Disociativní poruchy Ján Praško International CBT Institute Odyssea, University Palacky Olomouc Department of Psychiatry University Hospital Olomouc Prague Psychiatric Centre, Centre of Neuropsychiatric Studies Disociace Disociace je neočekávané parciální nebo kompletní přerušení normální integrace vědomí nebo psychologického fungování. Disociace je normální reakcí na trauma a má protektivní funkci (Dell 2006) Často je důsledkem traumatických zkušeností, netolerovatelných problémů nebo narušení ve vztazích Termín disociace definoval Pierre Janet Janetův pohled Francouzský filosof a psychiatr Pierre Janet (1859-1947) první použil termín disociace Nemyslel si, že disociace je psychologickou obranou Konstituční slabost TRAUMA Neschopnost zvládnout silné emoce Objevuje se pouze u osob, které vykazují konstituční slabost mentálních funkcí, které vedou k hysterii, když se dostanou do stresu Pierre Janet Disociace mentálních procesů Pojmy konverze a disociace definované Sigmundem Freudem Disociace je psychologický obranný mechanismus (obvykle proti extrémnímu stresu nebo traumatu) Konverze = transformace vzpomínek na traumatickou událost do tělesných příznaků Disociace spouštěč Psychické příznaky Tělesné příznaky Sigmund Freud 1
Časná traumatizace Velikosti hippocampu a amygdaly u disociujících pacientek se sexuálním zneužítím a u zdravých kontrol Trauma v děství DISOCIACE Psychické příznaky Kontroly (n=24) Sexuálně zneužívané disociující (n=15 CONVERSION Tělesné příznaky Vermetten et al. Am J Psychiatry 2006 Disociativní křeče 13letá dívka Disociativní křeče 40 letá žena Video - disociativní křeče-dítě-sestřih.mpg Video Disociativní křeče.mpg1 Disociativní křeče 21 letá dívka Disociativní křeče 21 letá dívka - sugesce NEP-spont zachvat.avi NEP-sugesce.avi 2
Disociativní pseudohalucinace Typy disociativních poruch disociativní amnézie disociativní fuga disociativní stupor disociativní trans disociativní poruchy hybnosti disociativní křeče (psychogenní ne-epileptické záchvaty) disociativní senzorické a percepční poruchy jiné disociativní poruchy - Ganserův syndrom - mnohočetná porucha osobnosti depersonalizační porucha akutní stresová reakce PTSD Přístupy v léčbě Léčba disociace Pro léčbu disociativních poruch neexistují žádné doporučené postupy. Přístupy v léčbě se odvozují z úspěšných kazuistik. Přesto se ukazuje, že zvědomění disociovaných vzpomínek může pacientovi významně pomoci. Pacienti s disociativní amnézie jsou k psychiatrovi často referování pro jiné problémy. Při snaze řešit adaptační nebo úzkostnou poruchu, se kterou pacient přišel, narazíme pak na disociovanou traumatickou událost Reintegrace traumatických a stresujících zážitku, jejich psychické zvládání Psychické příznaky Tělesné příznaky Disociativní křeče kontrolovaný dech Disociativní křeče expozice hyperventilaci Video Disociativní křeče40letažena.mpg Video řizenynzpzachvat.mpg 3
Nohy chodit nechtějí. Anamnéza 40letý, ženatý muž - opakovaně vyšetřovaný na neurologii a ortopedii pro zhoršení hybnosti dolních končetin, Po opakovaných vyšetřeních včetně elektromyografu, odeslán na psychiatrii. Dva roky ho trápí slabost v dolních končetinách. Udává, že v jeho životě nejsou žádné stresy, má dobré manželství i dobrou práci. Ujde o holi kolem 100 metrů a pak si musí sednout, jinak by upadl. Bez hole nedokáže ani stát na místě, také by upadl. Nedokáže se zvednout ze dřepu. Opakovaně se snažil svou slabost překonat, ale bylo mu pak několik dnů tak špatně, že nechodil vůbec. Nerozumí, proč byl poslán na psychiatrii, neuvědomuje si žádný stres. Má práci, kde je spokojený a manželství úplně bez problémů, oba si dobře rozumí. Kromě slabosti v nohou ho netrápí prakticky vůbec nic. V zaměstnání posledních cca 15 let přetěžován, pracuje i za své spolupracovníky, každodenně zůstává přes čas a pracuje i víkendech a hlavně o svátcích. Jeho nadřízený (kněz) začíná uspořádávat čím dále více náboženských víkendových akcí, které musí Petr zajišťovat, takže nemá téměř oddechu. Je za to chválen, neumí však svému nadřízenému říci ne. Cítil by se sobecký, že myslí spíše na sebe než na to, co je potřeba udělat. Nemá dětí, a tak je pochopitelné, že v práci zůstane. To vše se moc nelíbí jeho ženě, která ho za to peskuje. Doma se však také maximálně snaží pomáhat. Pokud má volno, jezdí o víkendech k rodičům jeho ženy, kteří jsou již velmi zestárli, je potřeba pracovat kolem jejich domu a na záhradě. Dělá to všechno, protože nikdo jiný to přece dělat nemůže a udělat je to potřeba. Anamnéza Skupinová KBT mapování 1 Manželka byla náročná na intimní život, chce se milovat prakticky ob den, on zase takovou potřebu nemá. Sám se sexu vyhýbá. Jako silně věřící je přesvědčený, že sex je jen na plození dětí. Oni děti mít nemohou, nepovedlo se to. A teď jsou již na to staří. Nyní, co je nemocný, tak manželka na něj tolik nenaléhá. Je citlivá k jeho problémům. Je vidět, že ho má ráda. To mu vyhovuje. Také v práci ho začali šetřit, což ho potěšilo, že mají k němu uznání. Jen tam dobelhá o holi a dává pokyny. Všichni jsou ohleduplní - nemá teď žáden zevní stres a všechny vztahy jsou velmi dobré. Jenom ty nohy ho zlobí. V prvních skupinách, kde se mapují formativní vlivy od dětství se ukazuje, že otec byl na něj nadměrně přísný, nechtěl ho a řekl mu to (pacient je třetí dítě po letech). Často mu dával najevo pohrdání, že je nešikovný. Proto jako dítě byl vázán velmi závisle na matku. Ta ho chránila, ale otce se také bála. Starší bratří se mu posmívali, že je stále u jejich sukní. Matce se vždy snažil dělat radost, pomáhal ji, naučil se být nesobecký. To mu zůstalo dodnes, kdy přenesl závislost na manželku, které ve všem slouží (manželka je o dost starší, vnímá ji jako rozumnější, než je on sám). Také otci se snažil ukázat, že je šikovný, hodně kutil, pomáhal, ale otec to nebral v potaz. Skupinová KBT mapování 2 Většinu života byl poslušný. Jedno období - po vojně, kde se bouřil, tehdy hodně pil a mohlo to dopadnout špatně. Bez dohledu druhých by mohl zpustnout. Pak se oženil a od té doby seká latinu. Není schopen se vzepřít svému náročnému nadřízenému - má strach. Postupné zvědomění těchto konfliktů a jejich souvislosti a podpora skupiny pacientovi pomáhají nalézt steničtější postoje a začít si uvědomovat také svoje potřeby. Základní koncept - schéma, který od dětství přijímal, že je nežádoucí a nechtěný a musí se snažit, aby byl přijatý, ve skupině propracovává. Formulace případu ŽIVOTNÍ ZKUŠENOSTI a) Dětská historie: tělesné týrán staršími bratry, které otec preferoval, závislost na matce b) Formativní vlivy: tělesně slabý ve škole, nešikovný doma, nadměrně opečováván matkou v době nemoci, oženil se se starší ženou, která o něj pečuje ale zároveň je nadměrné kritická a požadující, problémy v sexuálním životě MALADAPTIVNÍ POSTOJE: JÁDROVÉ: Jsem slabý! Jsem k ničemu! Nemám hodnotu pro druhé! ŘIDÍCÍ PRAVIDLA: Někdo silný mi musí pomáhat! Pokud budu perfektní, budu pro druhé přijatelný! KRITICKÝ INCIDENT Přísný kněz, autorita v práci nadměrně kritický, požadující stále více práce, sám neumí říci ne EMOCE: Bezmoc, smutek PŘÍZNAKY těžká slabost v obou nohách MYŠLENKY: Mám hroznou nemoc, nikdy nebudu chodit bez berli TĚLESNÉ REAKCE: Slabost v nohách, únava CHOVÁNÍ: Používá berle, chodí málo, leží v posteli, vyhýbá se sexu, práci, četné hospitalizace DŮSLEDKY: Pozitívní: snížení stresu a úzkosti; negatívní: pocity viny krátkodobé: péče ženy a lékařů; dlouhodobé: druhotná úzkost a depresivní stavy, ztráta sebedůvěry 4
Léčba Shrnutí Skupina ho podporuje a přijímá. Hledá svojí hodnotu od dětství rok po roku až do současnosti. Přehrává ve skupině v psychodramatické scéně rozhovor s otcem, kde si říká o přijetí a pochvalu, které si zaslouží. Pak modelování, co říci nadřízenému a co manželce, aby také vyjádřil své potřeby a odmítl nároky, které jsou nadměrné. Ve skupině to zvládá, na dovolenkách o víkendu je to těžší. Nácvik komunikace však pacientovi pomáhá - své problémy přestává vytěsňovat. Průběžně probíhá pohybová rehabilitace nejdříve prodlužuje chůzi bez hole, pak to zkouší s chůzí schodů, dělá dřepy, po 3 týdnech začíná běhat v parku. Je za to povzbuzován jak skupinou, tak terapeutem, který se speciálně na něj jde ráno podívat, a pochválí ho za běh před celou komunitou. Cítí přijatý a oceňovaný i když dělá věci pro sebe a ne jen pro druhé. Terapeutická program vedl během 6 týdnů k plnému návratu pohyblivosti a navíc získání nebývalé kondice. Disociativní poruchy hybnosti jsou chápany jako únik před nadměrně silnými konflikty, které pacient není schopen řešit. Často si těchto konfliktů pacient není vědom, protože jsou spojeny s osobami, kterých se obává nebo které potřebuje. Souběžné mapování těchto problémů v KBT pomocí řízeného objevování a postupná práce na expozicích narušené hybnosti vede k odkrytí širšího kontextu potíži, zpravidla pramenícího ve vztazích v dětství. Propracování těchto vztahů umožňuje nácvik řešení současných problémů ve vztazích a vymizení příznaků. Zapomenutý čelní náraz 26letá slečna Lada byla doporučena na psychiatrickou ambulanci praktickou lékařkou pro nespavost, depresivní nálady a ztrátu zájmu o sex s přítelem. Praktická lékařka vidí souvislost s autohavárii, kterou slečna Lada prožila před necelým měsícem. Při vyšetření slečna Lada uvádí zbytečný strach z každodenních věci, kterých se dříve nebála, zhoršení nálady a nespavost. V noci nespí, ani když se přes den unaví. Také úplně ztratila zájem o sex, což vadí příteli, takže se začali kvůli tomu dohadovat. Moc nerozumí, co se s ní děje, je to všechno od havárie, kterou nedávno zažila. Jela s přítelem, řídila jeho auto, když do nich čelně vrazilo protijedoucí vozidlo, které vyjelo z protisměru. Kromě modřin a jedné malé rány na stehně se nic vážného nestalo. Lada si však vůbec nepamatuje, jak se to stalo. Uvědomuje si naposled, jak proti nim jede auto a jak se blíží. Na náraz si už nepamatuje, ani na to, co se dělo pak. Uvědomuje si až, jak se ji ošetřovali na chirurgii. Jak proběhla autohavárie a jak se dostala na chirurgii neví, na to má okno. Při hlubší exploraci se ukazuje, že Lada zažila těžkou autohavárii jako dítě, při její brat nepřežil. Tehdy si také část situace vůbec nevybaví. Byla malá, ale dosud si vzpomíná na to, jak to matka nemohla dlouho unést a stále doma plakala. Má dojem, že matku smutek natolik pohltil, že se jí na dlouhý čas věnovala minimálně a pak ji celý život jen kritizovala. Dosud má s matkou konfliktní vztah, pokud si telefonují, velmi rychle se začnou hádat. I nyní na autohavárii reagovala kriticky s tím, že Lada za to určitě může. Objektivně však protijedoucí auto přejelo do protisměru, alespoň tak to tvrdí policie. Přítel však také říká, že mohla reagovat líp a přejet na širokou krajnici nebo alespoň brzdit. Podle přítele nic nedělala, jen strnule seděla a jen čekala na náraz. S přítelem už chodí 4 roky, vztah je podle ní už přezrálý - měli by se vzít, mít dítě nebo se rozejít. Jeho naléhání na častější sex je staršího data a vždy jí vadilo, když ji vyčítal, že není tak náruživá jako on. Od té havárie však úplně ztratila zájem. Na druhé straně se obává, že kdyby se s ní rozešel, zůstane sama a to si neumí představit. V průběhu dalších 8 sezení se postupně daří situaci více otevřít. S empatickou podporou psychiatra probrali jak vztah s matkou, tak krizovou situaci ve vztahu s přítelem. Zpočátku to jde ztěžka, protože Lada chce věci jednoduše a pokud možno aby se změnila matka a přítel. K oběma má Lada ambivalentní vztah, protože oba jsou k ní kritičtí, přitom je potřebuje a má ráda. Lada si ujasňuje, co po nich vlastně chce a jak jim to říci. De facto po obou chce přijetí a pochvalu, něco podobného, co prožívá v terapii. Od matky by chtěla slyšet, že ji má stejně ráda, jako mrtvého brášku a že je na ní hrdá. Od přítele, že ji miluje a taky, že unese i to, že se s ním nyní nechce milovat a že počká, až sama bude mít chuť. Taky by chtěla slyšet, že si ji vezme a chce s ní mít děti. Říct si o to neumí, neví jak, připadalo by jí to trapné. Měli by to přece udělat sami. Spíše jim vyčítá nebo se s nimi hádá. Od druhého setkání se v sezeních pokoušejí také rozpomenout na nedávnou autohavárii. Zpočátku to vůbec nejde, i když zpřítomňují celou cestu, silnici, oblečení obou, barvu auta, interiér, místo srážky, a další detaily, které rozpomínání prohlubují. S probráním ambivalencí ve vtahu k příteli se však postupně daří více rozpomínat. Lada má za domácí úkol na každé další sezení sepsat co nejvíce, co si vzpomene. Pomáhá jí v tom přítel. Postupně se otevírá celá situace do detailu. Lada si začíná vybavovat znovu hrůzu, jak se na ní řítí auto, jak celá zkoprněla, ztuhly jí ruce, není schopna nic dělat než čekat, zdá se jí, že čas do nárazu se nekonečně vleče. Přítel na ní řve, ať strhne volant doprava, ať brzdí, ona však není schopna nic dělat, protože tělo má jako mrtvé. Pak se ozve rána, vidí, jak přední část auta jakoby byla z papíru se pokrčí jako harmonika, řinčí sklo, do tváře ji bodají krystalky. Přítel na ní řve, že je kráva, proč nebrzdila a nestrhla volant. Daří se ji mechanicky otevřít dveře. Trochu krvácí na stehně, ale jinak nic necítí. Auto naproti je také srolované, před řidičem je vybuchlý airbag. Postupně se dostává z auta, nic mu není, přítel mu nadává do kreténů, krvácí na pravém rameni, volají policii. S policií přijíždí sanitka, jedou do nemocnice. V sanitce jí dále přítel vyčítá, že mu rozbila auto, že měla strhnout volant, když na ní řval, nebo alespoň brzdit. Pak se přítel rozpláče. Po celou dobu se sama cítí jako robot, jakoby se jí to ani netýkalo. Po třech expozicích v imaginaci celé traumatické situaci se Ladě významně ulevuje, začíná opět spát. Rozhoduje se, že s přítelem probere celý vztah, včetně toho, co se stalo při autohavárii. Chápe, že jeho agrese byla způsobena šokem, ale je přesvědčena, že její sexuální nezájem o něj s tím souvisí. Rovněž se rozhoduje, že matce řekne, že ji má ráda a že také od ní potřebuje slyšet, že ona má ráda ji. 5
Terapeut to v obou případech doporučuje odložit, protože nyní je Lada zahlcená silnými emocemi, které se expozicemi otevřely a je proto nadměrně zranitelná. Hrozí, že kdyby kdokoliv z nich nereagoval ideálně, bude to pro ní velmi zraňující. Nejdříve doporučuje oběma napsat otevřené dopisy o svých emocích a potřebách, které jim nepošle, ale proberou je v terapeutickém sezení. Tím si Lada více propracuje emoce, které k ním prožívá. Po napsání se ukazuje, že oba dopisy jsou plné výčitek a adresáti by je pravděpodobně neunesli. V sezení je pak Lada v průběhu diskuze doplňuje o další emoční roviny, které ke svým blízkým cítí, o lásku, blízkost, intimitu, něhu, touhu apod. Píše dopisy znovu s vyjádřením plnějšího citového spektra obou vztahů. V sezení pak s terapeutem přehrávají rozhovor s přítelem i rozhovor s matkou. Cítí, že oba vztahy se pro ní dost posunuly, je smířlivější a laskavější, chápavější k oběma. Nakonec se rozhoduje, že jim nic nemusí říkat, že se k nim bude chovat jen více vstřícněji a povzbudivěji. Daří se to a atmosféra s oběma se zlepšuje. Po 8 sezeních terapie končí, Lada je spokojená, spánek se upravil, depresivní rozlady vymizely. Jak bude pokračovat její vztah s přítelem dále sice neví, ale řekla mu, že by už chtěla dítě a on souhlasil. Komplexní obraz Pacient málokdy přichází jen pro léčbu traumatické disociativní amnézie. Zpravidla přichází pro další úzkostné nebo depresivní příznaky, které ji doprovázejí. Traumatická disociativní amnézie často souvisí nejen s traumatickou události, která ji vyvolala, ale s širším kontextem pacientových postojů a problémů. Zpracování traumatické disociace a dalších sekundárních příznaků proto může vyžadovat práci s celým životním příběhem pacienta a propracování jeho nejdůležitějších vztahů. Dcera nadměrně kritizovaná milovanou matkou 20letá studenta filosofické fakulty Roční historie záchvatů křečí, parciálně je schopna si uvědomit, co se děje a někdy křeče zastavit Křeče se objevily krátce po zahájení studie v Praze, kdy poprvé se vzdálila od rodiny Přerušila studium na jeden rok Přijatá na psychiatrii po opakovaných hospitalizacích na neurologii video monitoring Od neurologa dostává lamotrigin a citalopram Při vyšetření popisuje záchvaty z pohledu druhých a sebepoškozující chování (řezání se na zápěstí, pokud je v tenzi) a problémy zvládat oddělení od rodičů Atmosféra v rodině před objevením se potíží Otec - chirurg workoholik, nadměrně užívající alkohol, slovně útočný na matku, kdy je opilý, za střízlivá doma téměř nekomunikuje (doma se necítí důležitý a chybí mu ocenění, které má v práci, nutné pro sebepřijetí) Matka učitelka, doma stále uklízí a kritizuje manžela a dceru (zdá se, že potřebuje ocenění a projevy lásky od manžela, které by stabilizovaly její sebepřijetí) Dcera studentka filosofické fakulty extenzivně se učí od dětství, má pocity viny, když se rodiče přou, miluje matku a je na ní závislá, mimo rodinu prožívá silnou tenzi (mimo rodinu se necítí bezpečná), nemá bližší přátelé Nové equilibrium po objevení se potíží Konverzní hysterie Otec je více doma, pomáhá matce s péči o dceru, vyhledává odborníky (doma se cítí podstatně lépe, nová role lékař i doma stabilizuje jeho pocity užitečnosti a sebedůvěry) Matka méně uklízí, méně kritizuje manžela a dceru nemoc je spojila (matka se cítí jako nejdůležitější člověk v péči o dítě, stále monitoruje dceru a pomáhá ji stabilizuje to její sebedůvěru) značkující termín konverzní hysterie je stále používaná jako pojem mnohými psychiatry i když jako klinická jednotka se z klasifikace vytratila Dcera má disociativní křeče Má plnou pozornost a péči matky, není kritizována. Nemusí se učit. Získala pozornost a péči otce Konflikty mezi rodiči vymizeli Většina pacientů netrpí histriónskou poruchou osobnosti, častěji se objevuje závislá porucha osobnosti a hraniční porucha osobnosti, nebo poruchu osobnosti nelze stanovit Akagi & House, 2001 6
Časná traumatizace Nejčastější časné zážitky v předškolním věku: 1. Sexuální zneužívání v dětství 2. Tělesné týrání v dětství 3. Dlouhodobé odmítání rodiči 4. Opuštění rodiči 5. Zážitek náhlé nemoci v dětství nebo jiná život ohrožující zkušenost 6. Nadměrná péče v době onemocnění Typické provokující události NESPECIFICKÉ: Úraz nebo zranění (havárie, popálení...) Kumulace každodenních stresorů (finanční problémy, konflikty ve vztazích, konflikty v práci, zdravotní problémy...) Změna životní role (manželství, narození dítěte, počátek nové práce, propuštění z práce...) Náhlá zdravotní příhoda Úmrtí blízké osoby nebo opuštění blízkou osobou Vážná sexuální událost (znásilnění, incest, menarche, iniciace sexuálního života, zneužívání partnerem, homosexuální zkušenost ) Možnosti léčby Psychoterapie a/nebo farmakoterapie Psychoterapie se zaměřuje na: propojení příznaků a psychosociálních vlivů ujasnění psychologických reakcí a spouštěčů Řešení problémů v psychosociální oblasti Posílení osobnosti (změna postojů k sobě, učení zvládání) Hypnóza Většina pacientů s disociativními poruchami je vysoce hypnabilních Snadno se dostávají do věkové regrese Spiegel and Spiegel 2004 V hypnoze je možné otevřít a zpracovat traumatické události, které jsou jinak disociované z vědomí Vytvoření terapeutického vztahu: pomoc pacientovi, aby se cítil přijat a podpořen První krok, pacient se musí cítit pochopen KBT přístup Motivační pohovor Vytvoření terapeutického vztahu Konceptualizace případu společně s pacientem Propracování kognitivního, emocionálního a behaviorálního vyhýbání; Nácvik zvládání disociativních fenoménů; Práce v imaginaci s traumatickými zážitky Přepis událostí v imaginaci Nácvik zvládání současných problémů a komunikačních dovednosti 7
První kontakt trpělivost (s detailním popisem příznaků, pročítám lékařských zpráv apod.) vyslechnout celý příběh (i s naříkáním si na chování lékařů, pomluvami zdravotnického personálu), přijmout druhotné emoce Popsat detaily příznaků, okolností akceptovat že nám pacient zpočátku nemusí věřit vyhnout se polemikám o příčině příznaků Potvrdit pocity a utrpení i pokusy zvládnout situaci Uvědomit si že pacient: g Chce věřit, že přinejmenším jeho psychické zdraví a sociální situace jsou v pořádku g K psychiatrovi zpravidla nejde o vlastní vůli g Obává se podezírání ze simulace nebo přehánění Postupné propracovávání opakovaně se vracet k zážitkům, které jej stresují vytvořit postupně spojení mezi životními stresory a počátkem problémů neinterpretovat, mluvit spíše o pravděpodobnostech a hypotézách informovat o alternativních konceptech, ale stále brát pacientův koncept jako jednu z možností zjistit postoje k tělesné aktivitě vytvořit REHABILITAČNÍ PLÁN (jako u neurologického onemocnění) POZOR nejít moc rychle nejlepší jsou malé kroky postupně omezit další diagnostické pokusy Psychoedukace Vhodnější řízené objevování než přímá informace Typická témata: Stresová reakce včetně strnutí Mechanismy disociace a konverze Postupný pokles kondice a jeho důsledky Pomalé kroky rehabilitace Zdravý životní styl Zdravý životní styl Spánková hygiena Tělesné cvičení a kondice Zdravá strava pravidelnost Snížení dávek benzodiazepinů, analgetik, kávy, alkoholu, cigaret Každodenní plánování s důrazem na pravidelnost: cvičení rehabilitace postižené funkce konkrétnost a barva rytmus odpočinek příjemné aktivity a práce Korekce negativních přesvědčení o pohybu Zdůrazňování pomalých postupných změn Sebe-posilování Popis záchvatu Po záchvatu 8
Dětství Zneužívání Postoje k traumatu Další okolnosti traumatu Aktuální intimní život Aktuální rodinná situace 9
Sebepoškozování Základní postoje (schémata) Důvody potlačování emoci EXPOZICE POPIS TRAMATU Sahá mi úplně všude. Nutí mě mít nohy roztažené tak, až mě bolí kyčle. Vniká do mě prsty. Šíleně to bolí. Bolí mě i celý podbřišek. Při každém pohybu prstů se znovu a znovu vrací krutá ostrá bolest. Tak šíleně to bolí. Na chvílí bolest vystřídá orální sex. Je to potupné, šíleně se stydím. Funí jako zvíře. Cítím se strašně, jako bezcenný kus masa, který nikoho nezajímá. Jako kus hadru, který je tak špinavý, že nejde vyprat. Cítím se úplně bezcenná. Pak si na mně lehne a oslintává mě po celém obličeji. Je hrozně těžký! Připadám si jako matrace, na které se válí. K čemu vlastně jsem? Pro koho? Asi jen pro tohle nechutný zvíře. Nikdo jiný o mně nestojí. Po celou dobu říká, že mám krásnou kundičku, že přesně taková se mu líbí. Jak by se mnou chtěl šukat. Tím ještě víc ve mně vzrůstá pocit, že jsem jen kus masa z jatek. Takový ten odpad. Už nemůže. Přeji si, aby dostal infarkt a chcípnul. EXPOZICE POPIS TRAMATU Sleze ze mě, posadí se, já taky. Vyndavá časopis a začne pomalu otáčet stránky. Obrázek po obrázku nechutně popisuje. Říká, že by chtěl, abych ho vzala do pusy a lízala, taky říká, jak je sperma dobrý. Cítím žaludek až v krku. Po celou dobu mu drážím rukou jeho penis. Nechci ho vzrušovat, ale musím. On mě taky sahá mezi nohy. Ani na chvilku je nesmím dát k sobě. Mám chuť křičet o pomoc. Ale tělo drží. Dopis dědovi čtení terapeutkou Opět nabírá síly a nutí mě k orálnímu sexu. Nechci. Bráním se. Naléhá, nakonec svolím. Kleknu si k němu. Už ten pohled ve mně vzbuzuje hrůzu. Pomalu dělám, co říká. Strká mi ho až do krku. Strašně se mi chce zvracet. Ale držím se. Musím být poslušná. Nevím, co od něj můžu čekat. Už se mu to přestává líbit. Odstrčí mě a začne se oblíkat. Mě poručí, abych se taky oblíkla. Než odejdu, nezapomene říct. Musíš mlčet, nebo mě dostaneš do kriminálu a to přeci nechceš! 10
Dopis dědovi čte pacientka Popis flashbacku během čteni Změna role při hraní rolí Konceptualizace případu RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ Úzkostná kritická MATKA, bojící se svého otce i tchána OTEC slabý, bojící se svého otce, pacientku povzbuzuje, ale nezastane se jí, OTEC MATKY sexuální zneužívání mezi 11-14 rokem JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem špatná, nikdo se za mně nepostaví ale oni jsou také špatní ODVOZENÁ PRAVIDLA: Musím být perfektní, abych byla přijatá musím se podrobit, jinak to dopadne ještě hůře musím ovládat svoje emoce, jinak mi někdo ublíží když se o cokoliv pokusím, dopadne to špatně KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: předává zodpovědnost za sebe odevzdává se do rukou druhých lidí, ale stále je testuje, zda jim může důvěřovat stále podezřívá druhé ze zneužití v partnerském vztahu není schopna se odevzdat v záchvatech padá, pak regreduje do role dítěte, které musí být ošetřeno SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: odmítnutí, nezájem nebo kritika nový kolektiv samostatný úkol přiblížení ve vztahu sexuální chování partnera Bludný kruh neepileptických záchvatu SPOUŠTĚČE ZÁCHVATU: Stres ve škole, partnerský konflikt, vzpomínka na zneužití, sexuální návrhy partnera, hádka, hádky druhých kolem, nátlak rodiny/partnera EMOCE: úzkost strach děs MYŠLENKY: Proboha, co když to přijde? Mám divný pocit!!! Nejde to zastavit! Musím se opatrně položit? CHOVÁNÍ: sděluje okolí, že to příjde sedá si na postel, hlasitě vzlyká TĚLESNÉ REAKCE: motání hlavy, slabost v končetinách, těkání očima, zrychlení dechu, bušení srdce, sevření žaludku Léčba disociativních poruch podpůrná psychoterapie dynamická psychoterapie kognitivně behaviorální terapie hypnóza cíl: prostředky: psychofarmaka - integrovat svoje fragmentované zážitky a části své osobnosti - uvědomit si reálné minulé i aktuální problémy a jejich vztah - naučil se zvládnout aktuální problémy - explorace - zpracování traumatu a abreakce - imaginace, hraní rolí, dopisy - nácvik dovedností: kognitivní zpracování a rekonstrukce, zvládání stresu, řešení problémů modifikace základních životních postojů k sobě i druhým 11
Kognitivní aspekty Maladaptivní kognice týkající se záchvatu: strach ze záchvatu (umřu, budu znásilněná, budou se mi smát) katastrofické hodnocení průběhu a důsledku záchvatu malá sebedůvěra ve zvládnutí malá důvěra ve faktory záchrany Maladaptivní kognice týkající se interpersonálních vztahů a sebevědomí vyhýbání vyjádření emocí - konflikt zhoršuje emocionální problémy snížená sebedůvěra v samostatné zvládání života hrozí ukrývání se za nemoc v komunikaci častěji používají pasivní nebo manipulativní styl Formulace případu 56letá žena Životní zážitky a) Dětství: časté hospitalizace, nadměrně kritický otec i matka preferují mladšího bratra, ona se o něj musí starat a je přitom kritizována a bita, že to nedělá dostatečně, otec má problémy s alkoholem, často je agresivní k ní nebo k matce, když je opilý b) Opakovaná zkušenost když je nemocná, rodiče o ní pečují POSTOJE: Jsem špatná Nikdo se o mně nezajímá, pokud nejsem nemocná Musí pečovat o druhé jinak jsem špatná a budu potrestaná KRITICKÁ UDÁLOST Úmrti syna dcery a nezbytnost pomáhat dceři, která je na rizikovém těhotenství a pečovat i o její malé nemocné dítě PŘÍZNAKY: záchvaty křečí, slabost nohou EMOCE: Úzkost, deprese, bezmoc, pocity viny MYŠLENKY: Nikdy neunesu smrt vnučky! Jsem moc slabá, abych pomáhala dceři s novorozencem. Mám hroznou neurologickou nemoc! Brzy umřu! TĚLESNÉ REAKCE: Křečové záchvaty s pády, slabost nohou, bušení srdce, bolesti žaludku, bolesti hlavy CHOVÁNÍ: Izolace, ležení v posteli, pláč, návštěvy lékařů a hospitalizace DŮSLEDKY: Pozitivní: snížení pocitů viny, úleva při péči druhých negativní: ztráta smyslu v životě, pokles sebedůvěry, hádky s manželem, Kontrola dechu pacienti před záchvatem ale i mimo dýchají povrchně a od hrotu plic mívají zřetelné napětí v hrudníku a v zádech při záchvatu díky úzkosti se připojuje volní hyperventilace - nárůst úzkosti a zhoršení dušnosti Cílem dechových cvičení je: prohloubit dech mimo záchvaty přestat se obávat změny v dechové frekvenci naučit se zmírnit úzkostné projevy záchvatů, získat větší kontrolu nad sebou v kritické situaci - eventuálně zklidnit záchvat vůbec Popis traumatických nebo stresujících událostí Disociace je spojena s nezpracovanou bolestnou zkušenosti, brání zpracování nových konfliktů, pro vyhýbání se silným emocím Cíl zpracovat trauma v bezpečných podmínkách, zvýšit schopnost zvládat silné emoce, tuto schopnost přenést do současných problémových situací Automatické myšlenky Silné negativní emoce Kognitivní a emocionální vyhýbání 12
Disociované vzpomínky Získat informace přímo od pacienta a od rodiny Probrat pozitivní minulé zkušenosti se zvládáním stresu a emočních zážitků, popsat pozitivní životní zkušenosti Postupně odkrýt konfliktní vzpomínky krok za krokem opatrně aby nedošlo k zaplavení či regresi Pokud jsou vzpomínky povrchní, je možné použít aktivity, které vzpomínají posílí, jako prohlížení fotografii z důležitých období z dětství, probírání chování důležitých osob apod. Povzbudit rozmluvy o bolestných situacích, umožnit kdykoliv vystoupit z vyprávění a zklidnit kanalizovat vzpomínky pomoci změn zaměření vzpomínek Chápat, odměňovat, stenizovat, bránit zaujetí role oběti Přepis traumatu 1. Vytvoření terapeutické atmosféry (bezpečí a kontrola, přijetí, ocenění) 2. Postupný popis bolestných situací 3. Expozice bolestným zkušenostem v imaginaci 4. Vyjádření negativních emocí k agresorům a osobám, které neochránily 5. Formulace nenaplněných (dětských) potřeb 6. Zážitek lepšího konce v imaginaci nebo během hraní rolí 7. Přenesení nové emocionální zkušenosti do současných problémů Dopis matce Dělení emocí Primární emoce přímo se vážou na aktuální prožívání určitého podnětu Sekundární emoce jsou reakcí na primární emoce Primární a sekundární emoce Stresující událost Strach, hněv apod. Primární emoce jsou příliš silné pro zvládnutí disociace Sny flashbacky Každodenní problémy Sekundární projevy úzkost, strach z každodenních maličkostí psychické disociativní projevy tělesné disociativní projevy (konverze) Zvýšení zvládání aktuálních stresujících situací Identify situations that precipitate severe stress / anxiety / sadness or unusual behavior Explore feelings that person experiences in response to stressful situations Facilitate understanding that the emotion experienced is acceptable and often predictable Encourage identification of past coping, encourage to identify if response was adaptive or maladaptive Develop a plan for adaptive coping to predictable future stressors Explore the benefits and consequences of alternative adaptive coping strategies Identify to increase person's support system and community resources Offer positive feedback 13
Shrnutí Disociativní poruchy hybnosti jsou chápany jako únik před nadměrně silnými konflikty, které pacient není schopen řešit. Často si těchto konfliktů pacient není vědom, protože jsou spojeny s osobami, kterých se obává nebo které potřebuje. Souběžné mapování těchto problémů v KBT pomocí řízeného objevování a postupná práce na expozicích narušené hybnosti vede k odkrytí širšího kontextu potíži, zpravidla pramenícího ve vztazích v dětství. Propracování těchto vztahů umožňuje nácvik řešení současných problémů ve vztazích a vymizení příznaků. Příběh Postupné objevování 32letá žena, poslána gynekoložkou pro psychosomatickou poruchu nemožnost otěhotnět - hysterická při vyšetření v zrcadlech n 4 roky snaha otěhotnět n 2 psychiatři 2 různé diagnózy: g smíšená úzkostně depresivní porucha g adaptační porucha g SSRI špatně snášela, musela vysadit - aktuálně 6 týdnů sertralin v nízké dávce Postupné objevování Postupné objevování Při vyšetření: Klidná, bez známek deprese, bez známek úzkosti, sděluje, že se jen trápí tím, že dlouho nemůže onemocnět, jinak je v životě spokojená, pracuje, s manželem mají výborný vztah Sama se depresivní necítí, neví, proč by měla antidepresiva užívat. K psychiatrům nemá důvěru. Ke gynekoložce ano. Muže gynekologa by nesnesla. V rodině se nikdo neléčil na psychiatrii. Rodiče vlídní, dva starší bratři a mladší sestra. S nejstarším bratrem se nestýká, jinak s ostatními dobrý vztah. Sexuální anamnéza: S manželem se miluje ráda ale musí se napít alkoholu Při gynekologickém vyšetření nedokáže uvolnit pánev. Bylo to vždy? - od té doby, co byla přepadená. Přepadená? Znásilněná před 8 lety dvěma muži - pobodána na břiše pláč, nechce o tom mluvit. Chtěli ji zabít, ale utekla. Poté se sexu dlouho vyhýbala, před 6ti lety seznámení s manželem, najednou milování šlo, cca před 4 lety se začali pokoušet o dítě nemohla otěhotnět, po vyšetření u gynekologa objevení se vzpomínek na znásilnění. Ostré předměty ji trauma připomínají. Při milování flashbacky, i když je manžel něžný. Připomíná to něco? Jeden z násilníků střídal něhu a hrubost. Léčba Navýšení dávky sertralinu Popis traumatu z dospělosti Narůst všeobecné úzkosti Opakovaná expozice v představě a postupná in vivo přibližování se k noži v rukou terapeuta Práce s myšlenkami na vlastní vinu (za znásilnění, že se neubránila, za zneužívání v dětství, že se neubránila - ale hrdá, že ubránila sestru) Psaní dopisu útočníkům Psaní dopisu bratrovi Zvažuje svěření se manželovi. Sestra ji podpoří svěřuje se. Manžel podporující mohou se milovat bez alkoholu Sertralin užívá 6 měsíců, pak vysazuje, cítí se dobře Po 8 měsících je těhotná, před 3 roky porodila zdravé dítě 14