ELEKTRODIAGNOSTICK DIAGNOSTICKÉ METODY U KOŘENOVÝCH SYNDROMŮ A SPONDYLOGENNÍ MYELOPATIE Josef Bednařík Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Elektrofyziologické vyšet etření u kořenových syndromů: : EMG Senzitivní neurogram obvykle normáln lní (můž ůže e být abnormáln lní v případě postižen ení senzitivního ganglia zejména u foramináln lní hernie) Jehlová EMG: známky axonáln lní neuropatie v příslup slušném myotomu (v případp padě postižen ení předního motorického kořene charakteru axonopatie) Limitace: v akutním m stádiu chybí abnormáln lní spontánn nní aktivita (jako 1. se objeví v PV a proximáln lních svalech!) může e být negativní i v případp padě parézy, pokud je podmíněna na fokáln lním demyelinizačním blokem po předchozp edchozí operaci denervace v PV svalech obtížná konfirmace postižen ení kořene na terénu polyneuropatie
Elektrofyziologické vyšet etření u kořenových syndromů: : EMG U klinicky manifestní radikulopatie mám EMG omezený význam! Negativní EMG nevylučuje uje postižen ení kořene! Přínosné: v dif.. dg. oproti pseudoradikulárn rnímu syndromu v případp padě susp.. superpozice či i simulace v případp padě nutnosti lokalizace postižen eného kořene (zejména před operací!) v dif.dg. oproti plexopatii či mononeuropatii
EMG u radikulopatií Pseudoradikulárn rní syndrom ( referred pain ): rameno (C5), kyčel (L4), SI skloubení (S1), intervertebráln lní skloubení, transverzokostáln lní skloubení,, onemocnění vnitřních orgánů: negativní EMG nález n svědčí spíš íše e pro pseudoradikulárn rní syndrom, ale nevylučuje uje postižen ení kořene (totéž platí pro simulaci)
EMG u radikulopatií Lokalizace postižen eného kořene: Nález abnormit v jehlové EMG ve svalech příslušného myotomu (včetn etně PV svalů). Kondukční studie nepřínosn nosné.
EMG u radikulopatií Dif.. dg. oproti plexopatii: Neuralgická amyotrofie brachiáln lního plexu: : napodobuje zejména C5 ALE: postižen ení je širší,, kromě m.deltoideus může e být postižen i supraspinaus, infraspinatus, serratus lateralis, pronator teres, musculocutaneus, n.interosseus anterior Thoracic Outlet Syndrome TOS: napodobuje postižen ení C6 ALE: je motorická abnormita v medianových svalech thenaru a snížen ení SNAP n.ulnaris k V.prstu Proximáln lní diabetická amyotrofie: napodobuje zejména postižen ení L4 ALE: motorické postižen ení i ve svalech L2-3 3 (iliopsoas( iliopsoas), abnormita SNAP n.saphenus
EMG u radikulopatií Dif.. dg. oproti mononeuropatiím: obecně pro mononeuropatii svědčí abnormáln lní senzitivní neurogram,, případnp padně i průkaz fokáln lní demyelinizační léze motorické n.axillaris (C5): u kořenov enové léze kromě m.delt. postižen i levator scapulae, rhomboidei n.medianus (C6): u kořrenov renové léze kromě medianových svalů postižen i biceps brachii, brachioradialis n.radialis (C7): u kořenov enové léze kromě radialisových svalů (včetn etně triceps brachii) ) postižen i flexor carpi radialis, n.ulnaris (C8): u kořenov enové léze kromě ulnarisových svalů postiženy i medianové svaly thenaru,, extensor indicis proprius, flexor pollicis longus
EMG u radikulopatií Dif.. dg. oproti mononeuropatiím: obecně pro mononeuropatii svědčí abnormáln lní senzitivní neurogram,, případnp padně i průkaz fokáln lní demyelinizační léze motorické n.femoralis (L4): u kořenov enové léze kromě kvadricepsu postižen i m.tibialis anterior,, mm.multifidi multifidi L4 n.peroneus (L5): u kořenov enové léze kromě peroneáln lních svalů postižen i m.tensor fasc. latae, gluteus medius, minimus, tibialis posterior, multifidi L5, n.tibialis (S1): u kořenov enové léze kromě tibialisových svalů postižen i gluteus maximus, caput breve bicipitis femoris
SEP a MEP u radikulopatií Nejsou prakticky přínosnp nosné!
Elektrofyziologické metody u spondylogenní cervikáln lní myelo(radikulo radikulo)patie Dvorak et al (Eur Spine J 2003) doporučuje uje elektrofyziologické vyšet etření (EMG, SEP a MEP) jako vhodný nástroj n pro vyšet etření spondylogenní cervikáln lní myelopatie (SCM), a to konkrétn tně: K potvrzení diagnózy, K určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese, K predikci efektu chirurgické dekomprese, K monitorování progrese choroby či i efektu léčbyl
Sensitivita: ALE: SEP: 41-100 100 % MEP: 43-100 % Diagnostická validita Byly použity různr zné zlaté standardy při i definici SCM v různých studiích: Klinické příznaky znaky myelopatie Známky spondylózy nebo cervikáln lní stenózy na zobrazovacích ch nálezech n Komprese míchy m nebo parenchymové změny ny dokumentované zobrazovacími metodami
Diagnostická validita Naše výsledky: Bednarik et al., Spine 1999 Klinicky symptomatická SCM s korespondujícím m nálezem n míšní komprese na MR Sensitivity Mild to moderate SCM (mjoa>12 SEP 63% 91% MEP 63% 91% Severe SCM (mjoa<12) SEP+MEP 91% 100%
Diagnostická validita EP abnormality nejsou specifické pro kteroukoli nemoc či typ lézel Většina studií zabývajících ch se diferenciací mezi SCM a některými kterými chorobami, které SCM napodobují (ALS, RS) nebyla zaslepena a tedy neodpovídá vysokým metodologickým standardům m (třída I-III I III podle současn asné definice uvedené v EFNS Guidance - 2004).
Diagnostická validita Elektrofyziologické metody jsou někdy n kdy příliš citlivé é : : jsou schopny zachytit dysfunkci míchy m u určit itého procenta klinicky asymptomatických patientů se spondylotickou kompresí krční míchy: Presymptomatická ( asymptomatická nebo subklinická )) myelopatie
Diagnostická validita Naše výsledky: Bednarik et al. Eur. Spine J 1998 30 pacientů s asymptomatickou spondylogenní kompresí C míchy dokumentovanou MR: SEP + MEP ukázaly abnormitu u 50% z nich: tato abnormalita měla m la určitou prognostickou hodnotu
Predikce spontánn nního průběhu Naše e výsledky: Bednarik et al. Spine 2004 Ve skupině 66 patientů s presymptomatickou kompresivní myelopatií: Došlo k progresi do stádia klinicky manifestní myelopatie s frekvencí 5%/rok Abnormální SEP spolu s EMG známkami léze předních rohů míšních a přítomností symptomatické cervikální radikulopatie byly jedinými proměnnými asociovanými s rozvojem klinicky symptomatické SCM (u abnormality MEP byla asociace blízko statistické významnosti).
Predikce spontánn nního průběhu Naše e výsledky: Bednarik et al.. Eur Spine J 2007 v recenzním řízení 1. Klinic inicky asymptomatická spondylo-genn genní komprese krční míchy je obecně benigní: : do stádia symptomatické myelopatie progreduje 8 % nemocných během b 12 měsícům a ¼ nemocných během b 4 let. 2. Významná část případp padů MR komprese krční míchy zůstz stává klinicky asymptomatická po dobu minimáln lně několika let 3. Detekce subklinické míšní léze pomocí SEP a MEP spolu s některými kterými další šími prediktory (přítomnost symptomatické krční radikulopatie,, MRI hyperintenzita) ) mohou predikovat časnou progresi s přesnostp esností kolem 80 % 4. Subklinická spondylogenní komprese C míchy m zůstz stává jednou z mála m klinicky přínosných p indikací vyšet etření SEP a MEP.
Diagnostická validita Závěry: ry: Použit ití EP k potvrzení diagnózy SCM u klinicky dobře definovaných případp padů s korelujícími zobrazovacími nálezy n a k diferenciaci oproti příbuzným p klinickým stavům m mám omezený význam. Detekce míšm íšní dysfunkce u klinicky asymptomatické spondylogenní komprese může e být přínosné pro prognózu.
Určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese Úroveň spondylotické komprese na zobrazovacích ch nálezech n nekoreluje vždy v s klinickou symptomatikou Strukturáln lní změny ny jsou často víceetážové a lze je nalézt i u klinicky asymptomatických jedinců C4-5 C6-7 C4-5 C5-6
Určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese SEP jsou schopny odlišit it postižen ení zadních rohů (amplituda N13) a zadních provazců MEP a SEP jsou schopny určit úroveň postižen ení pomocí segmentálních SEP či registrací motorické odpovědi di ze svalů různých myotomů
Určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese Existuje řada sdělen lení o použit ití jak standardních MEP a SEP (DiLazzaro 1992, Chang 1992, Jaskolski 1989, Tavy 1994) a také spinal cord evoked potentials (SCEP) (Baba( 1993, 1996, Okuma, Satomi, Tani 1999, 2000, 2002 Fujimoto 2001, Ueta) ) při p i určen ení funkčně relevantní úrovně postižen ení, zejména u pacientů s víceetážovou kompresí. Je třeba t prokázat, které metody a parametry jsou validnější ší,, a zda výběr úrovně dekomprese založený na těchto metodách zlepší výsledek chirurgické dekomprese.
Rozlišen ení mezi postižen ením m míchy m a kořene Segmentáln lní SEP (nízk zká validita!) CMCT za použit ití nejkratší latence F-vlnyF (CMCT-F) (Dvorak 1992, Herdmann 1992) Jehlová EMG (kořen en postižen ení jednoho myotomu,, většinou v C6 nebo C7 jednostranně,, přednp ední rohy více myotomů, oboustranně,, většinou v C8 nebo T1) Není k dispozici jediná metodologicky validní studie potvrzující spolehlivost těchto t metod!!!
Predikce pooperačního výsledku Tato otázka byla řešena ena v několika n studiích Určit itá prediktivní hodnota byla nalezena u některých n kterých elektrofyziologických parametrů: Poopera operační výsledek byl predikován abnormitou segmentáln lní vlny N13 (Restuccia 1994, Bednarik 1999), mezivrcholové latence N9-N20 N20 (Lyu 2004), CMCT (Tanaka 1999), časnou úpravou SCEP intra- a poopera operačně (Baba 1996) Další autoři i neprokázali predikční hodnotu hodnocených elektrofyziologických parametrů (Bouchard 1996, Jaskolski 1990)
Predikce pooperačního výsledku Naše e výsledky: Bednarik et al. Spine 1999 V podskupině nemocných s izolovanou abnormitou míšní vlny N13 jsme zjistili příznivý pooperační průběh.
Monitorace spontánn nního průběhu a efektu léčbyl Abnormalita jak SEP tak MEP korelovala s tížít komprese míchy a klinické symptomatiky Tyto metody byly proto zvažov ovány jako nástroj n monitorace spontánn nního průběhu choroby a zejména efektu terapie.
Monitorace spontánn nního průběhu a efektu léčbyl Bylo referováno zlepšení některých elektrofyziologických parametrů korelující s klinickým zlepšením po léčbě: CMCT (DeMatei( 1993) CSCT (Kotani( 1992) Spinal cord MCV (Chang( 1996, 1999) Ishida diferencoval několik n kolik vzorců úpravy SEP po chirurgické léčbě a časná úprava SEP korelovala s příznivým p pooperačním průběhem Další autoři i zjistili, že e SEP a MEP abnormality u SCM jsou poměrn rně perzistentní po chirurgické dekompresi (Heiskari( 1986, Maertens 1998, and Yannikas )
Monitorace efektu léčbyl Naše e výsledky: Bednarik et al. Spine 1999 Změny SEP a MEP pozorované pooperačně během 2-leté periody byly paralelní vůči změnám klinického stavu ve skupině léčené chirurgicky i konzervativně. Změny u individuálních pacientů však vykazovaly nízkou korelaci.
Monitorace spontánn nního průběhu a efektu léčbyl Závěry: ry: Dosavadní studie nepřínášejí přesvědčivý průkaz o tom, že by monitorace spontánního průběhu a efektu terapie pomocí SEP a MEP byla přínosná u jednotlivých nemocných, zatímco použití těchto metod k objektivizaci skupinových změn (trendů) může být užitečné.
Současn asné doporučen ení Dvorak et al (Eur Spine J 2003) doporučuje uje elektrofyziologické vyšet etření (EMG, SEP a MEP) jako vhodný nástroj n pro vyšet etření spondylogenní cervikáln lní myelopatie (SCM), a to konkrétn tně: K potvrzení diagnózy? K určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese? K predikci efektu chirurgické dekomprese? K monitorování progrese choroby či i efektu léčby? l
Současn asná doporučen ení Serrano-Castro (2001) doporučuje, uje, že e kombinace SEP n.tibialis a MEP můžm ůže e být užiteu itečné pro detekci nemocných v presymptomatickém stádiu SCM, a pro diferenciaci mezi lézí míchy a kořen enů (?)
Užití EMG u SCM Užitečnost nost EP a zejména EMG u SCM je zejména v diferenciaci asociovaných mononeuropatií (radikulopatií a zejména kompresivních mononeuropatií) Naše e výsledky: Bednarik et al.. J Neurol 1999 Elektrofyziologick ktrofyziologické známky léze l n.medianus v zápěstz stí byly nalezeny u 33,3 % myelopatických nemocných ve srovnání s 11% prevalencí u kontrolní skupiny