Strategie léčby seminomů

Strategie léčby seminomů Pavel Dušek

Diagnostika a léčba nádorů varlat - ve vztahu k léčbě Primární diagnostika a stanovení stagingu Histologická varianta nádoru Zařazení do rizikových skupin IGCCCG (1997) Klinické stadium ECOG skóre

Histologická klasifikace - 1 Germinativní nádory 95% všech nádorů varlete Intratubular germ cell neoplasia Seminoma (včetně případů s buňkami syncytiotrofoblastu) Spermatocytic seminoma (! může obsahovat sarkomatoidní komponenty) Embryonal carcinoma Yolk sac tumor Choriocarcinoma Teratoma (zralý, nezralý, s maligní složkou) Tumors with more > one histological type (! určit % jednotlivých typů) ICUD Meeting, 2009 WHO histological classification of testis tumours, In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, eds. Pathology & Genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyons: IARC Press, 2004: 218, pp. 250-262.

Histologická klasifikace Smíšené nádory varlete Stanovit procentuální zastoupení jednotlivých komponent v nádoru zejména teratomové složky

Stadia germinativních nádorů varlete AJCC 2002 Stadium T N M S 0 ptis N0 M0 S0/X I pt1-4 N0 M0 S0 IA pt1 N0 M0 S0 IB pt2 N0 M0 S0 pt3 N0 M0 S0 pt4 N0 M0 S0 IS pt1-4/tx N0 M0 S1-3

AJCC 2002 Stadia germinativních nádorů varlete Stadium T N M S II pt1-4/tx N1-3 M0 S0 1/X IIA pt1-4/tx N1 M0 S0 pt1-4/tx N1 M0 S1 IIB pt1-4/tx N2 M0 S0 pt1-4/tx N2 M0 S1 IIC pt1-4/tx N3 M0 S0 pt1-4/tx N3 M0 S1

AJCC 2002 Stadia germinativních nádorů varlete Stadium T N M S IIIA pt1 4/TX N0 3 M1, M1a S0 pt1 4/TX N0 3 M1, M1a S1 IIIB pt1 4/TX N1 3 MO S2 pt1 4/TX N0 3 M1, M1a S2 IIIC pt1 4/TX N1 3 M0 S3 pt1 4/TX N0 3 M1, M1a S3 pt1 4/TX N0-3 M1b S0-3/X

AJCC 2002 Sérové markery SO sérové markery v normálních hodnotách SX sérové markery nejsou dostupné LDH HCG(mI/Uml) AFP(ng/ml) S1 <1,5x norma a < 5000 a < 1000 S2 1,5 10x norma nebo 5000 50000 nebo 1000-10000 S3 >10x norma nebo >50000 nebo >10000

Prognostic-based staging system for metastatic Germinative Cell Cancer (GCC) Seminoma SGCT There was analyzed data from more than 5000 patients treated with platinum-based chemotherapy. Absence or presence of the non-pulmonary visceral metastases was the only significant prognostic factor in patients with seminoma IGCCCG, 1997

Prognostic-based staging system for metastatic Germinative Cell Cancer (GCC) Seminoma SGCT good-prognosis group (90% of cases) Any primary site Non-pulmonary visceral metastases absent Normal AFP, ßHCG, LDH 5-year PFS 82% - 5-year survival 86% IGCCCG, 1997

Prognostic-based staging system for metastatic Germinative Cell Cancer (GCC) Seminoma SGCT intermediate prognosis group (10% of cases) Any primary site Non-pulmonary visceral metastases present Normal AFP, ßHCG, LDH 5-year PFS 67% - 5-year survival 72% IGCCCG, 1997

Léčba primárního nádoru Seminoma SGCT Radikální orchiektomie (ROE) zlatý standard Záchovný výkon za určitých podmínek může být alternativou ROE Synchronní nebo metachronní bilaterální nádory Nádor solitárního varlete s normální hladinou sérového testosteronu Podmínka objem nádoru < 30% objemu varlete Nejméně v 82% přítomna TIN následně RT 20GY ICTC, 2009

Seminoma SGCT I klinické stadium Přibližně 15-20% pacientů subklinické metastázy Obvykle lokalizovány v retroperitoneu Příčina relapsu pokud je léčbou jen samotná orchiektomie Sternberg CN. The management of stage I testis cancer. Urol Clin North Am 1998;25:435 49.

Seminoma SGCT I klinické stadium riziko relapsu Velikost nádoru > 4cm Invaze do rete testis (prediktory relapsu při multivariantní analýze ). Warde P, Specht L, Horwich A, et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by survaillence: a pooled analysis. J Clin Oncol 2002;20(22):4448-52 V prospektivní studii nepřítomnost těchto dvou faktorů neznamenala nízké riziko (6%) relapsu Aparicio J, Germà JR, Garcìa del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cooperative Group. Risk adapted magament for patients with clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 2005;23(2): 232-46

Seminoma SGCT I klinické stadium Surveillance n = 1583 n relaps = 263 % relaps = 16,6 (13-19) Pracoviště Median (FU-m) n pacientů Relaps (n pacientů) 16,6 Relaps (%) Specifické přežití (%) Daugaard,2003 60 394 69 17,5 100 Germa Lluch, 2002 33 233 38 16 100 Cummins, 2009 162 164 22 13 98,7 Oliver, 2001 98 110 21 19 100 von der Maase,1993 48 261 49 18,8 98,9 Warde, 2005 98 421 64 15,2 99,7

Seminoma SGCT I klinické stadium Surveillance V literatuře celá řada sledovacích protokolů optimální dosud nestanoven ICTC, 2009 Desetileté riziko potřeby chemoterapie při surveillance 4,6% Desetileté riziko potřeby chemoterapie při adjuvantní RT 3,9% Většina relapsů během prvních dvou let, popsány i pozdní Wardre PR, Chung P, Sturgeon J, et al. Should surveillance be considered the standard of care in stage I seminoma? J Clin Oncol 2005;;23:382s(suppl) Abstract no. 4520

Seminoma SGCT I klinické stadium Adjuvantní chemoterapie Jeden cyklus chemoterapie karboplatinou [AUC 7] nebyl signifikantní rozdíl v četnosti relapsu, doby do relapsu a přežití při porovnání s RT Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRCTE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol 2011; 29:957 62. Dva cykly této chemoterapie snížení rizika relapsu na 1-3% Aparicio J, Germà JR, Garcìa del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cooperative Group. Risk adapted magament for patients with clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 2005;23(2): 232-46

Seminoma SGCT I klinické stadium Adjuvantní radioterapie Seminomy jsou vysoce radiosenzitivní RT 20-24GY na oblast para-aortálních (nebo + ipsilaterální ilické LU= hokejka ) snižuje riziko relapsu na 1-3% Fossa SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council Testicular Tumor Working Group randomized trial. J Clin Oncol 1999;17:1146. Jones WG, Fossa SD, Mead GM, et al. A randomized trial of two radiotherapy schedules in the adjuvant treatment of stage I seminoma (MRC TE 18). Eur J Cancer 2001;37(Suppl 6):S157, Abstract 572.

Seminoma SGCT I klinické stadium Retroperitoneální lymfadenektomie není doporučena Prospektivní nerandomizovaná studie RT X RPLAD: 9,5% relapsů po RPLAD Warszawski N, Schmucking M. Relapses in early-stage testicular seminoma: radiation therapy versus retroperitoneal lymphadenectomy. Scan J Urol Nephrol 1997;31:335 9.

Seminoma SGCT I klinické stadium - léčba v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů Velikost nádoru > 4cm a invaze do rete testis oba riziko relapsu 32% X žádný riziko relapsu 12%, novější studie 6% (5let) Shelley MD, Burgon K, Mason MD. Treatment of testicular germ-cell cancer: a Cochrane evidencebased systematic review. Cancer Treat Rev 2002;28:237 53. Prospektivní studie srovnávající survaillence u skupiny bez rizikových faktorů X dva cykly karboplatiny pro high risk group relaps 3,3% Diskuze: overtreatment? X 15-20% relapsů v této skupině volba pacienta. Aparicio J, Germà JR, Garcìa del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cooperative Group. Risk adapted magament for patients with clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 2005;23(2): 232-46

Seminoma SGCT I klinické stadium perzistence sérových markerů po ROE Léčba stále kontroverzní NSGCT??? Pokud by se provedla v tomto případě RPLAD tak jsou retroperitoneální LU v 87% postiženy Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R. Marker positive clinical stage I non seminomatous germ cell tumours (NSGCT) of the testis: which primary therapy? J Urol 1996;155(Suppl):328A. Postup: tři cykly chemoterapie BEP nebo RPLAD V případě angioinvaze v nádoru tak volíme chemoterapii (většinou dobrá odpověď ) Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197-the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol 2007;25:1310 5.

Seminoma SGCT I klinické stadium sledování po ROE Vyšetření Rok 1 2 3-4 5-10 Fyzikální vyšetření 3X 3X 1X 1X markery 3X 3X 1X 1X RTG plic 2X 2X CT břicha 2X 2X EAU Guidelines, 2012

Seminoma SGCT II A/B klinické stadium Radioterapie je standardní metodou IIA dávka 30GY rozšířené pole ( hockey-stick field ) relaps free survival = 90% IIB dávka 36GY 30GY ( hockey-stick field + na laterální straně bezpečnostní lem 1-1,5cm) relaps free survival = 92% Celkové přežití pro obě stadia většinou = 100% Chung PWM, Gospodarowicz MK, Panzarella T, et al. Stage II testicular seminoma: patterns of recurrence and outcome of treatment. Eur Urol 2004;45:754 60, discussion 759 60.

Seminoma SGCT II A/B klinické stadium Radioterapie je standardní metodou Ale alternativou je chemoterapie: Tři cykly BEP nebo čtyři cykly EP jsou schopny dostat onemocnění pod kontrolu se srovnatelnými výsledky jako RT Mono-chemoterapie karboplatinou není doporučována Garcia-del-Muro X, Maroto P, Guma` J, et al. Chemotherapy as an alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma: a Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J Clin Oncol 2008;26:5416 21.

Seminoma SGCT Pokročilé generalizované onemocnění Primární léčbou je chemoterapie Tři cykly BEP nebo čtyři cykly EP (pěti denní režim) jsou nadřazeny při volbě kombinované chemoterapie nad dříve používanou kombinací PVB časná změna CHT jen při elevaci markerů během 2 cyklů Saxman SB, Finch D, Gonin R, et al. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indiana University Experience. J Clin Oncol 1998;16:702 6. Pak restaging markery + zobrazovací metody ICTC, 2009

Seminoma SGCT Pokročilé generalizované onemocnění reziduální nádor Neměl by být primárně operován ale sledován: markery, CT, PET/CT Při kompletní odpovědi (nejsou známky nádoru) sledování Po indukční CHT (PEB) jen 10% reziduální tkáně obsahuje viabilní nádor (zralý teratom 50%, 40% nekrotická fibrózní tkáň) Zatím žádná zobrazovací metoda není schopna detekovat diferenciaci reziduálního nádoru do non-seminomu chirurgická intervence je oprávněná při nádorovém reziduu > 3cm metastazektomie u seminomu je často náročnější než u NSGCT Při progresi nádoru nebo nedostatečné odpovědi další chemoterapie ICTC, 2009

Seminoma SGCT Pokročilé onemocnění sledování po léčbě Vyšetření Fyzikální vyšetření Rok 1 2 3-5 Dále 4X 4X 2X 1X markery 4X 4X 2X 1X RTG plic 4X 4X 2X 1X CT břicha 2X 2X dle nálezu dle nálezu CT hrudníku dle nálezu dle nálezu dle nálezu dle nálezu CT mozku dle nálezu dle nálezu dle nálezu dle nálezu EAU Guidelines, 2012

Seminoma SGCT Kazuistika 1 Věk 20 let III. klinické stadium 6 cyklů chemoterapie (4 BEP + 2 EP) EAU Guidelines, 2012

Seminoma SGCT Kazuistika 2 Věk 32 let IIC. klinické stadium 4 cykly BEP + 2 cykly EP

Seminoma SGCT Kazuistika 3 Věk 23 let IIB. klinické stadium 3 cykly BEP Relaps po roce

Děkuji za pozornost