Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran

Ročník 10 Číslo 2 2006 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Doporučení Tato doporučení jsou založena na nejlepších klinických důkazech dostupných v době tvorby tohoto přehledu.je však velmi nutné tato zjištění podpořit přesným výzkumem, neboť některé závěry jsou postaveny na jediné studii s omezenou velikostí sledovaného vzorku. Roztoky Voda z kohoutku by se neměla používat, pokud není prohlášena za pitnou. Voda z kohoutku by se měla před použitím nechat 15 minut odtéct. 1. U dospělých s tržnými a pooperačními ranami může být pitná voda z kohoutku účinným čisticím roztokem. Výběr roztoku by však měl odrážet pacientovy preference a formální ekonomickou rozvahu. (Stupeň B) 2. Chronické rány u dospělých mohou být čištěny pomocí pitné vody z kohoutku, pokud není k dispozici normální fyziologický roztok. (Stupeň B) 3. Pitná voda z kohoutku se může používat pro čištění jednoduchých tržných ran u dětí. (Stupeň A) 4. Převařená a zchlazená voda je účinným roztokem k čištění ran, pokud není k dispozici normální fyziologický roztok nebo pitná voda z kohoutku. (Stupeň C) 5. Výplach 1% jodpolyvidonem účinně snižuje míru infekce u kontaminovaných ran. (Stupeň B) Není však prokázána optimální doba, po kterou by jodpolyvidon měl být ponechán na místě. (Stupeň E) Tlak 1. Tlak 13 psi (90 kpa) účinně snižuje infekce a záněty u dospělých i dětí s tržnými a traumatickými ranami. (Stupeň B) Techniky 1. Sprchování pacientů nemá vliv na míru infekce a hojení u pooperačních ran a může pacientům přinést prospěch v podobě pocitu pohody a zdraví spojeného s čistotou. (Stupeň A) 2. Sprchování za účelem čištění vředů a dalších chronických ran by se mělo provádět opatrně. (Stupeň C) 3. Vířivková terapie může snížit bolest a zánět u operačních a zlepšit míru hojení u dekubitů. (Stupeň C) 4. Neexistuje výzkum ve prospěch nebo neprospěch čištění ran pomocí tampónu nebo drhnutí. (Stupeň C) 5. Sedací koupel se může používat u pacientek po episiotomii. (Stupeň E) 6. Koupel nebo namáčení v 1 % jodpolyvidonu není účinné pro snižování množství bakterií. (Stupeň B) Vzhledem k chybějícím důkazům z výzkumu by se tato doporučení neměla vztahovat na imunodeficientní pacienty. Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute Stupeň A Účinnost prokázána v míře, která si zaslouží aplikaci Stupeň B Účinnost prokázána v míře, která umožňuje aplikaci Stupeň C Účinnost prokázána v míře, která opravňuje ke zvážení aplikace zjištění Stupeň D Účinnost prokázána jen v omezené míře Stupeň E Účinnost neprokázána Stupnice doporučení JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 1

Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice, který aktualizuje a nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 2003, vychází ze systematického přehledu provedeného v roce 2004. 1,2 Primární literatura, která je základem tohoto informačního materiálu, je k dispozici v systematickém přehledu dostupném na stránce Joanna Briggs Institute 2 www.joannabriggs.edu.au. Definice Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: Pitná voda z kohoutku Voda z kohoutku, která byla díky své kvalitě prohlášena za vhodnou k pití. Z použitých studií se o pitnosti vody z kohoutku zmiňovala pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie. Shur Clens (Pluronic F-68) je neionogenní tenzid poloxamer 188 používaný k čištění ran. Sedací koupel je typ koupele, při níž se ve vodě nebo fyziologickém roztoku namáčí pouze boky a hýždě. Vířivková terapie je forma poháněného vyplachování, při němž se uvolňují a odstraňují nekrotické tkáně, nečistoty a exsudáty. Roztoky Podmínky pro zařazení splňovalo 14 randomizovaných kontrolovaných pokusů (RCT), z toho 4 se týkaly pacientů s tržnými ranami, 1 pacientů s traumatickým poraněním, otevřenou zlomeninou nebo vředy a 7 studií se zabývalo pacienty v pooperačním období. Studie hodnotily pacienty na akutních i běžných nemocničních odděleních a v komunitním prostředí. Nebyly nalezeny studie, které by se věnovaly Eusolu, peroxidu vodíku nebo chlorhexidinu. Voda z kohoutku vs. žádné čištění Infekce (n=5 studií) Výsledky shromážděné z 5 studií u pacientů po operaci neukázaly statisticky významný rozdíl v míře infekce mezi ranami čištěnými vodou z kohoutku a nečištěnými ranami. (OR 0,80; 95% CI 0,29-2,3). Hojení (n=3 studie) Data shromážděná ze tří RCT sledujících míru hojení u pacientů s pooperačními ranami neprokázala statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami (OR 1,21; 95% CI 0,29-5,10). Normální fyziologický roztok vs. žádné čištění Výsledky z jedné malé studie (n=35) hodnotící míru infekce u traumatických tržných ran namáčených v normálním fyziologickém roztoku a neošetřených ran ukázaly menší míru infekce u ran namáčených v normálním fyziologickém roztoku oproti neošetřeným ranám. Vzhledem k malému studovanému vzorku je potřeba data interpretovat s opatrností. JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 2

Spokojenost pacientů (n=3 studie) Podle jedné studie v komunitním prostředí pacienti, kteří si v době před prováděním studie své rány sprchovali, dávali této metodě oplachování přednost před čištěním normálním fyziologickým roztokem. Dvě studie uvedly, že pacienti, kterým bylo doporučeno si pooperační rány sprchovat, udávali pocit pohody, ovšem při tomto hodnocení nebylo využito standardní měření. Voda z kohoutku vs. normální fyziologický roztok Infekce (n=4 studie) Jedna studie provedená u dospělých pacientů s akutními tržnými ranami uvedla vyšší míru infekce u ran čištěných normálním fyziologickým roztokem než u vody z kohoutku (p<0,05). Důvodem by mohly být metodologické nedostatky studie, neboť roztoky se používaly při různých teplotách. Proto teplejší voda z kohoutku o teplotě 37 C mohla způsobit vazodilataci, a tím snížit možnost infekce. Dvě studie byly provedeny u dětí s jednoduchými tržnými ranami a jedna studie u dospělých s chronickými ranami. Žádná ze 4 studií neprokázala rozdíl v míře infekce mezi čištěním za použití vody z kohoutku a normálního fyziologického roztoku. Hojení (n=1 studie) Jedna studie zabývající se chronickými ranami udávala, že počty ran, které se léčily po čištění vodou z kohoutku nebo normálním fyziologickým roztokem se statisticky významně nelišily. Je však nutné poznamenat, že studie měla jen malou sílu prokázat klinicky významný výsledek jako statisticky významný (49 ran a pouze 3 infekce). Nákladová analýza (n=1 studie) Podle jediné RCT, která se tím zabývala, bylo používání vody z kohoutku levné v porovnání s normálním fyziologickým roztokem. Odhadované náklady (v roce 2001) na jeden převaz s použitím normálního fyziologického roztoku byly 1,43 australských dolarů plus náklady na obvazový materiál, oproti 1,16 australským dolaru při použití vody z kohoutku. Studie rovněž ukázala, že pokud je rána čištěna během sprchování, jsou jediné náklady vynaloženy na obvazový materiál. Další náklady u skupiny ošetřené fyziologickým roztokem zahrnovaly čas personálu a materiál a vybavení využité při převazu. Voda z kohoutku vs. prokain Ženy, které měly normální vaginální porod s epiziotomií, byly náhodně rozděleny k ošetření místa řezu buď vodou z kohoutku nebo prokainem. Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v míře infekcí nebo skóre bolesti. Navíc nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v komplikacích a všechny rány se do 14 dnů dobře zhojily. Izotonický fyziologický roztok vs. převařená a zchlazená voda Podle jedné RCT provedené u 86 pacientů čištění izotonickým fyziologickým roztokem mělo za následek infekci u 35 % otevřených zlomenin. Nízká míra infekce byla pozorována u ran čištěných buď destilovanou vodou (17 %) nebo převařenou a zchlazenou vodou (29 %), tyto výsledky však nebyly statisticky významné (p>0,05). Podlé této RKP destilovaná voda včetně převařené a zchlazené vody mohou být účinnými roztoky pro čištění ran, pokud není k dispozici fyziologický roztok. Tato RKP neudávala žádné rozdíly v míře infekce a výskytu osteomyelitidy u zlomenin čištěných izotonickým fyziologickým roztokem, převařenou vodou nebo destilovanou vodou. JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 3

Normální fyziologický roztok vs. roztok jodpolyvidonu Infekce (n=3 studie) V jediné studii sledující tržné rány měkkých tkání nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi čištěním normálním fyziologickým roztokem a 1% jodpolyvidonem. Avšak sloučená data ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se kontaminovanými ranami (pooperační a traumatické tržné rány) ukazují jako výhodnější použití 1% jodpolyvidonu (OR 0,15; 95% CI 0,05-0,43) (p<0,0004). Hojení (n=1 studie) Podle jediné studie, která se tím zabývala, bylo primární hojení lepší u pooperačních ran čištěných jodpolyvidonem. Mezi skupinami však nebyl rozdíl v počtu ran, které se zhojily v obdobích od 3 týdnů do 3 měsíců nebo od 3 měsíců do 6 měsíců. Normální fyziologický roztok vs. Pluronic F-68 (Shur Clens) Nebyl udáván žádný rozdíl v míře infekce, pokud byly traumatické tržné rány čištěny buď normálním fyziologickým roztokem nebo Pluronic F-68 (p=0,65). Jodpolyvidon vs. Pluronic F-68 (Shur Clens) Výsledky udávající míru infekce u nekomplikovaných tržných ran měkkých tkání čištěných jodpolyvidonem a Pluronic F-68 naznačují, že ačkoliv míra infekce u těchto dvou skupin byla 4,3 %, resp. 5,7 %, tyto výsledky nebyly statisticky významné (p=0,57). 1% jodpolyvidon vs. žádné čištění Jedna studie, která srovnávala míru infekce u kontaminovaných traumatických ran, které byly namáčeny v 1% jodpolyvidonu, a těch, které nebyly čištěny žádným roztokem, udávala podobnou míru infekce u obou skupin. Studie rovněž ukázala, že u ran namáčených ve fyziologickém roztoku je významná tendence ke zvýšenému množství bakterií po ošetření (p=0,0001). U ran namáčených v 1% roztoku jodpolyvidonu však nebyl pozorován žádný pokles množství bakterií. Techniky Bylo využito šest RCT a tři srovnávací studie se souběžnými kontrolami. Osm studií zahrnovalo pacienty po chirurgickém zákroku a jedna studie probíhala u pacientů s nekontaminovanými tržnými ranami. Nebyly nalezeny žádné RKP, které by srovnávaly běžné techniky čištění ran, jako jsou čištění tamponem nebo drhnutí. Vířivková terapie vs. konzervativní terapie Hojení (n=2 studie) Výsledky jediné RCT, která se tím zabývala, ukazují, že při randomizovaném rozdělení na konzervativní a vířivkovou terapii se stav dekubitů u skupiny pacientů s vířivkovou terapií zlepšuje významně rychleji než u skupiny s konzervativní terapií (p<0,05). JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 4

Nebyl zde však statisticky významný rozdíl v počtu ran, které byly vyléčené, horší nebo zůstaly nezměněné během dalších kontrol (p<0,05). Další nerandomizovaná kontrolovaná studie zkoumající účinky vířivkové terapie na hojení ran a úlevu od bolesti u pacientů po chirurgickém zákroku v oblasti břicha ukázala, že pacienti podstupující vířivkovou terapii v prvních 72 hodinách vykazovali menší zánětlivost ran a sníženou bolest. Vyplachování tlakem 13psi (90 kpa) za použití 30 60 ml stříkačky a jehly 18 20 G vs. čištění gázou Jedna nerandomizovaná studie srovnávala infekci a kosmetický vzhled ran (nekontaminované tržné rány na obličeji a kůži na hlavě nezpůsobené kousnutím), které byly vyplachovány normálním fyziologickým roztokem, a ran čištěných gázou a fyziologickým roztokem. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn rozdíl v míře infekce, avšak optimální kosmetický vzhled v době odstranění stehů byl lepší u skupiny, kde se nepoužívalo vyplachování. Sprchování vs. nepoužívání sprchy Infekce (n=5 studií) Výsledky shromážděné z pěti RCT, které srovnávaly účinek sprchování a nepoužívání sprchy u pacientů v pooperačním období, ukázaly, že mezi skupinami neexistuje statistický rozdíl v míře infekce (OR 0,80, 95% CI 0,29 2,23). Hojení (n=3 studie) Mezi skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v míře hojení (OR 1,21; 95% CI 0,29-5,10) nebo výskytu dehiscence ran. Namáčení vs. standardní terapie Jedna srovnávací studie se souběžnými kontrolami neprokázala významný rozdíl v míře infekcí u ran po epiziotomii, které byly namáčeny v sedací koupeli, a těch, které nebyly. Hojení (n=1 studie) Sedací koupel také významně neovlivňuje míru hojení ran po epiziotomii. Spokojenost pacientek (n=2 studie) Podle dvou RCT pacientky ve sprchované skupině udávaly pocit zdraví a pohody vyplývající z hygieny a motivace ke sprchování. Tlak Byly využity tři RKP a jedna komparativní studie se souběžnými kontrolami. Použitelné studie zahrnovaly pacienty s tržnými ranami, ranami, postihujícími všechny vrstvy, traumatickými ranami a vředy. 13 psi (90 kpa) (12 ml stříkačka s jehlou 22 G) vs. 0.05 psi (0,35 kpa) (balónková stříkačka) JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 5

Jedna studie, která se tímto srovnáním zabývala, ukázala statisticky významné snížení infekcí (p=0,017) a zánětů (p=0,034) u ran vyplachovaných stříkačkou a jehlou. Je však nutno poznamenat, že kritéria pro infekci byla subjektivní. Podle závěru autorů by množství zánětů a infekcí mohlo být sníženo použitím vyplachovacího tlaku 13psi (90 kpa). 2 psi (13,8 kpa) (port) vs. 1.5 psi (10,3) (cap) Míra infekce a rychlost vyplachování byly porovnávány v jedné RCT za použití dvou nových vyplachovacích nástrojů, tzv. portu a capu. Port byl asepticky napíchnut do 1000ml vaku s fyziologickým roztokem, zatímco cap byl asepticky nasazen na 1000ml láhev s fyziologickým roztokem. Udávaný vyplachovací tlak byl 2 psi (13,8 kpa) u portu a 1,5 psi (10,3 kpa) u capu. Výsledky ukazují, že neexistuje rozdíl, ať už jsou rány čištěny kterýmkoliv z obou nástrojů. Ovšem čas potřebný k vyplachování ran za použití těchto nástrojů byl významně kratší než při použití stříkačky a katétru/jehly. 8 psi (55 kpa) (30 ml stříkačka s jehlou 20 G) vs. 8 psi (55 kpa) (tlaková nádržka) Jedna RCT srovnávala míru infekce a čas vyplachování u 535 pacientů s tržnými ranami čištěnými sterilním normálním fyziologickým roztokem aplikovaným buď 30ml stříkačkou a intravenózním katétrem 20 G nebo tlakovou nádržkou. Míra komplikací u ran nebyla u obou skupin statisticky významná (p=0,50). Ačkoliv tlak byl u obou nástrojů stejný (8 psi [55 kpa]), čas vyplachování byl 3,9 min. u tlakové nádržky oproti 7,3 min. u skupiny s výplachem pomocí stříkačky (p<0,0001). Studie rovněž udávala, že náklady na vyplachování pomocí tlakové nádržky jsou nižší v porovnání s vyplachováním stříkačkou. 8psi (55 kpa) (tlaková nádržka) vs. 0.05 psi (0,35 kpa) (balónková stříkačka) Jedna studie se souběžnými kontrolami, která srovnávala účinky čištění ran v plné tloušťce u 30 pacientů buď pomocí tlakové nádržky nebo balónkové stříkačky, ukázala, že navzdory většímu množství roztoku použitého při čištění ran pomocí balónkové stříkačky bylo u těchto ran zjištěno větší množství bakterií. Poděkování Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu vytvořeného v New South Wales Centre for Evidence Based Health Care, partnerském centru Joanna Briggs Institute, a South Western Sydney Centre for Applied Nursing Research (společném projektu University of Western Sydney a Sydney South West Area Health Service). Doporučení vzniklá během vzniku systematického přehledu byla revidována panelem expertů. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými partnerskými centry Joanna Briggs Institute. Literatura 1. JBI (2003) Solutions, techniques and pressure for wound cleansing. Best Practice 7(1), 1-6. **note this sheet has been superseded. 2. Fernandez, Ritin, Griffiths, Rhonda & Ussia, Cheryl (2004) Effectiveness of solutions, techniques and pressure in wound cleansing. JBI Reports 2(7), 231-270. 3. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process. Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/ pubs/approach.php#b JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 6

The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 f ax:+ 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au vydáno nakladatelstvím Blackwell Publishing Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje, náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak). JBI Roztoky, techniky a tlak pro čištění ran Best Practice 10(2) 2006 7