Rescue terapie kritického respiračního selhání

Rescue terapie kritického respiračního selhání Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

Kdy nám standardní postupy nemusí stačit - 1.) Kritické selhání oxygenace: - ARDS - Levostranné srdeční selhání - 2.) Hyperkapnické respirační selhání - Retence CO2 - Potřeba snížení agresivity UPV (COPD, PK, ARDS..) - 3.) Barotrauma, bronchopleurální komunikace - Snížení Paw, Ptp - 4.) Obstrukce dýchacích cest - Čas k řešení - 5.) Pac na waiting list pro plicní Tx - Vyvarování se intubace a komplikací, bridge to Tx 2

H1N1, coronavirus, H5N1, H7N9

Primární H1N1 pneumonitis FOB: BAL v B5dx PCR dg: monokultura H1N1 1.250.000 kopií/ml BAL

Těžké formy virových pneumonitid Virová pneumonitis primární ARDS Primární virová neproduktivní kašel, sputum s vysokým titrem viru forma, dušnost, Bakteriální nebo mykotická příměs (imunosuprese) - obvykle 2-3 dny po virémii, purulentní sputum: Str.pneum., Staph. aur., Haemofilus infl., Mykoplasma pn. 9% pac. s CAP má příměs respiračních virů (de Roux et al: Chest 2004) Virová myocarditis, perikarditis Vedle plic virus replikuje v srdci (Greaves K, et al: Arch Intern Med 2004) příčina náhlých oběhových selhání u pac s H1N1

Standardní terapie Farmakologická: Antivirotika Nefarmakologická: IPPV: Koncept protektivní ventilace u pac s dominujícím alveolokapil. blokem Pronační poloha Tekutinová strategie Sono guided drenáže hrudníku Bronchoskopické techniky HFOV NO, nebulizace PGI 2

Ventilační strategie u ARDS Amato et al. AJRCCM 1995,NEJM 1998, ARDSNetwork 2000: Vt 6 ml/kg zlepšuje mortalitu o 22% oproti Vt 12 ml/kg Brower et al 1999, Brochard et al 1998, Stewart et al 1998: nepotvrzeno díky jiné kontrolní skupině (Pplat<32mbar) Serpa-Neto. JAMA 2012: 6-8 ml/kg Pplat<30mbar PEEP mezi minimal PEEP a PEEPmax, vyvarování se recruitmentu-derecruitmentu PEEP a benefit: Briel M JAMA 2010, Caironi P AJRCCM 2010 PEEP nad LIP: Amato et al 1998 ALVEOLI 2004: bez vlivu na mortalitu

Riziko pravostranného přetížení a akutního cor pulmonale na agresivní IPPV Vt je hlavní determinantou vzestupu PVR (Vieillard-Baron A: J Appl Physiol 1999, Poelaert J: J Cardiothorac Vasc Anesth 1994) Vzestup PVR vede k poklesu RVEF vzestup RVEDV a RV dilatace Permanentní vzestup PVR vede k akutnímu cor pulmonale: RV dilatace (RVEDA/LVEDA>0.6) paradoxní pohyb septa

Mortalita pacientů s ARDS v lineárním vztahu k RVEF! Vzestup EI (D2/D1)= RV tlak přetížení, riziko ACP Pokles SV RV a LV preload může redukovat SV a CO o více než 50% a MAP o 20% (Nielsen J: Intensive Care Med 2005)

Pronační poloha Dorsální recruitment Méně vzestup afterload pro PK (Vieillard-Baron A: Intensive Care Med 2005) Zlepšení clearance dých cest není problém u prim. pneumonitis, redukce inc.vap (?) (Guerin C: JAMA 2004) Timing: early prone v prvních 24 h (L Her: Intensive Care Med 2002: 96% resp.). Nejlépe časně u ARDS (Lee DL: Crit Care Med 2002) Trvání pronace: (McAuley: Intensive Care Med 2002: progres. po 18h) PaCO 2 gap: predikce lepšího přežití ve 28 dnech (Gattinoni L: Crit Care Med 2003), zlepšení mortality u ARDS (Abrouq F: Crit Care 2011) Plán 6-8 h, při dobré odpovědi 12 h, event. kombinace s HFOV (Papazian L: Crit Care Med 2007) Pronace není rescue u refrakterní hypoxie!!!

HFOV Indikace: - Recruitment tool - PNO, barotrauma SE: Vyřazení spontánní dechové aktivity pacienta, vysoké dávky sedace a někdy i relaxace (CIP) ARDS: Derdak et al 2002, Mehta et al 2004: časné zlepšení pao2/fio2, bez dopadu na 30 denní mortalitu HFOV a CMV bez rozdílu: Fanelli, Mehta: Crit Care 2010 Možný vliv na mortalitu: Sud S: BMJ 2010

% % 140 120 100 80 60 40 20 0-1,2894 07378 Oxygen gain 1 54,805 98948 28,301 35276 Oxygen gain 2 132,01 7606 Primary Secondary Oxygen gain 1: diference between average value PaO2/FiO2 HFOV and PaO2/FiO2 Conv. Oxygen gain 2: diference between peak value PaO2/FiO2 HFOV and PaO2/FiO2 Conv. Pachl J, Roubík K, Waldauf P: Physiol Research 2006

- Potvrzují oxygenační zisk HFOV - Jako UPV režim nemá smysl - Nebyl trigger spont dechové aktivity a úpravou bias flow (Sensormedics vs Vision α) - Nesprávné nastavení - Studie nerozlišují typ ARDS 14

PGI 2 lépe snižuje PVR než NO (Olschewski H: Intensive Care Med 1996) Dosp. ARDS lepší oxygenace s 15-20 ppm NO než PGI2 (Walmrath D: Am J Respir Crit Care Med 1996) Zpožděný vzestup a pokles pao 2 ve srovnání s NO (30-45 min vs mins in NO) Sekundární ARDS lepší odpověď v oxygenaci (Domenighetti G: Crit Care Med 2001) Afshari F: Cochrane Syst Database Rev 2010: Indication to PGI 2 in ARDS not supported by the evidence Cena PGI 2 /den je 150 USD vs NO 1600-1700 USD/den (De Wet CJ et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2004)

Tekutinová strategie, kortikosteroidy, surfaktant, likvidní ventilace Kortikosteroidy: ARDS Network 2000: podání v pozdní fázi Tekutinová strategie: ARDS Network: NEJM 2006: bez rozdílu v mortalitě v 60 dnech, konzervativní strategie zkracovala dobu IPPV a LOS Surfaktant: Bez dopadu na outcome (Anzueto et al 1996, Spragg et al 2004) PLV u dospělých: Bez efektu: Kacmarek R: AJRCCM 2006

A co když nic nefunguje?

CESAR study: 6 měsíční follow up Peek GJ, Lancet 2009 67% versus 47% 18

H1N1 a ECMO: ANZICS, Sept.2009, JAMA Cca 1/3 pts 2,6 ECMO případů na milion obyvatel

H1N1 a ECMO: ANZICS, Sept.2009, JAMA Cca 1/3 pts 2,6 ECMO případů na milion obyvatel Ø IPPV preecmo 2 dny Ø doba ECMO 10 dní 54% krvácivé kompl. 71% survived ICU, z nich 47% propuštěno

VV-ECMO u H1N1 Britská 4 ECMO centra prokázala poloviční nemocniční mortalitu (25%) u VV-ECMO vs konzervativní větev studie (50%)

- Noah MA, et al: JAMA 2011, 306: 1659-1668 - Matching based on - Demographic data - Physiological data - Comorbidities 22

VV ECMO, průměrně 94% u H1N1 (Zangrillo, Critical Care 2013) Epidemie VFN 2012/13: 100% 23

Kanylace pro VV ECMO Kanyly: SVC 18-20F, IVC 22-24F 2x jendoluminová kanyla nebo 1x dvouluminová kanyla 24

Monitoring a omezení recirkulace okysličené krve kontrola polohy kanyl echokardiograficky

ECMO a krvácivé komplikace - Capping heparinové infuse na 15 IU/kg.h - Arlt M, et al, Resuscitation 2010: 10 patients at high risk of bleeding on heparin free VV-ECMO, 60% long term survival 26

PECLA = a-v ILA (implantable lung assist): Novalung Těžké selhání plic s převahou hyperkapnie a zachovanou funkcí LK ILA (bez pumpy, arterio-venózní) účinnost: CO 2 -eliminace 50 % oxygenace 10 20 % Malý cizorodý povrch nízký stupeň antikoagulace cave: končetinová ischemie (15 F) kontraindikace ILA: Srdeční selhání Těžká hypoxémie ICHDK

Kritické selhání jako relativní pojem: Vývoj konceptu eliminace CO 2 Od snížení agresivity IPPV. k vyvarování se intubace při selhání NIV

Low flow ECMO pumpou poháněný Novalung Maquet PALP: Pump assisted lung protection, přístroj Cardiohelp Hemodec Decap: s hemofiltrací Koncept hyperprotektivní ventilace u ARDS Eliminace CO2 u kraniotraumat COPD Bridge u LTx Menší potřeba antikoagulace, ale 20x pomalejší průtok krve!!! Experiment: Stabilizace ABR, redukce pro-inflam. cytokinů exper. sheep: Livigni S: Crit Care 2006 32 pts: Teragni, Anaesthesiology 2009

DECAP vs konzervativní open lung concept Double lumen katétr (14 F): Qb 200-400 ml/min (ideál 2l/min): Hlavní limitace eliminace CO 2!!! Acidifikace zvyšuje o 70%, i.e. 100 ml/min (cca 50% VCO 2 ) při 250 ml/min 100% O2, konstant 8 L/min Hemofilter: re-circulation, FF 15% Heparin, cíl APTT 1.5x normal OLC: 4 ml/kg Vt, Pplat<25 mbar

Těžké barotrauma jako indikace k ECMO Muž 30 let, bez komorbidit, H1N1 +, ventilován 24 hod Transport na ECMO, celková doba na ECMO :30 dní Celková doba hospitalizace na RES II KARIM VFN: 63 dní 32

Těžké barotrauma Nyní rehabilitující doma 33

Akutní VV/VA ECMO u tracheální obstrukce Respir Care 2012, 57:646-9 34

Hyperkapnické resp. selhání u obstrukce d.c. 13:42h ph 7,009 po2 (kpa) pco2 (kpa) 27,6 15,33 BE -9,2 HCO3 17,3 SpO2 98,6% 19 let Dysfagie, klidová dušnost Tumor mediastina k excizi uzliny Obstrukce trachey, atelektáza pr. plíce Odsávací cévka do levého hl. bronchu

Stentáž za podpory VV- ECMO Zavedení V-V ECMO Excize LU v nadklíčku Dg. T-buněčný lymfom D2: zahájena chemoterapie KS+CHOP D3: Y stent, odpojení od V-V ECMO D4: extubace D6: překlad na hematologii D18: extrakce stentu

Hyperkapnické resp. selhání u obstrukce d.c.

Pacient na waiting list k plicní transplantaci - V-V ECMO: Single site access - Prevence - Sedace - VILI - VAP - Zhoršení PK a PAH - Fuehner T, et al: ECMO as a bridge to LTx. AmJRCCM 2012: 6 měsíční zlepšení mortality o 30% - Javidfar J, et al: CurrOpinOrganTransplant 2012 42

Indikace pro napojení ECMO ELSO guidelines Hypoxické respirační selhání: - Pravděpodobnost mortality pacienta > 50% PaO2/FiO2 <150, Murray 2-3 Kontakt KARIM VFN - Pravděpodobnost mortality pacienta > 80% PaO2/FiO2 <80, Murray 3-4 Zavedení VV-ECMO Retence CO2, PaCO2 > 80 mmhg Závažný air-leak (barotrauma) Věk do 65 let UPV do 7 dní Reparabilní postižení plic 43

Patroniti M, et al: Intensive Care Med 2011 44

Reference + příjem do pacienta do ECMO centra Pronační poloha respondér? ne Pacient transportován na ECMO? ano Je možné zlepšit stav a vyhnout se ECMO napojení? ano ne Bronchoskopie Drenáž PNO, výpotků CT plic, UZ plic Běžící ECMO Zahájení léčby plicního onemocnění Konvenční ventilace Hypoxie hyperkapnie Závažný air leak ECMO snaha o odpojení do 8-9 dnů 45

Místa reference do ECMO centra VFN 2012/13 Referovaný pacient Na ECMO 46

Reference pacientů do ECMO centra - srovnání mezi epidemiemi 2009/10 a 2012/13 2009/10 referral experience suitable for ECMO therapy not suitable for ECMO therapy 2012/13 referral experience suitable for ECMO therapy not suitable for ECMO therapy 9% 38% 62% 91% 47

Transport na VV-ECMO: 55-67% celosvětově 48

Děkuji za pozornost!