Standard pro endovaskulární řešení aortálních výdutí popřípadě falešných výdutí I. Úvod 1 Výdutí aorty se rozumí abnormální dilatace tepny. Dle tvaru může být vakovitá nebo fusiformní. Jednou z příčin anurysmatu (pravé výdutě) mohou být athero-změny v tepně. Psudoaneurysmatem (nepravou výdutí) se rozumí stav, kdy stěna abnormálně dilatovaného místa není konstituována kompletní cévní stěnou. Příčinou pseudoaneuryzmat jsou nejčastěji penetrující cévní traumata a infekce. Hlavní nebezpečí výdutí a pseudovýdutí aorty je riziko jejich ruptury, popřípadě trombózy a embolie, též tlak na okolní struktury. Malá výduť většinou vyžaduje pouze pravidelnou kontrolu velikosti, pokud však dosáhne určité velikosti, je nutná léčba. Perkutánní ošetření AAA je alternativní terapeutický způsob k tradičnímu chirurgickému řešení. Výkon je spojen s provedením diagnostické angiografie. Invazivnímu vyšetření předchází vyšetření neivazivní dopplerovská ultrasonografie, CT, popřípadě MRI. Dosažení funkčního luminárního diametru se dosáhne zavedením speciálního endovaskulárního stentu. II. Zásady přípravy nemocných k výkonům Ke spolupráci je nutné náležité poučení o zvolené invazivní (intervenční) metodě, jejím možném riziku a předpokládaném efektu. Pacienta informuje nejprve indikující lékař, poté radiolog (viz Informace pro pacienty AAA). Bude vyžádán informovaný souhlas pacienta. III. Kvalifikace personálu Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s druhou či minimálně prvou atestací, ten však pod dohledem druhoatestovaného. Kvalifikace laborantů a sester je též odpovídající tedy všichni mají ukončené adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.). Personál je obeznámen s pravidly práce za sterilních podmínek. Laborant je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření a za přípravu materiálu (není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením, za které je odpovědné indikující oddělení). IV. Indikace a kontraindikace a) Indikace k endovaskulárnímu řešení aortální výdutě je založena na kombinaci morfologického (angiografického, CT, MR) obrazu a klinického stavu. Je třeba
2 vždy zvážit, zda prospěch z výkonu převažuje eventuální riziko výkonu a zda v daném případě není pro pacienta výhodnější konzervativní terapie či naopak chirurgický rekonstrukční výkon. Výkon se provádí v přímé spolupráci s cévní chirurgií. Za nezbytnost považujeme těsnou spolupráci s cévní chirurgií (společné indikační pohovory, kombinované výkony, chirurgické řešení eventuálních komplikací). b) Kontraindikace výkonu: - těžká alergická reakce na kontrastní látku; - těžká hyperkalemie, acidosa nebo těžký minerální rozvrat vyžadující okamžitou dialýzu; Absolutní kontraindikace: - hemoragická diatéza, akutní gastroduodenální vřed, stav po porodu či potratu, nitrooční krvácení, sepse; - zahrnují nedávnou CMP, stavy recentně po operacích, neoplasie CNS; - těžké pulmonální postižení. Relativní kontraindikace pro oba výkony: hypertenze, CMP v anamnéze, vředová choroba v anamnéze, endokarditida, myokarditida, gravidita, retinopatie, těžké postižení jater, ledvin. V. Specifikace výkonu A. Technické zázemí 1. Endovaskulární ošetření aortálních aneurysmat na tepnách se provádí na oddělení cévní chirurgie za použití k tomu vyčleněného mobilního skiaskopicko - skiagrafického zařízení, výjimečně na angiografickém pracovišti, na obou pracovištích je dostatečný prostor pro spolupracující obory anestezie a jiné monitor základních funkcí, další nutná zařízení intravenosní pumpy, respirátory, anesteziologická zařízení a zdroje kyslíku, nutné zajištění volného pohybu spolupracujícího personálu při nutnosti zachovat sterilitu. 2. K dispozici je adekvátní angiografické instrumentarium a materiál katetry, vodiče, jehly, sheathy, stenty, neionické kontrastní látky, trombolytická a antitrombotická agens apod. 3. Angiografické zařízení odpovídá všem požadavkům podle vnitřních předpisů a požadavků SÚJB (standard AOP.6.5.), stejně tak manipulace s nimi odpovídá standardu AOP.6.2. 4. Nález se dokumentuje buď na filmy či na digitální media. Zobrazování se řídí obecnými principy (ALARA).
3 B. Kontrastní látky Během výkonu se používají výhradně neionické kontrastní látky, jejich použití se řídí principy uvedenými ve standardu týkajícím se intravaskulární aplikace kontrastních látek. C. Monitoring a resuscitace Výkon se většinou provádí v epidurální anestézii, výjimečně v celkové anestézii, pod dohledem kvalifikovaného anesteziologického personálu, dle příslušných standardů. Anesteziolog zajistí též nezbytná předoperační a pooperační konzilia. D. Dostupnost chirurgické intervence V NNH je v případě komplikací ihned dostupná adekvátní chirurgická péče na oddělení cévní chirurgie. E. Pacient Před výkonem znovu revidována adekvátní anamnesa včetně indikace, zkontroluje se klinicky relevantní fyzikální vyšetření, zkontrolují se aktuální laboratorní výsledky. Před vyšetřením jsou nutně k disposici aktuální výsledky následujících vyšetření: - parametry krevního obrazu, základní iontogram; - protrombinový čas udávaný hodnotou INR; - aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT); - počet krevních destiček; - je vyloučena přítomnost vrozených onemocnění se sklonem ke krvácení (koagulopathie, trombocytopathie). Při výkonu výkon probíhá v epidurální anestézii, výjimečně v celkové anestézii, pod dohledem kvalifikovaného personálu; cévní chirurg provede preparaci inguinálních tepen, radiolog zavádí pod rentgenovou kontrolou stentgraft. Po ukotvení stentgraftu se pomocné instrumentarium odstraní a incize v tříslech zašijí. Veškerý použitý materiál a medikace se zaznamenají do chorobopisu. Po výkonu zajistí se periodické kontroly zkušeným ošetřovatelským personálem se zaměřením na místo punkce, stav periferie dolních končetin, diurézu, stav oběhu, bolest a jiné ukazatele celkových i lokálních komplikací. Ještě během hospitalizace se čerstvý pooperační nález zkontroluje dopplerovským ultrazvukem k vyloučení časných komplikací, poté indikující lékaři zajistí pravidelné kontroly UZ, popřípadě CT/MR.
4 VI. Komplikace Obecně lze komplikace u tohoto typu výkonu dělit do tří skupin: 1) komplikace v místě vpichu 2) komplikace systémové 3) komplikace zapříčiněné instrumentariem. Ad 1) nejčastěji se vyskytuje hematom v místě punkce, hematomy menší nevyžadující žádnou následnou intervenci se vyskytují cca v 10 15 %, hematomy závažné, vyžadující chirurgickou evakuaci a popřípadě transfuzi jsou méně časté cca 2 % dalšími komplikacemi v místě vpichu může být dissekce tepny, trombóza s následnou embolizací do periferie, psudoaneuryzma nebo A-V píštěl - vyskytují se cca v 1 %. Frekvence výskytu komplikací závisí na místě punkce. Klinicky významná infekce místa vpichu s bakteriemií je velmi vzácná, pravděpodobněji se vyskytne v případě opakovaných punkcí stejného místa. Proto antibiotická profylaxe není běžně vyžadována. Ad 2) systémové komplikace nejzávažnější jsou alergické reakce a nefrotoxický efekt kontrastních látek je popsán v samostatném standardu pojednávajícím o intravaskulárním podání kontrastních látek. Ad 3) komplikace indukované katetrem mimo místo punkce zahrnují subintimální zavedení katetru a dissekci či embolizaci popřípadě perforaci cévy zapříčiněné manipulací s instrumentariem a injekcí kontrastního materiálu. Různě závažný leak zapříčiněný neadekvátním ukotvením stentgraftu, zalomení graftu či jiné a z toho vyplývající komplikace, některé vyžadují reoperaci nebo řešení klasickou chirurgickou cestou. Frekvence komplikací u každého jednotlivého lékaře provádějícího tento typ výkonů by měla být sledována. VII. Dokumentace Po provedení výše uvedeného intervenčního výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specificky vždy použitý materiál, kontrastní látky a případné nežádoucí reakce na kontrastní látky. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak v dokumentaci pacienta.
5 Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.