Bazální ganglia - funkce spouštění a načasování žádoucích motorických programů potlačení nežádoucích motorických programů držení těla řízení svalového tonu koordinace volních a automatických pohybů afektivita, kognitivní funkce, psychická integrace
Dysfunkce bazálních ganglií (movement disorders, extrapyramidová onemocnění) Hypokineticko-rigidní (parkinsonský) syndrom: 1. hypokineza 2. rigidita 3. tremor 4. posturální instabilita Hyperkinetické (dyskinetické) syndromy: 1. chorea 2. dystonie 3. tremor 4. myoklonus 5. tik
Parkinsonský syndrom (PS) = soubor příznaků: 1. hypokineza/ akineza 2. rigidita 3. třes 4. Porucha stoje a chůze Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti 5. obvykle další axiální příznaky hypomimie anteflexe trupu (camptocormie) dysartrie freezingy a hesitace při chůzi.
Parkinsonský syndrom (PS) = soubor příznaků: Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti 1. hypokineza/ akineza 2. rigidita 3. třes 4. Porucha stoje a chůze 5. obvykle další axiální příznaky hypomimie anteflexe trupu (camptocormie) dysartrie freezingy a hesitace při chůzi. pro diagnózu PS nutná přítomnost min. 2/3 příznaků
Parkinsonský syndrom je důsledek postižení nigro-striatálního dopaminového systému presynaptické postižení destrukce neuronu substantia nigra porucha tvorby dopaminu dobře reaguje na dopaminergní léčbu Parkinsonova nemoc postsynaptické postižení destrukce neuronů ve striatu dysfunkce dopaminového receptoru nedostatečně reaguje na dopaminergní léčbu většina ostatních Parkinsonských syndromů striatum substantia nigra
Cortex Glu motorický okruh bazálních ganglií Glu GABA - Glu Thalamus VL / VA Glu Putamen GABA GPe GABA GPi STN Glu + GABA DA DA SNc O. Fiala & E. Růžička, 2005
Praha & EU: Investujeme do Onemocnění vaší budoucnosti projevující se PS Parkinsonova nemoc 80% jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus) sekundární PS progresivní supranukleární obrna multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky Alzheimerova nemoc Huntingtonova nemoc polékový Wilsonova nemoc Fahrova nemoc otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus strukturální léze BG (tumor, zánět, trauma, ischémie) 10% 10%
Klinická definice Parkinsonovy nemoci: Pomalá, plynulá progrese parkinsonského syndromu a řady dalších motorických i non-motorických ( nonparkinsonských ) projevů v časové souslednosti. PS většinou s asymetrickou manifestací a s dobrou odpovídavostí na DAergní léčbu» Tremor dominantní forma PD» Akineze/rigidita dominantní forma PD» PIGD forma (dominující posturální instabilita a porucha chůze) PD
Dopaminergní mechanismus PS Presynaptický neuron - substantia nigra Postsynaptický neuron - striatum
D2 Receptory Dopaminový Transportér Praha & EU: Investujeme do Zobrazení vaší budoucnosti dopaminového systému SPECT presynaptický a postsynaptický Kim et al. Mov Disord 2002;17:303-312, upraveno dle přednášky Kathleen M.Shannon
prevalence Parkinsonovy nemoci v populaci 1-2: 1000 Ve věkové kategorii nad 65 let věku 1-2: 100 v ČR cca 15 000 obyvatel trpí PN kratší přežití oproti ostatní populaci cca o 10 let (PN s časným začátkem) cca o 3-5 let (PN s pozdním začátkem) muži : ženy 1,2 : 1 průměrný věk na počátku: 58-62 roky 10% před 40. rokem věku: young onset 10% po 75. roku věku: late onset
Etiologie 5 % pacientů genetická příčina Parkinsonova nemoc několik desítek lidí (MPTP, Mn) otrava toxinem kouření + + + - - věk káva NSAID pesticidy
patogeneze = neurodegenerace postupný úbytek neuronů substancia nigra p.compacta a jiných jader přítomnost Lewyho tělísek v neuronech PN norma Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Obrázek převzat z: http://missinglink.ucsf.edu/lm/ids_104_neurodegenerati ve/dementiahome.htm
Jak se zpočátku projevuje PN a její diferenciální diagnóza příznak diferenciální diagnóza bolesti ramene a paže neobratnost prstů HK a šourání DK třes končetin, hlavy a brady celkové zpomalení, oploštění emocí cervikobrachiální syndrom hemiparéza při CMP esenciální třes deprese, hypothyreóza
Non-motorické příznaky PN Poruchy spánku syndrom neklidných nohou REM-sleep behaviour disorder fragmentace nočního spánku zvýšená denní spavost, imperativní spánky Sensorické parestézie končetin, bolest hyposmie poruchy zraku Neuropsychiatrické deprese apatie demence psychóza Autonomní ortostatická hypotenze zácpa sexuální poruchy
Diagnóza Parkinsonovy nemoci 1. přítomnost Parkinsonského syndromu 2. přítomnost podpůrných znaků 3. nepřítomnost vylučujících znaků ( red flags ) 4. dobrá dopaminergní odpovídavost pokud jsou splněny tyto podmínky, není třeba doplňovat další vyšetření (SPECT, MRI) Parkinsonova nemoc je klinická diagnóza
Terapie základní léčba L-DOPA agonisté dopaminu optimalizace léčby L-DOPA inhibitory COMT inhibitory MAO-B doplňková non-dopaminergní léčba amantadin anticholinergika léčba non-motorických komplikací antidepresiva, kognitiva, antipsychotika, prokinetika rehabilitace, logopedie neurochirugická léčba (DBS)
Pozdní hybné komplikace Častěji u young-onset formy Rozvoj až u 50% po 2-5 letech 1.Fluktuace Wearing-off zkracování doby účinku medikace pod 4 hod navýšení dopaminergní medikace ON-OFF fluktuace náhlé změna hybného stavu 2. Dyskineze mimovolní, většinou choreatické, pohyby peak-of-dose vyrovnání dopaminergní stimulace amantadin (možno infuzně) DBS STN, Gpi Duodopa
Terapie - strategie časné stádium pozdní hybné komplikace pozdní psychické komplikace levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor levodopa anticholinergika COMT inhibitor amantadin DBS Duodopa COMT inhibitor Duodopa
intrajejunální podávání Duodopa Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti hluboká mozková stimulace kontinuální podávání agonisty dopaminu
Dlouhodobá prognóza PN Dopaminergní problémy: Pozdní hybné komplikace Psychotické stavy Non-dopaminergní problémy: Demence Psychotické stavy Inkontinence Pády
Praha & EU: Investujeme do Onemocnění vaší budoucnosti projevující se PS Parkinsonova nemoc 80% jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus) sekundární PS progresivní supranukleární obrna multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky Alzheimerova nemoc Huntingtonova nemoc polékový Wilsonova nemoc Fahrova nemoc otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus strukturální léze BG (tumor, zánět, trauma, ischémie) 10% 10%
Klinické faktory rozlišující parkinsonské syndromy Pro Parkinsonovu nemoc jednostranný začátek klidový třes 4-6 Hz pomalu, plynule progreduje přetrávající asymetrie, horší na straně počátku 70-100% odpovídavost na levodopa > 5 let trvající odpovídavost na levodopu dyskineze vyvolané levodopou trvání nemoci > 10 let Pro sekundární (jiný) PS skokovitá progrese opakované úrazy hlavy prodělaná encefalitida neuroleptika v anamnéze symetrické nebo dlouhodobě striktně jednostranné postižení supranukleární okohybná porucha časně postižení autonomního systému časně přítomnost demence či pádů neúčinnost levodopy
kazuistika 1 46-letý pacient již 4 roky postupně se horšící třes PHK OA: st.p. odstranění benigního tumoru varlete metabolismus mědi v normě (ceruloplazmin, volná Cu, odpad Cu močí/ 24 hod)
kazuistika 1 objektivní nález: tremor unilaterální - PHK zejména posturální akineza snížená synkineza PHK rigidita stupně 1 diferenciální diagnóza: esenciální tremor Wilsonova nemoc strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc
objektivní nález: tremor unilaterální - PHK zejména posturální akineza snížená synkineza PHK rigidita stupně 1 diferenciální diagnóza: esenciální tremor Wilsonova nemoc strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc kazuistika 1 SPECT - DaTSCAN úbytek nigrostriatálních synapsí vlevo po nasazení agonisty dopaminových receptorů (pramipexol 0.7mg 3x1) došlo ke zlepšení třesu dg. Parkinsonova nemoc
kazuistika 2 70 letý pacient OA: art. hypertenze, paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie 2005 opakovaně stav slabosti DKK, více vpravo, objektivně frustní dx. hemipareza 2006 náhlý vznik třesu PHK + PDK
objektivní nález: tremor unilaterální - PHK klidový akineza PHK 2, LHK 1 rigidita PHK stupně 2 hypomimie kazuistika 2 diferenciální diagnóza: strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc
objektivní nález: tremor unilaterální - PHK klidový akineza PHK 2, LHK 1 rigidita PHK stupně 2 hypomimie diferenciální diagnóza: strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc kazuistika 2 MRI mozku postischemická ložiska v mesencefalu, pallidu a thalamu vlevo Levodopa v dávce 3x250mg bez efektu dg. vaskulární parkinsonský syndrom, nejpíše icmp kardioembolizačního původu
kazuistika 3 62 letý pacient 3 roky postupný rozvoj: - poruchy stoje a chůze s opakovanými pády - poruchy mikce - psychické změny (apatie, abulie, dezorientace)
kazuistika 3 objektivní nález: těžké zpomalení PM tempa, MMSE 24 inkontinence moči posturální instabilita, frontální apraxie chůze tremor a rigidita chybí diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus
kazuistika 3 objektivní nález: těžké zpomalení PM tempa, MMSE 24 inkontinence moči posturální instabilita, frontální apraxie chůze tremor a rigidita chybí diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus
kazuistika 3 CT i MRI mozku ukazují dilataci komorového systému a zúžení subarachnoidálních prostor nad vertexem lumbální infuzní test a lumbální drenáž pozitivní po zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu zlepšení dg. normotenzní hydrocefalus
Normotenzní hydrocefalus 1. Klinická trias: porucha rovnováhy a chůze demence inkontinence 2. Zobrazovací metody (CT či MR): komunikující hydrocefalus 3. Intervenční metody: normální tlak likvoru lumbální infuzní test 4. Ústup symptomů po drenážním výkonu: jednorázový odběr 30-50 ml likvoru lumbální drenáž 3-5 dnů ventrikuloperitoneální shunt incidence 1-5/100 000 vznik po 40 roku (typicky 60-80 let) idiopatický x sekundární (SAK, meningitis, úraz) Obrázek převzat z: www.nph.cz
82 letý pacient kazuistika 4 subj: pád před třemi týdny se zhoršením celkového stavu nemožnost chůze dle rodiny: 3 roky porucha stability chůze a demence benigní hyperplazie prostaty, občasná inkontinence
objektivní nález: apraxie stoje a chůze axiální syndrom kognitivní deficit (MMSE 20/30) pyramidové iritační jevy na DKK kazuistika 4 diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus CMP chronický subdurální hematom
objektivní nález: apraxie stoje a chůze axiální syndrom kognitivní deficit (MMSE 20/30) pyramidové iritační jevy na DKK diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus CMP chronický subdurální hematom kazuistika 4 MRI mozku prokazuje leukoaraiózu v bílé hmotě periventrikulárně a kortikální atrofii podporuje dg. vaskulárně ischemická encefalopatie
lower-body parkinsonismus 1. definice dominuje apraxie chůze pouze lehký symetrický parkinsonský syndrom HK často přidružena deprese, kognitivní porucha, axiální syndrom 2. diferenciální diagnóza normotenzní hydrocefalus vaskulárně ischemická encefalopatie postural instability gait difficulty (PIGD) varianta Parkinsonovy nemoci 3. postup CT/MRI mozku vyloučení normotenzní hydrocefalus Levodopa do dávky 750-1000 mg průkaz vaskulárních změn UZ karotid, EKG, echo Symptomatická terapie (amantadin, antidepresiva, kognitiva)
kazuistika 5 34 letý pacient u mladšího bratra prokázána Wilsonova nemoc screeningovým vyšetřením u pacienta prokázána porucha metabolismu mědi nasazený penicillamin po 10 letech vysadil následně ztišení řeči a rozvoj celkové zpomalenosti
kazuistika 5 objektivní nález: hypomimie dysartrie posturální instabilita akineza HK symetricky rigidita 2 bilat. diferenciální diagnóza: neurologické projevy Wilsonovy nemoci Parkinsonova nemoc MRI mozku prokazuje změny signálu v oblasti bazálních ganglií a mesencefala po znovunasazení penicillaminu a levodopy v dávce 3x100mg došlo ke zlepšení stavu dg. Wilsonova nemoc
kazuistika 5 objektivní nález: hypomimie dysartrie posturální instabilita akineza HK symetricky rigidita 2 bilat. diferenciální diagnóza: neurologické projevy Wilsonovy nemoci Parkinsonova nemoc
Wilsonova nemoc mutace ATP7B (autozomálně recesivní) defekt inkorporace mědi do ceruloplasminu porucha exkrece mědi do žluči akumulace Cu v organismu prevalence - 1: 30-100.000 (v ČR 100-300 pacientů) počátek onemocnění obvykle 15-45 let (průměr 27.8 let) cca 75% má neuropsychiatrické projevy (x hepatální forma) tremor (81%) úzkost,deprese (35%) dysartrie (48%) kognitivní porucha (17%) hypokineticko-rigidní syndrom (35%) psychotické projevy (13%) mozečkové příznaky a posturální poruchy (35%) dystonie (23%)
Wilsonova nemoc patologické nálezy: játra sérum moč fibróza cirhóza Jaterní biopsie, stanovení Cu v sušině (>250ug/g) ceruloplasmin volná Cu vylučování Cu/ 24 hod (! cave dieta) rohovka K-F prstenec oftalmologické vyš. štěrbinovou lampou mozek BG, kmen, thalamus MRI mozku, neurologické, psychiatrické, neuropsychologické vyšetření terapie: dieta, zinek, penicillamin, transplantace jater
Wilsonova nemoc patologické nálezy: játra sérum moč fibróza cirhóza Jaterní biopsie, stanovení Cu v sušině (>250ug/g) ceruloplasmin volná Cu vylučování Cu/ 24 hod (! cave dieta) rohovka K-F prstenec oftalmologické vyš. štěrbinovou lampou mozek BG, kmen, thalamus MRI mozku, neurologické, psychiatrické, neuropsychologické vyšetření terapie: dieta, zinek, penicillamin, transplantace jater!cave mladý pacient (< 45 let) s jakýmkoliv expy či mozečkovým syndromem vyloučit Wilsonovu nemoc
kazuistika 6 75 letá pacientka 2 roky pozoruje třes na obou HK dále se rozvíjí posturální nestabilita se strachem z pádů OA: v psychiatrickém sledování pro chronické schizofrenní onem. dlouhodobě typická neuroleptika
objektivní nález: lehká hypomimie axiální jevy + kvadrupyramidový sy akineza a rigidita stupně 2 na HKK klidový třes stupně 2 dx., statický bil. stupně 1 apraxie chůze MMSE 20/30 diferenciální diagnóza: vaskulární encefalopatie polékový PS nemoc s Lewyho tělísky kazuistika 6 CT mozku pouze s nálezem kortikální atrofie dg. polékový Parkinsonský syndrom
Polékový parkinsonský syndrom 1. antipsychotika rizikové léky haloperidol, plegomazin, chlorpromazin i atypická antipsychotika mohou být ve vyšších dávkách nebezpečná! 2. prokinetika/ antiemetika Metoklopramid (Degan), thyetylperazin (Torecan) 3. Blokátory kalciových kanálů cinnarizin, flunarizin 4. antihypertenziva methyldopa, reserpin
Polékový parkinsonský syndrom min. 2 týdny po nasazení rizikového léku 90% polékových PS vznikne do 3 měsíců individuální susceptibilita ženy, vyšší věk, vaskulární encefalopatie koexistence s orobukolinguálními dyskinezami odezní do 1-3 měsíců po vysazení léku! demaskování latentní PN (DaTSCAN)
kazuistika 7 69 letá pacientka 2 roky rozvoj závratě - instabilita chůze s častými pády nazad zhoršení písma a zhoršená srozumitelnost řeči
objektivní nález: hypomimie hypofonie mírná hypokineza axiální rigidita kvadrupyramidový syndrom, axiální + instabilita stoje a chůze okohybná porucha vertikální paréza pohledu kazuistika 7 diferenciální diagnóza: vaskulární encefalopatie progresivní supranukleární paréza Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti
objektivní nález: hypomimie hypofonie mírná hypokineza axiální rigidita kvadrupyramidový syndrom, axiální + instabilita stoje a chůze okohybná porucha vertikální paréza pohledu Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti kazuistika 7 diferenciální diagnóza: vaskulární encefalopatie progresivní supranukleární paréza MRI mozku výrazná atrofie mesencefala podporuje dg. progresivní supranukleární paréza
54 letá pacientka kazuistika 8 5 let postupná progrese hybného zpomalení a ztuhlosti, flekčního držení trupu od počátku porucha chůze s instabilitou, již 4 roky pády ~1x týdně 3 roky častější mikce, 1 rok inkontinence L-DOPA v dávce 1000 mg/d s částečným efektem
Objektivní nález: hypomimie těžká dysartrie, dysfonie symetrický parkinsonský syndrom antecollis, flekční držení trupu s lateroflexí doleva porucha chůze se zkrácením kroku a posturální instabilitou kazuistika 8 diferenciální diagnóza: multisystémová atrofie Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti
Objektivní nález: hypomimie těžká dysartrie, dysfonie symetrický parkinsonský syndrom antecollis, flekční držení trupu s lateroflexí doleva porucha chůze se zkrácením kroku a posturální instabilitou diferenciální diagnóza: multisystémová atrofie kazuistika 8 MRI mozku výrazná atrofie putamin, pontu a cerebella podporuje dg. multisystémová atrofie
Závěr 80% parkinsonských syndromů je Parkinsonova nemoc u PN jsou kontraindikována neuroleptika a jejich deriváty řada parkinsonských syndromů je polékových (FA!) Wilsonova nemoc se může projevit parkinsonským syndromem až v 30% (musí se vyloučit u všech pacientů <45 let s extrapyramidovým postižením) normotenzní hydrocefalus je léčitelná příčina frontální apraxie chůze a demence