MINS - Myocardial injury after noncardiac surgery

MINS - Myocardial injury after noncardiac surgery P e t r P a v l í k, C K T C H B r n o

Kardiovaskulární riziko pro pacienty po nekardiochirurgických operacích 200 miliónů velkých nekardiochirurgických výkonů každoročně ve světě Spojené s výskytem závažných vaskulárních komplikací (zjm. smrt z kardiovaskulárních příčin, nonfatální infarkt myokardu (MI), nonfatální srdeční zástava a nonfatální mozková příhoda). Ročně je 3 5 miliónů dospělých pts obětí peroperační vaskulární komplikace v průběhu prvních 30 dní po operaci.

Stratifikace rizika Z hlediska předchorobí pacienta Z hlediska náročnosti chirurgického zákroku

Perioperative Management of Patients Undergoing Non-cardiac Vascular Surgery Fig. 2 S.J. Howell, R.S. Vohra European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 34, Issue 6, Pages 625-631 (December 2007) DOI: 10.1016/j.ejvs.2007.06.020 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2007 34, 625-631DOI: (10.1016/j.ejvs.2007.06.020) Copyright 2007 European Society for Vascular Surgery

POISE study (PeriOperative ISchemic Evaluation) trial N = 8351 pts ze 190 nemocnic ve 23 zemích, 99.8% pts s kompletním 30- denním sledováním 200 mg metoprololu CR nebo placebo) denně, podmínkou systolický TK nad 100 mm Hg a Tf vyšší než 50/min. RES: primary outcome kompozitní výskyt kardiovaskulární smrti, nonfatálního MI a nonfatální srdeční zástavy - 244 (5.8%) metoprolol x 290 (6.9%) placebo (HR 0.84, 95%, [CI] 0.70 0.99, p = 0.04). MI 176 [4.2%] metoprolol x MI 239 [5.7%] placebo (HR 0.73, 95% CI 0.60 0.89, p = 0.002) mortalita 129 [3.1%] metoprolol x 97 [2.3%] placebo (HR 1.33, 95% CI 1.03 1.74, p = 0.03) mozkové příhody 41 [1.0%] metoprolol x 19 [0.5%] placebo (HR 2.17, 95% CI 1.26 3.74, p = 0.005). Hlavními rizikovými faktory bradykardie a hypotense. Devereaux, Ann Intern Med. 2011;154:523-528.

POISE study (PeriOperative ISchemic Evaluation) trial 30-tidenní mortalita 11.6% (48 z 415 pts) s periop. MI a 2.2% (178 z 7936 pts) bez MI (P > 0.001). 75% MI v prvních 48 hodinách po výkonu 58% pacientů s MI umírá v prvních 48 hodinách po výkonu 2/3 POISE pts s perioperativním MI asymptomatických (vliv analgetik?) Mortalita vysoká u pacientů s přítomnými symptomy ICHS (9.7%; OR, 4.76 [95% CI, 2.68 to 8.43]) i u pacientů asymptomatických (12.5%; OR, 4.00 [CI, 2.65 to 6.06]). 697 pts (8.3%) mělo zvýšené kardiospecifické enzymy (CKMB, Troponin 3,6x nad normu); tito pacienti vyšší riziko kardiovaskulární zástavy, nutnosti koronární intervence a vyšší 30-tidenní mortalita. Tj. 3,3% bez IM.

MINS = Myocardial injury after noncardiac surgery Infarkt myokardu = nekróza myokardu v klinickém kontextu akutní myokardiální ischemie a nejčastějšími diagnostickými kriterii jsou: - zvýšená hladina troponinu - typické symptomy (zjm. anginosní bolest) - ischemické změny na EKG MINS = poškození myokardu ischemií (která může nebo nemusí vyústit v nekrózu myokardu), se závažným prognostickým dopadem na průběh stonání pacienta ve 30 dnech po nekardiochirurgickém výkonu.

VISON study (The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation) Soubor : n= 15 065 pts starších 45 let, nonkardiochirurgický výkon za hospitalizace, - troponin T byl měřen v průběhu prvních 3 poop. dní (6 a 12 hod. po výkonu, pak každý den ráno). - Pts s hladinou troponin T nad 0.04 ng/ml byli dále sledováni z hlediska rizika ischemie myokardu (ECHO abnormality, symptomy ICHS, změny na EKG, srdeční selhání, sekční nálezy) - Pacienti s elevací troponinu nekardiální etiologie (zjm. PE, sepse, el. kardioverze) byli vyloučeni

VISON study (The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation) Cílem stanovit diagnostická kriteria pro MINS, autoři zvolili pro multivariační regresní analýzu dat 30-tidenní mortalitu (260 úmrtí) jako závislou proměnnou nezávislými proměnnými byly předoperační status, perioperační komplikace a potencionální MINS diagnostická kriteria.

VISON study (The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation) Zvýšená hladina troponinu po nekardiochirurgickém výkonu představuje, i bez přítomnosti symptomů ICHS, nezávislý prediktor 30-tidenní mortality. Proto byla autory zvýšená hladina troponinu T nad 0.03 ng/ml považována za diagnostické kriterium MINS po vyloučení jiných příčin než myokardiální ischemie

VISON study (The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation) Výsledky: 4 perioperační komplikace (tj. MINS, sepse, mozková příhoda a plícní embolie) představovaly nejčastěší nezávislou příčinu 30-denní mortality Reprezentovaly potencionální příčinnou souvislost u 92.6% zemřelých pacientů. MINS představuje procentuálně nejvýznamněší populationattributable risk (34.0%; 95% CI, 26.6 41.5).

VISON study (The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation) Výsledky: 1200 pts (8.0%) splnilo kriteria MINS, - 58.2% z nich nesplňovalo diagnostická kriteria infarktu myokardu. 84% pts s MINS bylo zcela bez symptomů ICHS, u pouhých 35% byly ischemické změny na EKG 30-denní mortalita: 9.8% pts s MINS and 1.1% bez MINS (OR, 10.07; 95% CI, 7.84 12.94; P < 0.001).

VISON study (The Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation)

British Journal Of Anaesthesia, 117 (5): 559 68 (2016) pts převážně po ortopedických a abdominálních výkonech. 6551 citací selekce 11 studií

závěr Zvýšená hladina troponinu po nekardiochirurgickém operačním výkonu umožňuje identifikovat skupinu vulnerabilních pacientů se signifikantním rizikem vzniku závažných kardiovaskulárních komplikací se zvýšenou incidencí mortality v krátkodobém i dlouhodobém horizontu.

závěr Kardiovaskulární komplikace v perioperačním období při nekardiochirurgických výkonech je závažným medicínským problémem. Riziko je odhadnutelné na základě informací o pacientovi a podle druhu chirurgického zákroku. MINS kriteria umožňují v časném pooperačním období identifikovat rizikové pacienty bez typické myokardiální léze (MI), ale se stejně závažnou prognosou. Peroperační monitorace troponinu po chir. výkonech je přínosná.

Děkuji za pozornost

Kardiální riziko a chir. výkon. Muž 85 let obezita BMI 29, - hypertense, - HLPP léčená - TIA před 9 lety v.s. na terénu SV arytmií neobjektivisováno (bez neurol. deficitu) - CHŽIDKK bez tromboflebitidy - opakované úrazy velkých kloubů DKK při sportu v mládí - cholelithasa, NO : indikován k totální náhradě l. kolenního kloubu pro artrózu

Kardiální riziko a chir. výkon. Sportovní aktivity do relativně vysokého věku (v mládí fotbal + tenis závodně), dnes jen obtížně vystoupá do prvního patra, bez dušnosti, bez palpitací, bez stenokardií, bez synkop Fyzikální nález: bez otoků, bez městnání, v klidu bez dušnosti, auskultace plic bez patologie, lehce nepravid. srdeční rytmus, systolický šelest v prekordiu, bez hepatomegalie, na DKK klidné varixy bilat., pulzace slabě hmatné do periferie. EKG: BPTwR, s.r. 70/min, bez ischemických změn, četnější monomofní pozdní VES. TTE: lehce snížená glob. EF LK 45%, mírná hypertrofie LKS + diastolická porucha, nevýznamná regionální porucha kinetiky anteroseptálně, významná AoS, kalcifikovaný Ao anulus. Ostatní nález bez patologie. Koronarografie: 80% stenosa ve střední části RIA, ostatní tepny se stenosami do 40%. IKK KCH v ECC náhrada Ao chlopně bioprotézou + monobypass RIA.

Kardiální riziko a chir. výkon. Po výkonu buzení do neklidu analgosedace, 1.POD ráno demaskována CMP s frustní sin. hemiparesou progredující, na CT AG mozku nejprve negat. nález, po třech dnech objektivizace nevelkého ischemického ložiska. Extubace 2.POD, bronchitická symptomatologie, organický psychosyndrom, hraniční oxygenace, sepse - febrilie + porucha hojení rány po sternotomii 5.POD reintubace, chir. ošetření rány + VAC systém, opakované chir. převazy v CA, ATB terapie. Transitorní oligurické AKI bez RRT, paralytický ileus konzervativní řešení. Extubace 8.POD, definitivní uzavření rány po strenotomii 22. POD, obtížná rehabilitace, rezid. sin. hemiparesa, přes rehabilitační oddělení do lázeňské péče 47. POD. Do domácí péče po necelých třech měsících, omezená sebeobsluha. Chir. řešení gonartrózy??? Alternativní řešení: stent RIA, duální antiagregace 3 měsíce, kontrolní ECHO k verifikaci stacionárního nálezu AoS. Chir. výkon se zajištěním pacienta se známým kardiálním rizikem.