ČÁST 2 Hlvy A, B C JAR-FCL 3 IEM FCL 3, A, B & C PŘÍRUČKA CIVILNÍHO LETECKÉHO LÉKAŘSTVÍ JAA KAPITOLA 1 VŠEOBECNĚ - KONCEPCE ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K LÉTÁNÍ, LETECKO LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ, KONCEPCE HODNOCENÍ LETECKO LÉKAŘSKÉHO RIZIKA, ODCHYLKY, REVIZNÍ ZÁSADY 2 LETECKÁ KARDIOLOGIE 3 DÝCHACÍ SOUSTAVA 4 TRÁVICÍ SOUSTAVA 5 PŘEMĚNA LÁTEK, VÝŽIVA A ENDOKRINNÍ SOUSTAVA 6 HEMATOLOGIE 7 MOČOVÁ SOUSTAVA 8 REPRODUKČNÍ SOUSTAVA 9 SEXUÁLNĚ PŘENOSNÉ NEMOCI A JINÉ INFEKCE 10 SVALOVÁ A KOSTERNÍ SOUSTAVA 11 LETECKÁ PSYCHIATRIE 12 LETECKÁ NEUROLOGIE 13 LETECKÁ OFTALMOLOGIE 14 LETECKÁ OTORINOLARYNGOLOGIE 15 LETECKÁ PSYCHOLOGIE 16 DERMATOLOGIE 17 ONKOLOGIE 18 TROPICKÉ LÉKAŘSTVÍ 19 MEDIKACE A LÉTÁNÍ Amendment 2 Vydáno JAA: 01.06.02 PŘÍRUČKA - OBSAH - 1
JAR-FCL 3 ČÁST 2 Hlvy A, B C ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Vydáno JAA: 01.06.02 Amendment 2 PŘÍRUČKA - OBSAH - 2
ČÁST 2, Hlvy A, B C JAR-FCL 3 KAPITOLA 1 VŠEOBECNĚ KONCEPCE ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K LÉTÁNÍ Zákldem zdrvotní způsoilosti k létání není pouhá nepřítomnost nemoci. Dorý zdrvotní stv neznmená vždy schopnost k létání, stejně jko šptný zdrvotní stv nezytně neznmená neschopnost k létání. Někdy může ýt zdrvý člověk méně způsoilý k létání než chronicky nemocný jedinec v určitých přípdech i dosti závžná choro nemusí ýt n překážku posouzení letce jko schopného k létání. Jestliže interpretujeme Předpisy tk, jk jsou uvedeny v JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost), je důležité mít n pměti smysl zvedených stndrdů prováděných lékřských vyšetření, zručujících jejich dosžení, zejmén pro udržení ezpečnosti letu n společensky přijtelné úrovni. Z hledisk právnické osoy vydávjící průkz způsoilosti leteckého personálu je letec způsoilý k létání, jestliže: 1 je duševně fyzicky schopen plnit letové úkoly n neo nd úrovní nezytnou pro ezpečné létání z všech podmínek; 2 lze spolehlivě předpokládt, že si tuto schopnost udrží po celou dou pltnosti jeho průkzu způsoilosti. Pro letecko lékřské vyšetření se od určeného leteckého lékře (AME) požduje náležitá prxe, y dokázl zhodnotit, zd si letec udrží způsoilost v následujícím dvouletém odoí. Jestliže má AME pochynosti, zd zdrvotní stv pilotovi dovolí pokrčovt v létání v následujících dvou letech, pk ovykle proto, že má vážné podezření n choroný stv, neo ho již dignostikovl. V tkovém přípdě lze konečné rozhodnutí ponecht n Letecko lékřské inspekci Úřdu (AMS), která může rozhodnout o prodloužení pltnosti osvědčení zdrvotní způsoilosti z určitých podmínek (jko npříkld krtší intervly mezi letecko lékřskými vyšetřeními pro onovení pltnosti). Tudíž, letec může ýt posouzen jko způsoilý k létání, jestliže: 1 je fyzicky i duševně schopen kont své povinnosti n pluě ezpečným způsoem, tj. jeho zrkové schopnosti, jeho sluch rvocit jsou v souldu s poždvky uvedenými v JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost); 2 netrpí nemocí, která y mohl vyvolt náhlou neschopnost plnit z letu úkoly n pluě ezpečným způsoem (kutní selhání); 3 netrpí nemocí, která y mohl pomlu, všk ěhem odoí pltnosti jeho průkzu způsoilosti, omezit jeho schopnost plnit z letu úkoly n pluě n přijtelné úrovni. Jelikož veškeré letecko lékřské posuzování je zloženo n lékřské zkušenosti, která je do jisté míry sujektivní může ýt nepřesná někdy dokonce nesprávná, konečné rozhodnutí letecko lékřská dispozice - y se měl přiklánět n strnu ezpečnosti. Jestliže není možné úplně se vyhnout chyě, je důležité chyovt ve prospěch ezpečnosti letu, i když se to někdy může zdát ( prvděpodoně tké je) nesprvedlivé vůči konkrétnímu letci. Pokud letec onemocní v průěhu pltnosti jeho průkzu způsoilosti, je povinen oznámit to Letecko lékřské inspekci Úřdu (JAR-FCL 3.040). Některé choroné stvy, u letce zcel nepřijtelné, mohou proíht, niž si je letec sám uvědomí mohou ohrozit ezpečnost letu. Příkldem může ýt hrniční krevní tlk, který může přejít do zjevné hypertenze, neo lehká krátkozrkost horšící se ž n úroveň sustndrdního vidění. Z tohoto důvodu je životně důležité, y si určený letecký lékř pozorně všíml prvních známek symptomů nemoci neo zhoršené funkce i tm, kde stv nevyžduje prcovní neschopnost neo nszení léčy neo hospitlizci. Jkékoli náhle vzniklé zdrvotní selhání předstvuje vážnou hrozu pro ezpečnost letu. Nemoc jko urolitiáz, která může propuknout ez vrování může vyvolt u letce nesnesitelné olesti ěhem několik minut od svého nástupu, ho musí jsně vyřdit ze všech druhů leteckých činností v jednomístném letdle, i když v doě vyšetření může ýt letec zcel ez příznků. Klsická migrén je dlším podoným stvem. Ačkoli záchvt mohou předcházet jisté vrovné příznky, trvjící 10-30 minut, někdy smy o soě zhoršující způsoilost, plně rozvinutý záchvt s olestí hlvy, nevolností, světloplchostí td. vede k nepochynému zdrvotnímu selhání musí mít z následek neschopnost k létání. Zvlášť neezpečné, dokonce i ve vícemístných posádkách, jsou stvy, které se mohou vyvíjet pomlu záludně proto mohou zůstt nepovšimnuty i dlšími členy letové Amendment 4 Vydáno JAA: 01.08.05 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 1
JAR-FCL 3 Koncepce zdrvotní způsoilosti k létání (pokrčování) ČÁST 2, Hlvy A, B C posádky (plíživé zdrvotní selhání). Lze tu uvést některé nemoci nervové soustvy (npř. celkovou mnézii, nrkolepsii). Tké duševní nemoci mohou ýt velmi neezpečné. Letec v hypomnickém stvu může připdt svým kolegům jko normální energický, le může učinit řdu hrničních rozhodnutí, která jsou ještě pro osttní členy posádky přijtelná, všk ve svém úhrnu mohou vést ke ktstrofě. Pomoc vyhnouti se tkovým situcím zvýšit tk ezpečnost letu je konečným cílem klinického leteckého lékřství, jk je vykonáváno AME AMC. ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Vydáno JAA: 01.08.05 Amendment 4 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 2
ČÁST 2, Hlvy A, B C JAR-FCL 3 LETECKO LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření zdrvého člověk se může zdát jednoduchým úkolem zároveň poněkud zytečnou záležitostí, protože co můžete očekávt, že zjistíte tm, kde je vše v pořádku? Ve skutečnosti jsou periodická vyšetření letců otížná náročná, le mohou ýt tké prospěšná, jsou-li prováděn se zájmem, pečlivě důkldně. Držitel průkzu způsoilosti je z právního hledisk povinen podstoupit prvidelná zdrvotní vyšetření, prováděná uď určeným leteckým lékřem (AME) neo v Letecko lékřském centru (AMC) - může neliě nést nákldy nepohodlí proto, y vyhověl předpisům. Letec se může jevit jko nprosto zdrvý sám může věřit tomu, že tkový je, dleko čstěji, než pomýšlet n opk. Zároveň může pociťovt určité ovy z toho, že pokud přesto neude všechno v pořádku, může přijít o osvědčení zdrvotní způsoilosti, tj. o své živoytí. Tto situce může u letce vést k pocitu nervozity npětí při vyšetření, le téměř vždy se ude snžit předstvit se jko nprosto zdrvý. Nštěstí většin vyšetření potvrdí, že je skutečně v dorém zdrvotním stvu je schopen létt. Ale i pokud pociťuje psychické neo fyzické prolémy, může je - vědomě neo podvědomě - potlčit v oou přípdech se AME nedostne ovyklé pomoci od vyšetřovného, která y ho přivedl k odhlení nějkého prolému. Ojevení známek čsného onemocnění neo šptné funkce z těchto podmínek vyžduje dovednost, zkušenost nejvyšší pečlivost. Je důležité provádět letecko lékřské vyšetření tk, y povzuzovlo letce k volné otevřené diskusi jkýchkoli prolémů - lékřských neo jiných - které může mít, le situce není ideální pro vznik ěžného vzthu lékř-pcient mezi AME letcem. Letec není pcient tk mívá málo odvhy, y se svěřovl s něčím víc, než poždují předpisy. N druhé strně AME toho zmůže málo ez důvěry letce, protože cenné informce jsou většinou spontánní. Není žádný přesně stnovený způso, kterým y AME zručil kvlitní letecko lékřské vyšetření, le jistými důležitými fktory jsou: 1 Profesionální kvlifikce - jko dokonle vycvičení techničtí profesionálové všichni letci oceňují profesionlitu jiných. 2 Důkldnost - letec sám si nemusí ýt vědom důležitosti droných známek symptomů. Je mimořádně důležité kontrolovt všechny soustvy při kždém vyšetření prohlášení letce eze změn od poslední prohlídky y mělo ýt spíše zčátkem než ukončením nmnézy. Čsto si letec není vědom, že y cokoli ylo v nepořádku, neo že jeho droné příznky jsou význmné. V posledně jmenovném přípdu pouze velice pečlivé důkldné vyšetření prolém odhlí. N nezjištěnou rkovinu střev lze pomýšlet při poklesu hemogloinu, yť ještě v normálním pásmu včsná dignóz intervence téměř jistě zlepší prognózu. Pokles zrkové ostrosti, zhoršení sluchu, nomálie reflexů, změny v krevním orze neo EKG jsou všechny známkmi příznky, které mohou uniknout pozornosti smotného letce, le které mohou ýt první předzvěstí vážného zákldního choroného procesu. Dále musí ýt dosttek čsu k diskusi o letcově změstnání (jde-li o člen profesionální posádky) neo o zájmu o létání (jde-li o soukromého pilot), protože informce získné tímto způsoem jsou čsto stejně plodné, jko smotné fyzikální vyšetření. Při zdrvotním vyšetření [y se mělo dát n to], y droné progresivní změny yly zchyceny v čsných stádiích, čsto dříve, než se ojeví příznky. 3 Otevřenost - kždou zjištěnou normlitu je nutno rozert, i když zdánlivě neovlivňuje přiznání způsoilosti, y letec pochopil, že AME důsledně zůstává v prvé řdě lékřem. Kždý nález y měl ýt zslán rodinnému lékři letce, y ten provedl vyšetření v přípdě potřey zsáhl ve věci musí ýt udržován kontkt s Letecko lékřskou inspekcí Úřdu (AMS). 4 Znlost letectví - je tře vynložit všechny síly, y lékři měli zájem o letectví, protože podíl čsu, věnovný letecko lékřské činnosti, je čsto v nepoměru k jiným klinickým ktivitám. Sdílení zájmu o létání s letcem je nejezprostřednější cestou k nvázání vzájemného vzthu dlším důvodem, proč čs, strávený n pluě letdl neo v leteckém kluu, je pro AME význmnou zkušeností. Přestože dorý vzth mezi letcem AME je důležitý, může očs způsoit AME potíže, protože jko lékř je povinen zchovávt lékřské tjemství jko AME se n něm zároveň požduje oznmování všech informcí, vzthujících se k fyzické psychické způsoilosti letce k létání, Úřdu. AME může ýt součsně závodním lékřem společnosti, jednjícím v zájmu změstnvtele letce tedy pociťujícím komerční tlky této orgnizce. Konečně může ýt i prktickým lékřem letce. Nvzdory všem konfliktním zájmům musí AME mít n pměti, že: Amendment 4 Vydáno JAA: 01.08.05 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 3
JAR-FCL 3 Letecko lékřské vyšetření (pokrčování) ČÁST 2, Hlvy A, B C 1 je jmenován Národním leteckým úřdem, y předložil důkzy, že konkrétní letec, jím vyšetřený, splňuje stndrdy JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost) poždovné pro vydání neo onovení osvědčení zdrvotní způsoilosti 2 letec, který se n něj orátil ví, že ve své roli AME půsoí jko vyšetřující lékř schválený Národním leteckým úřdem. Smotný AME proto nemůže posoudit neo znovu onovit způsoilost letce, který nevyhověl poždvkům, ni nevzít v úvhu závžnou informci od AMS Úřdu. V kždém přípdě musí AME chápt, že je pouze zmocněncem Úřdu nemůže jeho jménem kont ez předchozí konzultce neo souhlsu. AME musí z všech okolností chránit svou profesionální ezúhonnost ýt si vědom své odpovědnosti ve vzthu k ezpečnosti létání. Pokud se zjistí ptologický nález, ude mnoho letců hledt rdu dorozdání u jiného lékře, čsto u vysoce váženého specilisty, který všk nemá průprvu neo zkušenost v leteckém lékřství. Téměř prvidelně tkový lékř zujme lierálnější postoj k závžnosti choroy neo normity s ohledem n setrvání u létání, než jký y zujl odorník v leteckém lékřství neo letecký lékř Úřdu udílejícího průkzy způsoilosti. Zvláště v přípdech, u nichž neexistuje účinná léč nic nelze dělt, většin klinických lékřů se snží utěšit své pcienty ujištěním, že jejich stv není nijk závžný že prognóz není tk šptná, td. A skutečně, nemoc může mít dorou prognózu quo d vitm, le může přesto znment konec letecké kriéry. V těchto přípdech, stejně jko ve všech situcích, kdy je zpochyněn letcův stv způsoilosti, je povinností AME konzultovt záležitost s AMS ve prospěch letce v přípdě potřey pomoci mu připrvit jeho přípd k dlšímu posouzení. AME může hrát důležitou úlohu jko lékřský pordce letce může rozumným zhodnocením ktuální situce, vysvětlením názoru specilisty, informce získné z nemocnice, lortorních výsledků td. poskytnutím vyváženého pohledu n všechny stránky přípdu zjistit, že letec úplně správně pochopí svůj stv včetně letecko lékřských optření z něho plynoucích. V tkovémto jednání, při zchování si důvěry svého letce Úřdu, spočívá umění určeného leteckého lékře. Tím, že toto umění ovládne, poslouží ezpečnosti letu zároveň pomůže udržet svého letce při létání. ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Vydáno JAA: 01.08.05 Amendment 4 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 4
ČÁST 2, Hlvy A, B C JAR-FCL 3 KONCEPCE HODNOCENÍ LETECKO LÉKAŘSKÉHO RIZIKA Profesionální piloti Žádná lidská činnost není ez rizik. Doprv je jednou z tkových činností s ní spojené riziko se velmi mění podle jejího typu. Létání ylo zpočátku vysoce rizikové, le se zvedením moderních proudových doprvních letdel zdokonlenými systémy pro přístrojové přilížení přistání podíl ftálních nehod postupně klesl. Součsný celosvětový poměr je lepší než 0,5 n 10 6 letových hodin, přičemž některé země doshují 0,2 n 10 6 letových hodin. Průměrná do letu činí přiližně jednu hodinu tk se zdá ýt rozumné usilovt o nehodový podíl 0,1 n 10 6 letových hodin neo 1 n 10 7 hodin neo 1 n 10 7 letů. Předpokládá se, že n tomto celkovém riziku se žádný systém (letová způsoilost letdel, řízení letů, provoz) neude podílet více než 1/10 celku (1 n 10 8 ) protože zdrvotní stv pilot předstvuje jen mlou část provozního rizik (npř. 10 %), zdrvotní příčin smrtelné nehody y se neměl vyskytnout čstěji než jednou z 10 9 hodin (10-9 ). Jestliže uvžujeme o pilotech velkého proudového doprvního letdl, ylo nvrženo, y 1% riziko jejich zdrvotního selhání ylo povžováno z dosžení cílové hodnoty uvedené výše. Nvržený poměr je zhru ekvivlentní nejlepšímu výsledku po srdečním infrktu neo chirurgickém zákroku n věnčitých tepnách. Protože krdiovskulární nemoc je příčinou si 50 % trvlé ztráty průkzu způsoilosti u výkonných letců v zápdní Evropě Severní Americe, je jednou z nejprvděpodonějších příčin náhlého úplného zdrvotního selhání je proto dorým příkldem pro odhd rizik. Jedno procento z rok znmená jedno zdrvotní selhání n 100 pilotoroků, neo 100 x 8760 hodin. Jestliže 8760 zokrouhlíme n 10 000, pk dostneme 1 příhodu n 100 x 10 000 hodin neo 10 6 hodin. Jestliže pilot s tímto rizikem zdrvotního selhání létá n velkém proudovém doprvním letdle s kvlifikovným druhým pilotem, teoretické riziko pro let, tedy zdrvotní selhání oou pilotů, je menší než 1 n 10 12 hodin, neoli je velmi vzdálené. Tkovýto předpokld je zložen n perfektní součinnosti. Testy n simulátoru ukzují, že předání řízení v podoných přípdech je prkticky vždy úspěšné, le skutečné zdrvotní selhání neývá vždy rozpoznáno proto 99% úspěch při předávání řízení se povžuje z více odpovídjící relitě. Dlším fktorem je, že zdrvotní selhání ývá kritické pouze ěhem přistání neo vzletu, tedy přiližně z 10 % u průměrného jednohodinového letu. V nejhorším přípdě pilot s 1% ročním rizikem zdrvotního selhání (kdy předání řízení není dokončeno v okmžiku ojevení zdrvotní poruchy) předstvuje pro letdlo hrozu 1 ku 10 6 letových hodin/let. Jestliže jen 10 % z tkového letu je kritických, prvděpodonost se prodlužuje desetinásoně (jedn ku 10 7 ) jestliže předání selhává jen v jednom procentu, prvděpodonost se opět prodlužuje přiližně stonásoně (jedn ku 10 9 letových hodin/let). To je číslo, uvedené v odstvci 2 jko přijtelná cílová hodnot zdrvotní příčiny nehody tk nvržené 1% roční riziko vzniku zdrvotního selhání u profesionálního letce se zdá osprvedlnitelné mělo y ýt přijto. Soukromí piloti Neexistují celosvětové údje o počtech smrtelných nehod soukromých pilotů. Ty, které jsou k dispozici ze severomerických evropských sttistik, y ukzovly n stonásoně větší počet smrtelných nehod proti velkým proudovým doprvním letdlům s cestujícími. Zdálo y se tedy rozumné stnovit cílový nehodový poměr pro soukromé létání stonásoně vyšší, než jký je pro veřejnou leteckou doprvu, tj. 1 ku 10 7 x 100, neo 1 ku 10 5 letových hodin. Jestliže opět uvžujeme o pilotovi jko součásti operčního systému o jeho zdrví jko o součásti rizik pro tento systém, potom cílový poměr pro zdrvotní příčinu nehody v soukromém letectví y měl ýt menší než 1 ku 10[ 6 ] letových hodin, tj. 10-6 ž 10-7. Oecně, soukromí piloti nelétjí s jinými kvlifikovnými piloty proto náhlá zdrvotní indispozice předstvuje pro ezpečnost letu ezprostřední hrozu po celou dou jeho trvání. Riziko ktstrofy ze zdrvotního selhání z letu proto musí ýt stejné, jko prvděpodonost vzniku tkové zdrvotní indispozice (10-6 ž 10-7 ). Již dříve ylo uvedeno, že 1 % z rok se rovná 1 ku 10 6 letových hodin, proto y se zdálo rozumné, y soukromý pilot s 1% ročním rizikem vzniku zdrvotního selhání splňovl cílový poždvek pro zdrvotní příčinu nehody v soukromém létání. Soukromý pilot s postižením, spojeným s potenciálním rizikem 1 % / rok neo větším, musí počítt se stejným vyšetřováním, jké y se poždovlo n doprvním pilotovi, kvlifikovném pro létání ve vícepilotní posádce. Menší rozsh vyšetření lze povžovt z přiměřený při vydání průkzu způsoilosti s omezením jen s ezpečnostním pilotem, protože dlší člen posádky y mohl do určité míry zmenšit kždé dodtečně zjištěné riziko. Amendment 4 Vydáno JAA: 01.08.05 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 5
JAR-FCL 3 Koncepce hodnocení letecko lékřského rizik (pokrčování) ČÁST 2, Hlvy A, B C Dodtečné fktory 1 Jestliže se odhdne 1% riziko u více než 10 % pilotní populce, ude populce ze sttistického hledisk deformovná stávjící předpokldy udou uprveny. 2 Vzhledem k jednoduchosti většiny letdel v soukromém vlstnictví, může ýt přiměřené předpokládt vyšší podíl zdrvotních příčin n nehodách než 1 ze 100, přičemž ni zdvojnásoení tohoto čísl y nemělo hruě nrušit cílové riziko zdrvotního selhání. 3 Po dosžení věku 65 let přeshuje riziko krdiovskulární příhody 1 % z rok, proto ude rozumné vyžádt si stnovisko krdiolog z prcoviště schváleného AMS. ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Vydáno JAA: 01.08.05 Amendment 4 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 6
ČÁST 2, Hlvy A, B C JAR-FCL 3 ODCHYLKY Stndrdy Fyzické stndrdy stnovené ICAO v Hlvě 6 Annexu 1 k Úmluvě o mezinárodním civilním letectví (8. vydání 1988) yly sepsány, y vymezily minimální fyzické poždvky povžovné z nezytné pro udržení vysokých stndrdů ezpečnosti letu. Kždá soustv, smyslová či somtická, yl posuzován jk z hledisk své význmnosti pro let, tk z hledisk možné indispozice. Všude tm, kde ylo možno uvést kvntittivní údje, yl stnoven norm, která yl uprvován podle poždvků vyplývjících z práv dných průkzem způsoilosti podle prcovních podmínek. Flexiilit výjimky Létání vyžduje koordinci těl, duševní svěžest doré vidění přesto jedinec nemusí ýt fyzicky dokonlý. Jk je uvedeno v Poznámce 2 uvádějící Hlvu 6 Annexu 1 Stndrdy Doporučení nemohou ýt rozvedeny tk podroně, y pokryly všechny možné individuální odchylky přípdy. Proto mohli někteří jedinci vykonávt práv z průkzu způsoilosti, ť splnili neo nesplnili omezení neo podmínky, jestliže se dlo předpokládt, že jejich výkon ude v souldu s poždvky ezpečnosti letu. Tyto odchylky od Stndrdů yly nvrhovány n zákldě utorizovných lékřských rozhodnutí (souhlsu více než jednoho lékře), le oyčejně yly nevědecké, sujektivní mezinárodně rozporné. Národní odchylky Použití podmínky Annexu 1 o výjimce (1.2.4.8.) je vysvětleno v Mnuálu civilního leteckého lékřství ICAO, le mnoho států si stnovilo vlstní postup s řdou hodnotících kroků, které musí ýt relizovány, niž y nznčily flexiilitu, s níž jej plikují. Ay se minimlizovly odchylky mezi členskými státy JAA, yl Hlv 6 Annexu 1 shledán z nepostčující per se. Proto yl sepsán JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost), podsttně podronější, s Dodtky vymezujícími s jkým stupněm flexiility lze počítt, n jké úrovni po jkých vyšetřeních. AMS proto může ýt pružný v interpretci norem, le musí si ověřit, že ylo splněno vše, co je povžováno z minimální vyšetření nezytné k průkzu, že konkrétní přípd splňuje poždvky ezpečnosti letu prmetry předepsné v Příručce civilního leteckého lékřství JAA. Hodnocení Letecko lékřské vyšetření je podroně uvedeno v JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost) určený letecký lékř (AME) y měl sndno poznt, zd jedinec poždvky jsně splňuje. Pokud ovšem někdo poždvkům zřetelně nevyhovuje, neo je v několik z nich hrniční, musí AME přípd dále projednt s Letecko lékřskou inspekcí Úřdu (AMS), která může zřídit neo umožnit přístup k dlší expertize dosáhnout kreditovného lékřského závěru. Ve všech přípdech, kdy AME posudek odmítl neo postoupil k řešení, jsou příslušné údje předány AMS proto, y je mohl přezkoumt neo dát k dispozici Letecko lékřskému centru (AMC) AME dlších členských států JAA, pokud y se dná oso rozhodl požádt o průkz způsoilosti jinde. Speciální vyšetřování Ne všechn speciální vyšetření lze doložit průkzným zjištěním v řdě přípdů je jejich interpretce sujektivní. Z těchto okolností si ude AMS muset vyžádt originální podkldy neo hrd copy spolu se zprávou specilisty proto, y dlší posouzení mohl provést externí odorník, poučený v posuzování letecko lékřského rizik. Letecko lékřská omezení podmínky Někdy ždtel proto, y vyhověl poždvkům, potřeuje podpůrné prostředky, npř. kontktní čočky neo rýle. V těchto přípdech y Podmínk měl ýt uveden v osvědčení zdrvotní způsoilosti může ýt zpsán v průkzu způsoilosti ve stnoveném formátu, uvedeném v JAR-FCL 1 (Letoun) AMC-FCL 1.075. Pokud se u ždtele při vstupním vyšetření zjistí, že potřeuje korekci y vyhověl zrkovým poždvkům, je možné, že se jeho zrk zlepší. AME y ovšem neměl stnovit neo zrušit tuto Podmínku, niž y situci projednl s AMS normálním ndále zůstává poždvek plné refrkce, než ude možno Podmínku n zrkovou funkci změnit. Jedinou výjimkou zde může ýt normální progrese presyopie, vyždující jednoduché posílení při četě je pouze spojen s poždvkem mít po ruce rýle - v tomto přípdě nemusí ýt AMS konzultován. Některé podmínky jsou podmíněny funkčně, npř. jko neo s kvlifikovným druhým pilotem pokud pltí n dou delší než 6 ž 12 měsíců, měly y ýt zznmenány v průkzu způsoilosti. Jestliže se tk stne, osvědčení zdrvotní způsoilosti y mělo oshovt odkz, npř. Viz omezení v průkzu způsoilosti. Amendment 4 Vydáno JAA: 01.08.05 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 7
JAR-FCL 3 Odchylky (pokrčování) ČÁST 2, Hlvy A, B C Lékřské letové zkoušky Pokud se zjistí tělesný deficit, je nutné poždovt přezkoušení v kině neo lékřskou letovou zkoušku. Přezkoušení v kině je žádoucí tm, kde je tře vzít v úvhu postvu neo deformity - npř. prolemtická může ýt otylost v mlém letounu, zejmén se řízením n podlze. Tm, kde mohou vzniknout pochynosti o schopnosti provádět jemné pohyy neo o síle, npř. u mputovného, je vhodná lékřská letová zkoušk AMS y měl instruovt přezkušujícího, jké může čekt prolémy. Po mputci dolní končetiny nelze počítt s ovládáním rzdy špičkou nohy po mputci předloktí se může ukázt nezytné určit, které seddlo smí ýt použito. Kždý hndicp pže neo ruky musí ýt vzt pečlivě v úvhu, protože ždtel musí ýt schopen udržet plynulé řízení nosných ploch v kritických fázích letu, tj. při přistání neo vzletu. Místo letdl lze použít simulátory, pokud chrkteristiky kiny přesně odpovídjí chrkteristikám v letdle mohou umožnit vystvit ždtele mnohem náročnějším úkolům, než y ylo možné ve skutečném letu. Pokud je ždtel po lékřské letové zkoušce shledán způsoilým pro vystvení osvědčení zdrvotní způsoilosti, je tře zprcovt pro AMS zprávu spolu s doporučením znění podmínky pro Úřd, jko Omezení n předvedený typ. Upltněním těchto postupů lze zjistit flexiilitu poždvků, prováděnou jednotným způsoem v různých podmínkách. Upltňováním společné posuzovcí politiky, zložené n hodnocení letecko lékřského rizik, y neměl ýt ohrožen ezpečnost letu, tk y zůstl zchován původní koncepce Annexu 1 ICAO. ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Vydáno JAA: 01.08.05 Amendment 4 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 8
ČÁST 2, Hlvy A, B C JAR-FCL 3 REVIZNÍ ZÁSADY Hodnocení Jk ylo uvedeno v oddílu, věnovném flexiilitě, JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost) yl npsán v podoě, která je podsttně podronější přesnější než Annex 1 ICAO. Při tom lékřský podvýor JAA FCL shromáždil mnohleté zkušenosti s interpretováním Annexu 1 s cílem rozprcovt oecný systemtický přístup k vyšetřování hodnocení jednotlivých přípdů, včetně hrničních. Předpis Dodtky JAR-FCL 3 (Zdrvotní způsoilost) poskytují určeným leteckým lékřům (AME) směrnici pro hodnocení tké uvádějí, zd y rozhodnutí měli zslt národní Letecko lékřské inspekci Úřdu (AMS) k dlšímu projednání. Tento přístup podporuje využívání kreditovného lékřského závěru, protože rozšiřuje zákldnu toho, co y v mnoh přípdech mohlo ýt spíše nedefinovtelnou snhou o zvládnutí rizik. Zmítnutí Určený letecký lékř je proto primárně zodpovědný z rozhodnutí, zd ždtel splňuje poždvky předpisu (první vydání osvědčení zdrvotní způsoilosti pro 2. třídu) neo ndále splňuje poždvky předpisu (onovení 1. třídy neo 2. třídy). Kždý ždtel, který se doství k vyšetření musí ýt vyšetřen, i když součsná nmnéz (epilepsie, psychóz neo inzulin-dependentní dietes, npř.) zjevně předem vylučuje přiznání jkékoli způsoilosti. Jestliže celkové vyšetření ukzuje, že ždtel nepochyně nesplňuje poždvky, musí ho AME o této skutečnosti informovt sdělit mu, že zpráv o zmítnutí/konziliární vyšetření ude ezodkldně zslán národní AMS (JAR- FCL 3.035(c) 3.100(e)). Mteriály kždého ždtele, odmítnutého AME neo Letecko lékřským centrem (AMC), udou zslány AMS následně lze žádt o jejich dlší posouzení. Tková žádost ude vyřízen stejným způsoem, jko žádost o konziliární vyšetření. Konziliární vyšetření Kždý přípd postoupený k národní AMS musí ýt znovu projednán z hledisk Předpisů Dodtků, je-li to nutné, v AMC. Je-li tře dlší vyšetřování neo odorné posouzení, měl y ždtel ýt o této nutnosti poučen spolu s tím, jk toho dosáhnout. Jelikož ždtel y měl mít možnost svoodné voly svého lékře konzultnt, očekává se, že AMS povede seznm lékřů - specilistů se zvláštním zájmem neo zkušeností v leteckém lékřství. Někdy může ýt nutné, y AMS odesll ždtele přímo k určitému lékři (JAR.FCL 3.105(f)) k dlšímu odornému posouzení. Ve všech uvedených přípdech musí ýt specilistovi poskytnut příslušná dokumentce. Druhotná revize Po dokončení vlstního posudku y AMS měl formulovt své stnovisko písemně o tomto rozhodnutí ždtele informovt. Ve většině přípdů ude mít AMS dosttek dlších posudků provozních zkušeností, y dospěl k rozhodnutí. Některé přípdy ovšem vyždují pečlivé zvážení komplexních nálezů, npříkld koronární ngiogrfie. V těchto přípdech může ýt pro AMS prospěšné pozvt několik krdiologů, y dospěli ke konsensu v interpretci výsledků. Národní letecké lékřské pordní skupině tohoto typu y měl předsedt zkušený člen AMS mohou v ní ýt lékřští předstvitelé letectví socicí posádek, schopní přispět dlšími provozními zkušenostmi. Stnovisko pk lze povžovt z všestrnně uvážené. AMS nepřenáší svou utoritu n uvedené lékřské pordce, le může jejich pomoc povžovt z neocenitelnou. Kždé osvědčení zdrvotní způsoilosti vydné podle Dodtků AMC musí ýt tkto oznčeno musí oshovt příslušné podmínky omezení. AMS musí uvést, kde kdy je nutné dlší vyšetření. Stndrdizce Všechny přípdy, vyočující z Předpisů vyždující zhodnocení AMS podle Dodtků /neo zhodnocení v AMC, je tře hlásit Lékřskému podvýoru JAA FCL. Zpráv musí oshovt podronosti pro identifikci, věk, typ průkzu způsoilosti již vydný neo poždovný, zdrvotní stv, příslušný stndrd /neo Dodtek který se k němu vzthuje nvrhovné posouzení - včetně všech nezytných podmínek neo omezení. Je žádoucí doprovodit klinický závěr krátkým popisem umožňujícím pochopit použitou rgumentci. Vhodné uspořádání těchto údjů y mělo pomoci zkontrolovt Předpisy Dodtky umožnit trvlý přehled o činnosti AMS. Amendment 4 Vydáno JAA: 01.08.05 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 9
JAR-FCL 3 Revizní zásdy (pokrčování) ČÁST 2, Hlvy A, B C Změny společných zásd Některé přípdy mohou vyočovt z Předpisů Dodtků, le jejich riziko může ýt podle AMS přijtelné. Tkové přípdy y měly ýt předloženy Lékřskému podvýoru JAA FCL se všemi podpůrnými údji pokud udou posouzeny příznivě, mohou vést k vydání změny k Předpisům, Dodtkům neo Příručce civilního leteckého lékřství JAA. [Amdt. 4, 01.08.05] ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Vydáno JAA: 01.08.05 Amendment 4 PŘÍRUČKA - VŠEOBECNĚ - 10
ČÁST 2 Hlvy A, B C JAR-FCL 3 KAPITOLA 2 - LETECKÁ KARDIOLOGIE 1 ÚVOD V posledních několik letech yl osvědčení zdrvotní způsoilosti stále čstěji zložen n rizikovosti přípdu. Z určitých podmínek může mít přípd menší prognostickou závžnost, než jeho fyziologické /neo psychologické důsledky. Proto, i když nemusí ýt otížné předpovědět riziko srdeční smrti v populci, potřeujeme empiričtější hodnocení význmu příznků, npříkld u proxysmální firilce síní, která může mít různé následky u různých jedinců, stejně jko u téhož jedince v různou dou. Poždvky 1. třídy JAA n krdiovskulární soustvu jsou explicitně stnoveny v JAR-FCL 3.130(). Neomezené osvědčení zdrvotní způsoilosti pro 1. třídu znmená nepřítomnost jkéhokoli oslení těchto poždvků, které y neyly dány výhrdně věkem. To zhrnuje předpokld, že držitel průkzu způsoilosti je schopen pro provoz s jedním pilotem, při němž je podíl zdrvotních příčin nehody prvděpodoně roven podílu přípdů zdrvotního selhání. Z krdiovskulárního hledisk je podíl těchto přípdů silně závislý n věku. [Posouzení způsoilosti, umožňující výkon práv ve vícepilotní, le nikoli v jednopilotní posádce (jk je popsáno v JAR-FCL Část 3, Příloh 1) se zkládá n výsledném riziku vzniku závžné zdrvotní indispozice, nepřeshujícím teoreticky 1 % z rok (tj. jedn příhod mezi 8760 x 100, neo 1 n 10 6 ). To předstvuje úmrtnost n krdiovskulární nemoci u 60 65letého muže v severní Evropě. Tento přístup je osprvedlněn jistými předpokldy, směřujícími k cílovému poměru zdrvotních příčin selhání ve vícepilotní posádce n jedné ktstrofě, který činí 1 n kždých 10 8 10 9 letových hodin konečným celkovým poměrem 1 ftální nehody n 10 7 letových hodin (tj. jedné n přiližně kždých 100 let, neoli 1% riziko příhody/rok). Je tře jisté optrnosti při posuzování úseků letu, zírjících 10 neo méně procent z celkového trvání letu (tj. 100 minut), v jejichž průěhu riziko zdrvotního selhání, vedoucího k nehodě, doshuje poměru 1 ku 10 2. Pokud se tkový přípd, půsoící selhání, nevyskytuje čstěji než jednou n kždých 10 6 hodin, potom y se počet smrtelných nehod ve vícepilotní posádce, jejichž příčinou ylo krdiovskulární selhání, nevyskytovl čstěji, než jednou z 10 9 hodin. Nehodové sttistiky z posledních 20 let svědčí o tom, že uvedeného cíle ylo dosženo. Jkmile profesionální letec má riziko závžného zdrvotního selhání 1 % z rok neo větší, stává se nezpůsoilým. Tento údj, známý jko 1% prvidlo, potřeuje ojsnění. N kždý ftálně končící infrkt myokrdu připdjí 1 3 neftální příhody, podoně jko pro kždou ftální mozkovou příhodu existuje určitý poměr událostí nekončících smrtelně, jejichž součinitel je odoný 1% roční krdiovskulární mortlitě. Totéž pltí pro jiná krdiovskulární onemocnění (tj. chlopenní srdeční vdy/rytmie) nikoli jen pro ischemické syndromy.] [Poždvky JAA n 2. třídu způsoilosti se vzthují n soukromé piloty. Protože většinu soukromých letů provádějí piloti n jednomístných letdlech, ude nejprvděpodonějším důsledkem zdrvotního selhání smrtelná nehod. Většin smrtelných nehod v soukromém letectví je ovšem způsoen chyou pilot ž donedávn se jejich počet lížil 1 n 4 x 10 4 letových hodin. Pro létání s 1. třídou způsoilosti se předpokládá, že pouze 1 z 10 2 nehod jednopilotního letounu ude souviset se zdrvotní příčinou, čemuž y mohl odpovídt poměr 1 ku 20 50 pro operce 2. třídy, kteréžto nižší poždvky se promítjí do celkově nižší úrovně ezpečnosti létání ve 2. třídě. V dném přípdě se rozhodujícím odem stává předpokládný počet příhod rovný jedné n 10 6 (tj. 1 z 25 x 4 x 10 4 ) hodin, neoli 1 % z rok. Cíl pro neomezenou způsoilost 2. třídy je tedy více či méně identický jko pro 1. třídu s poždvkem Pltí jen jko neo s kvlifikovným 2. pilotem (1. tříd OML ). To znmená, že je tře pouze mlých modifikcí poždvků pro 1. třídu OML při plikci n poždvky pro 2. třídu. Ty jsou osženy v zrámovném textu.] I když mohou vzniknout jisté pochynosti o smysluplnosti omezení 2. třídy n Pltí jen s ezpečnostním pilotem n letdle s dvojím řízením (2. tříd OSL ) v průkzu způsoilosti, umožňující soukromým pilotům s nižším stndrdem způsoilosti ndále si udržet průkz způsoilosti, lze stnovit určité olsti, kde [y to ylo možno ezpečně povolit. Jsou rovněž uvedeny v zrámovném textu.] Z tohoto důvodu v dlším textu 1. tříd odkzuje k poždvkům, povolujícím ochodní lety s jedním pilotem. 1. tříd OML stnoví poždvky, omezující činnost ždtele pouze n lety ve vícepilotní posádce. 2. tříd (která je v podsttě ekvivlentní s 1. třídou OML ) znmená přiznání neomezené způsoilosti pro soukromé piloty. Konečně 2. tříd OSL oznčuje omezení posledně jmenovných n létání s ezpečnostním pilotem, kvlifikovným pro příslušný typ. 2 HYPERTENZE 2.1 Hypertenze celkové cévní riziko Hypertenze yl oznčen z nejzávžnější nejčstější ze všech rizikových fktorů ischemické choroy srdeční její vliv n přiznávání způsoilosti profesionálním výkonným letcům je znčný. U členů letových posádek, podstupujících čsté lékřské prohlídky, y měl ýt zhájen včsná intervence, minimlizující její účinky. Přesto se opkovně zjišťuje středně těžká někdy těžká hypertenze, která yl určenými leteckými Amendment 1 Vydáno JAA: 01.12.00 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 1
JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) ČÁST 2 Hlvy A, B C lékři (AME) zjevně přehlédnut neo ignorován. Vysvětlení prvděpodoně leží zčásti v nedosttečném uvědomění si dodtečných nákldů n neléčenou hypertenzi v udoucnu, zčásti v přání vyhnout se nezytným závěrům, které mohou mít důsledky pro přiznání způsoilosti. [Většin hypertenzí v dospělosti je idioptických, reprezentujících nepochyně zčásti genetickou dědičnost jedince jeho interkci s prostředím. V severní Evropě je 15 25 % mužů žen středního věku nd horním limitem stnoveným Světovou zdrvotnickou orgnizcí (160/95 mm Hg). Je-li hypertenze zvláště těžká šptně kontrolovná, mělo y se pátrt po příčině, přestože příčin kterou y ylo možno uprvit, se nlezne vzácně.] [U mldých jedinců ěhem 2. čsné 3. dekády existuje větší příležitost pro nlezení identifikovtelné příčiny, která velmi prvděpodoně postihuje ledviny. Zkorigovné renovskulární nomálie nemusí u jedince vést k normotenzi, třeže krevní tlk se někdy kontroluje sndno. Vyšetření ledvin může zhrnovt ultrsonogrfické vyšetření ledviny MAG 3 sken s neo ez plikce cptoprilu. Kždá odchylk funkce y měl vést k dlšímu vyšetřování, zejmén u mldého jedince. Jeho součástí může ýt renální ngiogrfie. Feochomocytom je extrémně vzácnou z život čsto nedignostikovnou příčinou hypertenze. Dlší (metolické) příčiny, jko je Connův syndrom, jsou rovněž vzácné.] [Jedinci s hypertenzí jko skupin nemjí normální prognózu, kterou zhoršuje přítomnost jiných] rizikových fktorů ischemické choroy srdeční. Stále čstěji se zjišťuje, že vysoký krevní tlk může ýt spojen s iochemickými nomáliemi, jkou je inzulinorezistence smíšené poruchy lipidů (Revenův syndrom), při čemž riziko pro krdiovskulární soustvu se násoí. Vyjádření význmnosti zvýšeného krevního tlku y proto mělo zhrnovt zhodnocení přítomnosti neo nepřítomnosti jiných rizikových fktorů cévních nemocí, mezi něž ptří [kouření, rodinná nmnéz otylost spolu s těmi, které již yly uvedeny výše. Neléčená hypertenze násoí riziko u následujících fekcí: náhlé mozkové příhody - sedminásoně, městnvého srdečního selhání - čtyřnásoně, infrktu myokrdu - trojnásoně oliterující nemoci cév -dvojnásoně.] 2.2 Definice Léč hypertenze se ukázl prospěšná při hodnotách distolického tlku rovnjících se neo vyšších než 90 mm Hg, měřeného v okmžiku vymizení Korotkovov šelestu (Fáze V). Přínos léčy při této hodnotě není příliš veliký. Z hledisk prognózy je rozdíl mezi náhodným měřením krevního tlku, jko npříkld ěhem rutinního vyšetření zální úrovní, kterou lze získt z průměru většího počtu měření, oyčejně v různých situcích někdy po odoí klidu. Pro účely stnovení způsoilosti y měl ýt hodnot jk systolického, tk distolického tlku měřen nejméně dvkrát. Při zvýšené srdeční frekvenci y měření mělo ýt opkováno po puze. Tk zvná hypertenze z ílého límečku, která je výrzem přemrštěné poplchové rekce, je prvděpodoně mezi piloty čstá vyžduje optrné [hodnocení. Neměly y ýt přítomny známky stilizovné hypertenze. Je nutno zdůrznit hodnotu podroného klinického vyšetření krdiologem. Přítomnost neo nepřítomnost neo ztrát komplince periferní rteriální stěny je u hypertenze důležitým klinickým nálezem. Kromě toho jsou důležitými znky cévní změny n očním pozdí jko je příznk střírného drátu n rteriolách sítnice, vzestup rterio-venózního poměru neo rterio-venózní křížení. Echokrdiogrfie má cenu pro stnovení přírůstku svlové hmoty levé komory. Elektrokrdiogrfie není tkto citlivou technikou, le hypertrofická voltáž levé komory se systolickým přetížením jsou důležitým prediktorem nepříznivého vývoje podle Frminghmské studie znmená 36% mortlitu ěhem pěti let.] [Nesmí ýt zjištěn změn polohy srdečního hrotu, ni čtvrtá srdeční ozv. Příčinou tchykrdie může ýt vysoký tonus symptiku. Opkovná měření tlku v různých situcích, zejmén pokud je provádí osoní lékř, jsou rovněž užitečná. Avšk u sporných přípdů y vždy mělo ýt provedeno mulntní monitorování krevního tlku. Dignóz hypertenze ílého límečku není ez tkového zhodnocení přijtelná. Zátěžová elektrokrdiogrfie není indikován rutinně.] Hodnoty systémového tlku pro stnovení způsoilosti jsou dány. Nejsou cílem léčy, která y měl ýt hodnocen podle klinických zásd. Účelem [úprvy hypertenze u výkonných letců, podoně jko u kohokoli jiného, y mělo ýt plynulé snížení zvýšeného] tlku ez nežádoucích vedlejších účinků. Amulntní měření krevního tlku může přispět ke strtegii léčení, le intervenční hodnoty, odvozené od tlků, zprůměrněných z 24 hodiny, nejsou oecně přijímány. Záznmová zřízení y měl ýt stndrdně cejchován. 2.3 Vyšetření Je-li stnoven dignóz hypertenze (160/95 - WHO) je neprvděpodoné, že y se zjistitelná příčin ojevil ve více než si 5 % ze všech jedinců uprvitelná příčin ještě v menším procentu. U všech ovšem musí ýt minimálně vyšetřen hldin kretininu v séru, močovin elektrolyty, cholesterol nlčno (celkový HDL komponent), triglyceridy, kyselin močová glykemie. Pokud je hypertenze mimořádně těžká, neo otížně kontrolovtelná, neo je-li pcient mldý (<40 let), lze indikovt vylučovcí urogrfii, scintigrfii ledvin /neo renální ngiogrfii stnovení [vylučování ktecholminů v moči. Vhodné může ýt stnovení koncentrce Vydáno JAA: 01.12.00 Amendment 1 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 2
ČÁST 2 Hlvy A, B C JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) plsmtického reninu, ultrsonogrfie řich (pro stnovení průměru orty kontury ledvin) vyšetření MAG 3 s cptoprilem.] 2.4 Léčení Nejprve y se mělo zčínt nefrmkologickými metodmi léčení, y yl letec stimulován ke zlepšení svého zdrvotního stvu. Je tře věnovt pozornost dosžení optimální tělesné hmotnosti. Prospěšné ude omezení konzumce lkoholu n ne více než dvě dávky denně. Dlší optření spočívjí v omezení příjmu sodíku, zvýšené [konzumci drslíku zvětšení zátěžových relxčním cvičení, i když úspěšnost se zdá ýt mlá.] [Donedávn jedinými léčivy, povolenými ICAO většinou úřdů, udělujících průkzy způsoilosti, yl kličku neovlivňující diuretik et-lokátory. Nevýhodou diuretik z metolického hledisk je npř. zvýšení plsmtických triglyceridů, urikemie ovlivnění metolismu glycidů. Je tře vyhnout se podávání diuretik Henleho kličky vzhledem ke krátkodoosti jejich účinku. Ojevují se nežádoucí účinky, jko olesti hlvy, křeče, olesti ve svlech ztrát potence. Řd et-lokátorů má rovněž mírné negtivní metolické účinky má tendenci nvozovt osplost únvu, i v přípdě hydrofilních preprátů. Proprnolol yl prvním et lokátorem, povoleným u výkonných letců, le neměl y se používt, protože má proti některým novějším látkám vyšší profil vedlejších účinků. Ty zčásti odrážejí interindividuální rozdíly v jeho metolizování. Atenolol je prvděpodoně nejrozšířenějším et-lokátorem může ýt podáván v průměrné denní dávce nepřeshující 50 mg. Lze jej kominovt s ntidiutetiky. Použití centrálně půsoících ntihypertenzív, jko jsou metyldop, clonidin gunetidin vylučuje přiznání jkékoli způsoilosti k létání. Je tře se vyhnout senzitivním lf lokátorům, jko je przosin.] Před nedávnem ylo dosženo konsensu v doporučení povolit inhiitory ngiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) pro léčení výkonných [letců s podmínkou pečlivé kontroly. Zdá se, že tto skupin látek nemá podsttný vliv n centrální nervový systém lze ji pod kontrolou plikovt uď smosttně neo v kominci s jinými látkmi, jko jsou kličku neovlivňující diuretik. U jkéhokoli ACE inhiitoru je nutno počítt s efektem první dávky] v přípdě deplece sodíku z jkékoli příčiny se může ukázt potře dávku snížit. Ptří sem i průjem horečnté onemocnění. Podávání ntgonistů klciových knálů provázejí návly hork olesti hlvy, le při kominování s et-lokátory lze tyto vedlejší účinky omezit. Podávání léků s protrhovným účinkem (npř. mlodipinu) má přednost před léčením prepráty půsoícími krátkodoě (tj. nifedipinem). Lze použít i verpmil diltizem, [le nikoli v kominci s et-lokátorem. Nová skupin látek, srtny (losrtn, vlsrtn, cndesrtn) které lokují receptory ngiotensinu II AT 1, má velmi mlý profil vedlejších účinků je sliným novým příspěvkem pro léčení hypertenze u letců. V součsné doě se získávjí zkušenosti.] [Při nszení léčy její úprvě y letec měl ýt dočsně nezpůsoilý; je nutno si všímt jkýchkoli vedlejších účinků léčení. Před opětným přiznáním způsoilosti, pokud léč yl zhájen látkou s potenciálními vedlejšími účinky, jko u et-lokátorů, je nutné úspěšně solvovt otestování zákldního stvu. Letec musí dostt omezení pro létání ve vícepilotní posádce (1. tříd OML ), pokud nelze prokázt, že celkové riziko krdiovskulárního selhání s ohledem n jeho věk, léčené neo neléčené hodnoty krevního tlku přítomnost osttních rizikových fktorů ischemické choroy srdeční, je v pojistně mtemtické terminologii normální neo téměř normální.] 3 Poruchy metolismu lipidů Vrozené poruchy metolismu lipidů nejsou vzácností. Některé z nich, jko fmiliární [hypercholestrolemie (Fredricksonův typ II ) se v populci vyskytují v poměru si 2-3/1000 ] mjí závžné důsledky pro krdiovskulární soustvu. Cholesterol může ýt zvýšen ž n 10 mmol/l (385 mg %) neo více 50 % nemocných mužů s touto poruchou ude mít ve věku 50 let mnifestní projevy ischemické choroy srdeční. Jkmile se poruch zjistí, musí ýt tito jedinci [intenzivně léčeni pryskyřičnými iontoměniči neo firátovými hypolipidemiky /neo inhiitory HMG CoA reduktázy.] Podoně jko u hypertenze, i mlá zvýšení plsmtického cholesterolu mjí vliv n stv krdiovskulární soustvy doporučuje se, y yl věnován zvláštní pozornost dietě tělesné váze, jestliže hodnoty překročí 5,5 mmol/l (215 mg %). Nd hodnotu 6,5 mmol/l (255 mg%) lze indikovt frmkologickou intervenci, pokud redukce hmotnosti úprv diety selhl. Mírné zvýšení hldiny triglyceridů vyžduje snížení hmotnosti /neo konzumce lkoholu. Výrznější zvýšení (> 4,0 mmol/l (> 350 mg%)) je tře necht posoudit specilistou. [JAR-FCL 3.130 3.250 poždují rutinní vyšetřování plsmtických lipidů, jsou-li přítomny dlší rizikové fktory. Není stnoven poždvek n zjišťování jednotlivých frkcí lipoproteinů cholesterolu s vysokou denzitou nízkou denzitou, le vysokodenzitní frkce nižší než 1 mmol/l může ýt spojen s dodtečným cévním rizikem v důsledku ztráty protektivního účinku tohoto podílu.] Léčení poruch lipidů není n překážku přiznání způsoilosti není nutné ni žádné omezení v osvědčení zdrvotní způsoilosti, pokud celkové vskulární riziko není posouzeno jko význmné. Z hledisk celkového rizik má Evropn ve svých 50 letech průměrné riziko závžné koronární příhody jedn n kždých 3 x 10 6 letových hodin, le přítomnost hypertenze, poruchy metolismu lipidů /neo kouření je mohou zvýšit n jedn n kždých 2 x 10 5 hodin. Přesto příslušnost k vysoce rizikové skupině se nemusí nezytně vzthovt n jedince v této skupině, všk závžné koronární příhody vzniknou u dvou třetin v horním rizikovém kvintilu. Bohužel, intervence změřená n snížení přítomnosti rizikových fktorů je s to snížit toto riziko přinejlepším o 30 %, porovnáváme-li ji s věkově srovntelnou kontrolní skupinou. Zjištění zvýšené hldiny lipidů v plsmě Amendment 1 Vydáno JAA: 01.12.00 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 3
JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) ČÁST 2 Hlvy A, B C proto nutí k okmžité pečlivé kontrole krevního tlku k věnování pozornosti dlším rizikovým fktorům, jkými jsou lehká hypertenze, kouření [poruchy glukózové tolernce. Je to ozvláště důležité při posuzování pro provoz s jedním pilotem. V této situci jsou oprávněné prvidelné krdiologické kontroly se zátěžovou elektrokrdiogrfií.] 4 Ischemická choro srdeční 4.1 Oecné údje Nemoci krevního oěhu jsou důležitou v řdě zemí jedinou nejdůležitější příčinou úmrtí. V severozápdní Evropě se počet úmrtí, způsoených nemocemi krevního oěhu, líží počtu úmrtí ze všech osttních příčin dohromdy. V řdě zemí, mezi nimiž jsou i signtáři JAA, dochází k poklesu počtu úmrtí n ischemickou chorou srdeční. V některých zemích Třetího svět se všk zvyšující se životní stndrd zdá ýt spojen se stoupjící incidencí náhlých koronárních příhod. Kromě kolísání prevlence ischemické choroy srdeční mezi zeměmi, existuje i kolísání mezi regiony v téže zemi. Není ovšem tk výrzné, y mělo vliv n posuzování způsoilosti. Doporučení, týkjící se opětného přiznání způsoilosti po krdiovskulární příhodě neo intervenčním zákroku, jsou zložen n dostupných údjích n součsné prxi řdy členských zemí ICAO JAA. [Koronární syndromy jsou vrtošivé ve svých projevech potenciálně devstující ve svých důsledcích. V severní Evropě infrkt myokrdu jko příčin úmrtí postihuje mezi jednou čtvrtinou jednou třetinou veškeré populce, význmný počet lidí umírá před dosžením věku 65 let. Šestin nových přípdů ischemické choroy srdeční zemře náhle, ez předchozích vrovných příznků. Dlší dvě pětiny se projeví uď jko infrkt myokrdu, neo ngin pectoris. Ischemická choro srdeční predikuje koronární příhody jedn třetin oso, které postihl srdeční infrkt, zemře ěhem 28 dní, při čemž polovin úmrtí nstne ěhem prvních 15 minut po ojevení příznků.] [K prokázné ischemické choroě srdeční se proto v prostředí hodnocení způsoilosti musí přistupovt oezřetně. Angiogrfické údje jsou mocným prediktorem dlších srdečních příhod u prokázné neo suspektní ischemické choroy srdeční čkoli se při posuzování dlouho používjí jko tzv. zltý stndrd, musí ýt vhodně kominovány s úplným iochemickým vyšetřením vyšetřením zátěžovou elektrokrdiogrfií/scintigrfií. Při posuzování způsoilosti nelze tolerovt žádnou ischemickou přítěž.] [Ischemická choro srdeční postihující levý hlvní kmen neo tři koronární cévy znmená nezpůsoilost. Při postižení jedné neo dvou cév lze zvážit způsoilost 1. třídy OML, pokud koronární ngiogrm ukáže ne více než 30% zúžení průsvitu kterékoli z velkých epikrdiálních cév při normálním kontrstním ventrikulogrmu. Při zátěžové elektrokrdiogrfii/scintigrfii rovněž nesmí ýt prokázány jkékoli známky ischemie myokrdu. Ostrukci průsvitu > 30 % le < 50% n menších cévách lze připustit, pokud nejsou sujektivní neo ojektivní projevy ischemie myokrdu pokud kontrstní ventrikulogrm zůstává normální.] 4.2 Elektrokrdiogrfie [Méně význmné repolrizční nomálie Méně význmné repolrizční nomálie, postihující hlvně ST segmenty T vlny, vídáme u 2-3 % symptomtických mužů s přiznnou způsoilostí k létání. Pro ojsnění těchto normit, které mjí nízkou predikční hodnotu vzhledem k ischemické choroě srdeční, je tře provést zátěžovou elektrokrdiogrfii; se stoupjícím věkem se celková prevlence této nemoci zvyšuje. Přes tto] omezení má čsová výdrž ěhem zátěžové elektrokrdiogrfie (do sujektivního mxim) prediktivní hodnotu, které nezávisí n podoě elektrokrdiogrmu (viz níže). Zátěžová elektrokrdiogrfie [Zátěžová elektrokrdiogrfie y neměl ýt rutinním vyšetřením, le měl y se používt při periodickém posuzování rizik u pilotů strších 50 let, pokud létjí v jednomístné posádce. Dnes se soudí, že díky omezené specificitě vyšetření je prvděpodonost flešně pozitivního výsledku několiknásoně vyšší, než skutečně pozitivního výsledku u průměrného pilot středního věku, který nemá potíže. Přesto ji lze ještě indikovt, jsou-li přítomny vskulární rizikové fktory, jkými jsou hypertenze /neo hyperlipidemie, jež činí prvděpodonost krdiovskulární příhody mimořádně vysokou. I tk v těchto přípdech nemusí vést negtivní výsledek zátěžového vyšetření ke spolehlivému rozhodnutí, zd přiznt neomezenou způsoilost pro činnost ve vícepilotní posádce. Mimoto normální odpověď u oso s hypertenzí nemusí ýt příznkem ischemické choroy srdeční.] Zátěžovou elektrokrdiogrfii je nutno provádět podle stndrdního postupu v ěhcím testu dle Bruceho, i když je přípustné využít jko jejího ekvivlentu 20W veloergometrie. Test y měl ýt solvován pokud možno ez příznků, tj. do vyčerpání neo ojevení jiných symptomů přednostně y měl ýt použit 12svodový systém záznmu, který je optimálně vyzkoušen. Jednotlivé [svody Vydáno JAA: 01.12.00 Amendment 1 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 4
ČÁST 2 Hlvy A, B C JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) ipolárních neo unipolárních systémů jsou nepřijtelné.] K dispozici jsou speciální systémy pro zátěžovou elektrokrdiogrfii, které řeší prolémy, spojené s přítomnosti svlových rtefktů. 4.3 Lehká form ischemické choroy srdeční Lze očekávt, že význmná ischemická choro srdeční se sm projeví v podoě uď nginy pectoris, neo infrktu myokrdu (viz níže). Lehká form ischemické choroy srdeční vychází njevo mnoh způsoy, někdy po ngiogrfii pro typickou olest n hrudi, někdy méně význmnými čsto irelevntními elektrokrdiogrfickými nálezy. Z posudkového hledisk lze osoám s symptomtickou lehkou formou ischemické choroy srdeční přiznt způsoilost pro činnost ve vícepilotní posádce, jestliže: [ v zátěžovém EKG do sujektivního mxim při dosžení IV. stupně dle Bruceho neo jeho ekvivlentu, se neojeví známky ischemie myokrdu. Krdiovskulární léčiv (et-lokátory/vsodiltnci) y teoreticky měl ýt vyszen 48 hodin před vyšetřením. Scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie může ýt užitečná pro dlší ověřování /neo je-li poruch vedení v klidovém elektrokrdiogrmu;] [ echokrdiogrfická/rdionuklidová/kontrstní ventrikulogrfie prokáže ejekční frkci levé komory > 0,50 ez význmnější poruchy pohylivosti komorové stěny, jko je dyskinezie, hypokinezie neo kinezie;] c žádná z hlvních epikrdiálních tepen není postižen stenózou >30 % žádná z menších cév stenózou >50 %; [d yl zveden účinná intervence rizikových fktorů cévních nemocí, jkými jsou zvýšená hldin cholesterolu hypertenze;] [e lze zjistit kontroly v šestiměsíčním neo ročním intervlu u krdiolog, schváleného AMS, v přípdě nutnosti včetně provádění zátěžové elektrokrdiogrfie;] f u většiny přípdů ude opětného přiznání způsoilosti vázáno omezením n činnost ve vícepilotní posádce (1. tříd OML ). [Stejná kritéri se vzthují rovněž n 2. třídu. Způsoilost 2. třídy OSL lze přiznt u závžnější formy nemoci pouze tehdy, neprokáže-li zátěžová EKG do sujektivního mxim/scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie ischemii myokrdu. Průkz ischemie myokrdu, vyvolné zátěží, vylučuje přiznání způsoilosti k létání ve všech třídách.] 4.4 Angin pectoris [Angin pectoris, jko potencionální příčin zákeřného zdrvotního selhání, vylučuje přiznání způsoilosti k létání ve všech třídách] ez ohledu n to, je-li neo není-li potlčen medikcí. Nezáleží n tom, zd jsou příznky vyvolány ostrukční ischemickou choroou srdeční (která y sm o soě vylučovl přiznání způsoilosti), neo spsmem koronárních tepen, vedoucím k typické (Prinzmetlově) formě ngíny. Rovněž osttní příčiny nginy pectoris (tj. ortální stenóz, hypertrofická (či diltující) krdiomyoptie) vedou k nezpůsoilosti. 4.5 Bolest n hrudi nejsného původu Bolest n hrudi nejsného původu je mezi profesionálními výkonnými letci řídká, le vyžduje kompletní vyšetření, včetně zátěžové elektrokrdiogrfie do sujektivního mxim /neo scintigrfie/zátěžové [echokrdiogrfie. Ve sporných přípdech je užitečná koronární ngiogrfie. Jestliže větvení koronárních] tepen výkonnost levé komory jsou v rozmezí normálních hodnot, potom prognóz ude stejně dorá, jko u nevyšetřených kolegů letce. Přiznání způsoilosti vychází z posouzení závžnosti příznků jejich prvděpodoných důsledků. Nutno zvžovt možnost vysvětlení těchto příznků jinými krdiálními (npř. prolpsu mitrální chlopně) neo mimokrdiálními příčinmi. 4.6 Infrkt myokrdu [Čsná prognóz po infrktu myokrdu se zlepšuje exponenciálně počínje okmžikem vzniku příznků. Střednědoá dlouhodoá předpověď výsledku silně koreluje z reziduální funkcí levé komory ntomií koronárních tepen. Predikce koronárních příhod z orzu koronárního ngiogrmu není ezprostřední. V posledních letech yl získán řd pozntků o složení teromtózních plátů, jejich ptofyziologických projevech jejich ntomii. Porušení stility se zdá ýt spojeno se ztenčováním firózního krytu jádr plátu. To může ýt spojeno s rupturou tvorou kogul, vedoucím k nestilnímu ischemického syndromu neo srdečnímu infrktu. V protikldu k dřívějšímu přesvědčení se nelze domnívt, že nejtěžší stenózy znmenjí nejhorší vyhlídky, protože nikoli vzácně to jsou méně těžké stenózy, u nichž dojde k ruptuře plátu následnému Amendment 1 Vydáno JAA: 01.12.00 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 5
JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) ČÁST 2 Hlvy A, B C uzávěru cévy tromem. Epidemiologické údje nicméně nznčily, že pokud léze n kterékoli velké epikrdiální tepně není větší než 30 %, je 5letá prognóz, vyjádřená koronární příhodou, dosttečně dorá, y ylo možno povolit přiznání 1. třídy způsoilosti s omezením. Následující doporučení jsou zložen n těchto údjích. A tk, čkoli infrkt myokrdu vylučuje přiznání způsoilosti k létání n dou nejméně šesti měsíců po příhodě, lze u oso, které nemjí žádné příznky, uvžovt o opětném přiznání způsoilosti pro činnost ve vícepilotní posádce po šesti měsících, jestliže:] [v zátěžovém EKG do sujektivního mxim při dosžení IV. stupně dle Bruceho neo jeho ekvivlentu, se neojeví známky ischemie myokrdu. Krdiovskulární léčiv (et-lokátory, vsodiltnci) y teoreticky měl ýt vyszen 48 hodin před vyšetřením. Scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie může ýt užitečná pro dlší ověřování /neo je-li přítomn jkákoli poruch v klidovém elektrokrdiogrmu;] [echokrdiogrfická/rdionuklidová/kontrstní ventrikulogrfie prokáže ejekční frkci levé komory > 0,50 ez význmnější poruchy pohylivosti komorové stěny jko je dyskinezie, hypokinezie neo kinezie;] c [24hodinové mulntní monitorování neprokáže význmnou poruchu rytmu neo vedení (viz tké 14);] d e f g [recentní koronární ngiogrfie (tj. provedená lespoň šest měsíců po příhodě) neprokáže stenózu žádné cévy vzdálené od infrktového ložisk >30 % jkékoli funkční postižení myokrdu, touto cévou zásoovného. Je důležité prokázt jk dlece je možno, že infrkt je dokončený že těsná stenóz, která může neo nemusí vykzovt známky reknlizce uzvřené cévy nezásouje potenciálně ischemický svl. To se oecně nejlépe prokzuje zátěžovou scintigrfií;] [yl zveden účinná intervence rizikových fktorů cévních nemocí, jko jsou zvýšená hldin cholesterolu hypertenze;] provádějí se kždoroční kontroly krdiologem schváleným AMS včetně zátěžové EKG / scintigrfie, jsou-li indikovány. Dlší ngiogrm koronárního řečiště je nutný ne později než po pěti letech od příhody, kromě přípdů, kdy zátěžová elektrokrdiogrfie je ez závd při kždoročním opkování nevykzuje žádnou změnu; opětné přiznání způsoilosti je omezeno n činnost ve vícepilotní posádce (1. tříd OML ). [Stejná kritéri se vzthují rovněž n 2. třídu. Pokud není k dispozici výsledek koronární ngiogrfie po příhodě, musí ýt ždteli přiznán 2. tříd způsoilosti s omezením OSL, s podmínkou, že zátěžová EKG do sujektivního mxim/scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie nepotvrdí ischemii myokrdu. Průkz ischemie myokrdu, vyvolné zátěží, vylučuje přiznání způsoilosti k létání ve všech třídách.] 4.7 Koronární yps (CABG) [Existuje řd prcí o střednědoě dlouhodoé prognóze po plikci koronárního ypsu. Mortlit, podle typu výkonu je 0,5 2% existuje málo význmné riziko srdečního infrktu neo mozkové příhody, spojené přímo s opercí. V prvním roce dochází k uzávěru štěpu si v 10 % přípdů v následujících letech klesá n 1-3 % z rok. Postupem čsu ostrukce koronárních cév v přirozeném řečišti progreduje po 10 letech ude 50 % štěpů z ven sphen uzvřeno. Je nutno orátit pozornost k sekundární prevenci, směřující k omezení přítomnosti rizikových fktorů. Zejmén snížení zvýšených hldin cholesterolu ukázlo příznivý vliv n konečný výsledek. Pokud nejsou kontrindikce, měl y se zhájit intervence proti hldině cholesterolového lipoproteinu s nízkou hustotou > 4,0 mml/l sttiny (simvsttin, prvsttin). Zdá se, že nejlepší výdrž mjí štěpy z levé rteri mmmli intern voperovné do levé přední sestupné koronární rterie neo její první digonální větve, u nichž je doložen více než 90% životnost po dou 10 let. Bohužel, ž 50 % nemocných, kterým yl voperován koronární yps pro nginu pectoris, mohou počítt s návrtem potíží po šesti ž sedmi letech.] [U oso, které nemjí žádné příznky, lze uvžovt o opětném přiznání způsoilosti ne výše než po šesti měsících po chirurgickém zákroku, jestliže:] [v zátěžovém EKG do sujektivního mxim při dosžení IV. stupně podle Bruceho neo jeho ekvivlentu, se neojeví známky ischemie myokrdu. Krdiovskulární léčiv (et-lokátory, vsodiltnci) y teoreticky měl ýt vyszen 48 hodin před vyšetřením. Scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie může ýt užitečná pro dlší ověřování /neo je-li přítomn jkákoli poruch v klidovém elektrokrdiogrmu;] echokrdiogrfická / rdionuklidová / kontrstní ventrikulogrfie prokáže ejekční frkci levé komory > 50 % ez význmnější poruchy pohylivosti komorové stěny; Vydáno JAA: 01.12.00 Amendment 1 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 6
ČÁST 2 Hlvy A, B C JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) [c 24 hodinový mulntní záznm EKG nevykáže žádnou význmnou poruchu vedení, ni komplexní, ni trvlou poruchu rytmu, ni známky ischemie myokrdu (viz též odstvec 13);] [d recentní koronární ngiogrfie (tj. provedená nejpozději šest měsíců po výkonu ne dříve než šest měsíců před revizí) prokáže průchodný štěp s dorým průtokem. Nesmí ýt zjištěno postižení proximálního oddílu kterékoli nepřemostěné cévy > 30 %, ni prokztelné poškození myokrdu, touto cévou zásoovného. Nesmí ýt přítomn žádná ostrukce kteréhokoli štěpu neo jeho nstomóz > 30 %;] [e yl zveden účinná intervence rizikových fktorů cévních nemocí, jko je zvýšená hldin cholesterolu hypertenze;] [f provádějí se kždoroční kontroly krdiologem schváleným AMS včetně zátěžové EKG / scintigrfie, jsou-li indikovány. Dlší ngiogrm koronárního řečiště je nutný ne později než po pěti letech od příhody, kromě přípdů, kdy zátěžová elektrokrdiogrfie je ez závd při kždoročním opkování nevykzuje žádnou změnu;] [g] opětné přiznání způsoilosti je omezeno n činnost ve vícepilotní posádce (1. tříd OML ). [Stejná kritéri se vzthují rovněž n 2. třídu. Pokud není k dispozici výsledek koronární ngiogrfie po zákroku, musí ýt ždteli přiznán 2. tříd způsoilosti s omezením OSL, s podmínkou, že zátěžová EKG do sujektivního mxim/scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie nepotvrdí ischemii myokrdu. Průkz ischemie myokrdu, vyvolné zátěží, vylučuje přiznání způsoilosti k létání ve všech třídách.] 4.8 Perkutánní trnsluminální koronární ngioplstik (PTCA) [Význmná menšin výkonných letců s ischemickou choroou srdeční, vyždující intervenci, je vhodná pro ngioplstiku/zložení stentu. Ptří sem i osoy, u nichž se vyvinul stenóz v tepenném koronárním štěpu. Má-li nemocný postižení několik cév, riziko zákroku recidivy je vyšší. K restenóze dochází ž u 20 % - 30 % nemocných ěhem prvních 6 měsíců čsto ývá spojeno s recidivou příznků. Poté je počet restenóz nízký, le stále dosti znčný podle jedné studie celkově 38 % ěhem 30 měsíců.] [V řdě mezinárodních výzkumů se sledovlo, zd ngioplstik neo voperování koronárního ypsu je metodou voly při léčení jistých forem ischemické choroy srdeční; mezitím jiní ověřují signifiknci prognostického zisku, demonstrovného strtegií snižování lipidů, jmenovitě pomocí sttinů. V součsné doě jsou prvidl pro opětné přiznání způsoilosti po ngiplstice stejná, jko po koronárním ypsu. U oso, které nemjí žádné příznky podstoupily trnsluminální koronární ngioplstiku n jediné cévě (tj. nikoli štěpu) s neo ez zložení stentu, lze uvžovt o opětném přiznání způsoilosti k létání nejdříve po šesti měsících po zákroku, jestliže:] [v zátěžovém EKG do sujektivního mxim při dosžení IV. stupně podle Bruceho neo jeho ekvivlentu, se neojeví známky ischemie myokrdu. Krdiovskulární léčiv (et-lokátory, vsodiltnci) y teoreticky měl ýt vyszen 48 hodin před vyšetřením. Scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie může ýt užitečná pro dlší ověřování /neo je-li přítomn jkákoli poruch v klidovém elektrokrdiogrmu;] echokrdiogrfická/rdionuklidová/kontrstní ventrikulogrfie prokáže ejekční frkci levé komory > 0.50 ez význmnější poruchy pohylivosti komorové stěny; [c 24 hodinový mulntní záznm EKG nevykáže žádnou význmnou poruchu vedení, ni komplexní, ni trvlou poruchu rytmu, ni známky ischemie myokrdu (viz též odstvec 13);] [d recentní koronární ngiogrfie (tj. provedená nejpozději z šest měsíců po výkonu ne dříve než šest měsíců před revizí) neprokáže žádnou stenózu > 30 % n žádné z hlvních epikrdiálních tepen žádné význmné změny n cévách nižšího řádu ve srovnání se stvem, zjištěným ezprostředně po provedení ngioplstiky;] [e yl zveden účinná intervence rizikových fktorů cévních nemocí, jko jsou zvýšená hldin cholesterolu hypertenze;] f [h] [provádějí se kždoroční kontroly krdiologem schváleným AMS včetně zátěžové EKG/scintigrfie, jsouli indikovány. Dlší ngiogrm koronárního řečiště je nutný ne později než po pěti letech od příhody, kromě přípdů, kdy zátěžová elektrokrdiogrfie je ez závd při kždoročním opkování nevykzuje žádnou změnu;] opětného přiznání způsoilosti je omezeno n činnost ve vícepilotní posádce (1. tříd OML ). Amendment 1 Vydáno JAA: 01.12.00 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 7
JAR-FCL 3 Letecká krdiologie (pokrčování) ČÁST 2 Hlvy A, B C [Stejná kritéri se vzthují rovněž n 2. třídu. Pokud není k dispozici výsledek koronární ngiogrfie po zákroku, musí ýt ždteli přiznán 2. tříd způsoilosti s omezením OSL, s podmínkou, že zátěžová EKG do sujektivního mxim/scintigrfie/zátěžová echokrdiogrfie nepotvrdí ischemii myokrdu. Průkz ischemie myokrdu, vyvolné zátěží, vylučuje přiznání způsoilosti k létání ve všech třídách. Jedinci s prokáznou koronární nemocí mohou očekávt, že udou užívt nízké dávky spirinu (75 150 mg), pokud neexistuje specifická kontrindikce.] 5 ANEURYSMA AORTY Prognóz neurysmtu orty závisí n průměru postiženého segmentu. Asi polovin neurysmt v řišním úseku > 6 cm prskne ěhem jednoho roku, ztímco z stejné odoí prskne jen jedn šestin neurysmt s průměrem < 6 cm. Méně údjů máme o neurysmtech v hrudním úseku, le jen si dvě třetiny z nich přežijí pět let, přičemž jedn třetin úmrtí připdá n rupturu. Chirurgický zákrok může situci stilizovt, le neuprví související ptologii. [Zjištění neurysmtu orty v kterémkoli oddílu hrudní orty, ez ohledu n jeho příčinu, před neo chirurgickém zákroku, vylučuje přiznání způsoilosti k létání.] Po uspokojivé operci neurysmtu řišní orty u ždtele s normálním krevním tlkem uspokojivém výsledku zátěžové elektrokrdiogrfie lze uvžovt o přiznání 2. třídy zdrvotní způsoilosti, při kždoročních revizích AMS, kdy kždá revize ude zhrnovt ultrsonogrfické vyšetření řišní orty. 6 MARFANŮV SYNDROM A PŘÍBUZNÉ PORUCHY Mrfnův syndrom je ovykle přenášen utosomálním dominntním genem s různou expresivitou. Asi u 15 % jedinců je zřejmě vyvolán genovým mutntem. Jeho prevlence činí přiližně 1,5/100 000 oso, což je odoné dosti podonému Ehlers - Dnlosovu syndromu. Vzhledem k riziku progresivní ortální /neo mitrální regurgitce [pooperční ruptury orty, je neslučitelný s přiznáním způsoilosti jk 1. třídy, tk 1. třídy OML.] Ždtelům s frustní formou ez známek neurysmtu orty při vyšetření MRI, neo se známkmi jen mírné ortální neo mitrální regurgitce při 2D Dopplerovské echokrdiogrfii, [kdy všechny osttní echokrdiogrfické prmetry jsou v normálních mezích, může ýt přiznán způsoilost 1. třídy OML ] z podmínky kždoročního krdiologického sledování. Stejná kritéri se vzthují rovněž n 2. třídu. Ždtelům, kteří nesplňují výše uvedené poždvky, může ýt přiznán 2. tříd OSL, pokud průměr vzestupné orty zůstne < 4 cm řišní orty < 5 cm. V této souvislosti lze připustit mírnou ortální/mitrální regurgitci. 7 [NEMOCI PERIFERNÍCH TEPEN] [Nemoci periferních tepen jsou silným prediktorem rterioptie, postihující věnčité mozkové tepny. Jkmile yly jednou zjištěny, je nutné krdiologické zhodnocení, včetně zátěžové elektrokrdiogrfie / scintigrfie / zátěžové echokrdiogrfie. Jejich citlivost může ýt omezen, dostoupí-li nemoc závěrečné fáze v podoě kludikční olesti dolní končetiny. V tomto přípdě je indikováno dlší vyšetřování, včetně koronární ngiogrfie. Pečlivě nutno rovněž pátrt po šelestech n krotidách mělo y ýt provedeno 2D Dopplerovské neo sutrkční vyšetření krotické cirkulce (viz tké oddíl III.). Postižení mozkových tepen je diskvlifikující ve všech třídách způsoilosti k létání.] Stejná kritéri se vzthují rovněž n 2. třídu. Pokud není k dispozici výsledek koronární ngiogrfie, může ýt ždteli přiznán 2. tříd způsoilosti s omezením OSL, s podmínkou, že dosáhne nejméně třetího stupně dle Bruceho ez jiných normit při zátěžové EKG. Přípustné jsou i jiné metody detekce ischemie myokrdu, jko doutminová neo denosinová zátěžová EKG/echokrdiogrfie. 8 NEMOCI SRDEČNÍCH CHLOPNÍ Chronické revmtické choroy srdeční jsou v Evropě n ústupu prolémy, jkými jsou [dvojcípá ortální chlopeň prolps mitrální chlopně, s nimiž se setkáváme u 1 %, respektive 5-8 % populce, jsou dignostikovány] dleko čstěji. Vydáno JAA: 01.12.00 Amendment 1 PŘÍRUČKA - KARDIOLOGIE - 8