Křehcí a nepochopení MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. Praha
Zbytečné utrpení/ ohrožení života ve zdravotních/sociálních službách: Kriminální činy Odborné chyby Nedbalost, zanedbání Nezájem, neslušnost, simplexnost Neznalost, nepochopení, systémově chybné pojetí
Systémové chyby Redukcionistický despekt: Zpochybnění pyramidy potřeb A. Maslowa Priorita: biologická zabezpečenost Despekt k autonomii, vůli, smyslu V. Frankla Indukce závislosti preference ústavů Přecenění úspornosti Podcenění nástupu a potřeb dlouhověké společnosti: Potenciál úspěšného stárnutí Povaha zdraví ve stáří ( zdraví chroniků ) Trvají zdravotnické kompetence i lidská práva Geriatrická křehkost
Východiska k odstranění systémových chyb WHO: zdraví je více než nepřítomnost chorob (A. Antonovsky) X patologie není více než přítomnost indexových chorob? Disabilita ve stáří ztrácí vazbu na choroby Frailty: nízká úroveň potenciálu zdraví, typická atypičnost chorobných projevů a rizik Longevity: medicína na konci éry chorob (M.Tinetti), nebo konec medicíny pro nemocné lidi bez chorob, atypické pacienty?
České zdravotnictví Dlouhodobě neúčelné Posedlé casus sociales, kteří jej tunelují Odmítá medicinalizaci přirozeného stáří = odmítá zdravotní problémy stáří bez vazby na indexové choroby
Kdo je casus socialis (sociální případ, tunelář ) ve zdravotnictví? Člověk potřebující sociální pomoc Bed blocker chybí návazné kapacity chybí pochopení (geriatric evaluation and management s nastavením služeb) Člověk apriorně označený příliš starý, příliš zanedbaný, příliš chronický, nesoběstačný, neoblíbený, nechtěný
Kam s ním, nebo co s ním (reforma služeb ve světě od 80. let)? De-institucionalizace komunitní služby De-sektorializace resortní i profesní De-profesionalizace (laici pečující rodina jako členové týmu) Humanistická de-medicinalizace (kvalita života, účelnost, lidská práva nadřazena honu na choroby a doživotní roli pacienta) Long-term care jako zdravotněsoc. svorník
Smrtelně nebezpečné deformace De-institucionalizace bez příprav komunity ( vyhnání z ústavu ) De-profesionalizace = zprimitivnění, snížení kvalifikační struktury, neoprávněné přesuny kompetencí Ekonomická de-medicinalizace: snížení výdajů, odstoupení od léčby (paliatizace marných lidí), omezení kontaktu s lékaři
Mýtus zdravých chroniků Medicínská nezlepšitelnost určitého stavu (např. stp. CMP, sy demence) nevylučuje další komorbiditu výskyt akutních onemocnění a komplikací Přesto ochota k vytváření prakticky bezlékařských ghet.
Negativní kompetenční konflikty území nikoho pro nechtěné Diskriminační de-medicinalizace příliš sociální De-socializace příliš nemocní De-municipalizace není domovské právo, obcím chybí kompetence i finance De-personalizace popření jedinečnosti i autonomie, uniformní péče
Rekapitulace Existuje početná skupina zvláště starých lidí s omezenou či ztracenou soběstačností a kombinací zdravotně sociálních potřeb Jsou křehcí, mají zvláštní rizika i potřeby, atypické zdravotní projevy Často jsou odborně nepochopení, a proto poškození
Rekapitulace Vzhledem k despektu ke kvalitě a hodnotě jejich života to obecně příliš nevadí V nemocnicích dochází k nedostatečné výživě, neoprávněnému omezování, ke zbytečné ztrátě soběstačnosti Je tendence umisťovat je do zařízení deformovaně chápané následné či dlouhodobé péče s omezenou dostupností lékařů i zdravotních sester
Rekapitulace Je tendence tato zařízení metodicky i jinak nadměrně spojovat s tzv. paliativní péčí Hrozí nedostupnost potřebné zdravotní péče o pacienty/klienty Roste ohroženost nekvalifikovaných profesí přejímáním nepřiměřených kompetencí (stres, právní důsledky) V těchto zařízeních i v nemocnicích je znovu deformovaně prioritou biomedicína a biologická zabezpečenost
Rekapitulace Personál přijímá status quo, neoprávněné kompetence, škodlivé postupy (ztotožnění) Sektorializace péče roste ubývá týmová spolupráce, koordinace, zodpovědnost Nevytvářejí se podmínky pro rozvoj komunitní péče/podpory Standardy se často mění ve formální klišé (ctrl C) a byrokratickou zátěž Omezení pitev sníží záchyt pochybení
Takže jaký je křehký geriatrický pacient Stereotypizovaný Nepochopený Podceňovaný Ohrožený Odepsaný Vytlačovaný z akutní péče Ztotožněný s LTC, která je ztotožněná s ústavy
Rizika nových kompetencí Problematické (ne)převzetí primární zodpovědnosti plnění fiktivních indikací fiktivních lékařů Simplifikace zdravotních problémů a intervencí na ošetřování/pečování Simplifikace umírání na ošetřovatelství Home care u umírajícího není ucelená paliativní péče, není to domácí hospic!!! Konzervování nepřijatelných poměrů
Konzervování nepřijatelných poměrů Jinak to nejde ve zdravotnictví? Nadále bez ucelené geriatrické diagnostiky GEM? Renesance omezovacích prostředků? Desenzibilizace veřejnosti? Souhlas předem při přijetí? I v rámci home care? A stále zhoršování nutrice v ústavní péči? A stále močové katetry? A stále masivní utlumování delirií, poruch chování? A stále minimalizace farmak místo paliace? A lidská práva končí u vrat špitálů?
Konzervování nepřijatelných poměrů Jinak to nejde v ÚSP? Lékař není členem týmu? Neexistuje ucelená dokumentace? Jaká je hierarchie té roztříštěné? Kdo má zodpovědnost za klienta? Kdo rozhoduje při změně zdravotního stavu, kdo ji hodnotí?
Základním úkolem znalých je opakovat samozřejmosti
P. Zimbardo: banální zlo, rozostření zodpovědnosti
Elder abuse jako multilevel fenomén 1. Úroveň vědomé viny (patologie, osobnostní rysy, závislost, zločin) Hrubé násilí (bití) Sexuální zneužívání Finanční zneužívání Hrubé vědomé zanedbávání
2007 sérioví vrazi starých lidí: insulinový (UK), heparinový (CR)
Elder abuse jako multilevel fenomén 2. Úroveň situačně podmíněných chyb pod tlakem Burn out syndrome Laičtí pečovatelé (rodiny) bez pomoci Nedostatek personálu v nemocnicích/ LDN Běžná zanedbání (kolik sester a terapeutů je nezbytných na oddělení s 20 ležícími/ zmatenými pacienty?) Obecná akceptace restraints (i farmaka)
Elder abuse jako multilevel fenomén 3. Úroveň nevědomé ignorance a banálního zla v deformovaném systému Chybné stereotypní přístupy Neznalost rizik a potřeb (přání) Diskriminační pravidla = společensky akceptované systémové ponižování a ohrožení Systémově diskriminační LTC
Starý elder abuse selhání jedince
Futuristický EAN je předzvěstí second life bez avatarů-seniorů?
Tento svět není pro staré? Eutanázie? Omlazování? - Selhání fantazie
Nový elder abuse: zdravotnické nezvládnutí frailty selhání systému Křehcí geriatričtí pacienti jsou ztraceni v území nikoho Opuštěni medicínou chorob Zanedbáni a trýzněni z nevědomosti i z přetížení Odepsáni při opuštění starých hodnot - Malthus?
Longevity a frailty vyžadují jiný koncept akutní geriatrie i dlouhodobé péče