EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Doporučené postupy pro léčbu dekubitů Poslání EPUAP Cílem EPUAP (Evropský poradní sbor pro otázky proleženin) je poskytnout úlevu osobám trpícím proleženinami nebo s rizikem jejich vzniku, především cestou výzkumů a vzděláváním veřejnosti. Registrační číslo: 1066856
DEFINICE Dekubitus (proleženina) je oblast lokalizovaného poškození kůže a podkožních tkání, které je způsobeno tlakem, střižnými silami a třením a/nebo kombinací těchto faktorů. Tato definice je pracovní. Vypracovávají se nové teorie, je však zapotřebí ještě hodně práce k tomu, aby mohly být začleněny do přijaté definice. KLASIFIKACE Stupeň 1: neblednoucí erytém bez porušení celistvosti kůže. Jako další indikátory lze též použít změnu barvy kůže, zvýšenou teplotu kůže, edém, induraci nebo zatvrdnutí, zvláště u jedinců s tmavší kůží. Stupeň 2: ztráta kůže v částečné tlouš ce, zasahující pokožku (epidermis), škáru (dermis) nebo obě vrstvy. Poškození je povrchové a klinicky se projevuje jako puchýř nebo abraze (odřenina). Stupeň 3: poškození nebo nekróza v celé tlouš ce kůže, které může zasahovat podkožní tkáně až po fascii. Stupeň 4: rozsáhlá destrukce, nekróza tkání či poškození svalů, kostí či podpůrných struktur s úplnou ztrátou v celé tlouš ce kůže nebo bez ní (bez poškození v celé tlouš ce kůže). DOPORUČENÉ POSTUPY Doporučené postupy jsou založeny na následujících důkazech: [A] Doporučení je podporováno výsledky dvou nebo více randomizovaných, kontrolovaných klinických studií zabývajících se dekubity u člověka. [B] Doporučení je podporováno výsledky dvou nebo více kontrolovaných klinických studií zabývajících se dekubity u člověka nebo nepřímo, je-li to vhodné, výsledky dvou nebo více kontrolovaných studií na zvířecím modelu. [C] Toto hodnocení vyžaduje jeden nebo více z následujících požadavků: 1. výsledky z jedné kontrolované studie, 2. výsledky z alespoň dvou kazuistik/popisných studií o dekubitech u člověka, nebo 3. názor expertů. HODNOCENÍ Hodnocení dekubitu Zhodno te proleženinu/y nejprve podle lokalizace, stupně, velikosti, stavu spodiny rány, exsudátu, bolestivosti a stavu okolní kůže. Pečlivě identifikujte podminování a tvorbu sinů. [C] Kontrolujte dekubity pokud možno denně nebo alespoň jednou týdně. Zhorší-li se stav 2
pacienta nebo dekubitu, přehodno te léčebný plán co nejdříve po zjištění známek zhoršení. [C] Anamnéza a fyzikální vyšetření Odeberte úplnou anamnézu a prove te fyzikální vyšetření pacienta, protože dekubitus se musí posuzovat v kontextu s celkovým zdravotním stavem pacienta a jeho psychosociálním zdravím. Řešte zjištěné potřeby. [C] POSOUZENÍ KOMPLIKACÍ Posouzení a řešení výživového stavu Zajistěte adekvátní příjem potravy, abyste zabránili podvýživě, v takovém rozsahu, který je v souladu s požadavky pacienta a jeho celkovým stavem. [B] Posouzení a řešení bolesti Vyhodno te bolest související s dekubity nebo s jejich léčbou u všech pacientů a dokumentujte. [C] Mírněte bolest eliminací nebo kontrolou zdroje bolesti (např. krytím ran, úpravou podpůrných povrchů, polohováním). Poskytněte vhodnou medikaci podle potřeby nebo jiné metody ke zmírnění bolesti. Žádejte radu specialisty, je-li třeba. [C] Posouzení a řešení psychosociálních podmínek Posu te u pacientů, kteří jsou s dekubity léčeni v domácím prostředí, následující: např. dostupnost a dovednosti pečovatelů, bytové podmínky, vybavení, preference pacienta. [C] MANAGEMENT MECHANICKÉHO ZATÍŽENÍ TKÁNĚ (MÍRNĚNÍ TLAKU) Mechanické zatížení tkáně (působení tlaku) lze zmírnit různými způsoby včetně: 1) manuálního polohování, 2) použití speciálního vybavení, které je pacientovi poskytováno po celých 24 hodin, a je na lůžku nebo v křesle. Doba, nepřerušovaného sezení imobilního pacienta v křesle má být dvě hodiny nebo méně, pokud tomu nebrání klinický stav pacienta. [B] Po vyšetření pacienta a posouzení dekubitu má být vypracován plán léčby, který je v souladu s cílem celkové terapie. [C] Vyhněte se polohování pacienta přímo na proleženinu nebo na kostní prominenci (výstupek). Pokud je takový postup kontraindikován z důvodů celkové terapie, je nutné použít vhodné prostředky ke zmírnění tlaku (pomůcky zajiš ující změny tlaku). [C] 3
POUŽITÍ prostředků pro prevenci DEKUBITŮ Neexistuje jednotná definice termínů vztahujících se k tlaku: úleva - redukce - redistribuce. Proto bude pro jednoduchost používán termín prostředek pro prevenci dekubitu. Zvažujte polohu pacienta, rozložení jeho tělesné hmotnosti, rovnováhu, stabilitu a snížení rizika vzniku dekubitu při polohování pacienta nebo výběru prostředků pro prevenci dekubitu. Toto je zvláště důležité při poloze vsedě - na lůžku nebo na vozíku. [C] Polohujte pacienta a je-li to možné naučte jej, aby sám často a pravidelně měnil svoji polohu tak, aby docházelo ke změně v rozložení tlaku. [C] Řada prostředků pro prevenci dekubitů může být prospěšná, ale informace o efektu jejich používání u pacientů a o jejich ekonomické výhodnosti jsou omezené. [B] Je nezbytné vypracovat mezinárodní a evropské standardy, kterým by tyto prostředky měly odpovídat, podobné již existujícím standardům v některých zemích. [C] OŠETŘOVÁNÍ DEKUBITU Debridement (čištění) rány je definován/o jako odstranění devitalizované tkáně z rány. Důvody pro odstranění takové tkáně z rány jsou tyto: odstraní se živná půda pro vznik infekce, usnadní/podpoří se hojení, je možné posoudit hloubku rány. [C] Odstraňte z dekubitu devitelizovanou tkáň, dovoluje-li to zdravotní stav pacienta a celkový cíl léčby. [C] U pacientů v terminálním stádiu se má při rozhodování, zda k vyčištění rány přistoupit a jakým způsobem čištění provést, uvážit celková kvalita jejich života. [C] Chirurgické, enzymatické a/nebo autolytické techniky debridementu mohou být použity, není-li urgentní klinická potřeba drenáže nebo odstranění devitalizované tkáně. [C] Je-li třeba ránu vyčistit urgentně např. u pokročilé celulitidy nebo sepse, má se přistoupit k chirurgickému vyčištění *. Chirurgické čištění rány smí provádět pouze kompetentní osoba. [C] Metody čištění rány zahrnují čištění chirurgické, enzymatické, autolytické, larvami nebo kombinované. Suchý strup není nutno odstraňovat, není-li přítomen edém, fluktuace nebo drenáž. Suchý strup se může odstranit pomocí krycích materiálů, které zajiš ují vlhké prostředí pro hojení rány a podporují autolýzu. Patří mezi ně hydrokoloidy a hydrogely. [C] Tyto rány by měly být hodnoceny denně k monitoraci komplikací dekubitu, které by vyžadovaly debridement. [C] Při chirurgickém čištění rány se snažte zabránit vzniku bolesti nebo ji mírněte. [C] * Chirurgické metody zahrnují použití skalpelu a nůžek vyškolenou zdravotní sestrou u lůžka pacienta či vyčištění rány chirurgem na operačním sále. 4
OPLACHY RÁNY Ránu oplachujte pitnou vodou, vodou z vodovodu nebo fyziologickým roztokem. [C] Při omývání a proplachování rány používejte minimální mechanickou sílu. Sprchování rány je vhodné. Vyplachování může být prospěšné pro čištění dutin vředů. [C] Antiseptika k čištění rány se nemají používat rutinně, ale mohou být uvážena, je-li třeba kontrolovat bakteriální nálož (po klinickém zhodnocení). V ideálním případě by se měla používat antiseptika pouze po omezenou dobu, dokud není rána čistá a zánět okolní tkáně zklidněn. [C] KRYCÍ MATERIÁLY Používejte krytí, které udržuje vlhké prostředí na rozhraní krytí/rána. [A] Určete stav rány a cíle léčby před výběrem krytí - např. stupeň dekubitu, stav spodiny rány, objem exsudátu, bolestivost, stav okolní kůže, polohu a preference pacienta. [C] Krycí materiál by měl být ponechán na ráně tak dlouho, jak je to klinicky vhodné a v souladu s doporučeními výrobce. Častá výměna krytí může poškodit spodinu rány. Krycí materiály, které tvrdnou by neměly být používány, protože mohou způsobit tlakové poranění. [B] Krytí je někdy nutno denně odstraňovat, abyste se ujistili, zda se rána v důsledku nedostatečného odlehčení tlaku nehorší. Podteče-li nebo prosákne-li exsudát krytím způsobuje narušení jeho bariéry proti vnější kontaminaci a krytí má být vyměněno. Dochází-li k tomuto jevu často, je vhodné znovu uvážit správnost volby krycího materiálu. [C] Využití protokolů péče o rány založených na tvrdých důkazech zamezí zbytečným výměnám krytí. [C] Pravidelné sledování rány prokáže progresi hojení, případně potřebu změny léčebných cílů. [C] BAKTERIÁLNÍ KOLONIZACE RÁNY A INFEKCE Kolonizace dekubitu a infekce Snižte riziko infekce a podpořte hojení rány mytím rukou, oplachy a debridementem rány. [A] Přítomnost hnisu či nepříjemného zápachu vyžaduje častější oplachy nebo debridement rány. [C] Všechny dekubity jsou kolonizované, proto neodebírejte stěry rutinně. Materiál na kultivaci odeberte při klinických známkách infekce. Žádejte si konzultaci patologa/ mikrobiologa. [C] Při klinických známkách infekce, které nereagují na terapii, se má provést rentgenologické vyšetření k vyloučení osteomyelitidy a kloubní infekce. [C] Zave te systémovou terapii antibiotiky u pacientů s bakteriémií, sepsí, rozšiřující se celulitidou nebo osteomyelitidou, pokud je to vhodné. [A] Systémová antibiotika nejsou nutná u dekubitů, které se projevují pouze klinickými známkami místní infekce. [C] Chraňte dekubity před exogenními zdroji kontaminace (např. stolicí). [C] 5
Kontrola infekce Dodržujte bezpečnostní opatření při odběru biologických materiálů nebo ekvivalentní systém vhodný pro zdravotnické zařízení a ochranu pacientů při ošetřování dekubitů. [C] Použijte čisté rukavice pro každého pacienta. Při ošetřování vícečetných dekubitů u stejného pacienta ošetřete nejvíce kontaminovaný dekubitus jako poslední (např. dekubitus v perianální krajině). Měňte rukavice a myjte si ruce mezi jednotlivými pacienty. [C] Používejte sterilní nástroje při čištění dekubitu. [C] ADJUVANTNÍ TERAPIE Do těchto pomocných terapií patří elektroléčba a ozařování laserem o nízké energii. Pro všeobecné doporučení těchto metod je však dosavadní výzkum zatím nedostatečný. [C] Publikováno v roce 1998. 6
Přeložila: Odborná korektura překladu: Zajištění překladu: Sponzoring překladu: RNDr. Bohuslava Součková MUDr. Zuzana Grofová společnost ve spolupráci s Hojením 21 společnost Na Pankráci 30, 140 21, Praha 4 Infolinka: 800 110 000 e-mail: informace@prague.nutricia.com www.nutricia.cz Doporučené postupy jsou k dispozici na webových stránkách www.cslr.cz Další informace o European Pressure Ulcer Advisory Panel můžete získat na adrese: EPUAP Business Office 14 Aston Street, Oxford OX4 1EP Spojené království Tel: +44-(0)1865 791725 Fax: +44-(0)1865 791725 E-mail: epuap@aol.com Internetová stránka: http://www.epuap.org/ 7