TŘÍSTUPŇOVÁ GARANCE ZDRAVOTNÍ PÉČE MUDr. Jan Šťastný srpen 2005
CESTY K REALIZACI STŘEDOVÉHO MODELU I. Definice a plošné zajištění solidárně hrazené péče. II. Třístupňová garance péče. III. Řízená péče. IV. Ucelená rehabilitace. V. Úrazové pojištění. Mezi cestami nejsou uvedeny regulovaný trh, pluralita pojistných plánů, propojení zdravotního a nemocenského pojištění a některé další pojmy; tyto nezbytné faktory jsou součástí řízené péče. TŘÍSTUPŇOVÁ GARANCE PÉČE Tři stupně této garance nejvhodněji znázorňuje výše uvedená pyramida zdravotní péče.
Je zmínka o horizontálním a vertikálním způsobu tvorby sítě poskytovatelů; následující tabulka přináší souhrn rozdílů mezi těmito dvěma přístupy: Tři stupně garance lze popsat následovně: I. STUPEŇ: Zajištění dostupnosti primární péče, a to zejména v následujících případech: pokud se potřebná síť nevytvoří spontánně, v případě zajištění dostupnosti primární péče o občany, kteří z jakýchkoli příčin neuspěli v systému svobodné volby zdravotnického zařízení, popřípadě vypadli ze systému zdravotního pojištění. Tuto dostupnost mohou nejlépe zajistit instituce, které jsou nejblíže k občanům, tedy obce a obvody; podmínkou zajištění je vícezdrojové financování této oblasti: zdravotním pojištění (veřejného typu) a účastí finančních prostředků obcí a obvodů; v této oblasti je také ideální propojení péče zdravotní a sociální. II. STUPEŇ: Zajištění dostupnosti běžné péče V rámci výukového modelu je nejvhodnějším řešením vertikální způsob vytvoření sítě poskytovatelů, založený na smluvních vztazích mezi pojišťovnami a poskytovateli v prostředí plurality pojistných plánů. Konkurenční prostředí je limitováno výběrem pojistného, povinností pojištění solidárně hrazené péče, popřípadě dalšími regulativy, proto mluvíme o řízené konkurenci (managed competition). Přesto i zde má konkurence podobný účinek, jako v případě poskytování jiných služeb: stlačuje ceny služeb a determinuje kvalitu nabídky služeb.
V oblasti řízené konkurence je však nutné vyloučit některé negativní jevy a tendence; jedná se zejména o eliminaci výběru lukrativních pojištěnců, tedy o stav, kdy se pojišťovny snaží získat zdravé a mladé jedince, kteří finanční prostředky přinášejí, ale nespotřebovábají. Obranou je tak zvaná kompenzace rizika, která se děje prostřednictvím přerozdělování vybraných finančních prostředků podle struktury pojištěnců zdravotních pojišťoven; v současné době dochází ze zákona ke 100% přerozdělování. Tabulka kompenzace rizika: Eliminace výběru lukrativních poskytovatelů Jedná se o vyloučení možnosti nabídky dumpingových cen, popřípadě o vyloučení nabídek, které nejsou i z jakéhokoliv důvodu reálné. Metodou této eliminace může být stanovení minimálních cen, nebo uzavírání smluvních vztahů nikoli přímo s poskytovateli, nýbrž s organizací, která je zastupuje (takovéto uspořádání je například v SRN). III. STUPEŇ: Zajištění dostupnosti nepojistitelné péče Podle názoru některých odborníků, je v České republice síť pracovišť poskytujících superspecializovanou nákladnou péči dostačující; poskytování vysoce nákladné péče je však problémem velmi specifickým, vyžadujícím státní regulaci, a to z následujících příčin:
nadprodukce, která je běžnou součástí trhu a v jistém omezení i trhu regulovaného, by v oblasti supernákladné péče znamenala neadekvátní růst nákladů, podobným způsobem zatěžuje systém zdravotního pojištění i jakákoli duplicita, ať už jednotlivých vyšetření, tak i nadbytečný počet poskytovatelů, každé rozšíření spektra poskytovatelů, přístrojové techniky a podobně je vysoce investičně nákladné. Je tedy opodstatněné uvažovat o částečném či úplném vyjmutí supernákladné péče z oblasti zdravotního pojištění, zejména počítáme-li se vznikem plurality pojistných plánů, která by za jistých okolností mohla duplicity této péče determinovat. Vytváření a financování sítě supernákladné péče by si, pravděpodobně, vyžádalo vytvoření externího solidárního fondu (ESF). Organizačně i funkčně by mohl být ESF propojen s primární fází přerozdělování; jeho struktura by měla odpovídat organizačnímu uspořádání jiných fondů (správní rada, dozorčí rada, výkonná složka). A) Úplné vyjmutí supernákladné péče ze zdravotního pojištění Jednalo by se o zásadní zásah do systému financování zdravotnictví; externí solidární fond (ESF), který by patrně musel být vytvořen, by v podstatě vytvářel určitou pojišťovnu pojišťoven. Příjmy ESF by by v případě úplného vyjmutí supernákladné péče ze zdravotního pojištění mohly být následující: kapitace od všech existujících zdravotních pojišťoven (určitá taxa za pojištěnce), podíl z příjmů za hospitalizační a jiné taxy, které zdravotnická zařízení inkasují, příspěvky ze státního rozpočtu, podíl ze spotřebních daní výrobků ohrožujících zdraví, příjmy z privatizace státních zdravotnických zařízení, jiné příjmy (dary a podobně). Z ESF by se následně financoval provoz i investice poskytovatelů, kteří by byli vybráni na základě výběrových řízení; nemělo by se však jednat o nemocniční celky, ale o konkrétní pracoviště, která by musel být ekonomicky izolována a financována rozpočtovým způsobem. B) Částečné vyjmutí supernákladné péče ze zdravotního pojištění Synonymem částečného vyjmutí je vícezdrojové financování; určitá pracoviště, vytypovaná na základě výběrových řízení, by získala nárok na dotace. Tyto dotace by mohl teoreticky poskytovat přímo stát (konstituování externího solidárního fondu - ESF by v tomto případě nebylo bezpodmínečně nutné), anebo by dotace mohly být poskytovány právě prostřednictvím ESF. Dotace by v případě částečného vyjmutí přicházely paralelně s platbami od zdravotních pojišťoven; bylo by žádoucí, aby zdravotní pojišťovny pokryly výkonovou část poskytnuté péče (provozní náklady) a dotace část investiční, popřípadě odpisy. Vícezdrojové financování lze však technicky zabezpečit i na vyšší úrovni:
Způsobem skutečně efektivního vícezdrojového financování, o kterém se v současné době příliš nehovoří, je vícezdrojové financování uskutečňované prostřednictvím správních rad; základem tohoto systému je efektivní manipulace s akciemi nemocnice a.s.. Základem efektivní manipulace s akciemi je jejich vlastnictví těmi subjekty, které jsou v daném regionu zainteresovány na funkčním a fungujícím systému zdravotní péče; kromě kraje by se mohlo jednat o obce, místní podnikatele, zaměstnance nemocnice a.s., zdravotní pojišťovny, externí ambulantní specialisty a další fyzické nebo právnické osoby. Pouze vícezdrojovou kontrolou zástupců hmotně zainteresovaných akcionářů v správní a dozorčí radě nemocnice a.s. může být dosaženo skutečné ekonomické efektivity, včetně efektivního nasměrování finančních prostředků jednotlivých akcionářů. Tento styl vícezdrojového financování může být současně determinantou vzniku nemocnice jako otevřeného systému. B) Úplné vyjmutí supernákladné péče ze zdravotního pojištění V případě úplného vyjmutí by se jednalo o zásadní zásah do systému financování zdravotnictví; externí solidární fond (ESF), který by patrně musel být vytvořen, by v podstatě vytvářel určitou pojišťovnu pojišťoven. Příjmy ESF by v případě úplného vyjmutí supernákladné péče ze zdravotního pojištění mohly být následující: kapitace od všech existujících zdravotních pojišťoven (určitá taxa za pojištěnce), podíl z příjmů za hospitalizační a jiné taxy, které zdravotnická zařízení inkasují, příspěvky ze státního rozpočtu, podíl ze spotřebních daní výrobků ohrožujících zdraví, příjmy z privatizace státních zdravotnických zařízení, jiné příjmy, dary apod. Z ESF by se následně financoval provoz i investice poskytovatelů, kteří by byli vybráni na základě výběrových řízení; nemělo by se však jednat o nemocniční celky, ale o konkrétní pracoviště, která by musela být ekonomicky izolována a financována rozpočtovým způsobem. ESF by jistě, podobně jako jiné fondy, musel mít standardní organizační strukturu, tzn. správní radu, dozorčí radu a výkonnou složku. Na úrovni ESF by mohlo docházet i k realizaci jiných potřebných činností, například výběru a přerozdělování pojistného, vymáhání penalizací a podobně, jednalo by se tedy svým způsobem o Správu zdravotního pojištění.