PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ PORADNA PRO PRAHU 1, 2 A 4 Francouzská 56, 101 00 Praha 10; tel. 267 997 011 e-mail: poradna@ppppraha.cz; www.ppppraha.cz; IČO: 68407441 Dotazník pro rodiče Důvěrné! Vážení rodiče, ke komplexnímu vyšetření Vašeho syna (dcery) potřebujeme od Vás některé informace týkající se vývoje Vašeho dítěte. U jednotlivých otázek dotazníku je uvedeno několik možností. Podtrhněte vhodnou odpověď nebo vypište na volné místo svůj názor. Informace, získané tímto dotazníkem jsou přísně důvěrné. Děkujeme za pochopení. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída.... Kdo dal podnět k návštěvě poradny?... Bylo již dítě psychologicky vyšetřeno? ano ne Dítě žije: 1) u obou rodičů 2) pouze u matky 3) pouze u otce 4) u příbuzných kde 5) jinde kde. Rodiče: 1) žijí spolu 2) rozvedeni od kdy.. 3) otec znovu ženat od kdy 4) matka znovu provdána od kdy 5) otec zemřel kdy. 6) matka zemřela kdy... Otec: vlastní - nevlastní - jméno. věk. zdravotní stav zaměstnán - pracoviště - funkce... telefon do zaměstnání... vzdělání: základní - vyučen - středoškolské - vysokoškolské Matka: vlastní - nevlastní - jméno... věk. zdravotní stav zaměstnána - pracoviště - funkce..... telefon do zaměstnání... vzdělání: základní - vyučena - středoškolské - vysokoškolské - 1 -
Sourozenci: 1. Jméno.. věk.. 2. Jméno.. věk.. 3. Jméno.. věk.. Nemoci v rodině (uveďte chronické, vleklé nebo vážné choroby): Informace o dítěti, které máme vyšetřit 1. Kolikáté v pořadí narození je dítě. z kolika dětí.. 2. Potíže a komplikace během těhotenství a porodu... 3. Vývoj: seděl(a) kdy. běhal(a) - kdy.. první slova kdy... čistotu začal(a) dodržovat kdy. 4. Chodil(a) do jeslí? kdy věk celkem roků 5. Do mateřské školy? od kdy věk celkem roků 6. Vstup do školy, v kolika letech.. 7. Opakoval(a) některou třídu? Kterou a z jakého důvodu (neprospěch, nemoc )?... 8. Byl(a) často nemocen(a) nebo je spíše odolný(á)?. 9. Trpí ještě nyní nějakou chronickou nemocí? Jakou?.. 10. Prodělal(a) nějaký vážnější úraz? Kdy?. - 2 -
11. Má nějakou vadu tělesnou nebo smyslovou (hůře vidí, slyší apod.)? 12. Je silný(á) zdatný(á) schopný(á) konat tělesně namáhavou práci, či na takovou práci nestačí. 13. Projevovaly se u něho (ní) těžkosti jako: nadměrná úzkost strach koktání pomočování záškuby poruchy trávení poruchy spánku noční děsy apod.? Od kdy - do kdy?. 14. Trpí ještě nyní něčím podobným?.. 15. a) Činila Vám jeho (její) výchova nějaké potíže? V jakém smyslu a od kterého věku? b) Kdybyste mohli s výchovou začít znovu, změnili byste ji? 1) zcela 2) zčásti 3) nikoliv Jestliže ano, v jakém směru?.. 16. Jaký vztah má k učení? 1) učí se sám(a), bez připomínek 2) potřebuje jen občasný dohled 3) potřebuje častější dohled 4) potřebuje stálý dohled 17. Doma se učí průměrně denně: 1) méně než 0,5 hodiny 2) 0,5 1 hodinu 3) 1 2 hodiny 4) 2 3 hodiny 5) 3 i více hodin 18. Učí se: 1) pravidelně 2) nepravidelně 3) pouze někdy 4) vůbec ne 19. a) Pomáhá mu (ji) někdo doma při učení? Kdo?.. b) Mimo vyučování chodí na hodiny:.. c) Jiná pravidelná zaměstnání mimo vyučování:.. 20. Spoléhá se na pomoc druhých nebo je schopen(na) pracovat zcela samostatně? 21. Má raději: 1) učení 2) manuální práci 3) obojí má rád(a) 4) obojí má nerad(a) 22. O které školní předměty má větší zájem?.. 23. Které ho (ji) zajímají méně?... Je pilný(á) i v těch předmětech, které ho (ji) méně zajímají?. 24. Jaké má mimoškolní zájmy?... 25. Jeho (její) zájmy jsou trvalé často se mění? - 3 -
26. Podle Vašeho úsudku je dítě: 1) velmi nadané 2) nadané 3) průměrně nadané 4) méně nadané pro školní práci 27. Projevuje se u něho (ní) některé speciální nadání? Jaké?... 28. Během celé školní docházky je prospěch dítěte: 1) přibližně stejný 2) zlepšuje se 3) dochází k postupnému zhoršování 4) došlo k náhlému zhoršení (kdy) 29. Vztah k učení: 1) je stále stejný 2) dochází k postupnému zhoršování 3) došlo k náhlému zhoršení 4) zlepšuje se 30. Do školy chodí: 1) velmi rád(a) 2) docela rád(a) 3) rád(a) i nerad(a) 4) velmi nerad(a) 31. Vztah k učitelům: 1) ke všem dobrý vztah 2) dobrý vztah jen k některým 3) ke všem učitelům má záporný vztah 32. Učitelé hodnotí Vaše dítě: 1) spravedlivě 2) převážně spravedlivě 3) méně spravedlivě 4) nespravedlivě 33. Vztah k práci: a) je v práci, která ho (ji) zajímá: důkladný(á) - spíše povrchní b) je v práci, která ho (ji) nezajímá: důkladný(á) - spíše povrchní c) je velmi zručný(á) - zručný(á) - méně zručný(á) - nešikovný(á) d) při práci je: velmi rychlý(á) - rychlý(á) - méně rychlý(á) e) je vytrvalý(á) - méně vytrvalý(á) - nevydrží u činnosti dlouho 34. Má ve svých věcech pořádek - je méně pořádný(á) - je nepořádný(á) 35. Je: ctižádostivý(á) - průbojný(á) - skromný(á) - pasivní 36. V nových situacích vystupuje: sebejistě - nejistě - bojácně s trémou 37. Ve známých situacích vystupuje: sebejistě - nejistě - bojácně 38. Přeceňuje se - hodnotí se správně - podceňuje se 39. Je: družný(á) - méně družný(á) - samotář(ka) 40. Poměr k otci: srdečný - přátelský - respektující - chladný 41. Poměr k matce: srdečný - přátelský - respektující - chladný 42. Se sourozenci se snáší: dobře - celkem dobře - střídavě - špatně 43. Má kamarády: stálé - často je mění - nemá kamarády 44. Ve skupině: spíše hraje vedoucí úlohu - spíše se podřizuje - stojí stranou 45. S cizími lidmi rád(a) navazuje kontakt - nevadí mu (jí) styk s cizími lidmi - nerad(a) jedná s cizími lidmi 46. Pomáhá v domácnosti: pravidelně - nepravidelně - málo - vůbec ne - 4 -
47. Po ukončení 9. třídy ZŠ by rád(a) volil(a): a) studium na střední škole b) čtyřletý studijní učební obor c) tříletý učební obor d) dvouletý učební obor e) není dosud rozhodnut(a) 48. Druh školy učebního oboru, pro který se rozhodl(a), mezi kterými váhá:.. 49. Čím byla jeho (její) volba ovlivněna? je to jeho (její) vlastní přání - je to přání rodičů - byl(a) ovlivněn(a) kamarády - školu - jiným, kým.. 50. Má již představu o tom, čím by chtěl(a) být po ukončení studia - učebního oboru, nebo nemá dosud o tom představu? 51. Zabývá se již nyní některými činnostmi, které budou mít význam pro budoucí povolání? Jestliže ano, jakými?... 52. Podle mínění rodičů by bylo pro dít nejvýhodnější: a) studium, jaké. b) učební obor, jaký.. 53. Co by přicházelo v úvahu na druhém místě?.. 54. Co by bylo pro dítě nevhodné a proč? 55. Které informace byste chtěli získat vzhledem k volbě povolání dítěte?. 56. Známky na konci 7. třídy:..... 57. Známky na konci 8. třídy:... Připomínky, poznámky: Datum vyplnění: Dotazník vyplnil(a): - 5 -