 0,3 18 29 39 49 59 69 70

Vývoj počtu pacientov VEK 70 a viac 40 35 34 30 29,5 31 27,3 25 20 18,3 21,3 23,2 15 13,6 10 10 10,3 5 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Vývoj podľa diagnóz

% rozdelenie Dg (HD) 10% 3% 16% 12% 15% GN PN Ren vasc Cyst Ch DN 33% 5% 6% Vas c N Iné Nezn

Vývoj DN v SR (%) 35 33 33 30 28 29 25 20 15 17 18 18 22 24 10 10 5 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Vývoj GN 30 25 25 23 24 22 20 18,3 15 16,2 16,7 14 12 10 5 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Vývoj PN 30 28 25 26 25 20 15 17 16 10 11 10 5 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Vývoj VASC N 12 10 10 8 8 6,8 7,1 6 5,1 5,1 4 4,2 2 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Vývoj počtu úmrtí - malignita 18 16 16 14 14 12 11,6 13 12,3 10 10,4 9,8 8 8,5 8,7 6 4 4,5 2 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Vývoj výkonov

Vývoj výkonov v SR v tis. 600 500 400 393 434 470 498 300 255 283 329 200 210 153 100 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Vývoj HD 400 350 375 369 300 278 318 250 245 200 201 218 184 150 146 100 50 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Vývoj HDF 350000 300000 312000 250000 249000 200000 150000 100000 50000 58280 12422 0 1674 3835 3204 1840 4478 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Vývoj PD

Pacienti liečení peritoneálnou dialýzou 300 počet pacientov 250 200 240 225 231 234 230 213 150 100 107 125 142 131 50 0 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

Vývoj APD 140 120 127 100 95 80 85 60 65 63 50 40 35 20 19 0 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Vývoj CAPD 250 231 200 188 198 165 150 124 122 100 50 77 100 85 63 25 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Počet pacientov liečených PDL 1992 170 pacientov / 1mil obyv SR

Počet pacientov liečených PDL r.2004 496 pacientov / 1mil obyv SR

Počet pacientov liečených PDL 2013 603 pacientov / 1mil obyv SR

Ďakujem za pozornosť