Serotoninový syndrom/ toxicita Marcela Káňová KARIM, FN Ostrava
Definice Serotoninový syndrom/ toxicita Poměrně vzácný x potenciálně život ohrožující stav zvýšené serotoninergní aktivity v CNS a PNS Klinická trias: 1. změny mentálního stavu 2. autonomní nestabilita 3. neuromuskulární hyperaktivita
Etiologie Léky se serotoninergní aktivitou stimulace postsynaptických 5-HT1A, 5-HT1B rcp: SSRI, IMAO, SNRI, interakce, předávkování Serotonin ( 5- hydroxytryptamin, 5-HT) je excitatorní neurotransmiter Regulace bdělosti, afektivního jednání, autonomní fce (cévní tonus, GIT motilita, bronchokonstrikce..), termoregulace, agregace destiček
Kazuistika Přijetí 59-leté ženy po KPCR cca 10min pro asystolii nejasné etiologie Dříve toho dne přivezena RLP na interní příjem pro zhoršující se vnitřní neklid, nespavost, pocení, tuhost dolních končetin ( jako by chtěly prasknout kosti ), myoklonické záškuby Mydriáza, tachykardie 110/min, hypertenze 160/100, tachypnoe 24/min, SpO2 90% bez O2, TT 38,6 C Neurologem: patellární hyperreflexie, inducibilní clonus trvající několik sekund, negativní meningeální příznaky Břicho měkké, prohmatné, živá peristaltika
Kazuistika Anamnesticky léčena na revmatologii pro trvající bolesti, vyloučena systémová onemocněníopakovaně předepisovány analgetika meloxicam, indomethacin, tramadol Perzistující asthma na inhalačních kortikoidech budesonid v kombinaci s fortmoterolem Ivabradine pro sin tachykardii Psychiatrická medikace- paroxetine, trazodone, chlorprothixen a bromazepam Přeléčena infekce DCD: ampicillin, azithromycin
Kazuistika Během vyšetřování kolaps, eletromechanická disociace, KPCR 10min Vstupní ph 7,1, BE -14, vysoký laktát 20mmol/l Těžká oběhová nestabilita, s tachykardií až 160/min, hyperpyrexie jádro 40,5 C Leukocytoza 20 tis, PCT norma EKG deprese 0,5mm na I, avl ECHO norm EF, norm pravostranné odd bez zn. Plicní embolie, jen zn hypovolemie CT incip. mozkový edém Myoklonus obličejových svalů- EEG, nespecifické grafoelementy
Kazuistika Zahájena terapie: norepinefrin, tekutiny, esmolol, UPV, bikarbonát Antiedématózní terapie: manitol, diuretikum Dif dg těžké MAC, vysoký AG toxikologie: etanol + metanol, ketolátky, PAD negativní, norm ren funkce v úvodu Pozitivní: analgetika (codeine, tramadol, meloxicam and acetaminophen), antidepresíva (trazodone, paroxetine), anxiolytika (hydroxyzine, midazolam), chlorprothixen a ivabradine, metoclopramide a theophylline
Kazustika 2.den: rozvoj oligurie, rhabdomyolýzamyoglobinémie až 14 000 umol/l TT nereagující na acetaminophen Zahájena CRRT Vyloučena polymyozitida, systémová onemocnění EEG trifazické grafoelementy BAL- Candida albicans a Aspergilus fumigatus, ale1,3-beta-d glucan or galactomannan byly negat.
Kazuistika Teprve 5.den- ve spolupráci s klinickým farmakologem a neurologem dg serotoninový syndrom Klinická trias: 1.mentální změny před sedací (neklid, delirium) 2. vegetativní nestabilita ( sin tachykardie, pocení) 3. myoklonie, rhabdomyolýza, hyperpyrexie Serotoninergní medikace: tramadol, paroxetine, trazodone
Kazustika..a zahájena th, zastaveny opiáty, benzodiazepiny, Antiserotoninergní th: chlorpromazine im. a cyprohepatadine NGS Stav se upravuje- afebrilní, oběhová stabilizace, již bez rhabdomyolýzy, myoklonů Ale pacienka překládána jako Coma vigillae na neurologii 16.den a po té za měsíc do hospice
Serotonin syndrom Diagnostiky je obtížná- různorodá klinika od lehkého po život ohrožující stavy Všechny věkové kategorie
Severe serotonin syndrom Těžká hypertenze, tachykardie, šok stav Hyperaktivní delirium Svalová rigidita TT až 41,1⁰C ( způsobené svalovou hyperaktivitou), křeče Renální selhání Laboratoř: těžká MAC, rhabdomyolýza, aminotransferazy, kreatinin, DIC
Dg je čistě klinická Není specifická laboratoř Sérová hladina serotoninu neodpovídá klinice Toxicita je dána intrasynaptikou koncentrací serotoninu Postsynaptické 5-HT 1-7 rcp
Serotoninové receptory
Syntéza a metabolismus serotoninu
Mechanism of increased serotonin activity Drug 1 Increased synthesis L-tryptophan 2 Increased release Amphetamines, Cocaine, Ecstasy, Opioids 3 Decreased reuptake TCA: Amitriptyline, Imipramine etc., SSRI: Sertraline, Fluoxetine,Citalopram etc., SNRI: Venlafaxine, Duloxetine Other antidepressant: Trazodone Opioids: Fentanyl, Tramadol etc 4 Decreased metabolism MAOI: Moclobemide, Selegiline, Linezolid, Methylene blue 5 Serotonin 5-HT receptors agonism LSD, Triptans, Mirtazapine, Buspirone 6 Increased 5-HT receptor sensitivity Lithium 7 Others Antiemetics: Metoclopramide, Ondansetron Antiepileptic drugs: Carbamazepine, Valproic acid
Klinická trias 1. změny mentální- neklid, agitovanost, delirium, akathisia 2. vegetativní - pocení, mydriáza, tachykardie, zrychlená peristaltika, třes, suché sliznice, zarudnutí 3. neuromuskulární- pomalé horizontální oční pohyby, klonus, hyperreflexie, Babinski+, svalová rigidita více na DKK
Sternbach / Hunter dg kritéria
Diagnostická kritéria Sternbach kritéria Hunter kritéria- pozitivní jeden příznak a/nebo skupina příznaků: spontánní klonus vyvolatelný klonus s agitací nebo pocení oční klonus s agitací nebo pocení tremor a hyperreflexie hypertonie a teplota nad 38 C a oční klonus nebo vyvolatelný klonus
Diferenciální diagnostika Neuroleptický maligní syndrom Anticholinergní toxicita Maligní hypertermie Intoxikace sympatomimetiky Odnětí sedativ- hypnotik Meningitis, encephalitis Hyperaktivní delirium
Anticholinergní syndrom
Terapie 1. Vysazení serotoninergních léků 2. Podpůrná terapie autonomní nestabilita-esmolol, tekutiny, O2, ino a vazopresory U agitace benzodiazepiny (vyhnout se haloperidolu a dalším butyrophenonůn s anticholinergními účinky!!) Hypertermie (rychlá th k zabránění komplikací- křeče, koma, DIC, hypotenze, komorová tachykardie, MAC).
Terapie 3. Antidota / Serotoninergní antagonisté Cyproheptadine (tbl á 4mg): histamie-1 antagonista, nespecif. antagonista 5 HT1A a 5 HT1B, slabá anticholinergní akt. Iniciální dávka 12mg a následně 2mg co 2hod do klinické odpovědi U dětí 0,25mg/kg/den rozděleno do 4 dávek Antipsychotika s antagonismem 5- HT2A : olanzapine, chlorpromazine
Děkuji za pozornost