Výsledky Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v České republice testy na okultní krvácení do stolice Results of the Czech National Colorectal Cancer Screening Programme Faecal Occult Blood Tests Seifert B. 1, Májek O. 2,3, Zavoral M. 4, Král N. 1, Suchánek Š. 4, Ngo O. 2, Dušek L. 2,3 1 Ústav všeobecného lékařství, 1. LF UK v Praze 2 Institut bio statistiky a analýz, LF a PřF MU, Brno 3 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 4 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Souhrn Úvod: Národní program screeningu kolorektálního karcinomu byl v ČR zahájen v roce 2. Předkládané sdělení popisuje využívání testů na okultní krvácení ve stolici (TOKS) českou populací ve screeningovém programu a informuje o jeho výsledcích. Materiál a metody: Údaje o vývoji zátěže české populace kolorektálním karcinomem (colorecal cancer CRC) poskytuje Národní onkologický registr ČR, databáze definovaná zákonem a sbírající komplexní údaje o nemocných zhoubnými nádory již od u 1977. Údaje o využívání TOKS v ČR lze získat z údajů plátců zdravotní péče, které byly poskytnuty Národním referenčním centrem. Výsledky: Ročně je dia gnostikováno přes 8 nových onemocnění CRC, přibližně 4 mužů a žen na toto onemocnění každoročně umírá. Přes probíhající screeningový program bohužel prozatím nelze pozorovat významné zlepšení v zastoupení stadií a tedy časném záchytu CRC. Počet prováděných TOKS v ČR sice dlouhodobě zřetelně roste a s ním i pokrytí tímto screeningovým testem, nicméně celkové pokrytí české populace od let věku v roce 212 činilo pouze 2, %. Nejvyšší pokrytí screeningem CRC prostřednictvím TOKS je v Olomouckém, Zlínském a Ústeckém kraji (přes 28 %), naopak nejnižší je pokrytí v hlavním městě Praze (18 %). Od u 28 pozitivita TOKS setrvale a znatelně roste, v roce 212 dosáhla již 6,9 %. U žen provádějí 13 14 % TOKS praktičtí gynekologové. Závěr: I přes znatelný nárůst účasti populace v posledních letech, na níž se podílí i zapojení praktických gynekologů, bohužel program stále pokrývá pouze čtvrtinu populace. Nezbytným předpokladem úspěchu programu na populační úrovni tak musí být účinná opatření směřující k vyššímu zájmu občanů o preventivní vyšetření, zejm. nově zavedené adresné zvaní k preventivnímu vyšetření. Klíčová slova kolorektální nádory plošný screening okultní krev primární zdravotní péče Práce byla podpořena v rámci projektu 36/14/ /NAP Vývoj a implementace metodiky hodnocení účinnosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR v rámci programu Národní akční plány a koncepce Ministerstva zdravotnictví ČR na 214. This study was supported by the project 36/14/ /NAP Development and implementation of meth odology for the evaluation of effectiveness of personalised invitations of citizens to cancer screening programmes as part of the programme of the Czech Ministry of Health National action plans and conceptions. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze Albertov 7 128 Praha 2 e-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz Obdrženo/Submitted: 18. 9. 214 Přijato/Accepted: 3. 1. 214 http://dx.doi.org/1.1473/amko2142s87 2S87
Summary Introduction: The nationwide Colorectal Cancer Screening Programme was introduced in the Czech Republic in 2. The aim of this article is to describe the employment of faecal occult blood tests (FOBTs) by the Czech population within the screening programme, and to provide information on the latest results of the programme. Material and Methods: Data on the development of the colorectal cancer (CRC) burden in the Czech population is obtained from the Czech National Cancer Registry, a database required by the Czech law that has been collecting comprehensive data on cancer patients since 1977. Data on FOBT employment can be obtained from health care payers, and was provided by the Czech National Reference Centre. Results: Around 8, patients are dia gnosed with colorectal cancer in the Czech Republic each year, and the number of CRC deaths is about 4,. Despite the ongoing screening programme, significant improvements in the proportional representation of cancer stages (i.e., improvements in early detection of CRC cases) have yet to be seen. Although the number of FOBTs performed in the Czech Republic has significantly grown in the long term (which is accompanied by an increase in coverage by this screening test), the total coverage of the Czech population aged over was only 2.% in 212. The Olomouc Region, the Zlin region, and the Usti nad Labem region had the highest coverage rates by CRC screening based on FOBT (over 28%), while the Capital of Prague had the lowest coverage rate (18%). Since 28, FOBT positivity rates have seen a continuous and significant increase, reaching 6.9% in 212. Between 13 to 14% of FOBTs in women are performed by practical gynaecologists. Conclusion: Despite a significant increase in the participation rate in recent years, which was partially improved by the involvement of practical gynaecologists, the programme unfortunately still covers only a quarter of the eligible population. Implementation of effective measures aimed at getting people interested in preventive examinations (including the recently introduced programme of personalized invitations) is therefore essential; otherwise, the screening programme will not be successful on the population level. Key words colorectal neoplasms mass screening occult blood primary health care Úvod Screening kolorektálního karcinomu (colorecal cancer CRC) patří, vedle screeningu nádorů prsu a hrdla děložního, mezi tři screeningové programy, jejichž implementace byla doporučena Radou EU (23/ 878/ EC [1]). V Evropě i ve světě přibývá zemí, které zavádějí národní programy screeningu CRC [2]. Screening CRC je živé odborné téma, které je předmětem intenzivního výzkumu, je charakterizované dynamickým rozvojem a narůstající publicitou. Ve screeningu CRC patří lékařům primární péče významná role, a to nejen v samotném provádění testů, ale také ve správné komunikaci screeningu směrem k občanům. Populační strategie je tak v praxích ambulantních gynekologů a všeobecných praktických lékařů překládána do osobní medicíny, do individuální péče. Eliminace CRC prostřednictvím primární prevence (změn životního stylu, medikamentózní profylaxe) je prozatím v nedohlednu a lékařům v praxi tak nezbývá, než se soustředit na včasný záchyt sekundární prevenci nádorů (screening). Záchyt časných stadií nádorů a prekanceróz významně ovlivňuje perspektivu nemocných, jak z hlediska letého relativního přežití [3], tak z hlediska kvality života. Sekundární prevence vyžaduje dobrou spolupráci lékaře a jeho pacienta a vnější podporu obou. Aby byla laiky pochopena a akceptována, potřebuje silnou osvětu a mediální podporu. Aby byla přijata lékaři, musí existovat motivace odborná, profesionální i ekonomická. Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR byl zahájen v roce 2 a novelizován v roce 29 [4] od let věku je v jednoročním intervalu prováděn test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) v ordinacích lékařů primární péče (všeobecných praktických lékařů a gynekologů). V případě pozitivity je pacient odeslán na TOKS+ (screeningovou) kolonoskopii. V letech má občan možnost volby mezi primární screeningovou kolonoskopií (PSK) a pokračováním TOKS ve dvouletých intervalech. Je-li PSK normální, následuje 1letý screeningový interval. Horní věková hranice pro TOKS není vyhláškou MZ ČR č. 3/ 21 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek stanovena; je ponecháno na zhodnocení lékaře, zdali je pacient schopen absolvovat dia gnostický program v případě pozitivity TOKS. TOKS je základním testem screeningových programů v Evropě []. Provádí se v jedno- nebo dvouročních intervalech ze stolice vyšetřované osoby. Pro praxi jsou v současné době k dispozici testy na bázi guajakové pryskyřice (gtoks) a testy imunochemické (FIT). TOKS je primárně screeningovým testem, který v asymptomatické nízkorizikové populaci pomáhá vyhledávat jedince vhodné k dia gnostickému programu. Test má relativně nízkou dia gnostickou hodnotu; negativní TOKS nevylučuje přítomnost nádoru ani polypu. Vzhledem k předpokladu, že krvácení z polypů nebo nádorů je intermitentní, test je třeba opakovat v určeném intervalu. Pozitivní TOKS je indikací k zahájení postupu k zjištění příčiny krvácení; tedy k provedení totální kolonoskopie. Starší gtoks je nejvíce prostudovanou screeningovou metodou a je v organizovaných programech v Evropě stále intenzivně využíván. Je levný, jednoduchý, proveditelný pacientem a vyhodnotitelný přímo v ordinaci. Tento test byl jako screeningová metoda doporučen na základě výzkumu amerického lékaře D. H. Greegora, publikovaného v roce 1971 [6]. Metaanalýza nejvýznamnějších randomizovaných kontrolovaných studií, provedených v 8. a 9. letech 2. století v USA (Minnesota [7]), Velké Británii (Nottingham [8]), Dánsku (Funen [9]) a Švédsku (Göteborg, původně nepublikované výsledky) s guajakovým testem, ukázala snížení mortality v pozvané populaci o 16 % (RR,84, 9% CI,78,9) [1]. Nevýhodou gtoks je způsob odběru, při kterém musí vyšetřovaná osoba manipulovat se stolicí, tedy roztírat ji na okénka testové obálky. Test nelze automaticky odečítat a nelze nastavovat cut-off, tj. hodnotu koncentrace hemoglobinu, při 2S88
9 8 7 počet nových případů na 1 osob 6 4 3 2 1 incidence mortalita 1977 1978 1979 198 1981 1982 1983 1984 198 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 199 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 2 26 27 28 29 21 211 Zdroj: Národní onkologický registr ČR. Obr. 1. Časové trendy v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu v ČR. které je již vzorek považován za pozitivní. Dietní omezení test zpřesňují, ale zároveň komplikují. V současné době existuje dostatek podkladů pro doporučení k náhradě guajakových testů ve screeningu testy imunochemickými (FIT). FIT se ve srovnání s guajakovým testem vyznačují významně vyšší senzitivitou pro nádory a pokročilé adenomy a při vhodně nastavené úrovni cut-off rovněž vyšší specificitou [11]. Odběr se provádí bez předchozího dietního nebo lékového omezení, jednodušším způsobem a postačí jen z jedné stolice. Přijatelnost odběru, jednoduchá manipulace a způsob vyhodnocení imunochemického testu zvyšují adherenci cílové populace [12] i zdravotnického personálu. Imunochemické testy jsou založeny na principu stanovení lidského hemoglobinu ve stolici reakcí s protilátkou v testu. Jsou využívány různé metodologie, jako kvalitativní hemaglutinace a latexová aglutinace. Imunoturbidimetrický test využívá mikročástice pokryté prasečím antisérem, obsahujícím polyklonální protilátky proti lidskému hemoglobinu. Hemoglobin přítomný ve vzorku reaguje s mikročásticemi a výsledná změna turbidity roztoku je fotometricky měřena. Cílem tohoto sdělení je prezentovat výsledky Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR s ohledem na primární péči, tedy se zaměřením na využívání a výsledky TOKS v české populaci. Materiál a metody V rámci screeningového programu je kladen velký důraz na kontrolu kvality a bezpečnosti vyšetření. Doporučení Rady EU o programech screeningu zhoubných nádorů [1] stanoví, že má být vytvořen systém informační podpory screeningových programů, který má sbírat, uchovávat a hodnotit údaje o všech screeningových testech, doplňujících vyšetřeních a výsledných dia gnózách. Evropská komise pro monitoring screeningu CRC vydala i velmi obsáhlá doporučení, tzv. European Guidelines [13], která podrobně popisují, jak má být tento screeningový program implementován a jak má probíhat jeho sledování a vyhodnocení. Klíčovým předpokladem účinnosti a tedy i nákladové efektivity screeningového programu na populační úrovni je dostatečná účast klientů z cílové populace. Účast je nezbytné podporovat edukačními kampaněmi nebo centralizovaným zvaním osob. Věrohodné hodnocení populačního programu vyžaduje analýzu populačních dat, v případě ČR ideálně dat plátců zdravotní 2S89
1 8 6 4 2 1982 1983 1984 198 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 199 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 2 26 27 28 procentuální podíl (%) 29 21 211 stadium I stadium II stadium III stadium IV stadium neznámo Zdroj: Národní onkologický registr ČR. Obr. 2. Vývoj zastoupení klinických stadií kolorektálního karcinomu v ČR. péče, která jsou velmi přesná a zároveň již nasbíraná, není je tedy potřeba nákladně nově zaznamenávat. Tato data je pro účely monitoringu screeningových programů možné získat prostřednictvím Národního referenčního centra (NRC, www.nrc.cz), které agreguje údaje všech plátců na celonárodní úrovni. Konečným měřítkem úspěšného screeningového programu je však jen pázané snížení incidence nebo mortality na příslušné zhoubné nádorové onemocnění. Takový důkaz lze poskytnout pouze na podkladě analýzy epidemiologických dat. Registrace novotvarů prostřednictvím Národního onkologického registru ČR (NOR) je legislativně zakotvena a je povinná. Propracovaný v české populaci, v roce 211 tvořil 1,6 % všech nově dia gnostikovaných malignit. Po dlouhodobém nárůstu se přibližně od u 2 incidence stabilizovala a u mortality dokonce sledujeme mírný pokles (obr. 1). Ročně je dia gnostikováno přes 8 nových onemocnění, přibližně 4 mužů a žen každoročně umírá. Přes probíhající screeningový program bohužel prozatím nelze pozorovat významné zlepšení v zastoupení stadií, dlouhodobě je v časnějších stadiích I nebo II dia gnostikováno pouze necelých % onemocnění (obr. 2). Přesto lze i u CRC sledovat znatelné zlepšení v letém relativním přežití zatímco u pacientů dia gnostikovaných v letech 199 1999 činilo 42, %, v remonitoring epidemiologie zhoubných nádorů je v ČR úspěšně nastaven, konkrétním výstupem je portál o nádorové epidemiologii se široce dostupnými informacemi o dlouhodobých trendech v populačních charakteristikách SVOD (Software pro vizualizaci onkologických dat, www.svod.cz) [14]. Údaje NOR o zátěži populace CRC jsou hodnoceny standardními metodami popisné nádorové epidemiologie [1], je uplatněna analýza trendů incidence a mortality, vývoj zastoupení klinických stadií hodnocení relativního populačního přežití [16]. Výsledky CRC představuje po jiných kožních nádorech nejčastější zhoubný nádor 2S9
počet osob s provedeným výkonem v jednotlivých letech 6 4 3 2 1 TOKS (kódy 112 + 1121) 3 141 kolonoskopie (diagnostické i screeningové) endoskopická polypektomie (kód 19) 22 747 4 82 2 21 22 23 24 2 26 27 28 29 21 211 212 Obr. 3. Časové trendy počtů vyšetřených jedinců v jednotlivých letech (všechny věkové skupiny). celkové pokrytí cílové populace (%) (muži a ženy od let) 3 3 2 2 1 1 24,8 % 2, % 22,6 % 17,9 % 18, % 1, 9% 14,3 % 13,4 % 12,4 % 11, % 1, %,4 % 21 22 23 24 2 26 27 28 29 21 211 212 Obr. 4. Vývoj pokrytí cílové populace (muži a ženy od let věku) v ČR screeningem kolorektálního karcinomu prostřednictvím TOKS. Od u 29 je pro věkovou skupinu 4 let uvažován jednoletý screeningový interval. centní periodě (28 211) dosahuje již 4,3 %. Počet prováděných TOKS v ČR dlouhodobě zřetelně roste (obr. 3) a s ním i pokrytí tímto screeningovým testem. Cel- ČR (tab. 1). Pokrytí screeningem je definováno jako poměr počtu osob vyšetřených daným screeningovým testem v průběhu screeningového intervalu a počtu osob v populaci. Pro výpočet akkové pokrytí české populace od let věku v roce 212 činilo 2, % (obr. 4). Při výpočtu pokrytí se v jednotlivých věkových skupinách zohledňuje screeningový interval definovaný vyhláškou MZ 2S91
Tab. 1. Znázornění výpočtu pokrytí cílové populace TOKS v jednotlivých věkových skupinách na konci u 212. Věková skupina 29 Počet provedených TOKS 21 211 212 Screeningový interval Počet osob vyšetřených během intervalu Počet osob v cílové populaci 212 Pokrytí 4 73 187 92 63 9 323 91 72 1 91 72 634 324 14, % 9 8 79 18 234 1 176 17 9 2 y 213 126 73 876 29,2 % 6 64 86 824 113 36 11 78 114 33 2 y 22 111 73 147 3,6 % 6 69 67 34 83 898 89 996 1 13 2 y 19 131 63 869 29,9 % 7 74 42 427 76 8 63 926 2 y 121 976 423 62 28,8 % 7 79 31 419 37 188 37 343 38 91 2 y 76 244 31 966 2,2 % 8 84 17 329 2 61 22 376 23 72 2 y 46 78 238 33 19,4 % 8+ 7 721 9 378 1 29 11 214 2 y 21 743 168 148 12,9 % Celkem 411 831 2 64 24 1 1 883 986 111 3 867 96 2, % 4 3 jednoletý interval dvouletý interval muži ženy 3 pokrytí ve skupině (%) 2 2 1 1 4 9 6 64 6 69 7 74 7 79 8 84 8+ věk pojištěnce Obr.. Pokrytí cílové populace v ČR screeningem kolorektálního karcinomu prostřednictvím TOKS v jednotlivých věkových skupinách dle pohlaví (na konci u 212). tuálního pokrytí na konci u 212 jsou tak pro věkovou skupinu 4 let (jednoletý screeningový interval dle vyhlášky) uvažována vyšetření provedená v roce 212, pro věkovou skupinu nad let (dvouletý screeningový interval dle vyhlášky) uvažována vyšetření provedená v roce 211 212. Pokrytí se snižuje s věkem, do přibližně 7 let dosa- huje pokrytí přibližně 3 %, poté prudce klesá. Pokrytí je dále vyšší u žen, rozdíl je výrazný zejm. v mladších věkových skupinách (obr. ). Právě u žen došlo v letech 29 212 k výraznému nárůstu pokrytí (obr. 6). V současnosti dosahuje pokrytí u mužů 23, % a u žen 27, %. Dostupná data NRC umožňují i zmapování prevence na úrovni jednotlivých krajů a okresů ČR (obr. 7, 8). Nejvyšší pokrytí screeningem CRC prostřednictvím TOKS je v Olomouckém, Zlínském a Ústeckém kraji (přes 28 %), naopak nejnižší je pokrytí, obdobně jako v ostatních screeningových programech, v hlavním městě Praze (18 %). Rozsah v jednotlivých okresech daného kraje je obvykle přibližně 1 1 %, velmi rovnoměrného 2S92
pokrytí je však dosaženo ve Zlínském kraji, který tak podle dostupných dat může sloužit jako ukázka úspěšné regionální organizace. Na úrovni okresů je pokrytí nejvyšší v okresech Šumperk, Olomouc a Chomutov (přes 34 %). Data NRC lze rovněž velmi dobře využít v monitoringu pozitivity TOKS. Dostupná data umožňují vyhodnotit podíl pozitivních výsledků od u 26. Zatímco v roce 26 činila pozitivita 3,6 % a v roce 27 dokonce pouhých 3,3 %, od u 28 pozitivita setrvale a znatelně roste. V roce 212 dosáhla již 6,9 %, v jednotlivých krajích se pozitivita pohybuje mezi,2 a 8,6 % (obr. 9). Zásadní změnou v nastavení programu byl vstup gynekologů v roce 29. Ti od tohoto u mohou nabízet svým klientkám vyšetření TOKS stejně jako všeobecní praktičtí lékaři. Soustředíme-li se na populaci žen, po pomalejším vstupu v roce 29, kdy gynekologové provedli u žen 6 % vyšetření, se podíl gynekologů na prováděných testech ustálil na 13 14 % (obr. 1). Na cel- celkové pokrytí cílové populace (%) (muži a ženy od let) 3 muži ženy 3 2 2 1 1 27 28 29 21 211 212 Obr. 6. Vývoj pokrytí cílové populace (od let věku) screeningem TOKS dle pohlaví. 4 4 dosahované pokrytí v daném kraji rozsah hodnot pokrytí v okresech daného kraje pokrytí populace (%) 3 3 2 2 1 1 Olomoucký Olomoucký kraj kraj Zlínský kraj Ústecký kraj Pardubický kraj Vysočina Jihomoravský kraj Královéhradecký kraj Moravskoslezský kraj Karlovarský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Liberecký kraj Středočeský kraj Hlavní město Praha kraj ČR Obr. 7. Pokrytí cílové populace v jednotlivých krajích ČR screeningem kolorektálního karcinomu prostřednictvím TOKS (na konci u 212). 2S93
pokrytí v procentech < 1, DC: 21,6 1, 2, UL: 22,8 LI: 26,8 MO: 31, TP: 29, CL: 27,7 JN: 21,7 2, 2, CV: 34,7 LT: 32,2 SM: 16, 2, 3, TU: 24,2 SO: 29,2 KV: 27,7 LN: 2,6 MB: 3,3 ME: 2,4 JC: 18,2 > 3 CH: 18,7 NA: 34,3 KD: 23, RA: 16,7 PH: 21,3 NB: 26,9 HK: 22,3 AX: 18,4 RK: 31, JE: 2,9 PS: 24, PZ: 19,7 TC: 18,6 BE: 23,6 KO: 22,1 PA: 26, RO: 29,7 PM: 23,3 KH: 18,2 UO: 32,3 SU: 38,9 BR: 29, CR: 29,3 PJ: 28,4 PB: 23,7 BN: 16,9 DO: 28,6 OP: 28,7 HB: 22,1 SY: 24, OT: 26,KA: 27,1 KT: 23, OL: 34,7 PI: 33,6 NJ: 22, TA: 2,8 PE: 28, ZR: 22,6 ST: 16, BK: 32,1 PV: 28,4 JI: 29, PR: 33,7 FM: 2,7 PT: 19,8 BO: 24,2 VS: 28,3 JH: 26,1 TR: 33,4 BM: 24,4VY: 24,3 KM: 29,8 CB: 2,8 ZL: 33,3 CK: 26, ZN: 31, BV: 2,6 UH: 31,2 HO: 26,1 Obr. 8. Pokrytí cílové populace v jednotlivých okresech ČR screeningem kolorektálního karcinomu prostřednictvím TOKS (na konci u 212). pozitivita TOKS (%) 1 9 8 7 6 4 3 2 1 26 27 28 29 Obr. 9. Časový vývoj pozitivity TOKS. ČR 6,9 % rozsah v krajích,2 8,6 % 21 211 212 kovém pokrytí ženské populace, které v roce 212 činilo 27, %, se gynekologové podíleli 3,4 procentními body. Příspěvek gynekologů k pokrytí je vyšší u mladších žen (, procentních bodů u žen ve věku 9 let, obr. 11). V zapojení gynekologů lze vysledovat regionální odlišnosti, kdy např. v Pardubickém kraji je příspěvek gynekologů celých 6,4 procentních bodů (pětina vyšetření v daném kraji u žen), což významně přispívá k úspěšnosti regionu na celonárodní úrovni (obr. 12). Diskuze CRC představuje jedno z nejčastějších onkologických onemocnění v ČR. Incidence nicméně od u 2 dále neroste a mortalita dokonce mírně klesá. Z důvodu poměrně nízkého pokrytí screeningovým programem na začátku minulého desetiletí se bohužel prozatím nepodařilo výrazně ovlivnit časný záchyt 2S94
CRC v ČR. V posledních letech nicméně pokrytí programem znatelně roste, stále lze však pozorovat rezervy ve srovnání s mezinárodními standardy a značnou variabilitu mezi jednotlivými regiony ČR. Screeningový program prostřednictvím TOKS má pázaný potenciál snižovat incidenci a mortalitu CRC [1,17]. Vývoj nemocnosti a úmrtnosti na nádorová onemocnění po zahájení screeningu v konkrétním státě se však od příznivých výsledků klinických studií může významně lišit, a to mimo jiné z následujících důvodů v cílové populaci nadále dochází k úmrtím pacientů diagnostikovaných v pokročilejším stadiu před zahájením screeningu nebo diagnostikovaných mimo screening, programy selhávají v zvaní osob z cílové populace a optimální kvalita poskytovaných vyšetření může být dosažena až po nějakém čase [18]. Pomocí dat zdravotních pojišťoven lze v ČR pazatelně doložit setrvalý růst pokrytí cílové populace screeningem CRC. Nicméně zatímco programy screeningu karcinomu prsu a hrdla děložního v ČR dosahují pokrytí přibližně poloviny populace, screening CRC má pokrytí jen čtvrtinové. Mezinárodní doporučení ovšem stanoví pro náběr osob do screeningu CRC cíl alespoň 4 %, lépe však dokonce 6 % [19]. Adherenci občanů k preventivním programům a preventivním i dispenzárním prohlídkám zvyšuje jejich zvaní [2]; poštou, elektronicky, telefonicky nebo prostřednictvím krátké textové zprávy. Nejvyšší účasti ve screeningových onkologických programech dosahují země, které organizují cílené zvaní z občanských nebo pojištěneckých registrů. Adresné zvaní osob z cílové populace je klíčovou podmínkou populačního screeningu. Přechod na adresné zvaní cílové populace je považován za rozhodující moment pro zvýšení účasti cílové populace ve screeningu. Zahraniční studie ukazují, že při centrálním/ adresném zvaní pacientů se dá dosáhnout výrazně vyšší účasti, která může dosáhnout dokonce až 7 8 % [21]. V mnoha zemích se hledá způsob, jak optimálně zorganizovat adresné zvaní pacientů pro screeningové programy. Přesvědčivá data z pilotních studií byla získána např. ve Velké 29, n = 236 987 vyšetření vč. 324 (,1 %) jiná/neznámá odbornost 93,7 % 211, n = 31 393 vyšetření vč. 11 (,1 %) jiná/neznámá odbornost 86,6 % 6,2 % 13,3 % Británii [22] nebo v Nizozemsku [23]. V obou zemích proběhl projekt v podobné režii s výtěžností 6 %. Praktický lékař měl roli informativní, imunochemické testy na okultní krvácení byly odesílány v setech s průvodním dopisem přímo do domácností národní agenturou. Po provedení je pacienti odesílali do laboratorního centra k vyhodnocení, v případě pozitivity testu byl pacient kontaktován vyškoleným pracovníkem (screeningová sestra) a informován o dalším postupu, kolonoskopii na příslušném screeningovém pracovišti. Systém adresného zvaní klade zvýšené náy na všechny odbornosti ve screeningu zúčastněné. Před jeho zavedením je třeba provést kapacitní rozvahu, rozhodnout o velikosti aktuálně 21, n = 37 114 vyšetření vč. 186 (,1 %) jiná/neznámá odbornost 8,9 % 212, n = 32 631 vyšetření vč. 77 (,2 %) jiná/neznámá odbornost 86,4 % 14,1 % 13,6 % praktický lékař (odbornost 1) gynekolog (odbornost 63) Obr. 1. Zastoupení odborností u provedených TOKS v jednotlivých letech (pouze ženy). pozvané populace a časovém harmonogramu zvaní. Rozhodující je přitom kapacita center pro screeningovou kolonoskopii, kde hrozí prodlužování čekací doby na vyšetření a ztráta ochoty TOKS pozitivních osob podrobit se dalšímu dia gnostickému postupu. Nárůst zájmu o screening o 2 procentních bodů (na doporučených 4 %) by znamenal téměř dvojnásobné zatížení center screeningovou kolonoskopií při současné míře pozitivity TOKS. Při přechodu na testy s vyšší senzitivitou (a z ní vyplývající pozitivitou) by ovšem byly kapacitní požadavky ještě vyšší. Roli sehrává i obsah a forma vlastního dopisu. V českém prostředí se jeví jako racionální příprava a distribuce oslovení zdravotními pojišťovnami. 2S9
4 3 jednoletý interval dvouletý interval praktický lékař gynekolog pokrytí populace žen (%) 3 2 2 1 1 4 9 6 64 6 69 7 74 7 79 8 84 8+ věk Obr. 11. Příspěvek jednotlivých odborností k pokrytí populace screeningem kolorektálního karcinomu dle věku (pouze ženy). 4 4 praktický lékař gynekolog pokrytí populace žen (%) 3 3 2 2 1 1 Olomoucký kraj Zlínský kraj Pardubický kraj Ústecký kraj Vysočina Jihomoravský kraj Královéhradecký kraj Moravskoslezský kraj Karlovarský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Liberecký kraj Středočeský kraj Hlavní město Praha kraj ČR Obr. 12. Příspěvek jednotlivých odborností k pokrytí populace screeningem kolorektálního karcinomu dle kraje ČR (pouze ženy). Závěr V ČR je dostupný průběžně monitorovaný screening CRC prostřednictvím TOKS. I přes znatelný nárůst účasti populace v po- sledních letech, na níž se podílí i zapojení praktických gynekologů, bohužel program stále pokrývá pouze čtvrtinu populace. Nezbytným předpokladem úspěchu pro- gramu na populační úrovni tak musí být účinná opatření směřující k vyššímu zájmu občanů o preventivní vyšetření, zejm. adresné zvaní k preventivnímu vyšetření. 2S96
Literatura 1. The Council of the European Union. Council Recommendation of 2 December 23 on cancer screening (23/ 878/ EC). Off J Eur Union 23; L 327: 34 38. 2. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 29; 1(47): 97 91. 3. Majek O, Gondos A, Jansen L et al. Survival from colorectal cancer in Germany in the early 21st century. Br J Cancer 212; 16(11): 187 188. 4. Zavoral M, Suchanek S, Majek O et al. Colorectal cancer screening: 2 years of development and recent progress. World J Gastroenterol 214; 2(14): 382 3834. doi: 1.3748/ wjg.v2.i14.382.. Karsa L, Anttila A, Ronco G et al (eds). Cancer screening in the European Union: report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Luxembourg: European Communities 28. 6. Greegor DH. Occult blood testing for detection of asymptomatic colon cancer. Cancer 1971; 28(1): 131 134. 7. Mandel JS, Bond JH, Church TR et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993; 328(19): 136 1371. 8. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH et al. Randomised controlled trial of faecal- occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348(94): 1472 1477. 9. Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal- occult-blood test. Lancet 1996; 348(94): 1467 1471. 1. Hewitson P, Glasziou P, Watson E et al. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 28; 13(6): 141 149. doi: 1.1111/ j.172-241.28.187.x. 11. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and dia gnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union 21. 12. van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 28; 13(1): 82 9. doi: 1.13/ j. gastro.28.3.4. 13. Segnan N, Patnick J, Karsa L (eds). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and dia gnosis. 1st ed. Luxembourg: Publications Office of the European Union 21. 14. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al (eds). Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [Internet]. Brno: Masarykova univerzita 2 [citováno 3. srpna 214]. Dostupný z: http:/ / www.svod.cz. 1. dos Santos Silva I (ed). Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC press 1999. 16. Pavlik T, Majek O, Buchler T et al. Trends in stage- specific population-based survival of cancer patients in the Czech Republic in the period 2 28. Cancer Epidemiol 214; 38(1): 28 34. doi: 1.116/ j.canep.213.11.2. 17. Mandel JS, Church TR, Bond JH et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2; 343(22): 163 167. 18. Vainio H, Bianchini F (eds). Breast cancer screening. Lyon: IARC Press 22. 19. Moss S, Ancelle- Park R, Brenner H. Evaluation and interpretation of screening outcomes. In: Segnan N, Patnick J, Karsa L (eds). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and dia gnosis. 1st ed. Luxembourg: Publications Office of the European Union 21. 2. Jepson R, Clegg A, Forbes C et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technol Assess 2; 4(14): 1 133. 21. Malila N, Oivanen T, Malminiemi O et al. Test, episode, and programme sensitivities of screening for colorectal cancer as a public health policy in Finland: experimental design. BMJ 28; 337: a2261. doi: 1.1136/ bmj.a2261. 22. Steele RJ, McClements PL, Libby G et al. Results from the first three rounds of the Scottish demonstration pilot of FOBT screening for colorectal cancer. Gut 29; 8(4): 3 3. doi: 1.1136/ gut.28.162883. 23. Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M et al. Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 21; 9(1): 62 68. doi: 1.1136/ gut.29.17789. 2S97